Препараты при остром инфаркте миокарда ⋆ Лечение Сердца

Пуролаза — отечественный тромболитический препарат третьего поколения. Использование при остром инфаркте миокарда

Ключевые слова

острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, желудочковая экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Аннотация

Лечение острого инфаркта миокарда пероральным препаратом магния в первые 10 суток привело к снижению числа желудочковых экстрасистол и уменьшению степени выраженности сердечной недостаточности.

Препараты при остром инфаркте миокарда ⋆ Лечение Сердца

К концу 90-х годов опубликованы результаты ряда исследований [1, 2, 4, 7-9, 11, 18, 20-25, 29, 30-32], в которых оценивалась эффективность препаратов магния у больных с подозрением на острый инфаркт миокарда (ОИМ).

Во многих из них продемонстрировано уменьшение числа нарушений ритма [4, 7, 9, 18, 21-24, 28], степени выраженности сердечной недостаточности [22, 25, 28, 31, 32] и снижение смертности [20, 27-32] у больных, получавших магний.

Авторы всех опубликованных ранее исследований использовали сходные протоколы введения препаратов магния — внутривенную инфузию его солей (хлорида или сульфата) в первые 24-48 часов с момента госпитализации.

Между тем, дефицит внутриклеточного магния, остро развивающийся с первых часов ОИМ, не исчерпывается этим сроком, а сохраняется до 10-12 суток. Поэтому представляется целесообразным продление срока лечения препаратами магния до конца острой стадии заболевания.

Елизавета Павловна Панченко

Докт. мед. наук, Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ

История тромболитической терапии

С момента первых клинических применений тромболитических

препаратов при остром инфаркте миокарда (ОИМ) прошло более 40 лет (Fletcher et

al. 1958). Следует особо подчеркнуть вклад отечественной школы в развитие

тромболитической терапии (ТЛТ) при инфаркте миокарда (ИМ). Е.И. Чазов, Г.В.

Андреенко в 1961 г. В.М. Панченко в 1964 г. Л.И. Алейникова в 1965 г.

опубликовали результаты, показавшие, что введение тромболитического препарата –

фибринолизина больным ИМ уменьшает объем поражения миокарда, способствует более

быстрому восстановлению ЭКГ и уменьшает смертность. В 1976 г. Е.И. Чазов и др.

впервые в мире осуществили успешное введение фибринолизина в коронарную артерию

при ИМ. Решающую роль в развитии ТЛТ сыграли широкое использование

коронароангиографии при ОИМ (DeWood et al. 1980; Rentrop et al. 1979), а также

морфологические работы Falk (1983) и Davies (1983), убедительно показавшие, что

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevde

причиной развивающегося ИМ является внутрикоронарный тромбоз, возникающий, как

Антитромботическая терапия при инфаркте миокарда (ИМ) должна

быть направлена на скорейшее восстановление проходимости инфаркт-связанной

артерии (ИСА), а также на борьбу с реокклюзией коронарной артерии. Для

растворения тромба, окклюзирующего артерию, используют тромболитические

препараты, для поддержания проходимости коронарной артерии – различные классы

антитромботических средств: препараты, ингибирующие функцию тромбоцитов, а также

образование и инактивацию ключевого фермента свертывания – тромбина.

Основные компоненты системы фибринолиза представлены на рисунке.

Ключевой фермент фибринолиза плазмин, расщепляющий фибрин до мелких фрагментов (ПДФ),

образуется из неактивной протеазы плазминогена под действием активаторов

плазминогена тканевого и урокиназного типов. Современные тромболитические

препараты представляют собой активаторы плазминогена, способствующие переходу

плазминогена в плазмин, – активную протеазу, способную расщеплять фибрин до ПДФ,

выводящихся из организма органами ретикуло_эндотелиальной системы. В настоящее

время установлено, что эффективность тромболизиса зависит от быстроты его

проведения по отношению к началу симптомов ИМ. Опубликованный в авторитетном

английском журнале Lancet в 1994 г. мета_анализ 9 исследований, включивших 58600

больных, показал, что тромболизис, проведенный в первый час от начала ИМ,

спасает 35 жизней, в первые 2–3 ч – 30 жизней, в первые 4–6 ч – 27 жизней, в

первые 7–12 ч – 21 жизнь на 1000 пролеченных больных. Мета-анализ, проведенный

Boersma в 1996 г. продемонстрировал аналогичные тенденции – число спасенных

жизней на 1000 пролеченных в первый час от начала ИМ составило 65, а при начале

терапии в первые 7–12 ч – всего 21. Таким образом, преимущества раннего

тромболизиса безусловны, так как это способствует снижению смертности, а у 40%

обрывает процесс развития ИМ. Ранний тромболизис препятствует необратимому

Эффективность тромболизиса в большей степени проявляется у

наиболее тяжелых больных ИМ и возрастает пропорционально увеличению риска

смерти. Так, количество спасенных жизней на 1000 пролеченных больных при

систолическом артериальном давлении ниже 100 мм рт. ст. и частоте сердечных

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutde

сокращений выше 100 ударов в минуту – 62, при блокаде ножек пучка Гиса – 49, при

переднем ИМ – 37, в то время как при нижнем ИМ – 8; при наличии сахарного

При безусловном преимуществе раннего тромболизиса поздний

тромболизис, проведенный стрептокиназой в первые 12–24 ч от начала симптомов ИМ,

также способен уменьшить смертность за 5 нед наблюдения на 19% (ISIS-2). По

данным исследования LATE (Late Assessment of Thrombolytic Efficacy), при позднем

тромболизисе тканевым активатором плазминогена (ТАП) смертность за 35

дней наблюдения снижается на 27%. Среди возможных механизмов положительного

Геморрагические осложнения являются серьезной проблемой

тромболитической терапии – их частота составляет в среднем около 0,7%, причем

0,4% приходится на наиболее грозные осложнения – геморрагические инсульты.

Высказывалось мнение, что наличие у больного возраста старше 65 лет, массы тела

менее 70 кг, артериальной гипертонии в анамнезе, а также использование ТАП в

качестве тромболитика можно рассматривать в качестве факторов риска

Стрептокиназа и альтеплаза (ТАП) – наиболее изученные и

применяемые тромболитики

Стрептокиназа – белок, получаемый из гемолитического

стрептококка группы С. Механизм действия стрептокиназы состоит в образовании

эквимолярного комплекса с плазминогеном. После этого в результате внутренних

превращений в молекуле плазминогена открывается активныйцентр, и комплекс

стрептокиназа–плазминоген приобретает способность активировать плазминоген в

плазмин, который и фрагментирует фибрин тромба до ПДФ. Плазмин фрагментирует не

только фибрин, но и фибриноген, циркулирующий в крови, чем и объясняется его

снижение на фоне тромболизиса. Из-за антигенных свойств стрептокиназа может

вызывать анафилактические реакции, частота которых составляет до 0,1%.

Стрептокиназу нельзя вводить повторно начиная с 5_го дня от

первой дозы и в течение двух последующих лет. Упомянутые выше исследования

GISSI-1 и ISIS-2 установили, что внутривенное введение 1,5 млн. ед.

стрептокиназы в течение 60 мин улучшает прогноз при ИМ. Исследование GISSI_1,

включившее 12000 больных в первые 12 ч ИМ, обнаружило снижение смертности на

18%, а у больных с тромболизисом, проведенным в первый час от начала ИМ, – на

47%. Эффективность тромболизиса сохранялась в течение 1 года наблюдения и была

доказана для больных с передним и распространенным ИМ, а также для лиц старше 65

Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, коммерческое

название “Актилизе”) представляет собой фермент, синтезируемый эндотелием и

способный превращать плазминоген в плазмин в присутствии фибрина. Активность ТАП

зависит от фибрина, ТАП имеет короткий период полужизни в плазме крови и

регулируется специфическим ингибитором ИТАП-1 (см. рисунок). Активация ТАП

происходит на поверхности фибрина, при этом образующийся плазмин защищен от

действия специфического ингибитора антиплазмина (см. рисунок).

Альтеплаза является в отличие от стрептокиназы

фибрин-селективным препаратом, обладает способностью растворять устойчивые к

лизису тромбы и не вызывает резкого снижения плазминогена. Кроме того, ТАП –

физиологический активатор плазминогена и не обладает аллергенными свойствами. На

введение ТАП не вырабатываются антитела, его можно вводить повторно. В отличие

от стрептокиназы ТАП реже вызывает гипотонию и шок. Механизм действия ТАП

условно можно разделить на три этапа: 1) ТАП связывается с плазминогеном,

находящимся на фибрине, образуя тройной комплекс; 2) ТАП способствует

проникновению плазминогена в фибрин, превращая плазминоген в плазмин; 3)

образующийся плазмин расщепляет фибрин до ПДФ и тем самым разрушает тромб.

В исследовании ASSET (AngloScandinavian Study of Early

Thrombolysis) в 1988 г. было впервые показано, что применение ТАП в первые 5 ч у

больных ОИМ снижает смертность по сравнению с плацебо на 26%. В этом

исследовании ТАП вводился в дозе 100 мг за 3 ч. После получения доказательств

эффективности ТАП в отношении прогноза больных ИМ в сравнении с плацебо в двух

крупных исследованиях GISSI_2 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza

nell’Infarto miocardico) и ISIS_3 (Third International Study of Infarct Survival)

была обнаружена одинаковая смертность при применении ТАП и стрептокиназы у

больных ИМ. В дальнейшем в исследовании GUSTO_I (Global Utilization of

Streptokinase and t-PA for Occluded coronary arteries_I), включившем более 20000

больных ОИМ, у ТАП по сравнению со стрептокиназой были обнаружены преимущества в

отношении смертности, которая за 30 дней наблюдения соответственно составила 6,3

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressde

и 7,3%; различия сохранялись в течение 1 года, наибольшие преимущества

отмечались при переднем ИМ, у лиц старше 75 лет и при проведении тромболизиса в

первые 2 ч от начала ИМ. Особенностью GUSTO-I в отличие от исследований GISSI-2

и ISIS-3 было “ускоренное” введение ТАП с одновременным применением гепарина. В

настоящее время ускоренный режим введения ТАП считается оптимальным при начале

лечения в первые 6 ч от начала ИМ. Ускоренное введение представляет собой

внутривенное введение 100 мг Актилизе за 90 мин, при этом введение препарата

разбивается на три этапа: 1) 15 мг в виде болюса; 2) 50 мг в виде инфузии за 30

Кроме влияния на смертность важным критерием эффективности

тромболитического препарата является степень восстановления коронарного

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyde

кровотока в ИСА. В настоящее время для оценки степени восстановления коронарного

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector