Обследование артериальная гипертензия ⋆ Лечение Сердца

Приложение В. Информация для пациентов

  • У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и
    диабета рекомендуется стратификация риска с помощью модели Systemic
    coronary risk evaluation (SCORE) [38].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) .

  • Рекомендуется выявление поражения органов-мишеней, особенно у лиц из группы среднего риска  [11,39].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1.

Выполнен
осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от
момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)

I

C

2.

Выполнено электрокардиографическое исследование (при гипертоническом
кризе не позднее 15 минут от момента поступления в стационар)

IIa

C

3.

Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами
внутривенно не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при
гипертоническом кризе и при отсутствии медицинских противопоказаний)

IIa

C

4.

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

I

C

5.

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий)

I

C

6.

Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

I

C

7.

Выполнен общий (клинический) анализ мочи

I

C

8.

Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина

I

B

9.

Выполнено суточное мониторирование артериального давления

IIa

B

10.

Выполнена эхокардиография

IIa

B

11.

Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников

I

C

12.

Выполнена консультация врача-офтальмолога

IIa

C

13.

Проведена
антигипертензивная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего
фермента и/или антагонистами рецепторов ангиотензина II и/или
блокаторами кальциевых каналов и/или бета-адреноблокаторами и/или
диуретиками (в режиме монотерапии пациентам низкого и среднего
стратификационного риска или в режиме комбинированной терапии пациентам
среднего, высокого и очень высокого стратификационного риска, в
зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских
противопоказаний)%

I (IIb)

A(C)

14.

Достигнуто снижение артериального давления на 25% от исходных
значений не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при
гипертоническом кризе)

IIa

C

15.

Достигнут целевой уровень артериального давления или снижение
артериального давления от 25 до 30% от исходных значений при
артериальной гипертония III стадии на момент выписки из стационара

IIa

C

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevde

Информация для пациента и его семьи:

  •  Гипертоническая болезнь — заболевание, основным
    симптомом которого является повышение артериального давления,
    обусловливающее поражения мозга, сердца, почек. В норме артериальное
    давление не выше 140/90 мм рт. ст.
  •  Только 50% людей с повышенным артериальным давлением знают, что больны, из них систематически лечатся далеко не все.
  • Нелеченная гипертоническая болезнь опасна осложнениями, главные из
    которых — мозговой инсульт и инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь
    может быть одной из причин эректильной дисфункции.
  •  Особенности личности больного: раздражительность,
    вспыльчивость, упрямство, неприятие советов других людей, в том числе
    врачей могут способствовать развитию гипертонической болезни. Пациент
    должен осознать особенности своей личности, отнестись к ним критически,
    исполнять рекомендации врача.
  •  Пациент должен знать об имеющихся у него и членов его семьи
    факторах риска гипертонической и ишемической болезни. Это курение,
    избыточная масса тела, психоэмоциональный стресс, малоподвижный образ
    жизни, повышенный уровень холестерина. Влияние указанных факторов риска
    может быть уменьшено.
  •  Особенно важна коррекция изменяемых факторов риска при наличии
    у пациента и членов его семьи некорригируемых факторов риска, к которым
    относятся: наличие в семейном анамнезе мозговых инсультов, инфарктов
    миокарда, сахарного диабета (инсулинзависимого); мужской пол; пожилой
    возраст; физиологическая или хирургическая (послеоперационная) менопауза
    у женщин.
  •  Коррекция факторов риска нужна не только больному, но и членам
    его семьи. Она осуществляется путем реализации программ семейной
    первичной профилактики и воспитания, составленных врачом.
  •  Надо знать некоторые показатели нормы, к которым следует стремиться:

масса тела в килограммах

(рост в метрах)2

15 — 19,9 кг/м2 — недостаточная масса тела;

20 — 24,9 кг/м2 — нормальная масса тела;

25 — 29,9 кг/м2 — избыточная масса тела;

30 — 39,9 кг/м2 — ожирение;

{amp}gt; 40 кг/м2 — выраженное ожирение.

-индекс талия/бедра (ИТБ): ИТБ=ОТ/ОБ,гдеОТ (окружность талии) —
наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком; ОБ
(окружность бедер) — наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц.

0,8-0,9 — промежуточный тип распределения жировой ткани,

{amp}gt;0,9 — андроидный (абдоминальный);

желаемый {amp}lt; 200 мг/дл ({amp}lt; 5,17 ммоль/л),

mb12

пограничный 200-240 мг/дл (5,17-6,18 ммоль/л),

повышенный {amp}gt; 240 мг/дл ({amp}gt; 6,21 ммоль/л);

уровни холестерина липопротеидов низкой плотности
соответственно{amp}lt;130мг/дл ({amp}lt;3,36ммоль/л); 130-160 мг/дл
(3,36-4,11ммоль/л); {amp}gt; 160 — мг/дл ({amp}gt; 4,13 ммоль/л);

-уровень глюкозы в крови не выше 5,6 ммоль/л;

-уровень мочевой кислоты не выше 0,24ммоль/л.

Советы пациенту и его семье:

  • Достаточным считается сон не менее 7-сов в сутки.Индивидуальная норма может быть больше, до 9-10 часов.
  •  Масса тела должна приближаться к идеальной. Для этого суточная
    калорийность пищи в зависимости от массы тела и характера работы должна
    составлять от 1500 до 2000 ккал. Потребление белка — 1 г/кг массы тела в
    сутки, углеводов — до 50г/сут, жиров — до 80 г/сут. Желательно вести
    дневник питания. Пациенту настоятельно рекомендуется избегать жирных,
    сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам, злаковым и хлебу
    грубого помола.
  •  Потребление соли надо ограничить до 5-7 г/сут. Рекомендуют не
    подсаливать пищу, заменять соль другими веществами, улучшающими вкус
    пищи (соусы, небольшие количества перца, уксуса и др.) В соли содержится
    натрий который приводит к задержке воды в организме и как следствие,
    повышению артериального давления. Так же большое содержание натрия в
    колбасах, консервах, солениях и копченых мясных продуктах.
  •  Следует увеличить потребление калия (его много в свежих фруктах, овощах, кураге, печеном картофеле). Соотношение К /Nа сдвигается в сторону К при преимущественно вегетарианской диете.
  •  Необходимо прекратить или ограничить курение.
  •  Потребление алкоголя следует ограничить до 30 мл/сут в
    пересчете на абсолютный этанол. Крепкие спиртные напитки лучше заменить
    красными сухими винами, обладающими антиатеросклеротической активностью.
  • При гиподинамии (сидячая работа {amp}gt; 5 ч/сут, физическая активность
    {amp}lt; 10 ч/нед) — регулярные физические тренировки не менее четырех раз в
    неделю продолжительностью 30-45 минут. Предпочтительны индивидуально
    приемлемые для пациента нагрузки: пешие прогулки, теннис, езда на
    велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду. При физической нагрузке
    число сердечных сокращений должно увеличиваться не более чем на 20-30 в 1
    мин.
  •  Психоэмоциональный стресс на производстве и в быту
    контролируется правильным образом жизни. Следует ограничить
    продолжительность рабочего дня и домашних нагрузок, избегать ночных
    смен, командировок.
  • Курение, злоупотребление алкоголем часто вторичны по отношению к
    психоэмоциональному дистрессу в семье. При планомерной борьбе с
    дистрессом, пациент обычно уменьшает количество выкуриваемых сигарет,
    потребляет меньше алкоголя. Если этого не произошло, следует
    использовать возможности психотерапии, иглорефлексотерапии. В самых
    тяжелых случаях необходима консультация нарколога.
  • Если в семье есть подростки с факторами риска сердечно-сосудистых
    заболеваний (индекс массы тела {amp}gt; 25, холестерин плазмы {amp}gt; 220
    мг/дл, триглицериды {amp}gt; 210 мг/дл, цифры АД «высокой нормы»),
    перечисленные немедикаментозные мероприятия распространяются на них. Это
    важная мера семейной профилактики гипертонической болезни.
  •  Пациент и члены его семьи должны владеть методикой измерения
    АД, уметь вести дневник АД с фиксацией цифр в ранние утренние часы,
    днем, вечером.
  • Если пациент получает гипотензивные препараты, он должен быть
    осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве
    жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их
    устранения.
  • Женщинам, больным гипертонической болезнью, надо отказаться от приема пероральных контрацептивов.
  •  Юношам, занимающимся спортом, нельзя злоупотреблять пищевыми
    добавками «для наращивания мышечной массы» и исключить прием
    анаболических стероидов.
  • Своевременное обращение к врачу, отказ от вредных привычек,
    изменение образа жизни, соблюдение терапии — значительно улучшают
    качество жизни и предупреждают риск развития тяжелых осложнений.

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский
центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «10» декабря 2015 года Протокол №19

 

Название протокола: Артериальная гипертензия у беременных

Артериальная гипертензия – определяется как систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. измеренное в состоянии покоя в течении 5 минут, дважды с интервалом  2 минуты.

Степени гипертензии
· легкая гипертензия – диастолическое артериальное давление 90-99 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 140–149 мм.рт.ст..
· умеренная гипертензия – диастолическое артериальное давление 100–109 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 150–159 мм.рт.ст..
· тяжелая гипертензия – диастолическое артериальное давление 110 мм.рт.ст. или выше, систолическое артериальное давление 160 мм.рт.ст. или выше.
 
Код (ы) МКБ-10:
О10 Существовавшая ранее гипертензия,осложняющая беременность,роды и послеродовой  и послеродовой период
О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
О15 Эклампсия

Сокращения, используемые в протоколе:
АДАртериальное давление
АЛТАланинаминотрансфераза
АПФАнгиотензинпревращающего фермента
АСТАспартатаминотрансфераза
БРАБлокаторы рецепторов ангиотензина
ДАДДиастолическое артериальное давление
ДПАДоплерометрия пупочное артерии
ИАЖИндекса амниотической жидкости
ИМТИиндекс массы тела
КТГКардиотокография
МОМедицинская организация
ОАКОбщий анализ крови
ПМСППервичная медико-санитарная помощь
РКРеспублика Казахстан
РКИРандомизированное клиническое испытание
САДСистолическое артериальное давление
УЗИУльтразвуковое исследование
ЭХО КГЭхокардиография
 
Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотрен 2014/2015 г.).
Категория пациентов: беременные женщины, роженицы, родильницы.
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.
Достоверность доказательств:
Уровень A (самый высокий уровень достоверности): рекомендации базируются на результатах систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и обеспечивают наибольшую достоверность (Уровень 1а), тогда как рекомендации, базирующиеся на результатах отдельных РКИ обеспечивают более низкий уровень (Уровень 1b). 
Уровень В: рекомендации базируются на результатах клинических исследований, но более низкого качества, чем РКИ. Сюда включаются когортные исследования (Уровень 2a и 2b) и исследования «случай-контроль» (Уровень 3a и 3b).
Уровень C: рекомендации базируются на результатах серии случаев или низкокачественных когортных исследований и исследований «случай-контроль» (без контрольной группы).
Уровень D: рекомендации базируются на мнении специалистов без четкой критической оценки или на знании физиологии.[1]

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы:
      1) Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE),August 2010 (revised reprint January 2011).
      2) Atallah A. N., Hofmeyr G. J., Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane review). In: The Cochrane.
      3) Management of Eclampsia.RCOG Guidelines.
      4) Management of severe preeclampsia and eclampsia. Clinical Resource Efficiency Support Team
      5) Pre–eclampsia — study group recommendations. RCOG Guidelines.
      6) Sibai B. M., Spinnato J. A., Watson D. L., Hill G. A., Anderson G. D. Pregnancy outcome in 303

Информация

 
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1)           Сакиева Ханшайым Жарасовна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».
2)           Патсаев Талгат Анапиевич – доктор медицинских наук «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», заведующий операционным блоком.
3)           Ан Зоя Николаевна – АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач акушер-гинеколог.
4)           Бапаева Гаури Биллахановна – руководитель отдела науки, АО «Национальный научный центр материнства и детства».
5)           Искаков Серик Саятович – факультет усовершенствования врачей, Медицинский университет «Астана».
6)           Ли Сергей Юрьевич – врач акушер-гинеколог, АО «Национальный научный центр материнства и детства».
7)           Шиканова Светлана Юрьевна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова», руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1
8)           Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО “Медицинский университет Астана”, врач клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Ахмедьянова Гайныл Угубаевна кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

_______________________________________________________________________________

Приложение 1

 
Амбулаторное измерение уровня АД

При измерении АД на приеме у врача, необходимо соблюдать следующие меры:
·               позволить пациенту посидеть в течение 3–5 минут перед началом процедуры измерения уровня АД.
·               АД следует измерять по меньшей мере двукратно, с интервалом 1–2 минуты между измерениями; если полученные результаты сильно различаются, выполняют третье измерение АД. Учитывайте среднее значение уровня АД, при необходимости.
·               При нарушении ритма (например, мерцательной аритмии/фибрилляции предсердий) для большей точности должны выполняться повторные измерения АД.
·               Используйте манжету стандартного размера (12–13 см в ширину и 35 см в длину), но имейте в запасе  манжету большего и меньшего размеров для очень толстых рук (окружности плеча более 32 см) или очень худых рук, соответственно).
·               Манжета должна располагаться на уровне сердца, при любом положении пациента.
·               При аускультативном методе, для выявления систолического или диастолического АД, используются I (появление) и V (исчезновение) фазы тонов Короткова, соответственно.
·               В данном случае зафиксируйте наиболее высокое показание АД одной из рук. При первом визите больного следует измерить АД на обеих руках для определения возможных различий.
·               У пациентов пожилого возраста, больных диабетом или другими заболеваниями следует измерить АД также в положении стоя, через 1, 3 и 5 минут после вставания с целью выявления ортостатической гипотензии.
·               При стандартном измерении АД, после второго измерения, также оценивается частота сердечных сокращений путем пальпации, при положении пациента сидя (в течение по крайней мере 30 секунд).

_________________________________________________________________________________

Алгоритмы оказания медицинской помощи при гипертензивных состояниях

Алгоритм №1: Информирование по снижению рисков гипертензивных заболеваний во время беременности 

Информирование по снижению рисков гипертензивных заболеваний во время беременности

Алгоритм № 2:Оценка протеинурии  

 Оценка протеинурии

 Антенатальный уход и кардиотография 

 
Антенатальный уход и кардиотография

* Нелицензированная индикация – получите и задокументируйте информированное согласие. 

Алгоритм №3 Хроническая гипертензия 

Хроническая гипертензия

 
Алгоритм №4 Гипертензия у беременных/гестационная гипертензия 

# Предложите лечение другими препаратами помимо лабеталол † только после рассмотрения профиля побочных эффектов женщины, плода и новорожденного. В качестве альтернативы можно включить такие препараты, как метилдопа † и нифедипин †. † Смотрите в КР по противопоказаниям и особым предупреждениям о время беременности и в периодлактации. 

Алгоритм №5 Преэклампсия 

Алгоритм №6 

 
Алгоритм №7: Совет для женщин, специалистам медико-социального акушерского обслуживания, и врачей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) 

 

Приложение Г2. Классификация вторичных форм АГ

Клиническая классификация: ·               хроническая артериальная гипертензия – гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов.

·               гестационная гипертензия – возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6-8 недель послеродового периода.·               преэклампсия–это гипертензия с манифестацией после 20 недель с протеинуриейболее 300 мг белка в суточной моче.

·               тяжёлая преэклампсия – преэклампсия с тяжёлой артериальной гипертензией и/или с симптомами, и/или биохимическими и/или гематологическими нарушениями (сильная головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота, отёк диска зрительного нерва, клонус, болезненность при пальпации печени, количество тромбоцитов ниже 100 x 106  г/л, повышение уровня печёночных ферментов).

·               эклампсия–судорожное состояние, связанное с преэклампсией, значительной протеинурией (более 300 мг белка в суточной моче) с/без отклонениями в лабораторных показателях (креатинин,трансаминазы,билирубин,тромбоциты)·               HELLP синдром – повышение активности печёночных ферментов, низкое количество тромбоцитов, микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.

Таблица 1 – Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категории АД

САД

ДАД

Оптимальное

{amp}lt; 120

и

{amp}lt; 80

Нормальное

120 – 129

и/или

80 – 84

Высокое нормальное

130 – 139

и/или

85 – 89

АГ 1-й степени

140 – 159

и/или

90 – 99

АГ 2-й степени

160 – 179

и/или

100 – 109

АГ 3-й степени

? 180

и/или

? 110

Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)*

? 140

и

{amp}lt; 90

Примечание. * – ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ
оценивается по более высокой категории. Результаты суточного
мониторирования артериального давления (СМАД) и самостоятельного
контроля артериального давления (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но
не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении (офисное или
клиническое АД).

Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и
измерений АД, сделанных врачом, различны. Данные представлены в таблице
2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при
которых диагностируется АГ при проведении СКАД: САД ? 135 мм рт.ст.
и/или ДАД ? 85 мм рт.ст.

Таблица 2 – Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

Категория

САД (мм рт.ст.)

ДАД (мм рт.ст.)

Офисное АД

?140

и/или

?90

Амбулаторное АД

Дневное (бодрствование)

?135

и/или

?85

Ночное (сон)

?120

и/или

?70

Суточное

?130

и/или

?80

СКАД

?135

и/или

?85

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными,
поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний
(ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно
низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для ДАД.

Обследование артериальная гипертензия ⋆ Лечение Сердца

У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором
сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов
молодого возраста, наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста
дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое
давление (разность между САД и ДАД).

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно
проведение СКАД и/или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской
организации (в условиях повседневной активности), а также динамического
наблюдение АД.

АГ при хронических заболеваниях почек

  • Хронический гломерулонефрит

  • Хронический пиелонефрит

  • Диабетическая нефропатия

  • Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

  • Поражение почек при системных васкулитах

  • Амилоидоз почек

  • Туберкулез почек

  • Опухоли и травмы почек

  • Нефропатия беременных (первичная и вторичная)

  • Врожденные аномалии числа, позиции, формы почек: гипоплазия, удвоение, дистопия почек, гидронефроз, подковообразная почка

Вазоренальная АГ

  • Атеросклероз почечных артерий

  • Фибромышечная дисплазия почечных артерий

  • Неспецифический аортоартериит

  • Гематомы и опухоли, сдавливающие почечные артерии

  • Врожденная патология: атрезия и гипоплазия почечных артерий, ангиомы и артерио-венозные фистулы, аневризмы

Эндокринные АГ

  • Поражение коры надпочечников:

  • гиперсекреция минералокортикоидов (аденома надпочечника, гиперплазия
    коры надпочечников, семейная форма гиперальдостеронизма типа I);

  • гиперсекреция глюкокортикоидов (синдром Иценко-Кушинга).

  • Поражение мозгового вещества надпочечников:

  • гиперсекреция катехоламинов (феохромоцитома).

  • Нарушение функции щитовидной железы:

  • Гиперпаратиреоз

  • Поражении гипофиза:

  • болезнь Иценко-Кушинга.

  • акромегалия.

АГ, обусловленные поражением крупных артериальных сосудов

  • Атеросклероз

  • Коарктация аорты

  • Стенозирующее поражение аорты и брахиоцефальных артерий при неспецефическом аортоартериите

Центрогенные АГ

  • При органических поражениях центральной нервной системы, повышении
    внутричерепного давления: опухоли, травмы, энцефалит, полиомиелит,
    очаговые ишемические поражения

  • При синдроме ночного апное

  • Интоксикация свинцом

  • Острая порфирия

Обследование артериальная гипертензия ⋆ Лечение Сердца

Лекарственные средства и экзогенные вещества, способные вызвать АГ

  • Гормональные противозачаточные средства

  • Кортикостероиды

  • Симпатомиметики

  • Минералокортикоиды

  • Кокаин

  • Пищевые продукты, содержащие тирамин или ингибиторы моноаминооксидазы

  • Нестероидные противовоспалительные средства

  • Циклоспорин

  • Эритропоэтин

Список литературы

АГ – артериальная гипертония (гипертензия)

АД – артериальное давление

АГП – антигипертензивные препараты

АГТ – антигипертензивная терапия

АГЭ – антигипертензивный эффект

АИР – агонисты имидазолиновых рецепторов

АК – антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

АСТ – аспартатаминотрансфераза

БА – бронхиальная астма

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertisede

ББ – бета-адреноблокатор

БРА – блокатор рецепторов ангиотензина

БСК – болезни системы кровообращения

ГБ – гипертоническая болезнь

ГК – гипертонический криз

Комбинации антигипертензивных препаратов

ГКС – глюкокортикостероиды

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЗАГ – злокачественная артериальная гипертония

ИААГ – изолированная амбулаторная артериальная гипертония

ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

Обследование артериальная гипертензия ⋆ Лечение Сердца

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек сердца

ЛП – левое предсердие

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

МАУ – микроальбуминурия

МРА – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ОК – оральные контрацептивы

ОКС – острый коронарный синдром

ОХС – общий холестерин

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПД – половая дисфункция

ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

РАГ – рефрактерная артериальная гипертония

РКИ – рандомизированные клинические исследования

РФ – Российская Федерация

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СКАД – самоконтроль артериального давления

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

Обследование артериальная гипертензия ⋆ Лечение Сердца

СНС – симпатическая нервная система

СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна

СПВ – скорость пульсовой волны

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ТГ – триглицериды

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТИМ – толщина интима-медиа

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ФР – фактор риска

ХБП – хроническая болезнь почек

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦАД – центральное артериальное давление

ЦВБ – цереброваскулярные болезни

Обследование артериальная гипертензия ⋆ Лечение Сердца

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease

SCORE – Systemic coronary risk evaluation

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
·               головная боль;
·               тошнота, рвота;
·               боли в эпигастрии, правом подреберье;
·               отеки;
·               снижение мочеотделения.
Анамнез: в анамнезе возможно указание на наличие гипертензии вне беременности/или при предыдущих беременностях.
Физикальное обследование:
общий осмотр:
·               артериальная гипертензия;
·               отеки;
·               протеинурия;
·               нарушение зрения;
·               рвота;
·               клонус (судорожные подёргивания отдельных групп мышц);
·               болезненность при пальпации печени.

  • У лиц с «гипертонией белого халата» терапевтическое вмешательство
    рекомендуется ограничивать только изменением образа жизни, но за таким
    решением должно последовать тщательное динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Представленные
Рекомендации разработаны на основе Российских рекомендаций по
диагностике и лечению артериальной гипертензии 2010 года четвертого
пересмотра и зарубежных рекомендаций по лечению артериальной гипертонии
Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов
2013 года, которые в свою очередь были созданы на основе анализа
имеющегося более, чем 20-летнего опыта различных по целям, протоколам и
объемам крупных исследований, проведенных по различным аспектам
диагностики и лечения артериальной гипертонии.

Кроме того, в разделах
Рекомендаций, посвященных методам контроля АД, диагностике и лечению АГ,
учтен опыт отечественных исследований, в первую очередь – Российского
кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава России.

В Рекомендациях изложены основные принципы лечения больных АГ, в том
числе и в ряде клинических ситуаций, которые были получены в
рандомизированных контролируемых исследованиях, вместе с тем, важен учет
индивидуальных особенностей механизмов развития и течения заболевания,
например, солечувствительность, вторичный гиперальдостеронизм при
гипертонической болезни, индивидуальную чувствительность к
антигипертензивным препаратам, что оставляет право и целесообразность
осуществлять подбор антигипертензивной терапии у больного с учетом его
индивидуальных особенностей.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врач-кардиолог.

  2. Врач-терапевт.

  3. Врач общей практики.

Таблица П1 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности рекомендаций

Определение

Предлагаемая формулировка

I

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества

Рекомендуется/ показан

II

Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры

IIa

Большинство данных/мнений говорит о пользе / эффективности

Целесообразно применять

IIb

Данные / мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности

Можно применять

III

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или
процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях
могут приносить вред

Не рекомендуется

Таблица П2 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности доказательств А

Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов

Уровень достоверности доказательств В

Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

Уровень достоверности доказательств С

Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Лабораторное и инструментальное обследование

При обследовании больного артериальной гипертензией необходимо идти от простых методов исследования к более сложным (табл. 8). На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные для каждого больного в плане диагностики артериальной гипертензии.

Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать вторичный характер артериальной гипертензии, и полученных данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

На втором этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения формы вторичной артериальной гипертензии, оценки факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

Профильные специалисты по показаниям проводят углубленное обследование пациента, когда требуется подтвердить вторичный характер артериальной гипертензии и оценить состояние больных при ее осложненном течении.

Таблица 8. Лабораторные и инструментальные методы обследования

1. Стандартные исследования

  • общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицериды

  • мочевая кислота сыворотки

  • креатинин сыворотки (с расчетом клиренса креатинина по Кокрофту-Голту или скорость клубочковой фильтрации по MDRD) (Modification of Diet in Renal Disease, изменение питания при почечных болезнях)

  • анализ мочи с микроскопией осадка, белок в моче по тест-полоске

2. Дополнительные методы обследования с учетом анамнеза, данных физикального обследования и результатов стандартных лабораторных анализов

  • гликированный гемоглобин (HbA1c), если глюкоза плазмы натощак {amp}gt;5,6 ммоль/л (1,02 г/л) или если ранее был поставлен диагноз сахарного диабета

  • количественная оценка протеинурии (при положительном результате на белок по тест-полоске)

  • домашнее и суточное амбулаторное мониторирование АД

  • холтеровское ЭКГ-мониторирование (в случае аритмий)

  • ультразвуковое исследование (УЗИ) брахиоцефальных артерий

  • УЗИ почек и надпочечников

  • измерение скорости пульсовой волны

  • лодыжечно-плечевой индекс

3. Расширенное обследование (обычно проводится соответствующими специалистами)

  • углубленный поиск признаков поражения головного мозга, сердца, почек и сосудов, обязателен при резистентной и осложненной артериальной гипертензии

  • выявление вторичных форм артериальной гипертензии: исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников, почек и головного мозга, компьютерная или магнитно-резонансная ангиография

Такое исследование имеет большое значение, поскольку позволяет не только определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, но и проследить за состоянием больных в динамике, оценить эффективность и безопасность антигипертензивной терапии.

Для выявления поражения органов-мишеней используют дополнительные методы исследования сердца, магистральных артерий, почек, головного мозга. Выполнение этих исследований показано, если они могут повлиять на оценку уровня риска и тактику ведения пациента.

Сердце – выполняются ЭКГ и эхокардиография. ЭКГ используют для диагностики гипертрофии левого желудочка, ишемии, нарушений ритма и проводимости, расширения левого предсердия.

Наиболее специфичные (но не чувствительные) ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка:

  • индекс Соколова-Лайона (SV1 RV5{amp}gt;35 мм);

  • модифицированный индекс Соколова-Лайона (в грудных отведениях самый большой зубец S  самый большой зубец R {amp}gt;35 мм);

  • RaVL {amp}gt;11 мм;

  • корнельское произведение: (RaVL SV5) мм × QRS мс {amp}gt;2440 мм×мс;

  • корнельский показатель (RaVL SV3) ≥20 мм для женщин, (RaVL SV3) ≥28 мм для мужчин.

Для повышения чувствительности выявления гипертрофии левого желудочка следует рассчитывать индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) с помощью эхокардиографии [3]. Верхнее значение нормы для этого показателя составляет 115 г/м2 для мужчин и 95 г/м2 для женщин.

Формула для оценки ИММЛЖ (г/м2) по показателям стандартной эхокардиографии:

ИММЛЖ =M/S,

где M – масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), г; S – площадь поверхности тела, м2

M=1,04×[(Tмж Tзс L)3-L3]-13,6,

где Tмж – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП), см; Tзс – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗС), см; L – конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР), см (формула Р. Деверу)

S=0,007184×m0,425h0,725,

где m – масса тела, кг; h – рост, см (формула Дюбуа и Дюбуа)

По соотношению толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и его радиуса (РЛЖ), а также с учетом величины ИММЛЖ можно определить тип ремоделирования левого желудочка (табл. 9). Прогностически наименее благоприятна концентрическая гипертрофия левого желудочка.

Таблица 9. Определение типа ремоделирования левого желудочка

ТЗСЛЖ/РЛЖ

ИММЛЖ

Тип гипертрофии

{amp}gt;0,42

Увеличен

Концентрическая

{amp}gt;0,42

Норма

Концентрическое ремоделирование

{amp}lt;0,42

Увеличен

Эксцентрическая

Сосуды. Для диагностики поражения магистральных артериальных сосудов при артериальной гипертензии проводят УЗИ общей сонной артерии, что позволяет выявить признаки ремоделирования (гипертрофии) ее стенки по увеличению толщины комплекса интима-медиа {amp}gt;0,9 мм.

Толщина интима-медиа {amp}gt;1,5 мм, или локальное утолщение на 0,5 мм или на 50% относительно соседних участков в области бифуркации или внутренней сонной артерии, расценивается как признак ее атеросклеротического поражения.

С помощью допплерографии на сосудах лодыжки и плеча или измерения на них АД можно рассчитать лодыжечно-плечевой индекс. Снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.

Существует высокая степень корреляции между вероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений и жесткостью крупных артерий эластического типа, оцениваемой по величине скорости распространения пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями.

Почки. Для диагностики патологии почек и уточнения их функционального состояния исследуют уровень креатинина в сыворотке крови и экскрецию белка с мочой. Обязательно рассчитывают клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта или скорость клубочковой фильтрации по MDRD-формуле (более точный метод) или формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration, Коллаборация по вопросам эпидемиологии хронических болезней почек) [4].

Клиренс креатинина ниже 60 мл/мин, или скорость клубочковой фильтрации {amp}lt;60 мл/мин на 1,73 м2, свидетельствует о начальных изменениях функции почек (ранняя стадия хронической болезни почек) даже при нормальном уровне креатинина в крови.

Исследование мочи на альбумин с помощью тест-полосок проводят всем пациентам. При отрицательном результате рекомендуется использование специальных методов для выявления микроальбуминурии (30-300 мг в сутки).

Микроальбуминурия подтверждает наличие у пациента нефропатии – важного предиктора сердечно-сосудистых осложнений. Показано определение концентрации мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при нелеченой артериальной гипертензии, особенно в рамках метаболического синдрома, и может коррелировать с нефроангиосклерозом.

Глаза. Исследование сосудов глазного дна целесообразно у молодых пациентов и больных с тяжелой артериальной гипертензией. Небольшие изменения сосудов сетчатки часто неспецифичны. Выраженные изменения (кровоизлияния, экссудаты и отек соска зрительного нерва) у больных с тяжелой артериальной гипертензией ассоциируются с повышенным сердечно-сосудистым риском.

Головной мозг. Пожилым пациентам с артериальной гипертензией для выявления снижения когнитивных функций нередко проводят тесты с использованием специальных опросников. При выявлении когнитивной дисфункции целесообразно проведение КТ или МРТ, которые позволяют уточнить наличие, характер и локализацию патологических изменений, выявить зоны лейкоареоза и бессимптомно перенесенные инсульты. Эти методы высокоинформативны, но дорогостоящи и не всегда доступны.

Исключение вторичного характера артериальной гипертензии

Данный вопрос имеет большое значение как для кардиологов, так и для врачей первичного звена. При адекватной диагностике и лечении больных с вторичными формами артериальной гипертензии можно полностью ее излечить или, по крайней мере, добиться улучшения контроля АД и снижения сердечно-сосудистого риска. По этой причине в качестве разумной меры предосторожности всем больным нужно проводить простой скрининг на вторичные формы артериальной гипертензии. Этот скрининг включает сбор клинического анамнеза, физикальное обследование (см. ранее) и стандартные лабораторные тесты, которые приведены в табл. 10.

Таблица 10. Клинические проявления и диагностика вторичной гипертензии

Причины

Клинические проявления

Диагностика

анамнез

физикальное обследование

лабораторное и инструментальное обследование

обследование первой линии

подтверждающие методы обследования

Частые причины

Паренхима- тозные заболевания почек

Инфекции или обструкция мочевых путей, гематурия, злоупотребление обезболивающими, семейная отягощенность по поликистозу почек

Образования брюшной полости (при поликистозе почек)

Белок, эритроциты или лейкоциты в моче, снижение скорости клубочковой фильтрации

УЗИ почек

Подробное обследование по поводу заболевания почек

Стеноз почечной артерии

Фибромускулярная дисплазия: раннее начало артериальной гипертензии, особенно у женщин.

Атеросклероти- ческий стеноз: внезапное начало артериальной гипертензии, ухудшение или нарастающие проблемы с контролем АД, внезапный отек легких

Шум в проекции почечной артерии

Разница длины почек {amp}gt;1,5 см (УЗИ почек), быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или при назначении ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Дуплексная допплеровская ультрасонография почек

Магнитно-резонансная ангиография, мультиспиральная КТ, внутриарте- риальная цифровая субтракционная ангиография

Первичный гиперальдосте- ронизм

Мышечная слабость, семейная отягощенность по ранней артериальной гипертензии и цереброваску- лярным событиям в возрасте до 40 лет

Нарушения сердечного ритма (при тяжелой гипокалиемии)

Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная приемом диуретиков), случайное обнаружение образования в надпочечнике

Отношение альдостерона к ренину в стандартизован- ных условиях (коррекция гипокалиемии и отмена препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему

Подтверждающие пробы (с пероральной нагрузкой натрием, с инфузией изотонического раствора натрия хлорида, с подавлением флудрокортизоном, проба с каптоприлом); КТ надпочечников, селективный забор крови из вен надпочечников

Редкие причины

Феохромоцитома

Пароксизмальная артериальная гипертензия или кризы на фоне постоянной артериальной гипертензии; головная боль, потливость, сердцебиение, бледность; семейный анамнез, отягощенный по феохромоцитоме

Кожные проявления нейрофиброматоза (пятна цвета “кофе с молоком”, нейрофибромы)

Случайное обнаружение образования в надпочечнике (или, в некоторых случаях, вне надпочечников)

Определение фракции метанефринов в моче или свободных метанефринов в плазме

КТ или МРТ брюшной полости и таза; сцинтиграфия с йобенгуаном (123I-мета-йодобензил- гуанидином); генетический скрининг на патологические мутации

Синдром Кушинга

Быстрая прибавка массы тела, полиурия, полидипсия, психические нарушения

Характерный внешний вид (центральное ожирение, “климактерический горбик”, стрии, гирсутизм)

Гипергликемия

Суточная экскреция кортизола с мочой

Пробы с дексаметазоном

  • Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные
    лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи;
    исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего
    холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП),
    холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов
    (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови;

1.1. Определение

Артериальная гипертония – синдром повышения
систолического артериального давления (САД) ? 140 мм рт. ст. и/или
диастолического артериального давления (ДАД) ? 90 мм рт. ст. Указанные
пороговые значения артериального давления (АД) основаны на результатах
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ),
продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на
снижение данных уровней АД у пациентов с “гипертонической болезнью” и
“симптоматическими артериальными гипертониями”.

Термин “гипертоническая
болезнь” (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину
“эссенциальная гипертензия” (гипертония), используемому за рубежом. Под
ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором
повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию
вторичных форм артериальной гипертонии (АГ).

ГБ преобладает среди всех
форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ
– заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты
течения в литературе вместо термина “гипертоническая болезнь”
используется термин “артериальная гипертония”.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Таблица № 1. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии у беременных 
Нозологические формы Хроническая артериальная гипертензия Гестационная гипертензия Преэклампсия
Анамнез, АД Существует до беременности Возникает после 20 недель беременности Возможно при предыдущей беременности, Возникает после 20 недель беременности
Протеинурия Менее 0,3 гл Менее 0,3 гл Более 0,3 гл
анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, уровень тромбоцитов) Как правило в норме Как правило в норме Возможны снижения тромбоцитов ниже 100 x 106  г/л, повышение трансаминаз более чем в 2 раза, крайне редко НЕLLР-синдром.
Состояние внутриутробного плода Чаще удовлетворительное Чаще удовлетворительное Возможна ЗВУР

1.2. Этиология и патогенез

Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен.
Гемодинамической основой повышения артериального давления является
повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической
нервной системы.

В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время
придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в
центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных
импульсов к периферии, т. е. к сосудам.

Основное значение имеют
катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в
центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим
состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых
центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела
нервной системы.

Импульсы из симпатических центров передаются сложными
механизмами. Указывается, по крайней мере, три пути: 1) по симпатическим
нервным волокнам; 2) путем передачи возбуждения по преганглионарным
нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов;
3) путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в
кровь вазопрессина.

В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно
(последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное
давление, в частности гуморальные.

Таким образом, в механизме повышения артериального давления при
гипертонической болезни можно выделить две группы факторов: нейрогенные,
оказывающие влияние через симпатическую нервную систему
непосредственное влияние на тонус артериол, и гуморальные, связанные с
усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически
активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также
вызывающих прессорное действие (А. Л. Мясников).

При рассмотрении патогенеза гипертонической болезни необходимо также
учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают
депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гуморальная
депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения
активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию АГ.

Приложение Г3. Особенности диагностики и лечения вторичных форм артериальной гипертонии

Цели лечения:

выявление беременных с артериальной гипертензией в т.ч. с преэклампсией, адекватный мониторинг в соответствии с тяжестью состояния беременной и внутриутробного плода, выбор оптимального срока и метода родоразрешения, для снижения материнской и неонатальной заболеваемости / смертности/инвалидизации.
Тактика лечения: гипотензивная терапия с целью стабилизации артериального давления на цифрах ниже 150/100 мм рт ст. При наличии хронической артериальной гипертензии с поражением органов-мишеней целевое артериальное давление ниже 140/90 мм рт ст. При тяжелой гестационной гипертензии, тяжелой преэклампсии показана противосудорожная терапия с использованием сульфата магния.
Ведение беременности при хронической артериальной гипертензии:
Не проводить роды ранее 37 недель у женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст., вне зависимости от проводимой гипотензивной терапии, с учетом состояния внутриутробного плода.
Для женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст. после 37 недель, с антигипертензивнымлечением или без антигипертензивного лечения, сроки родов, материнские и внутриутробные показания должны решаться индивидуально.
Проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации.
Мониторинг плода при хронической гипертензии
Женщины с хронической гипертензией должны пройти ультразвуковое исследование роста плода и обследование объема околоплодных вод, а также доплерометрию пупочной артерии между 28-30 неделей и 32-34 неделей. Если результаты являются нормальными, то не надо повторять эти мероприятия после 34 недель, за исключением случаев других клинических показаний.
Женщины с хронической гипертензией должны проходить только кардиотокографию при аномальной активности плода.
Повторное полное обследование состояния плода по показаниям (КТГ, БПП)
Ведение беременности и родов при гестационной гипертензии. 

Степень гипертензии Легкая гипертензия (140/90 до 149/99мм.рт.ст.) Умеренная гипертензия (150/100 до 159/109мм.рт.ст.) Тяжелаягипертензия (160/110 мм.рт.ст. или выше)
Госпитализация Нет Да Да (до АД 159/109 мм.рт.ст или ниже)
Лечение Нет Метилдопа перорально в  качестве
первоочередного
лечения для
поддержания:
• диастолического
артериального давления
между 80–100 мм.рт.ст.
• систолического
артериального давления
менее чем 150 мм.рт.ст
Нифедипин или
метилдопа
перорально в качестве
первоочередного
лечения для
поддержания:
• диастолического
артериального
давления между 80–100 мм.рт.ст.
• систолического
артериального
давления менее чем 150 мм.рт.ст
Измерение АД Не более одного раза в неделю По меньшей мере, два раза в день По меньшей мере, четыре раза в день
Исследование на протеинурию При каждом
посещении врача
использовать
количественное
определение
белка в разовой
порции мочи
или белка в
суточной моче.
При каждом посещении
врача использовать
количественное
определение белка в
разовой порции мочи
или белка в
суточной моче.
Ежедневное
использование
количественного
определения белка в
разовой порции мочи
или белка в
суточной моче.
Анализ крови Только для
рутинного
пренатального
ухода
Анализ функции почек,  полный анализ крови,
трансаминаза,
билирубина.
Не проводить
дальнейший анализ
крови в случае
отсутствия протеинурии
в последующих
посещениях врача
Анализ при
поступлении и
наблюдение в течение
недели:
• функции почек,
полный анализ крови,
трансаминаза,
билирубина.
Мониторинг плода УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии до 34 недель. В случае нормы повторные исследования по показаниям.
КТГ при аномальной активности плода
Повторное полное обследование состояния плода по показаниям (КТГ, БПП)
При запланированном консервативном лечении тяжёлой гестационной
гипертензии необходимо
• УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии
При нормальных показателях
КТГ один раз в неделю.
Показания для повторного КТГ:
• изменения в движении плода
• вагинальное кровотечение
• боль в животе
• ухудшение материнского состояния
Биометрия, определение ИАЖ, ДПА  не чаще,
чем каждые 2 недели.
Роды и мониторинга плодадолжны быть
запланированы
Сроки родоразрешения:
Не обеспечивать роды до 37 недель женщинам с гестационной гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст., с антигипертензивным лечением или без него.
Для женщин с гестационной гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст. после 37 недель с антигипертензивным лечением или без него, сроки родов, материнские и внутриутробные показания должны решаться индивидуально.
Обеспечить роды женщинам с резистентной (устойчивой)гестационной гипертензией после завершения курса кортикостероидами (при необходимости).
Интранатальная помощь
Артериальное давление во время родов необходимо измерять:
• 1 раз в час у женщин с легкой или умеренной гипертензией
• непрерывный мониторинг у женщин с тяжёлой гипертензией.
продолжать гипотензивную терапию во время родов.
Гематологический и биохимический мониторинг по показаниям
Ведение второго этапа родов
Не ограничивать продолжительность второго периода родов:
• у женщин со стабильно легкой или умеренной гипертензией
• если артериальное давление регулируется в рамках допустимых пределах у женщин с тяжёлой гипертензией.
Рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция) на втором периоде родов для женщин с тяжёлой гипертензией, чья гипертензия не поддалась первоначальному лечению.

 
Ведение беременности и родов при преэклампсии 

Степень гипертензии Легкая гипертензия (140/90 до 149/99мм.рт.ст.) Умеренная гипертензия (150/100 до 159/109мм.рт.ст.) Тяжелая гипертензия (160/110 мм.рт.ст. или выше)
Госпитализация да Да Да
Лечение Нет Метилдопа перорально в  качестве
первоочередного
лечения для
поддержания:
• диастолического
артериального давления
между 80–100 мм.рт.ст.
• систолического
артериального давления
менее чем 150 мм.рт.ст
Нифедипин или
метилдопа
перорально в качестве
первоочередного
лечения для
поддержания:
• диастолического
артериального
давления между 80–100 мм.рт.ст.
• систолического
артериального
давления менее чем 150 мм.рт.ст
Измерение АД По меньшей мере, 4 раза в день По меньшей мере, 4 раза в день Более 4 раз в день, в зависимости от клинического состояния
Исследование на протеинурию Не повторять количественный анализ протеинурии
Не повторять количественный анализ протеинурии
Не повторять количественный анализ протеинурии
Анализ крови Наблюдение с
использование
следующих
анализов два раза
в неделю:
• функции почек,
полный анализ
крови, трансаминаза,
билирубина
Наблюдение с
использование
следующих анализов
три раза в неделю:
• функции почек, полный
анализ крови, трансаминаза,
билирубина
Наблюдение с
использование
следующих анализов
три раза в неделю:
• функции почек, полный
анализ крови,
трансаминаза,
билирубина
Мониторинг плода При запланированном консервативном лечении необходимо
• УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии
При нормальных показателях КТГ один раз в неделю.
Показания для повторного КТГ:
• изменения в движении плода
• вагинальное кровотечение
• боль в животе
• ухудшение материнского состояния
Биометрия, определение ИАЖ, ДПА  не  чаще, чем каждые 2 недели.
Роды и мониторинга плода должны быть запланированы
Сроки родоразрешения:
Возможно пролонгирование беременности до 34 недель, при тяжелой преэклампсии, при выполнении следующих условий:
·      тяжёлая гипертензия поддается лечению
·      не нарастает тромбоцитопения, не увеличиваются АЛТ, АСТ
·      не ухудшается состояние внутриутробного плода
·      нет симптомов органной недостаточности
·      нет HELLP-синдрома
Клинические и лабораторные критерии необходимости элективных родов до 34 недель должны быть тщательно задокументированы. Беременные с тяжелой преэклампсией родоразрешаются в течение  24-48 часов.
Предложить роды женщинам с преэклампсией и умеренной или легкой гипертензией на 34-36 недели, в зависимости от материнского и внутриутробного состояния, факторов риска и наличия неонатальной интенсивной терапии.
Родоразрешать пациенток с преэклампсией после достижения 37 недель.
Интранатальная помощь
Артериальное давление во время родов необходимо измерять:
• 1 раз в час у женщин с легкой или умеренной гипертензией
• непрерывный мониторинг у женщин с тяжёлой гипертензией.
продолжать гипотензивную терапию во время родов.
Гематологический и биохимический мониторинг по показаниям
Медицинская помощь во время эпидуральной анальгезии
Предварительно не загружать женщин с тяжелой преэклампсией жидкостями, вводимыми внутривенно до установления низкой дозы эпидуральной анальгезии и комбинированной спинальной эпидуральной анальгезии.
Ведение второго периода родов
Не ограничивать продолжительность второго периода родов:
• у женщин со стабильно легкой или умеренной гипертензией
• если артериальное давление регулируется в рамках допустимых пределах у женщин с тяжёлой гипертензией.
Рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция) на втором периоде родов для женщин с тяжёлой гипертензией, чья гипертензия не поддалась первоначальному лечению.
Кесарево сечение в сравнении со стимуляцией родов выбрать метод родов для женщин с тяжёлой гипертензией, тяжёлой преэклампсией или эклампсией в зависимости от клинических показаний и согласия женщины
Баланс жидкости и увеличение объема
Не использовать увеличение объема при инфузонной терапии у женщин с тяжёлой преэклампсией, за исключением случаев, когда гидралазин является пренатальным гипотензивным средством.
У женщин с тяжёлой преэклампсией ограничить введение жидкости до 80 мл/час, за исключением случаев потери жидкости (например, кровотечение).

 
Медикаментозное лечение:

Противосудорожные препараты при тяжелой гипертензии/тяжелой преэклампсии: Необходимо рассмотреть вопрос о введении сульфата магния внутривенно женщинам с тяжёлой преэклампсией в условиях интенсивной терапии, если у женщины запланированы роды в течение 24 часов.
При рассмотрении возможности лечения сульфатом магния нужно учитывать следующие особенности тяжелой преэклампсии:
Тяжёлой гипертензии и протеинурия, или легкая или умеренная гипертензия и протеинурия с одним или более:
·               симптомами сильной головной боли;
·               проблемами со зрением, таких, как затемнение или мигание перед глазами;
·               сильная боль под ребрами или рвота;
·               отек диска зрительного нерва;
·               признаки сокращения мышц (3 ритма);
·               чувствительность печени при пальпации;
·               синдром HELLP;
·               падение количества тромбоцитов ниже 100 × 109 на каждый литр;
·               нарушение печеночных ферментов.
Использовать следующий режим введения сульфата магния:
·               нагрузочная доза 4 г следует вводить внутривенно в течение 5 минут с последующим введением 1г/час в течение 24 часов;
·               магния сульфата – 25% 16-20 мл внутривенно в течение 5 минут с последующим введением поддерживающей дозы в/в, из расчета 1 г/час сухого вещества в течение 24 часов. При наличии судорог вводится дополнительная доза 2-4 г сухого вещества в течение 5 минут;

Гипотензивные препараты:
·               α-адреномиметики – метилдопа;
·               β-блокаторы – атенолол, небиволол;
·               α и β-блокаторы – лабеталол (после регистрации в РК);
·               блокаторы кальциевых каналов – нифедипин;
·               α-адреноблокаторы – урапидил; 
·               периферические вазодилататоры – гидралазин (после регистрации в РК).
Гипотензивная терапия назначается в зависимости от тяжести гипертензии индивидуально!
Кортикостероиды.
При необходимости родоразрешения в сроке 24-34 недели показано:
·               дексаметазон 6 мг в/м каждые 12 часов №4;
·               или бетаметазона12 мг в/м каждые 24 часа №2.
Рассмотреть использование дексаметазона/бетаметазона при родоразрешении со сроком беременности между 35 и 36 недель.
Немедикаментозное лечение:
При хронической артериальной гипертензии – соблюдать диетический низкий уровень потребления натрия за счет сокращения, либо за счет замены поваренной соли.
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое вмешательство: нет

Индикаторы эффективности лечения:
·               снижение систолического и/или диастолического АД/достижение целевого уровня АД;
·               отсутствие гипертонических кризов;
–                сохранение/улучшение качества жизни

  • При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется применение
    инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция
    барорецепторов.

Клинические показания

Диагностика

Анамнез

Физикальное обследование

Лабораторное и инструментальное обследование

Обследование первой линии

Дополнительные / подтверждающие методы обследования

Частые причины

Паренхиматозные заболевания почек

Инфекции или обструкция мочевых путей, гематурия, злоупотребление
обезболивающими, семейная отягощенность в отношении поликистоза почек

Образования брюшной полости (при поликистозе почек)

Белок, эритроциты или лейкоциты в моче, снижение СКФ

Ультразвуковое исследование почек

Подробное обследование по поводу заболевания почек

Стеноз почечной артерии

Фибромускулярная дисплазия: раннее начало АГ, особенно у женщин.

Атеросклеротический стеноз: внезапное начало АГ, ухудшение или нарастающие проблемы с контролем АД, внезапный отек легких

Шум в проекции почечной артерии

Разница длины почек {amp}gt;1.5 см (УЗИ почек), быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или при назначении ингибиторов РАС)

Дуплексное сканирование почечных артерий с цветовым допплеровским картированием

Магнитнорезонансная ангиография, мультиспиральная компьютерная
томография, внутриартериальная цифровая субтракционная ангиография

Первичный гиперальдостеронизм

Мышечная слабость, семейная отягощенность по ранней АГ и цереброваскулярным событиям в возрасте до 40 лет

Аритмии (при тяжелой гипокалиемии)

Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная приемом диуретиков), случайное обнаружение образования в надпочечнике

Отношение альдостерона к ренину в стандартизованных условиях (коррекция гипокалиемии и отмена препаратов, влияющих на РААС)

Подтверждающие пробы (с пероральной нагрузкой натрием, с инфузией
физ. раствора, с подавлением флудрокортизоном, проба с каптоприлом), КТ
надпочечников, селективный забор крови из вен надпочечников

Редкие причины

Феохромоцитома

Пароксизмальная АГ или кризы на фоне постоянной АГ; головная боль,
потливость, сердцебиение, бледность; семейный анамнез, отягощенный по
феохромоцитоме

Кожные проявления нейрофиброматоза (пятна цвета «кофе с молоком», нейрофибромы)

Случайное обнаружение образования в надпочечнике (или, в некоторых случаях, вне надпочечников)

Определение фракция метанефринов в моче или свободных метанефринов в плазме

КТ или МРТ брюшной полости и таза; сцинтиграфия с
123I-мета-йодобензилгуанидином; генетический скрининг на патологические
мутации

Синдром Кушинга

Быстрая прибавка массы тела, полиурия, полидипсия, психические нарушения

Характерный внешний вид (центральное ожирение, матронизм, «климактерический горбик», стрии, гирсутизм)

Гипергликемия

Суточная экскреция кортизола с мочой

Пробы с дексаметазоном

1.3. Эпидемиология

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития
сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь
сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных
(ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая
атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек).

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в
официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК)
являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации,
на их долю, от общего числа умерших от всех причин, приходится более
55% смертей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность
АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения, по данным зарубежных
исследований, и около 40%, по данным российских исследований.

1.4. Кодирование по МКБ 10

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15)

I10 – Эссенциальная (первичная) гипертензия

I11–Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]

I12 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

I13 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

I15 – Вторичная гипертензия

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Динамическое наблюдение чрезвычайно важная составляющая медицинской
помощи больным АГ, задачами которого являются: поддержание целевых
уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР,
контроль за соблюдением режима приема АГП, оценка состояния
органов-мишеней.

  • Рекомендуется при назначении АГТ плановые визиты для оценки
    переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля
    выполнения врачебных рекомендаций.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Профилактические мероприятияСнижение рисков гипертензивных нарушений во время беременности.Консультирование по тревожным признакам:·               сильная головная боль;·               проблемы со зрением, такие как затемнение и мелькание перед глазами;

·               сильная боль в подреберье;·               рвота;·               внезапные отеки лица, рук или ног.Прием ацетилсалициловой кислоты:·               женщинам с высоким риском развития преэклампсии показан прием 75 мг  ацетилсалициловой  кислоты ежедневно с 12 недель до родов.

Беременные женщины с высоким риском развития преэклампсии:·               гипертензивное заболевание во время предыдущей беременности;·               хроническое заболевание почек;·               аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром;

·               диабеты 1 или 2 типа;·               хроническая гипертензия;·               женщинам с одним и более умеренным фактором риска развития преэклампсии рекомендовать  75 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12 до родов недель беременности;

Факторы, указывающие на умеренный риск:·               первая беременность;·               возраст 40 лет или старше;·               интервал между беременностями более 10 лет;·               ИМТ 35 кг/м² или более на первом приеме;

·               отягощенный семейный анамнез по преэклампсии;·               многоплодная беременность.Дальнейшее ведение:Женщинам с хронической гипертензией после родов необходимо:·               измерять артериальное давление ежедневно;

·               поддерживать артериальное давление ниже 140/90 мм.рт.ст.;·               продолжать пренатальное гипотензивное лечение;·               при необходимости пересмотреть гипотензивную терапию через 2 недели после родов;

·               если женщина принимала препарат метилдопа для лечения хронической гипертензии во время беременности, необходимо прекратить принимать его в течение 2 дней после родов, и возобновить гипотензивное лечение, которое принималось до беременности.

·               через 6-8 недель после родов предоставить медицинское заключение об артериальной гипертензии.Планирование последующей беременности·               прекратить гипотензивное лечение женщин, принимающих ингибиторы АПФ или БРА, если у них обнаружена беременность (желательно в течение первых 2 дней) и предложить альтернативные варианты;

Женщинам с гестационной гипертензией после родов:·               измерять артериальное давление ежедневно;·               рассмотреть вопрос о сокращении гипотензивного лечения, если артериальное давление падает ниже 140/90 мм.рт.ст.;

·               если женщина принимала метилдопу для лечения гестационной гипертензии во время беременности, необходимо прекратить принимать его в течение 2 дней после родов;·               женщинам с гестационной гипертензией, которые не получали гипотензивное лечение и родившие ребенка, начать антигипертензивное лечение, если их артериальное давление выше 149/99 мм.рт.ст.;

·               предоставить женщинам, страдавшим гестационной гипертензией и продолжавшим получать гипотензивное лечение, через 2 недели после перехода на общественный (внебольничный) уход медицинское заключение;

·        через 6-8 недель после родов предоставить медицинское заключение об гестационной гипертензии.·               если гипертензия сохраняется в течении 6-8 недель, то показана консультация специалиста по гипертензивным состояниям (кардиолог).

·               по меньшей мере, 4 раза в день, когда женщина находится в стационаре·               если у женщины на 3-5 день АД было повышенным, то в последующем необходим контроль АД через день до достижения нормального уровня.

·               женщинам с преэклампсией, которые не получали антигипертензивное лечение и родившим ребенка необходимо начать антигипертензивное лечение, если артериальное давление 150/100 мм.рт.ст. или выше.

При каждом измерении АД уточнять жалобы о сильной головной боли и боли в эпигастрии.Женщинам с преэклампсией, которые получали гипотензивное лечение необходимо измерять артериальное давление:·               по меньшей мере, 4 раза в день, когда женщина находится на стационаре,  каждые 1-2 дня до 2 недель после выписки из стационара.

Женщинам с преэклампсией, которые получали гипотензивное лечение:·               продолжать пренатальное гипотензивное лечение.·               рассмотреть вопрос о сокращении антигипертензивного лечения, если их артериальное давление падает ниже 140/90 мм.рт.ст.

·               сократить гипотензивное лечение, если их артериальное давление падает ниже 130/80 мм.рт.ст.Если женщина принимала метилдопу для лечения преэклампсии, необходимо прекратить принятие этого препарата в течение 2 дней после родов.

Критерии выписки:·               никаких симптомов преэклампсии;·               уровень артериального давления с лечением или без него 149/99 мм.рт.ст. или ниже;·               улучшенные или стабильные результаты анализа крови.

При выписке даются рекомендации включающие: ·               контроль артериального давления, коррекция гипотензивной терапии·               самостоятельный мониторинг симптомов·               повторные осмотры через 2, 6-8 недель после родов.

При сохраняющейся гипертензии осмотр специалиста по гипертензивным состояниямГематологический и биохимический мониторингЖенщинам с преэклампсией на фоне легкой или умеренной гипертензии необходимо:·               измерять количество тромбоцитов, трансаминаз и креатинина сыворотки крови в течении 48-72 часов после родов;

·               при нормальных результатах повторное исследование не показано;·               если биохимические и гематологические показатели улучшаются, но остаются в пределах аномальной нормы, то необходимо повторить измерение количества тромбоцитов, трансаминаз или креатинина сыворотки крови по клиническим показаниям во время послеродового обследования (6–8 недель после родов);

·               если биохимические и гематологические показатели не улучшаются по отношению к нормам беременности, то необходимо повторить измерение количества тромбоцитов, трансаминаз или креатинина сыворотки крови по клиническим показаниям;

·               женщинам с преэклампсией необходимо пройти мочевой индикаторный анализ при послеродовом обследовании (6–8 неделя после родов);·               в послеродовом периоде, если креатинин находится в пределах нормы, не надо измерять баланс жидкости;

·               женщинам с преэклампсией с сохраняющейся протеинурией в послеродовом периоде (6–8 недель после родов), назначается дополнительное обследование функции почек и направление к нефрологу через 3 месяца после родов.

Консультации и последующий уход Долгосрочный риск сердечнососудистых заболеванийСказать женщинам, у которых была гестационная гипертензия или преэклампсия, и их лечащим врачам, что эти заболевания связаны с повышенным риском развития высокого артериального давления и их последствиями в дальнейшей жизни.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

·               гестационной гипертензии в будущем примерно колеблется от 1 из 6 (16%) беременностей до 1 из 2 (47%) беременностей;·               преэклампсии в будущем примерно колеблется от 1 из 50 (2%) до 1 из 14 (7%) беременностей;

Сказать женщинам, имевшим преэклампсию, что их риск развития:·               гестационной гипертензии в будущем примерно колеблется от 1 из 8 (13%) беременностей до 1 из 2 (53%) беременностей;·               преэклампсии в будущем примерно составляет 1 из 6 (16%) беременностей;

·               преэклампсии в будущем примерно составляет 1 из 4 (25%) беременностей, если их преэклампсия была осложнена тяжелой преэклампсией, синдромом HELLP или эклампсией, приведшей к преждевременным родам до 34 недель, и примерно 1 из 2 (55%) беременностей, если эклампсия привела к преждевременным родам до 28 недель.

Интервал между беременностями и повторение гипертензивных нарушений во время беременности:·               у женщин, имевших преэклампсию, риск повторения гипертензивных нарушений во время беременности возрастает при интервале  между беременностями более 10 лет;

·               индекс массы тела и повторение гипертензивных нарушений во время беременности: Посоветовать женщинам с ИМТ 30 и более, имевшим преэклампсию, достигнуть и поддерживать индекс массы тела в пределах нормы.

Сбор анамнеза

Основные аспекты, на которые следует обратить внимание, перечислены в табл. 6.

Таблица 6. Сбор анамнеза при артериальной гипертензии

1. Длительность и прежние значения повышенного АД, включая домашние

2. Вторичная гипертензия

  • семейный анамнез хронической болезни почек (поликистоз почек)

  • наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек)

  • прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эпоэтин альфа/бета, циклоспорин; кокаин, амфетамины

  • повторные эпизоды потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома)

  • периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм)

  • симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы

3. Факторы риска

  • семейный и личный анамнез артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета (оценить принимаемые препараты, гликемию, полиурию)

  • низкая физическая активность

  • храп и указания на ночное апноэ (необходим сбор информации и от родственников)

  • низкая масса тела при рождении

4. Анамнез и симптомы поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых заболеваний

  • головной мозг и зрение: головная боль, головокружение, нарушение зрения, транзиторная ишемическая атака или инсульт в анамнезе, чувствительные или двигательные нарушения

  • сердце: боль в груди, одышка, отеки нижних конечностей, инфаркт миокарда, обмороки, сердцебиение в анамнезе, аритмии, особенно фибрилляция предсердий

  • почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки

  • периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота

  • наличие в прошлом оперативных вмешательств по реваскуляризации сонных, коронарных или периферических артерий

5. Лечение артериальной гипертензии

  • текущая антигипертензивная терапия

  • предшествующая антигипертензивная терапия

  • данные о приверженности или недостаточной приверженности лечению

  • эффективность и побочные эффекты препаратов

  • Рекомендуется для оценки семейной предрасположенности к АГ и ССЗ собирать полный медицинский и семейный анамнез [26,27].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) .

Осмотр и физикальное обследование при артериальной гипертензии

Физикальное обследование больного артериальной гипертензией направлено на выявление факторов риска, признаков вторичного характера артериальной гипертензии и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела в кг/м2 и окружность талии.

Таблица 7. Физикальное обследование при артериальной гипертензии

1. Симптомы, позволяющие предполагать вторичную артериальную гипертензию

  • признаки синдрома Кушинга

  • кожные проявления нейрофиброматоза (может указывать на феохромоцитому)

  • увеличение почек при пальпации (поликистоз)

  • наличие шумов в проекции почечных артерий (реноваскулярная гипертензия)

  • шумы в сердце и в грудной клетке (коарктация и другие заболевания аорты)

  • ослабление и запаздывание пульсации на бедренной артерии, снижение АД в бедренной артерии, в сравнении с АД, одновременно измеренным на плечевой артерии (коарктация и другие заболевания аорты, поражение артерий нижних конечностей)

  • разница АД на правой и левой руке (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии)

2. Признаки поражения органов-мишеней

  • головной мозг: двигательные или чувствительные нарушения

  • сетчатка: изменения сосудов глазного дна

  • сердце: ЧСС, наличие III или IV тона, шумы, нарушения ритма, смещение верхушечного толчка латерально, признаки хронической сердечной недостаточности (хрипы в легких, периферические отеки)

  • периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, ишемические язвы на коже

  • сонные артерии: систолический шум

3. Признаки ожирения

  • расчет индекса массы тела (масса тела /рост2): избыточная масса тела – 25-29,9 кг/м2, ожирение – более 30 кг/м2

  • окружность талии, измеренная в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем реберной дуги и верхним краем подвздошной кости, у мужчин  {amp}gt;102 см, у женщин  {amp}gt;88 см

  • У всех больных рекомендуется определение антропометрических данных, включая измерение окружности талии.

гипотиреоза, тиреотоксикоза, синдрома Кушинга, феохромоцитомы, акромегалии. Пальпация периферических артерий, аускультация сосудов, сердца, грудной клетки, живота позволяет предположить поражение сосудов как причину артериальной гипертензии, заподозрить заболевания аорты, предположить реноваскулярную артериальную гипертензию.

  • Измерение необходимо проводить после некоторого времени полного покоя (не менее 5 мин). По крайней мере за 30 мин до этого не рекомендуют приём пищи, употребление кофе, алкоголя, физическую нагрузку, курение. Ноги при измерении не должны быть скрещены, ступни должны находиться на полу, спина — опираться на спинку стула. Для руки необходим упор, мочевой пузырь до измерения нужно опорожнить. Несоблюдение этих условий может привести к завышению АД: после приёма кофе — на 11/5 мм рт. ст. алкоголя — на 8/8 мм рт. ст. курения — на 6/5 мм рт. ст. при переполненном мочевом пузыре — на 15/10 мм рт. ст. при отсутствии упора для спины — систолическое на 6-10 мм рт. ст. отсутствии опоры для руки — на 7/11 мм рт. ст.
  • Плечо должно находиться на уровне IV-V межреберья (низкое положение локтя завышает систолическое АД в среднем на 6 мм рт. ст. высокое — занижает АД на 5/5 мм рт. ст.). Плечо не должно сдавливаться одеждой (тем более недопустимо измерение через одежду) — систолическое давление может быть завышено на 5-50 мм рт. ст. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба (неправильное наложение манжеты может привести к завышению АД на 4/3 мм рт. ст.), и она должна плотно прилегать к плечу. Воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт. ст. выше исчезновения пульса на лучевой артерии. Стетоскоп должен быть установлен в локтевой ямке. Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД. Скорость понижения давления в манжете — 2 мм/с (медленная декомпрессия завышает АД на 2/6 мм рт. ст. быстрая декомпрессия — завышает диастолическое АД). Момент исчезновения последних звуков будет соответствовать V фазе тонов Короткова — диастолическое АД.
  • Измеряемые показатели следует указывать с точностью до 2 мм рт. ст. При измерении необходимо выслушивать область локтевой ямки до снижения давления в манжете до нулевой отметки (следует помнить о возможной недостаточности аортального клапана, других патологических состояниях с большим пульсовым давлением, большим ударным объёмом сердца)/Во время каждого осмотра больного АД измеряют не менее 2 раз на одной и той же руке и записывают средние значения. Во время первого осмотра давление измеряют на обеих руках, в последующем — на той руке, где оно было выше. Разница АД на левой и правой руке не должна превышать 5 мм рт. ст. Более значительные различия должны настораживать в отношении патологии сосудов верхних конечностей.
  • При измерении АД в положении больного лёжа его рука должна быть несколько приподнята (но не на весу) и находиться на уровне середины грудной клетки.
  • Повторные замеры следует проводить в тех же самых условиях. Измерять АД у больного в двух положениях — лёжа и сидя — нужно у пожилых, при сахарном диабете, у пациентов, принимающих периферические вазодилататоры (для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии).

В обычных (неосложнённых) случаях бывает достаточно провести небольшое количество исследований, позволяющих исключить симптоматические артермальные гипертензии, выявить факторы риска и степень вовлечения органов-мишеней.

  • Общий анализ крови (анемии, эритроцитоз, лейкоцитоз, повышение СОЭ — вторичные артериальные гипертензии).
  • Общий анализ мочи для выявления лейкоцитурии, эритроцитурии, протеинурии (симптоматические артериальные гипертензии), глюкозурии (сахарный диабет).
  • Биохимические анализы для определения концентрации ионов калия, креатинина, глюкозы, холестерина (вторичные артериальные гипертензии, факторы риска). Следует помнить, что быстрое снижение АД при длительно существующей артериальной гипертензии любой этиологии может привести к увеличению содержания в крови креатинина.
  • ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма и проводимости как возможная причина артериальной гипертензии, электролитные нарушения, признаки сопутствующей ИБС.
  • Эхокардиография для выявления гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины артериальной гипертензии.
  • УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий для выявления вторичных артериальных гипертензии.
  • Исследование глазного дна.

ВОЗ и Международное общество гипертензии считают необходимым внедрение дополнительных методов обследования больных с артериальной гипертензией.

  • Определение липидного спектра (ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), концентрации мочевой кислоты, гормонов (альдостерон, катехоламины мочи).
  • Углублённое обследование в специализированных стационарах при осложнённой артериальной гипертензии или с целью выявления вторичной артериальной гипертензии.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutde

Peд. A. Mapтынoв

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector