Артериальная гипертензия в амбулаторно-поликлинической практике

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

проблемы Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространенной сердечно-сосудистой патологией среди населения всего мира, в том числе Российской Федерации [Демографический ежегодник России, 2014]. Она ускоряет развитие и отягощает течение ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), фибрилляции предсердий (ФП), цереброваскулярной болезни (ЦВБ), хронической болезни почек (ХБП) [Национальные рекомендации «Диагностика и лечение АГ», 2010]. Наличие АГ связано с сокращением общего показателя продолжительности жизни и продолжительности жизни без кардиоваскулярных заболеваний [Franco O.H., 2005].

За последние десятилетия в РФ были разработаны и неоднократно подвергнуты пересмотру клинические рекомендации (КР) по диагностике и лечению АГ, задачами которых является внедрение научных достижений в изучении АГ в практическое здравоохранение.

Поскольку своевременная диагностика и адекватное лечение играют основную роль в сдерживании прогрессирования АГ, предотвращении ее осложнений, а также в связи с тем, что основная нагрузка в ведении пациентов с АГ приходится на врачей первичного звена, представляется актуальным оценить текущую ситуацию с качеством диагностики и лечения АГ в условиях типичной поликлинической практики.

Также необходимо отметить, что в настоящее время уделяется большое внимание поражению почек при АГ и его своевременному выявлению, однако данные по оценке функции почек в амбулаторной практике существенно ограничены.

Цель исследования Улучшение диагностики и лечения пациентов с АГ в амбулаторных условиях на основании регистрового исследования.

Задачи исследования

1. Провести анализ использования физикальных и лабораторноинструментальных методов обследования у пациентов с АГ в амбулаторных условиях.

2. Провести анализ обоснованности диагноза АГ у изучаемой категории больных.

3. Оценить качество лечения (немедикаментозной коррекции и лекарственной терапии) пациентов с АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи в соответствии с Клиническими рекомендациями.

4. Провести анализ оценки функции почек у пациентов с АГ в амбулаторной практике в аспекте диагностики и лечения АГ.

Научная новизна

– включало пациентов с АГ всех степеней тяжести, находящихся на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи;

– проведено в стандартных муниципальных поликлиниках;

– не предусматривало ни одного критерия исключения;

– определены показатели, отражающие недостаточное качество диагностического обследования пациентов с АГ в муниципальных поликлиниках,

– выявлены методы обследования, на назначение которых влияет субъективный фактор;

– установлен систематический характер нарушений формулировки диагноза АГ, сформулирован перечень проблем формулировки диагноза и показано их влияние на оценку тяжести АГ,

– зарегистрирована недостаточная активность врачей поликлиник в проведении немедикаментозной коррекции АГ и ее низкая эффективность;

– для муниципальных поликлиник продемонстрировано, что фактически получаемая пациентами в амбулаторных условиях медикаментозная антигипертензивная терапия (АГТ) уступает назначенной терапевтами/кардиологами по качеству комбинирования препаратов;

– установлено, что на этапе первичного звена здравоохранения не выполняются современные требования по контролю функции почек (не проводится расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и не используются специфические методы определения альбуминурии) и по применению терминологии при дисфункции почек, что в результате приводит к гиподиагностике ХБП с последующим недоучетом ее наличия при определении стадии гипертонической болезни (ГБ), стратификации общего сердечно-сосудистого риска, назначении медикаментозной АГТ.

о возрастно-половом составе, тяжести течения АГ, коморбидной, в том числе сердечно-сосудистой, патологии. Проведенное исследование расширяет знания о взаимоотягощающем влиянии АГ и дисфункции почек, а также возможностях и трудностях амбулаторного диагностического обследования и динамического контроля функции почек.

Практическая значимость работы Получено научное обоснование недостаточной полноты обследования пациентов с АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи как с помощью физикальных, так и лабораторно-инструментальных методов.

Сформулированы пути решения этой проблемы с целью улучшения первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, в частности обоснована и проведена разработка Листа-перечня «Факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и поражение органов-мишеней (ПОМ) при АГ» в амбулаторную карту — для улучшения их первичного учета и контроля в динамике.

На основании проведенного анализа формулировки диагноза АГ врачами амбулаторно-поликлинических учреждений, а также повышения качества стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений составлен перечень часто встречающихся ошибок формулировки диагноза АГ и в рамках Информационно-методического письма «О совершенствовании диагностического обследования, формулировки диагноза и лечения пациентов с АГ» даны рекомендации по их устранению.

Установлены возможные пути повышения качества лечения данной категории пациентов. Выявлено, с одной стороны, неполное соответствие назначаемой врачами АГТ требованиям КР, а с другой стороны, неполное соответствие фактически получаемой пациентами АГТ, назначаемой врачами терапевтами и/или кардиологами поликлиники.

Кроме того, установлена низкая эффективность проводимой на амбулаторно-поликлиническом этапе немедикаментозной коррекции АГ и ее ФР, предопределившая необходимость дополнительной информационно-методической работы с врачами (кардиологами и терапевтами) поликлиник.

зарегистрировано несоответствие проводимой оценки функции почек современным требованиям, отсутствие стереотипа обязательной регистрации клинически значимой дисфункции почек (рСКФ 60 мл/мин/1,73 м2) в диагнозе;

установлены ограничения практического применения экспресс-тестов для определения уровня микроальбуминурии (МАУ); разработана «Схема обследования пациентов с АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи для определения функции почек», включающая двухэтапное определение МАУ;

обоснована необходимость обеспечения клинических лабораторий поликлиник количественными методами определения МАУ, а также введения обязательного расчета СКФ у всех пациентов с АГ. По результатам данного направления разработана «Сводная инструкция по применению формул для расчета СКФ/клиренса креатинина при АГ» и внесены соответствующие дополнения в Информационно-методическое письмо «О необходимости определения критериев гипертрофии левого желудочка, расчета СКФ и обеспечения амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений анализаторами для количественного определения альбуминурии».

Степень достоверности результатов Достоверность результатов обусловлена степенью анализа современных литературных данных по заявленной тематике, достаточным объемом фактического материала и адекватной статистической обработкой полученных результатов с использованием стандартных компьютерных программ. Выводы и практические рекомендации логически верны и актуальны.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Объем обследования (физикального, лабораторного, инструментального) пациентов с АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи г. Рязани не соответствует требованиям КР «Диагностика и лечение АГ» (2010).

2) Практически во всех случаях (99,3%) диагноз АГ у амбулаторно наблюдаемых пациентов следует считать обоснованным.

3) Немедикаментозную коррекцию и медикаментозную АГТ у амбулаторно наблюдаемых пациентов с АГ следует считать недостаточно эффективными и не соответствующими в полном объеме требованиям КР «Диагностика и лечение АГ» (2010).

4) Активность терапевтов и кардиологов муниципальных поликлиник г. Рязани в плане своевременного выявления дисфункции почек у пациентов с АГ является недостаточной и приводит к гиподиагностике данной патологии, что, в свою очередь, может приводить к ошибочной стратификации сердечнососудистого риска и ошибочной тактике ведения данной группы пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику и учебный процесс Результаты исследования были использованы при разработке следующих документов: Лист-перечень «Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и поражение органов-мишеней при АГ»;

Схема обследования пациентов с АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи для определения функции почек; Сводная инструкция по применению формул для расчета СКФ/клиренса креатинина при АГ;

Информационно-методическое письмо «О совершенствовании диагностического обследования, формулировки диагноза и лечения пациентов с АГ», адресованное терапевтам, кардиологам; Информационно-методическое письмо «О необходимости определения критериев гипертрофии левого желудочка, расчета СКФ и обеспечения амбулаторнополиклинических медицинских учреждений анализаторами для количественного определения альбуминурии», адресованное главным врачам лечебнопрофилактических учреждений.

Практические рекомендации внедрены в работу поликлиники ГБУ РО ГБ №6 и поликлиники ГБУ РО ОККД, в учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. Результаты исследования были включены в конференции для врачей Рязанской области, а также в образовательный семинар в рамках XVIII Межрегиональной научно-практической конференции РНМОТ «Актуальные вопросы в практике врача-терапевта» (Рязань, 26.02.2015).

Материал и методы исследования Исследование проводилось в г. Рязани в 2012-2013 гг. на базе двух муниципальных поликлиник. Включались последовательно все пациенты с установленным ранее диагнозом АГ при их обращении к терапевту или кардиологу поликлиники по поводу любого ССЗ (n=2850). Критериев исключения предусмотрено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Для повышения качества стратификации сердечно-сосудистого риска требуется доведение до специалистов по функциональной диагностике необходимости обязательного расчета индекса Соколова-Лайона или Корнельского произведения (при проведении электрокардиографии), а также индекса массы миокарда левого желудочка (при проведении эхокардиографии).

2) Для оптимизации учета факторов риска и поражения органов-мишеней у пациентов с АГ, а также составления долгосрочного плана лабораторноинструментального обследования рекомендуется включение в амбулаторную карту (форму №025/у-04) пациента с АГ Листа-перечня «Факторы риска ССЗ и поражение органов-мишеней при АГ».

3) При определении стадии ГБ, а также при стратификации дополнительного сердечно-сосудистого риска у больных с АГ следует избегать следующих ошибок, выявленных в рамках данного исследования: а) в качестве АКС при АГ следует рассматривать гипертоническую ретинопатию только 3-4 степени;

б) из группы ЦВБ АКС для АГ являются только мозговой инсульт и транзиторная ишемическая атака; в) у каждого пациента с АГ должно быть исключено снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2, в противном случае результат следует учитывать как ПОМ или АКС.

4) При регистрации степени АГ в диагнозе необходимо указывать степень, соответствующую уровню АД на данном визите.

5) Для оптимизации медикаментозного лечения пациентов с АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе необходимо доведение до терапевтов/кардиологов выявленных по результатам данного исследования ошибок и рекомендаций по их устранению (Информационно-методическое письмо «О совершенствовании диагностического обследования, формулировки диагноза и лечения пациентов с АГ»).

В частности, ошибочной тактикой является: а) отказ от медикаментозной терапии при наличии к ней показаний; б) отказ от комбинированной терапии при наличии к ней показаний; в) использование при монотерапии дополнительных классов антигипертензивных препаратов;

г) недостаточное использование фиксированных комбинаций препаратов; д) отсутствие рекомендаций по самостоятельному купированию гипертонического криза; е) отсутствие регистрации назначений в дневнике очередного визита пациента с АГ (при фактическом их наличии); ж) отсутствие (или в неполном объеме) регистрации режима приема медикаментозной терапии.

а) обеспечить полный охват данной категории пациентов возможностью количественной оценки альбуминурии и расчетом СКФ, а также необходимую частоту контроля этих показателей в динамике (подготовлено Информационнометодическое письмо для главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений г.

Рязани и Рязанской области «О необходимости определения критериев гипертрофии левого желудочка, расчета СКФ и обеспечения амбулаторнополиклинических медицинских учреждений анализаторами для количественного определения альбуминурии»);

б) довести до сведения сотрудников клинических лабораторий и врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, что до перехода на стандартизированные реактивы для креатинина крови расчет СКФ оптимально выполнять по формуле MDRD186, а при переходе – по формуле CKD-EPI;

в) довести до сведения кардиологов и терапевтов поликлиник Схему обследования пациентов с АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи для определения функции почек;

г) для оптимизации использования расчетных методик при определении рСКФ / клиренса креатинина рекомендуется применять Сводную инструкцию по использованию формул для расчета СКФ/клиренса креатинина.

РИО РязГМУ, 2012. – С. 120-123. – (Cоавт.: Н.Н. Никулина, К.Г. Переверзева, Е.А. Правкина, О.В. Маликова, С.Ю. Скоробогатова, И.А. Баранова, С.Г. Давтян, А.Н. Козминский, Ю.Н. Кузнецова, Е.С. Лапина, Л.А. Лобачева, Т.Ю. Пелагеина, Е.А. Печенкина, Е.В. Пронькина, Д.В. Селиверстова, В.Ю. Синецкая, А.К. Степанова, Н.А. Фомина, М.А. Шаева, М.В. Шутова, К.С. Юханова).

3. Амбулаторно-поликлинический регистр кардиоваскулярных заболеваний в Рязанской области (РЕКВАЗА): основные задачи, опыт создания и первые результаты / С.А. Бойцов [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2013. – Т.9, № 1. – С. 4-13. (Соавт.: С.С. Якушин, С.Ю. Марцевич, М.М. Лукьянов, Н.Н. Никулина, А.В.

4. Анализ лабораторного и инструментального обследования пациентов с АГ и ИБС в амбулаторной практике (по результатам регистра) / Е.А. Правкина [и др.] // Здравоохранение: образование, наука, инновации: материалы Всерос.

науч.-практ. конф. с междунар. участием / под ред. проф. Р.Е. Калинина. – Рязань: РязГМУ, 2013. – Ч. 2. – С. 347-349.

ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, 2013. – С. 99-101.

6. Оценка качества назначения антигипертензивных препаратов больным АГ, не имеющих сочетанной сердечно-сосудистой патологии, в рамках амбулаторно-поликлинического регистра РЕКВАЗА / А.В. Загребельный [и др.

7. Правкина, Е.А. К проблеме определения функции почек у пациентов с

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector