Экг блокада левой ножки пучка гиса

Прогноз блокады ножек пучка Гиса

Причины возникновения блокады ножки на ЭКГ

Существует множество причин возникновения блокады левой ножки, которые можно обнаружить на ЭКГ

Основными причинами, когда на кардиограмме из двух пучковых ножек выявляют блокаду левой ножки, считаются следующие:

  • артериальная гипертензия, особенно длительно существующая. Она обусловлена развивающейся увеличением толщины стенки левого желудочка сердца. В данном случае нарушение проведения импульса связано с неадекватно возросшей массой миокарда. Поэтому по неизмененному правому желудочку импульс распространяется быстрее. Получается, что такая блокада левой ножки является относительной;
  • коронарный спазм и коронарный атеросклероз, приводящий к нарушению питания сердца и нарушению доставки кислорода к его клеткам. Это и есть суть ишемической болезни в кардиологии, проявляющейся стенокардией или инфарктом миокарда;
  • миокардит – воспалительное поражение сердца, обусловленное различными причинами. В данном случае из двух ножек с одинаковой долей вероятности  может пострадать любая;
  • ревматическое поражение клапана аорты – либо сужение, либо его недостаточность. Как в одном, так и в другом случае развивается гипертрофия миокарда, приводящая к относительной блокаде;
  • кардиомиопатия (ее гипертрофическая форма).

Кроме этих причин к блокаде одной из ножек может предрасполагать гиперкалиемия. Еще один предрасполагающий фактор включает в себя отравление сердечными гликозидами. Если пациент принимает эти препараты регулярно, то он систематически должен делать ЭКГ.  Врач поможет определить оптимальные сроки, когда это надо сделать.

Из этой статьи вы узнаете: что это такое – блокада пучка Гиса, ее виды, причины возникновения, симптомы и характерные ЭКГ-признаки. Методы диагностики и лечения.

Блокада ножек пучка Гиса (сокращенно БНПГ) – это проблемы с проведением импульсов возбуждения по особым волокнам, называемым ножками пучка Гиса.

Для БНПГ характерна неполная или полная блокировка по одной или одновременно по двум ответвлениям. Последняя – полная блокада ножки пучка Гиса, первая – частичная.

Такое нарушение проводимости имеет перемежающийся либо постоянный характер. Пучок Гиса состоит из левой и правой ножек. Первая разделяется на 2 ветви: заднюю и переднюю. По ним проходят импульсы к желудочкам, после чего последние сокращаются. Любое блокирование импульсов возбуждения приводит к развитию разного рода аритмии.

БНПГ – не отдельная самостоятельная болезнь, а следствие и электрокардиологическое проявление основной сердечной патологии. У пациентов с возрастом процент обнаружения этого нарушения увеличивается.

В среднем БНПГ, по данным ЭКГ, обнаруживают примерно у 0,6% пациентов, чаще у мужчин. Среди людей после пенсионного возраста частота диагностирования патологии возрастает до 1–2 %.

Влияние на физическое самочувствие, нормальную жизнь человека зависит от вида, степени БНПГ, возраста пациента, особенностей протекания основной кардиологической болезни и правильности проводимой терапии.

При недостаточно полной блокаде правой ножки пучка Гиса в основном симптомов не наблюдается. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса обнаруживается лишь на ЭКГ при плановом обследовании. А при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, или трехпучковой, человека беспокоят боли в проекции сердца, учащенный пульс, головокружение, одышка.

Подобными нарушениями занимается врач-кардиолог. Его консультация нужна при обнаружении БНПГ.

Блокада компонентов, входящих в структуру пучка Гиса, относится к классу внутрижелудочковых аритмий.

Она означает нарушение нормального прохождения электрического импульса по волокнам, ответственным за сокращения желудочков, и может быть как полной, так и неполной (затрагивающей отдельные ветви в толщине сердечной мышцы).

Этот вид нарушения сердечного ритма может носить постоянный или перемежающийся характер.

Блокадой ножек или ветвей пучка Гиса называется замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса.

Различают следующие блокады.

Однопучковая блокада – блокады одной из ветвей пучка Гиса (монофасцикулярная) поражение одной ветви пучка Гиса (блокада правой ножки пучка Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса).

Двухпучковая блокада (бифасцикулярная) – сочетанное поражение двух из трех ветвей пучка Гиса блокада левой ножки пучка Гиса (сочетание блокады передней и задней ветвей), блокада правой ножки пучка Гиса и блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса и блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Трехпучковая (трифасцикулярная) блокада – одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса.

При полной блокаде ножки пучка Гиса полностью преращается проведение возбуждения по ножке пучка Гиса. Слово «полная» в формулировке заключения может опускаться. При неполной блокаде ветви пучка Гиса происходит замедление проведения возбуждения по ножке пучка Гиса.

ЭКГ – признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса: длительность комплекса QRS увеличена более 0,11 сек; в отведениях V1, V2, III, aVF в комплексе QRS зубец R широкий и зазубрен; в отведениях V5, V6, I, aVL, зубец S широкий и закругленный;

ЭКГ – признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса: длительность комплекса QRS 0,09 — 0,11 сек; в отведениях V1 комплексе QRS типа rSR, а в отведениях I, V6 – зубец S уширенный.

Блокада правой ножки пучка Гиса бывает при легочном сердце, недостаточности трехстворчатого клапана, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, миокардитах, передозировке лекарств (сердечные гликозиды, хинидин, новокаинамид).

ЭКГ при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса

ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса: комплекс QRS уширен более 0,11 сек; в отведениях V5, V6, I, aVL в комплексе QRS пре

обладает широкий и зазубренный зубец R; в отведениях V1, V2, III, aVF в комплексе QRS зубец S широкий и зазубреный, сегмент S-T в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изолинии, а зубец T в этих отведениях отрицательный, сегмент S-T в отведениях V1, V2, III, aVF выше изолинии, а зубец T положительный.

ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

ЭКГ-признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса: комплекс QRS уширен 0,1-0,11 сек; резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол  менее -30°; QRS в отведениях I, aVL – типа qR, а в отведениях III, aVF, II – типа rS).

ЭКГ при блокаде левой передней ветви пучка Гиса

ЭКГ-признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса: комплекс QRS уширен 0,08-0,11 сек; резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол  более 120°); QRS в отведениях I, aVL – типа rS, а в отведениях III, aVF, II – типа qR.

Блокада левой ножки пучка Гиса бывает при аортальных пороках, артериальной гипертензии, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, миокардитах.

ЭКГ при блокаде левой задней ветви пучка Гиса

23. Вопросы для самоконтроля усвоения темы.

*А) синусовая тахикардия;

В) трепетание предсердий;

Г) мерцательная аритмия;

Д) трепетание желудочков.

2. Период Самойлова-Венкебаха – это…

А) интервал RR при синоаурикулярной блокаде;

Б) интервал ТР после экстрасистолического сокращения;

*В) сегмент РР при атриовентрикулярной блокаде II степени;

Г) интервал PQ при атриовентрикулярной блокаде I степени;

Д) правильного ответа нет.

3. При трепетании предсердий число импульсов, возникающих в предсердиях может достигать

А)в минуту;

Экг блокада левой ножки пучка гиса

Б)в минуту;

*В)в минуту;

Г)в минуту;

Д)в минуту.

БЛНПГ может обусловлена поражением на различных уровнях:

  1. поражение левой ножки в стволе пучка Гиса;
  2. поражение основного ствола левой ножки до ее разветвления;
  3. одновременное поражение передней и задней ветви левой ножки после их выделения из основного ствола левой ножки;
  4. поражение левой половины межжелудочковой перегородки с вовлечением в процесс обеих ветвей левой ножки;
  5. наличие выраженных диффузных изменений миокарда периферических разветвлений передней и задней ветвей левой ножки.

Несмотря на вышеизложенные варианты, в итоге при БЛНПГ возбуждение не может пройти обычным путем по левой ножке к миокарду левого желудочка — возбуждение проводится необычным путем, что вызывает замедление прохождения возбуждения по желудочкам, о чем свидетельствует уширение комплекса QRS и изменение направления реполяризации в левом желудочке:

  • в левых грудных отведениях комплекс QRS представлен широким зубцом RV5,V6 с зазубриной;
  • в правых грудных отведениях регистрируется комплекс QRS типа rS, QS с широким и глубоким зубцом SV1,V2.

Особо любознательный читатель, желающий более детально разобраться в электрофизических процессах, протекающих при блокаде сердечной мышцы, может это проделать самостоятельно по аналогии с рассуждениями, приведенными на странице «Возбуждение миокарда», при этом следует иметь ввиду, что при блокаде левой ножки пучка Гиса:

  1. Стадия возбуждения 1: левый желудочек и левая часть межжелудочковой перегородки не возбуждаются; возбуждение по правой ножке передается обычным путем и вызывает возбуждение правой половины межжеулдочковой перегородки (вектор направлен к электроду V6); одновременно начинается возбуждение правого желудочка (вектор направлен к электроду V1); возбуждение с правой половины межжелудочковой перегородки переходит на левую и течет замедленно; в итоге суммарный вектор ЭДС направлен к электроду V6, поскольку общая толщина межжелудочковой перегородки значительно превосходит массу правого желудочка: регистрируется начало зубца RV6 и зубец QV1 или rSV1 (это связано с тем, что в начале электрической систолы вектор правого желудочка близко расположен к электроду V1, что иногда позволяет регистрировать маленький rV1).
  • Стадия возбуждения 2: это конечное возбуждение межжелудочковой перегородки, протекающее справа налево: регистрируется дальнейший спуск зубцов SV1 (QSV1) и подъем RV6.
  • Стадия возбуждения 3: обусловлена возбуждением левого желудочка, которое идет необычным путем и протекает замедленно: регистрируется дальнейший спуск зубцов SV1 (QSV1) и дальнейший подъем RV6, при этом на зубце RV6 обычно наблюдается зазубрина, расположенная на восходящем колене (существует несколько вариантов объяснения этого явления, как-то: наличие небольшого промежутка времени между стадиями 2 и 3; преобладание вектора конечного возбуждения межжелудочковой перегородки над вектором начального возбуждения левого желудочка; различным взаимодействием вектора межжелудочковой перегородки и вектора левого желудочка). За счет замедленного распространения возбуждения отмечается уширение комплекса QRS.
  • Процесс реполяризации начинается в правом желудочке и распространяется от эпикарда к эндокарду (вектор направлен к электроду V1). Процесс реполяризации в левом желудочке связан с замедленной деполяризацией, и распространяется от эндокарда к эпикарду. В результате, вектор реполяризации левого желудочка имеет такое же направление, как и правого — к электроду V1 (регистрация положительного TV1, сегмент ST в этом отведении расположен выше изолинии; в отведении V6 зубец TV6 отрицательный ассиметричный с наибольшей негативностью в конце зубца, а сегмент STV6 опущен ниже изолинии).
  • Особенности распространения волны возбуждения при блокаде

    Определение блокады левой ножки

    Блокада левой ножки определяется по измененному виду кардиограммы

    Блокада левой ножки пучка Гиса изменяет путь распространения импульса по миокарду. Это и находит свое отражение на кардиограмме.

    В самом начале импульс распространяется по перегородке сердца, находящейся между желудочками. Затем он переходит на правую стенку, левая в это время пока не сокращается, так как соответствующая ножка пучка Гиса заблокирована.

    В итоге волна возбуждения левого желудочка сердца достигает только спустя некоторое время, когда импульс дойдет по волокнам Пуркинье (дополнительные соединительные связи). По ним волна распространяется справа налево.

    Такое нарушение сердечной проводимости и ритма обнаруживается электрокардиографическими методами. Приблизительно у 2% случаев бывает у пациентов, страдающих ишемической болезнью. У пациентов с инфарктом миокарда встречается чаще.

    При этом заболевании наблюдается частичное или полное расстройство проходимости электроимпульса по пучкам сердечной проводящей системы. От этого страдают мускульные ткани желудочков. Это нарушение никогда не изучается и диагностируется как самостоятельная патология.

    Отметим, что пучок Гиса являет собой измененные волокна мышц. В междужелудочковой перегородке он делится на правую и левую ветки. Левая ветка распадается на еще меньшие ответвления. Благодаря проникновению импульсов через предсердия, а потом – через указанный пучок возможно слаженное сокращение сердечной мышцы. Так что от проводимости этого пучка зависит нормальное функционирование сердца.

    Варианты патологии

    Данный вариант поражения проведения импульса по пучку Гиса встречается намного чаще. К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:

    • Увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,120 секунды.
    • Наличие деформированного продолжительного зубца S в отведениях V4-V6.
    • Наличие разбитого на три фазы (похожего на букву «М») QRS в отведениях V1-V3.

    Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.

    Какой должна быть диета после инфаркта и вообще при заболеваниях сердца? Описание правил построения рациона вы найдете в нашей статье.

    Трансмуральный инфаркт миокарда: что это такое, чем отличается от других форм заболевания и насколько легко поддается лечению? Выясните здесь.

    К причинам указанного нарушения на электрокардиограмме относят:

    • кардиосклероз, вызванный атеросклерозом;
    • поражение сердечной мышцы;
    • инфаркт;
    • воспаление сердечной мышцы;
    • эндокардит, имеющий микробную природу;
    • миокардиодистрофия;
    • закупорка легочной артерии тромбом;
    • повышенное содержание калия в крови;
    • отравление сердечными гликозидами;
    • некоторые заболевания клапанов сердца;
    • разные новообразования в сердце;
    • мышечная дистрофия.

    В исключительно редких случаях указанное нарушение может возникать и у здоровых лиц. Врачи отмечают следующие причины расстройства проводимости и ритма по указанному типу:

    • отравление алкоголем и никотином;
    • недостаточное поступление кислорода в организм в результате дыхательной недостаточности;
    • сахарный диабет.

    Если причину возникновения данной патологии установить не удается, утверждают об идиопатической блокаде левой ветки пучка Гиса.

    Блокада – это препятствие, мешающее нервному импульсу двигаться по проводящим путям сердца. Электрические сигналы могут замедляться или вовсе отсутствовать. Блокады локализуются на разных участках системы проводимости и разделяются на несколько типов:

    • синоатриальные (расположены в синусовом узле);
    • внутрипредсердные (находятся между синусовым и атриовентрикулярным узлами);
    • пучка Гиса (размещаются на ножках пучка и ветвях левой ножки, на нескольких пучках);
    • комбинированные (сочетание нескольких типов нарушений).

    Неполная блокада затрудняет продвижение электрического сигнала. Полная непроходимость не дает возбуждению предсердий передаваться желудочкам, чем разобщает деятельность этих отделов сердечной мышцы.

    Причины блокады ножек пучка Гиса

    Причин-провокаторов БНПГ множество.

    Стеноз аорты или другие аортальные пороки, а также коарктация аорты (сужение просвета аорты или его полное перекрытие) – частая причина развития двухпучковых блокад.

    Причины БНПГ делят на 7 групп.

    1. Остальные кардиальные причины, кроме вышеперечисленных:
    • ревматизм с поражением различных отделов и тканей сердца;
    • сердечная недостаточность;
    • последствия травм или операций на сердце;
    • нарушение проводимости вследствие аутоиммунного заболевания, к примеру, красной волчанки;
    • пороки сердца;
    • болезнь Леви.
    • алкоголизм;
    • табакокурение;
    • отравление другими ядами.
    • эмфиземе легких;
    • бронхиальной астме.

    К блокаде левой ножки пучка Гиса приводят атеросклеротический кардиосклероз, пороки аортального клапана, кардиомиопатия, инфаркт миокарда, миокардит, бактериальный эндокардит, миокардиодистрофия. Реже блокада ножки пучка Гиса развивается на фоне тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.

    Понятно, что такое явление вызовет беспокойство, ведь что-то блокировано в самом сердце — главном органе, обеспечивающем питанием весь наш организм. Однако не всякая блокада считается расстройством, есть и такие ее типы, которые не только не мешают нормальной жизнедеятельности, но и вполне вписываются в норму.

    Знакомясь с заключением кардиографии, пациент может обнаружить там запись о блокаде какой-либо из ножек пучка Гиса (НПГ). Это расстройство бывает бессимптомным, диагностируется при записи кардиограммы, но детальное обследование у большинства его обладателей выявляет отклонения не только функционального, но и органического характера.

    К блокадам ножек пучка Гиса отношение неоднозначное: некоторые их разновидности считают вариантом нормы, иные — всегда серьезная проблема, чреватая тяжелыми осложнениями, поэтому и внимание кардиологов к такому роду нарушений пристальное, а пациент подвергается всестороннему обследованию.

    сердечный цикл; ножки пучка Гиса обеспечивают проведение импульса по желудочкам сердца

    Проводящая система сердца — это своеобразные видоизмененные мышечные клетки, которые приобрели в ходе развития способность передавать электрические сигналы кардиомиоцитам. Благодаря слаженной и последовательной работе компонентов этих путей сердце сокращается ритмично.

    Пучок Гиса обеспечивает возбуждающими нервными сигналами желудочковый миокард. Он берет начало от предсердно-желудочкового соединения, затем идет вверху межжелудочковой перегородки, ниже ветвится на правую и левую ножки (НПГ).

    Левая ножка (ЛНПГ) отдает переднюю и заднюю ветви к левожелудочковому миокарду. Правая (ПНПГ), соответственно, обеспечивает проводимость в миокарде правого желудочка. Конечным звеном проводящих путей становятся мелкие волокна Пуркинье, несущие сигналы к главному насосу нашего тела и рассеянные в толще мыщцы до самых ее удаленных участков.

    Препятствие к току нервного импульса может появиться в любом участке желудочкового миокарда, провоцируя блок в одной ножке, одной из ветвей левой ножки пучка Гиса, двух ножках одновременно. Объем блока предопределяет симптоматику — от ее отсутствия до тотального расстройства проведения и тяжелой аритмии.

    Масштаб поражения нервных путей определяет разновидность блокады:

    • Однопучковая — затруднена передача сигнала по правой ножке пучка Гиса, одной из ветвей левой;
    • Двухпучковая — блокированы ветви левой ножки или правая ножка с одной из ветвей левой;
    • Трехпучковая — вовлечены сразу все три пути.

    Блокада участка пучковых волокон бывает полной и неполной. При частичной страдает лишь одна из ветвей, но работа остальных сохранена. Миокард получает сигналы из другого источника обходным путем, но они несколько запаздывают.

    В зависимости от течения блокада бывает постоянной, преходящей и интермиттирующей. Интермиттирующая блокада то появляется, то исчезает, что можно проследить во время записи одной кардиограммы. Преходящее расстройство проводимости видно на фрагменте электрокардиограммы.

    1. При первой степени сигналы достигают кардиомиоцитов с запаздыванием.
    2. При второй — часть сигналов не достигает мышечной ткани.
    3. При тотальной блокаде III степени нервные сигналы не идут к желудочковому миокарду, поэтому он сокращается сам по себе с очень малой частотой.

    Блокада проводящих желудочковых путей не является самостоятельным заболеванием. Это проявление другой патологии. Нередко у вполне здоровых людей выявляют неполную блокаду ПНПГ, что считается нормальным явлением.

    Причины для появления блока проведения в сердце очень разнообразны. Среди них — непосредственно проблемы с сердцем, употребление некоторых лекарств, электролитный дисбаланс, вегетативные и гормональные расстройства.

    В качестве внесердечных факторов, вызывающих блок, указывают:

    1. Лекарственные воздействия — употребление диуретиков длительно и без контроля специалиста, противоаритмических средств, сердечных гликозидов, коими могут злоупотреблять больные кардиологического профиля;
    2. Сдвиги электролитного обмена;
    3. Курение, алкоголизм;
    4. Эндокринную патологию;
    5. Вегетативную дисфункцию;
    6. Продолжительную гипоксию и дилатацию правой половины сердца при бронхолегочных болезнях (астма, бронхит).

    Если первопричина блока ветвей пучка Гиса не выяснена путем всестороннего обследования, говорят об идиопатическом расстройстве.

    Экг блокада левой ножки пучка гиса

    Как было сказано, неполная блокада правой ножки пучка Гиса часто выступает нормой, если никаких иных изменений в органе не найдено. Часто она обнаруживается в детском и подростковом возрасте и может протекать в комбинации с малыми аномалиями — добавочная хорда, пролапс двустворчатого клапана, открытое межпредсердное окно.

    3 Что происходит в организме?

    При полной блокаде левой ветки пучка импульс не проходит по нему или не может распространяться на него полностью. Полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ определяется, прежде всего, удлинением комплекса QRS.

    Блокирование передней ветки пучка Гиса основывается на нарушении проводимости импульса к переднебоковой стенке ЛЖ. Происходит изменение направления возбуждения этой стенки (в виде замедления прохождения электрического импульса).

    При блокаде задней ветви нарушается проводимость к задним и нижним отделам мышцы ЛЖ. Таким образом, волна возбуждения тоже изменяет свое направление.

    При неполной блокаде происходит замедление прохождения электрического импульса по левому отростку пучка. Часть миокарда ЛЖ постепенно освобождается от импульсов, которые должны распространяться по правой ножке пучка. Это, в свою очередь, приводит к развитию патологических состояний сердечно-сосудистой системы.

    Симптоматика блокад ножек пучка Гиса

    Экг блокада левой ножки пучка гиса

    Самостоятельных симптомов, характерных именно для БНПГ, нет, но определенные изменения фиксирует кардиограмма.

    Проводимость по волокнам замедлена при неполной. Однопучковая правая гемиблокада чаще всего никакой симптоматики не дает, обнаруживается на ЭКГ при диспансеризации либо во время обследования по поводу какого-то заболевания сердца.

    С помощью электрокардиографии можно диагностировать блокаду пучка Гиса

    При полной БПНПГ проводимость по этой ножке отсутствует. Сокращение правого желудочка и соответствующей половины межжелудочковой перегородки осуществляется по волокнам от левого желудочка. Учащение сердцебиения, болезненные ощущения в сердце – проявления основного заболевания.

    При полной блокаде левой ножки пучка Гиса на ЭКГ типичные изменения со смещением ЭОС (электронной оси сердца) влево. Ножка не функционирует. Это может быть следствием инфаркта либо массивных серьезных нарушений в мышце левого желудочка.

    Электрокардиологические признаки: зубец S углублен, зубец R увеличен, QRS-комплекс отклонен вверх и влево. Клинических симптомов чаще нет или они относятся к главной сердечной болезни.

    По волокнам этого ответвления импульсы при полной БЗВЛНПГ не проходят. Компенсация проводимости осуществляется благодаря передней ветви. На ЭКГ отмечают схожие изменения как при БПВЛНПГ, только QRS отклонен вправо и вниз.

    При блокаде любой из ветвей клинические признаки часто отсутствуют либо минимальны и вызваны основным сердечным заболеванием.

    Двухпучковая БНПГ

    Это сочетание, к примеру, БПНПГ и одной какой-то ветви левой. В зависимости от того, какая ветвь или ножка затронута, ЭКГ фиксирует соответствующие изменения. Возможна кардиалгия (сердечная боль), одышка, ощущение сердцебиения.

    Трехпучковая БНПГ

    При неполной импульсы проходят по наименее пораженной ветке, при этом развивается атриовентрикулярная блокада или 1, или 2 степени. При полной – проведение электрических импульсов полностью заблокировано.

    Из-за уменьшения ударов сердца до 40 в мин. и меньше, а также за счет недостаточного выброса крови в аорту больной страдает от частых головокружений и даже обмороков, замирания и (или) перебоев в сердце. Такое состояние чревато внезапной смертью, вызванной остановкой сердца.

    Рассмотрим основные клинические варианты блокады ножек пучка Гиса.

    В случае полной блокады правой ножки пучка Гиса проведение импульса и возбуждение миокарда правого желудочка и правой половины МЖЖП происходит по сократительным мышечным волокнам от левого желудочка и с левой половины МЖЖП.

    При неполной блокаде отмечается замедление проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса. Иногда неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявляется у практически здоровых молодых людей; в данном случае она расценивается как вариант физиологической нормы.

    ЭКГ-признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса служат расширение зубца S, увеличение амплитуды и расширение зубца R, QRS-комплекс имеет форму qRS с расширением до 0,12 сек. и более.

    При полной блокаде левой ножки пучка Гиса волна возбуждения не проводится по стволу ножки до ее ветвления либо не распространяется одновременно на обе ветви левой ножки (двухпучковая блокада). Волна возбуждения передается на миокард левого желудочка с задержкой от правой половины МЖЖП и правого желудочка по волокнам Пуркинье. На ЭКГ – отклонение ЭОС влево, уширение комплекса QRS до 0,12 сек. или больше.

    В основе блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса лежит нарушение проведения импульса к переднебоковой стенке миокарда левого желудочка. В данном случае после возбуждения МЖЖП и нижних отделов задней стенки по анастомозам волокон Пуркинье волна возбуждения распространяется на переднебоковую стенку левого желудочка снизу вверх.

    При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение импульса к задненижним отделам миокарда левого желудочка. Волна активации распространяется от передней и переднебоковой стенки левого желудочка по волокнам Пуркинье на задненижние отделы левого желудочка, т. е. сверху вниз.

    Неполная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется замедлением проведения импульса по основному левому стволу либо по обеим ветвям левой ножки. При этом часть миокарда левого желудочка возбуждается от импульсов, распространяющихся по правой ножке.

    При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой левой передней ветви распространение электрического импульса идет по задней ветви левой ножки пучка Гиса, вызывая возбуждение сначала задненижних отделов миокарда левого желудочка, затем — его переднебоковых отделов.

    Запаздывание возбуждения переднебоковой стенки левого желудочка и правого желудочка отражается на ЭКГ в виде расширения QRS-комплекса до 0,12 секунд, зазубренностью восходящего колена зубца S, отрицательного зубца Т, отклонения ЭОС влево.

    При сочетанной блокаде правой ножки пучка Гиса с блокадой задней левой ветви проведение импульса осуществляется через переднюю левую ветвь, переднебоковые отделы миокарда левого желудочка по анастомозам к задненижним отделам левого желудочка, а затем — по сократительным волокнам к правому желудочку.

    Неполная трехпучковая блокада сопровождается распространением импульса возбуждения к желудочкам по наименее пораженной ветви ножек пучка Гиса. При этом отмечается атриовентрикулярная блокада I или II степени.

    Виды блокады левой ножки на МРТ

    В случае полной трехпучковой блокады проведение импульсов из предсердий к желудочкам становится невозможным (АВ-блокада III степени), что приводит к разобщению предсердного и желудочкового ритмов. При этом желудочки сокращаются в собственном идиовентрикулярном ритме, характеризующемся малой частотой и аритмичностью, что может приводить к появлению мерцательной аритмии и асистолии различной длительности.

    ЭКГ картина при полной блокаде ножек пучка Гиса соответствует признакам АВ-блокады той или иной степени.

    Неполная (частичная) блокада, затруднение распространения сигналов по одной из ветвей при условии функционирования остальных не вызывают субъективной симптоматики. Это находка на ЭКГ, побуждающая к дальнейшим обследованиям.

    Часть больных испытывают затрудненное дыхание, болезненность в сердце, перебои в его ритме, утомляемость, которые, однако, не имеют прямой связи с внутрижелудочковым блоком, а характеризуют конкретное заболевание.

    Симптомами полной блокады выступают:

    • Чувство нерегулярности в работе сердца, сердцебиение;
    • Головокружения, обморочные состояния;
    • Болезненность в груди.

    Признаки блокады левой ножки

    При блоке ЛНПГ больные чувствуют головокружения, боли в сердце, сердцебиение. Эта ножка полностью блокируется при тяжелых нарушениях — острый крупноочаговый инфаркт, кардиомиопатия.

    Блокада одновременно трех ветвей бывает полной и неполной. При частичной блокаде проводимости часть сигналов все-таки достигает кардиомиоцитов по невредимым волокнам, но с запаздыванием, при полном — желудочковый миокард сокращается за счет эктопических очагов, находящихся вне проводящих путей, и желудочки значительно отстают от предсердий.

    Низкая частота желудочковых сокращений не позволяет органу обеспечивать нормальную гемодинамику, а среди симптомов на первое место выходят головокружения и эпизоды утраты сознания по причине неадекватного мозгового кровообращения.

    Блокада ножек пучка Гиса опасна недостаточностью органа, повторяющимися приступами Морганьи-Адамса-Стокса с риском остановки сердца и внезапной гибели, возможной предрасположенностью к инфаркту сердца из-за снижения доставки крови по коронарным артериям, даже без развившегося в них атеросклероза.

    Последствиями внутрижелудочкового блока могут стать пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, остановка сердца. При продолжительном блоке страдает системный кровоток с нарастанием застойных явлений в органах.

    4 Характерные проявления

    Экг блокада левой ножки пучка гиса

    Неполное блокирование пучка Гиса не проявляет себя. У третьей части всех обследуемых пациентов могут быть симптомы конкретных нарушений при выслушивании сердечных тонов. При этом аускультируется ослабление или удлинение первого тона, реже – расщепление первого и второго тона.

    При полной блокаде у пациентов отмечаются признаки дисфункций ЛЖ. На ЭКГ отмечается:

    • патологический зубец Q;
    • высокий зубец R;
    • расширение QRS на 0,01 – 0,02 сек;
    • отклонение ЭОС вправо (в отдельных случаях – вертикально).

    Осложнения блокады:

    • пароксизмальные учащения ЧСС;
    • асистолия (внезапный летальный исход из-за прекращения сокращения сердца);
    • сердечная недостаточность;
    • закупорка артерии легкого;
    • острое нарушение мозгового кровообращения.

    ЭКГ-диагностика

    Полную блокаду левой ножки пучка Гиса обнаруживают с помощью ЭКГ по следующим признакам:

    • расширение желудочкового комплекса, состоящего из зубцов Q, R и S, так как длительность сокращения левого желудочка сердца возрастает;
    • расщепленность зубца R, которая обусловлена неодномоментным сокращением правого и левого желудочков сердца;
    • зубец становится отрицательным, отражающего момент расслабления желудочков.

    Все перечисленные выше ЭКГ признаки в наибольшей степени выражены грудных отведениях слева. В свою очередь в правых грудных и в стандартных не всегда могут быть выявлены какие-либо патологические изменения.

    При неполных блокадах редко выявляют расширение желудочкового комплекса. Важным признаком является отклонение электрической сердечной оси. Если речь идет о нарушениях в передней ветви, то ось отклоняется влево, а если нарушения в задней ветви, то вправо.

    Подобное нарушение проводимости обнаруживают при расшифровке обычной электрокардиограммы. Дальнейшие действия доктора зависят от вида обнаруженной блокады. Если у молодого человека на электрокардиограмме диагностирована неполная БПНПГ при отсутствии сердечных проблем, то чаще это считают нормой, не требующей назначения лекарств.

    Госпитализация при неполной БЛНПГ не нужна. Обследование можно проходить амбулаторно. При полной блокаде левой ножки пучка Гиса дообследование обязательно, как и консультация с кардиологом, а возможно, ревматологом либо кардиохирургом.

    Для выявления необратимых изменений в клапанном аппарате и сердечной мышце назначают эхокардиографию (ЭХОКГ), магнитный резонанс или позитронно-эмиссионную томографию (МРТ или ПЭТ), чреспищеводную электрокардиографию (ЧПЭКГ).

    Картинка 1

    Методы диагностики блокады ножек пучка Гиса

    При трехпучковой БНПГ больного экстренно госпитализируют, лечебные и диагностические мероприятия проводят уже в стационаре.

    Специфической терапии блокады ножек пучка Гиса не существует; при данном нарушении лечить необходимо основное заболевание. При блокаде ножек пучка Гиса, осложненной стенокардией, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, проводится терапия нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами.

    Основной объем информации о степени нарушения проводимости по пучку Гиса и его ветвям врач получает из описанного выше ЭКГ, ведь выслушать или установить ее по симптомам невозможно. Для уточнения диагноза может быть проведено суточное мониторирование или чреспищеводная запись ЭКГ.

    Если блокада развилась на фоне органических изменений в сердце, то пациенту показано ультразвуковое исследование, при необходимости может быть проведена МРТ, сцинтиграфия.

    Иллюстрация 2

    Лечение внутрижелудочковых блокад неспецифическое и направлено оно на главное заболевание, вызвавшее расстройства проведения. Если блокада частичная и не вызывает никакой симптоматики, то достаточно наблюдения с периодическим ЭКГ-контролем.

    При блоке одного или двух пучков могут быть назначены:

    1. Витамины группы В, никотиновая кислота для улучшения метаболических реакций в миокарде;
    2. Антиоксидантные комплексы — L-карнитин, мексидол, антиоксикапс;
    3. Седативные средства — пустырник, адаптол, афобазол, валериана;
    4. Гипотензивные различных групп — лизитар, лозартан, бисопролол, амлодипин и др.;
    5. Антиангинальные средства при ишемической болезни сердца (нитроглицерин, тринитролонг);
    6. Антикоагулянты и антиагреганты для профилактики тромбоэмболических осложнений (аспирин, кардиомагнил, варфарин);
    7. Статины при нарушениях жирового обмена — симвастатин, аторвастатин;
    8. Мочегонные и сердечные гликозиды при хронической недостаточности сердца — индапамид, верошпирон, дигоксин;
    9. Антибиотики и противовоспалительные в случае миокардита.

    При тяжелых нарушениях внутрижелудочковой проводимости с частыми приступами потери сознания и мозговой ишемии показано хирургическое лечение, состоящее в установке кардиостимулятора. Временную кардиостимуляцию проводят в первые две недели инфаркта миокарда при его сочетании с тотальной левосторонней блокадой.

    При диагностированной блокаде внутрижелудочковой системы стоит задуматься о ведении здорового образа жизни, даже если это неполная БПНПГ с бессимптомным течением. Дозированные физические нагрузки — непременное условие при асимптомной блокаде.

    В случае уже имеющейся кардиальной патологии, вызвавшей двух- либо трехпучковую блокаду, больному следует исключить стрессовые ситуации, психоэмоциональные и физические перегрузки, вредные привычки. Важно больше отдыхать, нормализовать питание и режим.

    Вопрос совместимости блокад ножек пучка Гиса и спорта волнует многих родителей и взрослых спортсменов. Бывает, что нарушенная проводимость обнаруживается случайно, при полном благополучии обследуемого. Вопрос касательно занятий спортом в таких случаях должен решать кардиолог.

    Неполная БПНПГ выявляется почти у трети спортсменов и при отсутствии изменений в самом сердце не может быть поводом для прекращения занятий спортом. Однако динамическое наблюдение все же не повредит.

    Изображение 3

    По рекомендациям специалистов, блокады НПГ, протекающие бессимптомно, без нарушения функции предсердно-желудочкового узла и не провоцирующие аритмий не должны быть препятствием к спорту. В случае же аритмии, диагностированных посредством ЭхоКГ структурных изменений клапанов и миокарда физические нагрузки должны быть ограничены. При тяжелых расстройствах ритма спорт исключается полностью.

    Прогноз при блокадах внутрижелудочковых путей зависит от степени блока. В случае бессимптомного течения его можно считать благоприятным , а при развитии аритмии на фоне уже имеющейся органической сердечной патологии он всегда серьезен . Тяжелые блокады могут быть смертельно опасными, создавая риск внезапной смерти .

    Нарушение проведения может способствовать гемодинамическим расстройствам вследствие сниженной сократительной активности миокарда и ударного объема, в результате уменьшается доставка крови к самому сердцу и другим внутренним органам.

    Все пациенты с блокадой ножек пучка Гиса должны быть максимально полно обследованы, при необходимости проконсультированы у аритмолога, после чего следует соблюдать все рекомендации лечащего врача для предупреждения опасных осложнений.

    5 Диагностические мероприятия

    На сегодняшний день установить такой диагноз можно на основании врачебного осмотра и анализа жалоб пациента. Обязательно проводится электрокардиография сердца. Достоверные диагностические данные дает и ультразвуковое обследование.

    Неполная блокада пучка Гиса при отсутствии клинических симптомов и других кардиологических патологий может указываться некоторыми врачами на вариант нормы. Затруднений в диагностике это состояние не вызывает.

    В некоторых случаях человеку могут назначаться дополнительные исследования. В частности, это общий анализ крови и мочи, биохимия. Черезпищеводная ЭКГ позволяет обнаружить нарушение ритма сердца при условии, что обычная кардиограмма не дает точного результата.

    Компьютерная томография и МРТ позволяет оценить спорные вопросы для определения тяжелых сердечных патологий.

    Диагностика и лечение внутрижелудочковых блокад

    поливитаминные комплексы (тиамин вместе с липоевой кислотой, рибофлавином и никотиновой кислотой);

    • препараты антиоксидантного действия (Убихинон, Карнитин, Мексидин, Мексидол);
    • растительные успокоительные препараты (пустырник, валериана и др.);
    • препараты, назначаемые при гипертензии – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Ко-пренеса), антагонисты ангиотензиновых рецепторов ІІ (Валсартан, Лозартан), бета адреноблокаторы (Атенолол), Амлодипин и др. Бисопролол, Атенолол и Амлодипин должны приниматься осторожно, потому что при их употреблении становиться реже частота сердечных сокращений;
    • нитраты малого и пролонгированного действия (в частности, Нитроглицерин);
    • антиагреганты, употребляемые для профилактики образования кровяных сгустков (такие, как Аспирин кардио, Кардио-магнил и проч.);
    • статины для профилактики развития атеросклероза (Симвастатин, Розувастатин, Аторвастатин).

    Мочегонные и гликозиды назначаются осторожно и только при проявлении признаков острой недостаточности сердца. Среди мочегонных средств предпочтительнее прием Лазикса или Индапамида. К гликозидам относится, в частности, Строфантин. Глюкокортикостероиды и адреномиметические препараты назначаются при “легочном” сердце.

    При воспалении оболочек сердца назначаются противовоспалительные нестероидные средства, а в отдельных случаях – антибиотики.

    Картинка 4

    Если полное блокирование развивается при остром инфаркте, то показана временная стимуляция сердечной мышцы электрическими импульсами. Этого можно достичь путем введения электрода в ПЖ (через центральную вену).

    Специфической терапии для этой патологии нет. При БНПГ, особенно неполной правой, и отсутствии жалоб ограничиваются наблюдением. Для нормализации сердечного ритма при одно- и двухпучковой блокаде, протекающей на фоне гипертонии, ИБС, пациенту назначают сердечные гликозиды, нитраты, антиангинальные и мочегонные средства, ингибиторы ПАФ, статины.

    Отталкиваясь от основной болезни, некоторым больным, например с ревматизмом, показан курс антибиотиков, глюкокортикостероидов и длительный прием НПВС.

    При атриовентрикулярной блокаде рассматривают вопрос о вживлении кардиостимулятора, т. к. сердце самостоятельно не может полноценно работать, пульс очень редкий, что грозит серьезными последствиями, не исключено даже смертью.

    Терапия данного вида нарушений сердечного ритма начинается со смены образа жизни больного. Следует подвергать себя меньшему стрессовому воздействию, заниматься ограниченной физической нагрузкой, больше отдыхать на свежем воздухе, отказаться от всех привычных интоксикаций, придерживаться принципов правильного питания.

    Медикаментозное лечение блокады ножек пучка Гиса всецело зависит от того органического заболевания сердца, что явилось причиной для развития нарушения ритма. Могут быть использованы следующие препараты:

    1. Антигипертензивные средства с целью систематической терапии и контроля повышенного артериального давления (ингибиторы АПФ – лизиноприл, рамиприл, эналаприл; кардиоселективные блокаторы адренергических рецепторов – бисопролол, атенолол, пропранолол; антагонисты рецепторов ангиотензиногена – валсартан, лозартан; антагонисты каналов кальция – верапамил, амлодипин).
    2. Антиагреганты для предупреждения развития тромбов (плавикс, клопидекс, плагрил, тромбо АСС).
    3. Антиангинальная терапия, направленная на ИБС (нитроглицерин, моночинкве, изокет).
    4. Статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) с гиполипидемическим и предупреждающим развитие атеросклеротических бляшек эффектом.
    5. Диуретики (лазикс, диувер).

    При заболеваниях легких, послуживших причиной «легочному сердцу» и блокаде ножек, применим атровент, беродуал, беклазон, спирива, беротек, форадил.

    Кроме медикаментозного лечения применяется и хирургическая установка электрокардиостимулятора, но осуществляется она при отсутствии положительного действия фармакологических препаратов.

    Блокада ножек пучка Гиса, являясь серьезным ЭКГ-признаком патологии сердца, требует внимательного наблюдения пациента у лечащего врача и не менее внимательного отношения со стороны самого больного.

    Нарушения сердечного ритма зачастую являются причиной смерти, именно это является причиной необходимости незамедлительно обращения за медицинской помощью при обнаружении у себя чувства перебоев в сердцебиении или замирания сердца.

    Прогноз блокады ножек пучка Гиса

    У пациентов с частичной блокадой течение патологии благоприятное, особенно у тех, у кого нет симптоматики и других сердечных патологий. Больным следует учитывать, что прогноз зависит от основной патологии сердца или сосудов, а также от того, насколько внимательно они будут относиться к своему здоровью.

    Прогноз неблагоприятен при полной левой гемиблокаде и трехпучковой. Первая в острый период инфаркта в 40–50% случаев заканчивается летальным исходом, вторая опасна развитием асистолии, желудочковой фибрилляции, внезапной смертью от остановки сердца.

    Прогрессирование дефекта проведения, развитие АВ-блокады, кардиомегалии, гипертензии и сердечной недостаточности повышает вероятность неблагоприятного исхода.

    При блокаде очень важна коррекция способа активности пациента. При отсутствии симптомов достаточно вести правильный способ жизни. Обязательны умеренные нагрузки. Если же у пациента имеется основная патология, то показано ограничение нагрузок.

    Если пациенту установлен электрокардиостимулятор, то он постоянно должен иметь специальную карту, на которой обозначены личные данные и контакты врача. Необходимо избегать действия сотового телефона и других электронных устройств.

    Коррекция образа жизни и внимательное отношение к своему здоровью гарантируют отсутствие осложнений.

    Нормальные показатели

    Электрокардиограмма, свидетельствующая об отсутствии патологических изменений со стороны работы сердца, обязательно включает в себя наличие зубцов P, T, желудочковых комплексов QRS и всех интервалов и сегментов в виде плавно переходящих друг в друга и образованных неразрывной линией отклонений от изоэлектрической линии.

    Причем перечисленные элементы должны отвечать некоторым параметрам, которые доктор самостоятельно просчитывает в секундах и миллиметрах специальной линейкой, а также оценивает визуально. К параметрам нормальной ЭКГ относится:

    1. Правильный ритм (в любом из отведений любой интервал RR равен или отличается не более чем на 10% от среднего арифметического всех соседних интервалов RR).
    2. Частота сокращений сердца находится в промежуткеударов за одну минуту.
    3. Синоатриальный узел работает как главный водитель сердечного ритма (в отведениях IIи III имеются положительные – выше изолинии – зубцы P, расположенные перед всеми комплексами QRS).
    4. Нет замедления или ускорения проводимости мышечных волокон (ширина зубца P составляет меньше, чем 0,10 секунда, интервала PQ – от 0,120 до 0,20 секунды, комплекса QRS – от 0,080 до 0,120 секунды).
    5. Электрическая ось сердца находится в пределах от 30 до 60 градусов.
    6. Нормальные параметры предсердного зубца P (длительность до 0,10 секунды; высота до 2,5 мм; обязательно положительный в отведении I, II, aVF, V2-V6; всегда отрицательный – ниже изолинии – в отведении aVR; форма куполообразная, без зазубренности и раздвоения на два зубчика).
    7. Нормальные параметры комплекса QRS (общая длительность 0,080-0,120 секунды; продолжительность зубца Qменее или равна 0,030 секундам, а амплитуда составляет четверть высоты зубца R).
    8. Нормальные параметры сегмента RS-T (сегмент должен быть расположен на нейтральной изолинии, без зазубренности).
    9. Нормальные параметры зубца T (должен быть положительным всегда в отведении I, II, aVF, V2-V6, не зазубренным, без раздвоения; всегда отрицателен в отведении aVR).
    10. Интервал QT находится на изолинии, прямой.

    Левосторонняя

    Левая ножка в своем строении имеет переднюю и заднюю веточки, питающиеся кровью из различных артериальных сосудов. Как правило, нарушение прохождения импульса в этом отделе не сопровождается резким расширением комплексов QRS, как в случае поражения правой ножки, но зато дает яркую картину отклонения электрической сердечной оси во фронтальной плоскости.

    К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:

    • Может быть удлинение желудочкового комплекса свыше 0,120 секунды.
    • Наличие глубоких продолжительных зубцов S в отведениях V4-V6.
    • Наличие продолжительных и деформированных зубцов R в отведении I, aVL и V5-V6.
    • Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.

    Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:

    • Резко выраженное отклонение оси сердца в левую сторону (от -30 до -90 градусов).
    • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
    • Небольшого размера зубцы R в сочетании с глубокими зубцами S в II, IIIи aVF.
    • Небольшого размера зубцы Q в I и aVL.

    Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:

    • Резко выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от 120 до 180 градусов).
    • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
    • Небольшого размера зубцы Q в сочетании с высокоамплитудными зубцами R в II, IIIи aVF.
    • Небольшого размера зубцы R в I и aVL.
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

    Отправить ответ

    avatar
      Подписаться  
    Уведомление о
    Adblock detector