Герпетический энцефалит головного мозга у детей, симптомы новорожденных

Почему герпес поражает головной мозг

По статистике около 80% населения — носители вируса простого герпеса. Основными клиническими проявлениями инфекции являются характерные высыпания на губах, реже — на половых органах. По неустановленным причинам у некоторых людей вирус поражает головной мозг. Механизм развития заболевания объясняется двумя теориями:

  1. Вирус проникает через слизистые оболочки, по нервным отросткам достигает вегетативных узлов. Там происходит репликация возбудителя, и он по нервным волокнам попадает в головной мозг.
  2. Вирус также достигает нервных узлов, переходит в латентное состояние. Неактивный инфекционный агент переносится в ткани мозга, где активируется и запускает весь патологический процесс.

Развитие герпетического менингоэнцефалита у трети всех заболевших происходит после первого контакта с вирусом. У 2/3 больных энцефалит развивается как реактивация латентной инфекции.

В спящем состоянии вирусный агент находится в луковице обонятельного тройничного нерва. По нему он распространяется на височную и лобную доли мозга. Этим объясняются основные симптомы болезни и образование очагов некроза только в этих участках.

Но менингоэнцефалит, вызванный герпесом, развивается не у всех инфицированных. Установлено, что существует предрасполагающий фактор в виде врожденных особенностей иммунной системы. Причина кроется в мутации или дефиците некоторых генов. Приобретенный иммунодефицит или снижение иммунитета в результате приема медикаментозных препаратов редко приводит к энцефалитному герпесу.

Энцефалит — острое воспалительное заболевание, локализующееся в головном мозге и поражающее его составляющие. Возбудителем герпетического вида данной патологии является ВПГ (вирус простого герпеса) 1 или 2 типа. Как правило, сама инфекция в период развития заболевания находится в «спящем» состоянии.

ВПГ 1 типа является причиной появления высыпаний в районе губ, а ВПЧ 2 типа провоцирует возникновение герпеса на гениталиях. Человек, столкнувшийся с герпетической инфекцией один раз, уже никогда не сможет полностью избавиться от нее. Различные мази, крема и прочие медикаменты, воздействующие на проблему поверхностно, не лечат от герпеса, а лишь убирают его симптомы. Вирус остается в крови единожды зараженного человека навсегда.

Некоторые исследования указывают на то, что число зарегистрированных пациентов с герпетическим энцефалитом увеличивается в весенний период года. При этом большинство специалистов (врачей и ученых) склоняются к тому, что заболевание не является сезонным. Вероятнее всего, число больных увеличивается из-за зимне-весенней перестройки организма, снижения защитной функции иммунной системы. Доказано, что заболевание чаще встречается у людей пожилого возраста и маленьких детей, в частности – новорожденных.

Вирус размножается внутри клеток, при этом он не убивает их и не самовоспроизводится. Наоборот, клетка начинает угнетать герпесвирус, из-за чего тот переходит в неактивное состояние. Лишь через некоторое время происходит реактивация, причиной которой в большинстве случаев служит истощение иммунной или нервной системы. Проще говоря, вирус долгое время может «поджидать» благоприятных условий, из-за чего его наличие в организме будет протекать бессимптомно.

Более 20% всех вирусных энцефалитов вызваны герпетической инфекцией. ВПЧ является одной из самых распространенных причин поражения головного мозга. При этом выраженные симптомы вирусного энцефалита чаще всего проявляются очень резко (в течение нескольких дней или даже часов). До этого момента заболевание может вообще не давать о себе знать.

Герпетический энцефалит у детей может возникнуть при врожденной генерализованной герпетической инфекции, при заражении беременной, или возникнуть самостоятельно. Это заражение происходит в том случае, когда исчезают материнские антитела, или обостряется хроническая инфекция и возникает снижение иммунитета.

При герпетическом энцефалите излюбленной локализацией является поражение лобных и височных долей, с развитием ярко выраженного некроза, поэтому второе название – некротический энцефалит.

Нужно помнить, что инфекция, вызванная ВПГ – 1, возникает у ребенка не раньше, чем он достигнет возраста 4-5 месяцев. А вот инфекция, вызванная ВПГ-2, или вирусом генитального герпеса, может появиться сразу после родов, в первые недели и дни после рождения. Это может произойти при интранатальном заражении, когда ребенок проходит по зараженным герпесом родовым путям матери.

Но, чаще всего, генитальный герпес, который до родов перенесла беременная, уже поразил малыша еще во внутриутробной жизни. Поэтому энцефалит протекает на фоне диссеминированной герпетической инфекции, которая может (и часто заканчивается) летально еще до энцефалита.

Причины

Заболевание возникает из-за проникновения в организм вируса, но у пациентов разных возрастов сам процесс заражения и реактивации отличается. У взрослых и пожилых больных причиной развития патологии зачастую является герпесвирус, который долгое время прибывал в неактивном состоянии. Причиной для его реактивации служит ослабление организма, то есть — провоцирующие факторы, негативно отражающиеся на здоровье в целом и иммунитете в частности.

Для взрослых больных характерен периневральный путь распространения вируса. Это когда инфекция проникает в мозг посредством ЦНС (центральной нервной системы), по футлярам нервов. В случае с ГЭ вирус проникает в носоглотку и «движется» по ходу обонятельных нервов до мозга.

Для новорожденных младенцев и детей младше года характерен гематогенный путь заражения. То есть вирус попадает напрямую в кровь пациента. Это может произойти в ходе операции или иного механического повреждения кожных покровов, но конкретно в случае с ГЭ инфекция передается от матери к ребенку.

Итак, причина возникновения заболевания у взрослых людей — ранее перенесенный герпес (ВПГ 1 типа) или «свежее» заражение. Новорожденные малыши заболевают из-за внутриутробного инфицирования, то есть проникновения вируса (ВПГ 2 типа) из сосудов роженицы в кровь младенца. Дети старшего возраста также находятся в группе риска, но они, как правило, заражаются от носителей герпесвируса, в частности — от собственных родителей.

Факторы, провоцирующие развитие заболевания

Энцефалит у новорожденных причины симптомы лечение

Как уже говорилось ранее, в большинстве случаев вирус «выжидает» подходящий момент для реактивации. На протяжении многих лет он может находиться в нервных клетках. Основные факторы, способствующие «пробуждению» инфекции:

  • хронические и острые заболевания;
  • иммунодефицит;
  • гормональные скачки, происходящие в различные периоды жизни (менопауза, переходный возраст и так далее);
  • запойный или хронический алкоголизм, также приводящий к ослаблению организма;
  • сильный и продолжительный стресс, регулярное психоэмоциональное напряжение.

Никто не застрахован от реактивации вируса. Люди постоянно переживают стрессы и гормональные скачки, работают на износ и в целом сталкиваются практически со всеми провоцирующими факторами.

Вирус у детей, болеющих гингивитом или стоматитом, может передвигаться по тройничному нерву.

Пенсионеры по умолчанию находятся в группе риска из-за ослабленного организма. У новорожденных детей и вовсе нет иммунитета к герпесвирусам. В связи с этим их организм не способен никак противостоять инфекции.

Почему возникает энцефалит у детей

Новорожденному ребенку может передаться вирус во время родов или внутриутробно, значительно реже — после рождения. Признаки энцефалита появляются в течение первого месяца жизни. Скорость развития симптомов зависит от особенностей детского организма, доношенности.

Наиболее тяжелые признаки фиксируют у недоношенных детей. Может развиться нарушение дыхательной функции, глотательного рефлекса, появляются судороги. Высыпаний на коже при этом нет.

У детей более старшего возраста наблюдается клиническая картина, напоминающая течение болезни у взрослых. Прогноз заболевания не всегда благоприятный. Последствиями может быть:

  • отставание в умственном развитии;
  • слепота;
  • глухота;
  • гидроцефалия;
  • спастичность мышц.

Герпетический энцефалит головного мозга у детей, симптомы новорожденных

Часто дети, перенесшие болезнь, остаются инвалидами.

Герпесный тип энцефалита у детей протекает очень тяжело, новорожденные заражаются от больной матери во время прохождения через родовые пути. К генерализованной инфекции у младенцев приводит штамм 2 типа. При внутриутробном инфицировании малыши рождаются с пороками головного мозга, которые часто несовместимы с жизнь. Крохи постарше также очень восприимчивы к вирусу при первичном инфицировании из-за несформированного иммунитета.

Обычно энцефалиту предшествует ОРВИ, герпетический стоматит с характерными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Сначала появляются общие симптомы, на 3–4 сутки диагностируют неврологические признаки.

Заболевание имеет тяжелое течение и никогда не приводит к полному выздоровлению. Дети, перенесшие энцефалит, остаются инвалидами со значительными нарушениями в развитии и психическом здоровье.

Как распознать патологию

Иногда судороги и потеря сознания предшествуют подъему температуры. Заболевание сопровождается дополнительными неврологическими признаками, которые появляются не у каждого пациента. Может наблюдаться парез глазодвигательных нервов, односторонний паралич, различные типы афазий. Больные путают слова, не могут устно выразить свои мысли, нарушается техника письма.

Симптомы

У заболевания есть характерные симптомы, которые проявляются практически у всех пациентов. Также есть дополнительные, сугубо индивидуальные признаки.

Для начала стоит рассмотреть классическую симптоматику:

  1. Судороги. У больных возникают так называемые джексоновские припадки. Как это проявляется? Судорога охватывает сначала одну часть тела, например — левую ногу, а потом параллельную ей (правую конечность). Иногда судорожный синдром распространяется по всему туловищу. Зачастую припадок охватывает сначала стопы и кисти, а потом «движется» дальше и «возвращается» в том же порядке.
  2. Лихорадка. Стремительное повышение температуры тела вплоть до 40°C. У больного наблюдается озноб, повышенная потливость, сильная слабость. Симптоматика схожа с признаками острой интоксикации.
  3. Затуманенность рассудка. У пациентов наблюдаются сбои в сознании. Это выражается в бессвязной речи, странном поведении. Подобные симптомы могут проявиться еще до появления температуры и судорог. Как правило, они им предшествуют.

Герпетический энцефалит головного мозга у детей, симптомы новорожденных

Симптоматика проявляется стремительно, все описанные признаки могут развиться в течение нескольких часов. При этом их интенсивность со временем только увеличивается. У больного может наблюдаться джексоновский марш (множество припадков, следующих друг за другом), расстройство сознания вплоть до наступления комы.

Лихорадка при ГЭ не снимается с помощью медикаментозных средств из группы антипиретиков (к таковым относится парацетамол).

К дополнительным симптомам относятся такие, как:

  • расстройство равновесия;
  • кратковременная амнезия;
  • боли невропатического характера (локализуются в суставах и нижних конечностях);
  • нарушения в работе глазодвигательного нерва (при этом у пациента появляется косоглазие).

При обширном поражении височной доли головного мозга возникает монопарез. То есть у пациента нарушается двигательная функция одной конечности.

Вирус после попадания на слизистые оболочки проникает в центральную нервную систему и находится там в латентном состоянии. Под влиянием провоцирующих факторов происходит его активация и поражение нервных волокон. Заболевание обычно начинается с инфекционного или простудного недуга. За короткий промежуток времени у пациентов возникают следующие симптомы:

  • лихорадка;
  • головная боль;
  • общая интоксикация, приступы рвоты;
  • герпетические высыпания на кожных покровах или слизистых оболочках ротовой полости;
  • судороги всего тела или некоторых участков;
  • высокая температура, которая не сбивается жаропонижающими средствами;
  • спутанность сознания, это может быть обморок или кома.

Такие признаки встречаются у всех больных. В некоторых случаях герпесный энцефалит вызывает серьезные поражения головного мозга:

  • парез глазных нервов;
  • кратковременные галлюцинации;
  • потеря памяти;
  • повышенная возбудимость;
  • нарушение координации движений;
  • паралич одной стороны тела;
  • речевые расстройства.

Герпетический энцефалит головного мозга у детей, симптомы новорожденных

Если деструктивные процессы возникают в височной доле, больной страдает галлюцинациями, головной болью, могут происходить эпилептические припадки. Пациенты во время приступов не узнают своих близких, забывают свое имя, не понимают где находятся, не могут распознать знакомую речь. Психоэмоциональное состояние не стабильно: депрессия, тревога или полное отсутствие эмоций.

Если герпетический энцефалит вызывает некроз коры лобной доли, пациенты во время прикосновения к лицу вытягивают губы трубочкой, сильно сжимают челюсти. При раздражении кожи ладоней возникает хватательный рефлекс, больной сжимает руку, словно пытаясь что-то схватить, и после этого длительное время не разжимает пальцы.

Еще одним характерным признаком является рефлекс Маринеску-Радовичи, при раздражении кожи предплечья у человека непроизвольно смещается подбородок кверху, подобные признаки встречаются у новорожденных детей. Поражение лобной доли вызывает нарушение координации движений, парезы всего или некоторых участков тела.

Вирус проникает в нервные клетки головного мозга, вызывая острое воспаление, отек. Формируются очаги некроза, что приводит к дисфункции органа и появлению неврологических симптомов.

Как распознать патологию

Нельзя диагностировать герпетический энцефалит, основываясь только на жалобах и клинической картине. Обязательно проводят глубокое обследование, цель которого — дифференцирование возбудителя болезни.

Герпетический энцефалит головного мозга у детей, симптомы новорожденных

Чаще всего для диагностики герпетического менингоэнцефалита используют люмбальную пункцию с последующим исследованием ликвора методом ПЦР. При анализе спинномозговой жидкости определяется повышенное количество лейкоцитов. Ликвор вместо прозрачного становится ксантохромный — особый оттенок желтого цвета. В нем увеличивается содержание белка и глюкозы.

Порцию спинномозговой жидкости отправляют на ПЦР-диагностику. Цель исследования — обнаружение ДНК герпеса 1, 2 типа.

В первые 72 часа после появления клинических симптомов ПЦР может дать ложноотрицательный результат. При наличии характерных признаков поражения мозга герпесом и данных МРТ назначается повторная пункция на 4 сутки болезни.

Обязательно проводят нейровизуализацию головного мозга. Наиболее специфичным методом является МРТ. КТ в течение первых суток имеет чувствительность менее 50%, поэтому использовать его нецелесообразно.

Если невозможно выполнить МРТ и КТ, проводят ЭЭГ. Этот метод имеет более высокую чувствительность, чем компьютерная томография, но недостаточно специфичен. Энцефалитной записи соответствуют высокоамплитудные острые волны и медленные волновые комплексы, которые наблюдаются в височных отведениях. Если с первых дней болезни записывается нормальная ЭЭГ, то это является благоприятным прогностическим признаком.

Вирусологическое исследование не проводится. Это очень долгий и дорогостоящий метод, который основывается на выращивании вируса на особых питательных средах. Серологическая диагностика не применяется из-за низкой объективности и точности.

Проводят общие анализы крови, в которых наблюдаются признаки воспаления — увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ.

Герпетический энцефалит головного мозга у детей, симптомы новорожденных

В диагностике, помимо осмотра невролога, используются аппаратные и лабораторные методы:

  • МРТ головного мозга или КТ (для обнаружения очагов воспаления в мозгу);
  • допплерография мозговых сосудов;
  • анализ спинномозговой жидкости (может содержать увеличенное число лимфоцитов, повышенный уровень белка и сахара);
  • ИФА крови для обнаружения антител к возбудителям;
  • ПЦР крови и ликвора для обнаружения возбудителя;
  • смывы с носоглотки для вирусологического анализа с целью выявления возбудителя.

Выявить герпетический энцефалит у взрослых и детей можно с помощью компьютерной томографии или магниторезонансной терапии. На снимке будут четко видны очаги локализации поражения. Различают диффузное и очаговое поражение мозгового вещества. Очаговый процесс характеризуется образованием одного или нескольких очагов воспаления, при диффузной форме некроз затрагивает обширные участки, такие симптомы диагностируют при генерализованной инфекции у новорожденных и маленьких детей. При хронической патологии могут формироваться кисты, глиоз и участки инфильтрата.

Методом люмбальной пункции исследуют спинномозговую жидкость, результаты показывают, есть ли в биоматериале ксантохромия, нуклеиновые кислоты вируса простого герпеса, белок, оценивают уровень глюкозы. По биохимическому анализу крови определяют скорость оседания эритроцитов. При подозрении на злокачественную опухоль берут биопсию на выявление раковых клеток. Электроэнцефалография определяет степень активности головного мозга.

Диагностика ранней стадии заболевания затруднена по причине ложноотрицательных результатов. Снимки КТ и МРТ, исследования ликвора остаются в пределах нормы. Нарушение поведения может быть расценено как психиатрическая патология, парезы дифференцируют с инсультом.

Лечение

Развитие герпетического энцефалита требует немедленной госпитализации больного в отделения интенсивной терапии и реанимации в связи с риском развития работы жизненно-важных органов (дыхательной и сердечно-сосудистой систем).

Чаще всего, в качестве медикаментозной терапии используют Ацикловир (торговые названия – Виролекс, Зовиракс), который блокирует сборку и размножение вирусных частиц в организме человека. Назначают Ацикловир или в виде таблеток, или, в случае тяжелого течения заболевания, в виде внутривенных инфузий.

Помимо Ацикловира, для лечения применяют интерфероны и различные иммуномодуляторы, препятствующие проникновению вируса в клетки организма человека и активирующие работу собственной иммунной системы.

Герпетический энцефалит головного мозга у детей, симптомы новорожденных

Первое, что нужно сделать при обнаружении вышеописанных симптомов у себя или у своих близких — это вызвать скорую. Ни о каком лечении в амбулаторных условиях и речи идти не может. Даже при наличии всех необходимых медикаментов человек, не являющийся медиком, не сможет помочь больному.

Основная терапия именно медикаментозная. Лекарство, которое дают всем пациентам с ГЭ (независимо от возраста) — Ацикловир. Это мощное противовирусное средство, способное купировать герпесвирус 1 и 2 типа. Действие препарата является избирательным, то есть Ацикловир влияет только на зараженные клетки. За счет этого лекарство считается малотоксичным и безопасным для большинства пациентов.

Дозировка медикамента назначается в индивидуальном порядке. В случае комы препарат вводится внутривенно в достаточно высоких дозировках (от 10 до 15 мг на один кг массы тела) каждые 7-8 часов. Пациентам, находящимся в сознании, назначают таблеточную форму лекарственного средства. Максимальная доза (для младенцев старше 7 недель и взрослых) составляет 2 г в сутки. Для новорожденных — 20 мг на кг массы тела в 2 приема. Терапия ГЭ Ацикловиром длится в среднем от 4 до 10 дней.

Препарат может оказывать нефротоксическое действие (поражать почки), поэтому во время его приема, тем более в повышенных дозах, нужно употреблять много воды и находиться под постоянным наблюдением специалистов.

Дополнительно пациентам могут выписываться следующие медикаменты:

  • иммуномодуляторы (Интерферон);
  • противосудорожные (Бензонал);
  • для улучшения метаболизма и микроциркуляции крови (Трентал).

Также многим пациентам вводится иммуноглобулин G в целях иммунокоррекции или для осуществления заместительной терапии.

Лечение проводится в условиях стационара.

При клещевом энцефалите назначается в первые 3 дня болезни введение противоклещевого у-глобулина, Рибонуклеазы на протяжении периода лихорадки и 2 дня после нормализации температуры. Применяются антибиотики (Бензилпенициллин, Доксициклин, Цефтриаксон, Клафоран) в возрастной дозировке внутривенно. Длительность курса антибактериальных средств до 1 мес. При хронизации процесса курсы лечения цефалоспоринами повторяются.

Антибиотики применяются и при вирусно-бактериальных энцефалитах ( Цефотаксим, Меропенем, Цефтриаксон, Фортум и др.).

Герпетический энцефалит головного мозга у детей, симптомы новорожденных

При герпетическом энцефалите (вызванном вирусами простого герпеса и опоясывающего лишая), энцефалите при ветряной оспе назначается противовирусный препарат Ацикловир.

Проводится дезинтоксикационная терапия (внутривенное капельное введение растворов Реосорбилакт, Реополиглюкин и глюкозо-солевых растворов), мочегонные препараты для снятия отека мозга. Одновременно назначается симптоматическая терапия: витамины С, группы В, нейропротекторы (Пирацетам, Инстенон, Цераксон, Пантогам), противосудорожная терапия (Седуксен, Реланиум, Оксибутират натрия), жаропонижающие препараты при лихорадке. В некоторых случаях назначаются глюкокортикостероиды с препаратами калия.

При развитии параличей назначаются Прозерин и препараты кальция. В случае появления гиперкинезов применяются Паркопан, Циклодол, Леводопа. При отсутствии эффекта от консервативной терапии проводятся стереотаксические операции.

С целью предупреждения остаточных явлений в восстановительном периоде назначаются физиотерапевтическое лечение, массаж, ЛФК.

При вторичных энцефалитах (коревом, краснушном) проводится активная противоаллергическая терапия. Назначают кортикостероиды (Преднизолон, Гидрокортизон) длительностью до 2-4 недель независимо от тяжести, десенсибилизирующие средства (Тавегил, Кларитин, Супрастин), в больших дозах витамин С.  Проводится месячный курс ноотропов и симптоматическое лечение.

При осложнении со стороны ЦНС на АКДС-вакцинацию все последующие вакцинации отменяются. При возникновении судорожных приступов проводится противосудорожная терапия в течение 3 лет после купирования судорог. Учитывая угрозу развития эпилепсии, дети этой группы находятся на диспансерном учете.

При энцефалите после антирабической прививки проводится активная десенсибилизирующая терапия: кортикостероиды под прикрытием антибиотиков и препаратов калия, антигистаминные препараты (Диазолин, Супрастин и др.), мочегонные препараты (Маннитол, Лазикс, Диакарб), витаминотерапия, противосудорожные средства.

В те времена, когда не было противовирусных препаратов, летальность колебалась от 50 до 80%, в наше время она, тем не менее, составляет около 20%, а при генерализованных формах инфекции у новорожденных – значительно выше.

Основой лечения герпетического энцефалита является внутривенное (парентеральное) введение высоких доз ацикловира («Зовиракса») по схеме, а также специального противогерпетического иммуноглобулина, который обладает пассивной иммунной защитой, и представляет собой антитела, которые связывают вирусные частицы.

Герпетический энцефалит головного мозга у детей, симптомы новорожденных

Учитывая выраженную тяжесть состояния и частое отсутствие сознания, очень важным является борьба с вторичной бактериальной инфекцией, противосудорожная терапия, организация коррекции водно – электролитного баланса, зондовое питание, борьба с пролежнями, парезом кишечника, запорами.

Поскольку при бульбарных расстройствах могут быть нарушения дыхания, то ребенка рекомендуется переводить на ИВЛ. Также проводится борьба с ДВС – синдромом, тромбозами, противошоковые мероприятия. При необходимости с помощью прессорных аминов поддерживается необходимый уровень артериального давления.

Основные методы терапии

Герпетический энцефалит головного мозга – опасное заболевание, которое без своевременного лечения может привести к летальному исходу. Терапию проводят в условиях стационара. Показаны противовирусные препараты: Ацикловир, Герпевир, Фоскарнет натрия, их вводят внутривенно. Дополнительно проводится укрепление иммунитета, антибиотикотерапия.

Если Ацикловир не назначается вовремя, значительно повышается риск летального исхода и развития тяжелых осложнений. Только 2% пациентов выздоравливают полностью, у остальных после лечения сохраняются остаточные симптомы. Это эпилептические припадки, снижение интеллектуальных способностей, нарушение координации движений.

О последствиях

Энцефалит, вызванный вирусом герпеса, может привести к следующим осложнениям:

  • отек головного мозга;
  • остановка дыхания;
  • деменция;
  • амнезия;
  • гидроцефалия;
  • нейропсихические нарушения;
  • рассеянный склероз;
  • летальный исход.

Герпетический энцефалит головного мозга у детей, симптомы новорожденных

Энцефалит головного мозга, вызванный вирусом простого герпеса, является тяжелым заболеванием с высоким процентом летальности 50–70%. Особенно тяжело патологию переносят маленькие дети. Полное выздоровление бывает редко, чаще всего пациент становится инвалидом с нарушением психоэмоционального состояния, потерей двигательных навыков, амнезией или деменцией.

Выше говорилось, что герпес при поражении мозга приводит к некрозам в лобных и височных долях. Вследствие этого, при запущенных случаях, поздней диагностике и позднем назначении противовирусной терапии возникает стойкая органическая симптоматика.

В заключение нужно отметить, что наилучшее средство профилактики этой опасной болезни у малыша – это здоровое течение беременности, полноценное грудное вскармливание, а также своевременное закаливание ребенка, полноценный сон и правильное питание.

Профилактика

Специфическая профилактика проводится только против клещевого энцефалита в виде прививок. В качестве неспецифической профилактики нужно заниматься общеукрепляющими мероприятиями, повышающими иммунитет ребенка.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector