История болезни артериальная гипертензия 2 степени риск 3

ЭХОКГ (11.11.04): Небольшое расширение левого желудочка, незначительная митральная регургитация.

      УЗИ (11.11.04):  повышение эхогенности печени, поджелудочной железы. Уплотнение стенок мочевого пузыря. Повышение эхогенности почечной системы.

Синусовая брадикардия, отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка.

Основное заболевание:  Артериальная гипертензия II степени, высокого риска;

ИБС: стенокардия, II функциональный класс;

Атеросклеротический кардиосклероз.

Сопутствующие заболевания: Состояние после струмэктомии;

Состояние после полипэктомии.

1. IV. Фармакодинамика и фармакокинетика лекарственных средств, оценка клинической эффективности препаратов:

• Энап (Эналаприла малеат): анитигипертензивное средство, относящееся к группе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Фармакодинамика: Механизм действия препарата связан с угнетением активности ангиотензинпревращающего фермента, приводящего к образованию ангиотензина-II, который оказывает выраженное сосудосуживающее действие , а также стимулирует секрецию альдостерона и способствует задержке Na   в организме, увеличению ОЦК и калийурезу.

исчезает вазопрессорное, антидиуретическое и антинатрийуретическое действие ангиотензина-II, усиливается сосудорасширяющее и натрийуретическое действие брадикинина.  Препараты этой группы вызывают уменьшение тонуса сосудов, главным образом артериол, вследствие чего снижаются АД, ОПСС и соответственно постнагрузка, что способствует увеличению сердечного выброса.

Снижение содержания альдостерона приводит к выделению из организма Na и задержке К . Ингибиторы АПФ, как правило, не вызывают рефлекторную тахикардию. Одновременно происходит увеличение концентрации брадикинина, в результате чего происходит расширение венозных сосудов, что приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу (уменьшение постнагрузки) и снижению давления в малом круге кровообращения.

У пациентов с артериальной гипертензией и нормальной функцией почек на фоне применения ингибиторов АПФ практически не изменяется или увеличивается почечный кровоток и клубочковая фильтрация. Уменьшая образования ангиотензина-II в сердце, ингибиторы АПФ препятствуют прогрессированию дилатации левого желудочка и вызывают обратное развитие его гипертрофии.

Препараты этой группы благоприятно влияют на коронарный кровоток, увеличивая его объемную скорость и уменьшая напряжение стенок желудочков. Введение ингибиторов АПФ приводит к уменьшению влияния симпатической нервной системы на тонус сосудов.

Ингибиторы АПФ не оказывают воздействия на мозговое кровообращение., не влияют на обмен липидов, мочевой кислоты, предотвращают отрицательное влияние диуретиков на электролитный баланс. Ингибиторы АПФ не вызывают подъема АД и увеличения постнагрузки сразу после их отмены, т.е. для них не характерен синдром отмены.

Фармакокинетика: по фармакокинетическим свойствам эналаприл относится к предшественникам ингибиторов АПФ. После приема внутрь внутрь всасывается около 60% эналаприла. При прохождении через слизистую оболочку ЖКТ и подвергаясь метаболизму в печени, эналаприл путем гидролиза эфирной связи превращается в активную форму – эналаприлат.

Эналаприл не образует соединений с белками плазмы, в отличие от эналаприлата, который связывается с белками на 60-80%.

Пик концентрации в крови эналаприла достигается через 0,5-2 ч, а эналаприлата – через 3-4 ч после приема. Стабильные концентрации в сыворотке крови наблюдаются через 4 дня. Максимальный эффект препарата наблюдается через 6-8 часов.

Эналаприл выводится почками в виде активных метаболитов. При нарушении функции почек их экскреция уменьшается, как правило, пропорционально снижению клиренса креатинина.

Показания к применению и режим дозирования: препарат применяется для лечения первичной артериальной гипертензии, вторичной гипертензии при заболевании почек, хронической сердечной недостаточности и бессимптомной дисфункции левого желудочка.

Для лечения артериальной гипертензии рекомендуемая начальная доза препарата составляет 5 мг 1 раз в сутки. Корректировка дозы зависит от достижения терапевтического эффекта. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 10-20 мг, в исключительных случаях 40 мг, в сутки в виде однократной дозы или разделенной на две части.

При лечении артериальной гипертензии после первоначального снижения АД возможна его стабилизация на повышенных значениях, однако через несколько дней давление стабильно снижается. Это может быть обусловлено первоначальной задержкой в организме Na   воды, поэтому в первые дни терапии увеличивать дозу препарата нецелесообразно.

Индапамид: относится к ангипертензивным средствам из группы тиазидоподобных диуретиков.

Фармакодинамика: препарат реабсорбцию ионов Na и Cl—  в начальном отделе дистальных канальцев. При нарушении реабсорбции Na    в начале дистальных канальцев больше Na   поступает в конечный отдел дистальных канальцев, где происходит обмен Na на К и Mg .

Ионы К и Mg выводятся. Вместе с ионами Na, Cl, K, Mg  выводится вода. Увеличивается реабсорбция ионов Ca и поэтому снижается содержание ионов Ca в фильтрате; уменьшается выведение Са.  Задерживается также выведение мочевой кислоты.

Помимо диуретического действия, индапамид непосредственно расширяют кровеносные сосуды, снижает ОПСС сосудов и артериальное давление.

Фармакокинетика: препарат быстро и полно всасывается в ЖКТ, оказывает средний диуретический эффект и начинает действовать через 1-2 часа после перорального приема, имеет большую продолжительность действия.

Максимальная концентрация препарата в крови создается через 1-2 часа. Т1/2 – 18 часов. Связывается с белками плазмы крови на 79%.на пике концентрации в крови обнаруживается 75% неизмененного индапамида и 25% его метаболитов.

Показания к применению и режим дозирования: основным показанием к применению индапамида является артериальная гипертензия. Препарат назначается внутрь по 2,5 мг в сутки однократно утром.

Фармакодинамика: кардиоселективный β1-адреноблокатор. Не обладает собственной симпатомиметической активностью. Снижает потребность миокарда в кислороде. Удлиняет рефрактерный период. Оказывает антиангинальное, антиаритмические и гипотензивное действие.

Снижение диастолического давления достигается через несколько недель лечения. Метопролол уменьшает активность ренина плазмы. Благодаря селективности оказывает очень небольшое влияние на реактивность бронхов.

Фармакокинетика: метопролол является липофильным веществом, поэтому быстро и полно всасывается из ЖКТ (около 90%). Может проникать через гематоэнцефалический барьер, поэтому часто возникают такие побочные эффекты, как общая слабость, сонливость, депрессия, кошмарные сновидения, галлюцинации.

Метаболизируется в печени (при первом прохождении биотрансформации подвергается 65-80% вещества). Возможно уменьшение печеночного кровотока. Биотрансформация с пресистемным метаболизмом особенно снижена при циррозе печени, застойной сердечной недостаточности, а также у больных пожилого возраста, поэтому таким пациентам следует назначать препарат в более низкой дозе и контролировать его концентрацию в плазме крови. Метопролол в значительной степени связывается с белками плазмы (на 80-93%).

Показания к применению и режим дозирования: препарат показан при артериальной гипертензии, для профилактики приступов стенокардии, нарушениях ритма сердца (наджелудочковая тахикардия, экстрасистолия), для вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда, при гиперкинетическом кардиальном синдроме (при гипертиреозе, нейроциркуляторной дистонии), для профилактики приступов мигрени.

Средняя суточная доза препарата 100-200 мг в сутки в 1-2 приема. Дозу можно постепенно увеличивать до 200 мг, максимальная доза 400 мг в сутки. Гипотензивный эффект наблюдается лишь на 2-5-ый день лечения, а стабильное гипотензивное действие – через несколько недель.

• Кардикет (изосорбида динитрат пролонгированного действия):

Фармакодинамика: изосорбида динитрат вызывает расслабление сосудистых гладкомышечных клеток в артериях, артериолах и венах. При этом посткапиллярные сосуды и большие артерии расслабляются в больней степени, чем резистивные артериальные сосуды.

Дилатация сосудов посткапиллярного русла ведет к венозному депонированию крови, что в свою очередь уменьшает венозный возврат крови к сердцу. В результате, давление наполнения и напряжения стенки левого желудочка уменьшается (уменьшение преднагрузки), и снижается потребность миокарда в энергии и кислороде.

Понижение давления наполнения и уменьшенное напряжение стенки способствует увеличению капиллярного кровотока и открытию ранее закупоренных интрамуральных сосудов, а также улучшению снабжения кислородом ишемизмрованной субэндокардиальной области.

Дилатация прекапиллярных сосудов ведет к уменьшению систолического аортального давления и периферического сосудистого сопротивления (уменьшение постнагрузки). Вследствие чего уменьшается сердечный выброс левого желудочка и потребность миокарда в кислороде.

Прямая дилатация коронарных сосудов эксцентрических коронарных стенозов, а также небольшое уменьшение сопротивления коронарных сосудов вызывают улучшение перфузии миокарда, что ведет к улучшению снабжения миокарда кислородом.