Интерпретация результатов измерения артериального давления

Измерение ад в домашних условиях

Манжета измерения артериального давления должна состоять из ПВХ пневмокамеры с соединительной трубкой, которую подключают к тонометру. Поверх пневмокамеры находится нейлоновый чулок. К нему прикреплено металлическое хромированное кольцо.

Оно служит скобой, в которую продевают второй конец манжеты. С таким закреплением удобно самостоятельно пользоваться тонометрами для измерения артериального давления и пульса. Чтобы изделие дольше прослужило, следует обратить внимание на место соединения литой скобы: оно должно быть пропаяно.

Вместо застежек с двух краев манжеты пришивают липкую ленту (текстильную застежку). Она предназначена для застегивания манжеты и правильного измерения артериального давления.

Если изделие выходит из строя, тогда необходимо правильно выбрать аналогичное к своему виду тонометра. Современные тонометры бывают нескольких видов. Поэтому и конструкции манжет отличаются друг от друга.

Все тонометры распределены по группам в соответствии с местом наложения манжет, способом нагнетания в пневмокамеру воздуха и измерения артериального давления.

Они бывают:

  • плечевыми, запястными и пальцевыми;
  • механическими, автоматическими. Полуавтоматическими и электронными;
  • цифровыми (результаты выводятся на экран), механическими (стрелка манометра показывает цифру) и ртутными (уровень ртутного столба определяет показание).

Измерение
АД в домашних условиях позволяет получить
ценную дополнительную информацию как
при первичном обследовании пациента,
так и при дальнейшем контроле за
эффективностью лечения.

Измерение
АД в домашних условиях дает возможность
проанализировать показания в различные
дни в условиях повседневной жизни
пациентов и устранить «эффект белого
халата». Самоконтроль АД дисциплинирует
пациента и улучшает приверженность к
лечению.

1.42. Стандарт «Определение и учет водного баланса»

Цель:
определение
скрытых отеков, контроль за их динамикой
и эффективности применения диуретиков.

Приготовьте:
мерную
стеклянную градуированную емкость для
жидкости и для сбора ночи объемом 3 л.,
0,5л.

,
лист учета водного баланса, ручку,
температурный лист.
Алгоритм
действии:
1.
Выделите пациенту мерные емкости для
питья и для сбора ночи.
2. Объясните
пациенту цель и технику выполнения
процедуры.

Пациент должен в течение
суток собирать мочу в емкость объемом
3 литра и одновременно вести учет
количества выпитой и введенной жидкости.

3. Объясните пациенту о необходимости
соблюдения обычного водно -пищевого и
двигательного режима.
4.

Дайте подробную
информацию пациенту о порядке записей
в листе учета водного баланса. Убедитесь
в умении заполнять лист.
5. Объясните
пациенту, что в 6 часов утра необходимо
выпустить мочу в унитаз.
6.

Последующие
порция мочи в течение суток собирайте
в 3 л. градуированную емкость до 600 часов
утра следующего дня включительно.
7.
Определите в мерной емкости общее
количество ночи. Это будет
суточный
диурез.
8. Запишите количество выделенной
жидкости в листе учета.

Суточное мониторирование ад

Рекомендуемая
программа суточного мониторирования
АД предлагает регистрацию АД с интервалами
15 минут в периоды бодрствования и 30
минут в периоды сна. Ориентировочные
нормальные значения АД для периода
бодрствования 13585 мм. рт. ст.

, а в период
сна 12070 мм. рт. ст. со степенью снижения
АД в ночные часы на 10-20%. АГ диагносцируют
при среднесуточном АД 135/85 мм. рт. ст., в период бодрствования140/90 мм. рт. ст., в
период сна125/75 мм.
рт. ст.

Принцип
работы СМАД основан на использовании
манжетки, периодически надуваемой
микрокомпрессором. АД регистрируется
осциллографически при декомпрессии
плечевой артерии. При использовании
мониторов, накладываемых на палец
значения АД неточны.

Типы
суточных кривых (по величине суточного
индекса – степени снижения АД в ночное
время):

  1. «Погружающийся
    тип» («dippers»), характеризуется
    нормальным снижением АД в ночное время
    на 10-20%.

  2. «Непогружающийся
    тип» («non-dippers»),
    характеризуется недостаточным снижением
    АД в ночное время (менее 10%). Могут быть
    кривые, относящиеся к подтипу «nightpaeker» («ночной пик»), когда
    ночное давление превышает дневное.
    Чаще встречаются мозговые инсульты и
    осложнения со стороны сердца и почек.
    Часто у пожилых, с синдромом ночного
    апное, при злокачественном течении,
    вторичных гипертензиях, почечной
    недостаточности.

  3. «overdippers», характеризуется
    чрезмерным снижением АД в ночное время
    (более 22%). Прогностически так же
    неблагоприятен. У пациентов с
    распространенным атеросклеротическим
    поражением коронарных и мозговых
    артерий чрезмерное снижение АД может
    привести к гипоперфиузии.

Интерпретация результатов измерения артериального давления

Сегодня
суточное мониторирование АД не является
обязательным методом. Его используют
в следующих ситуациях:

  • Необычные
    колебания АД во время одного или
    нескольких визитов;

  • Подозрения
    на «гипертензию белого халата» у больных
    с низким риском сердечно-сосудистых
    заболеваний;

  • Симптомы,
    позволяющие заподозрить наличие
    гипертензивных эпизодов;

  • АГ,
    рефрактерная к медикаментозному
    лечению.

Выделенная жидкость

Время выделения
мочи

Количество
выделенной мочи в мл. (диурез)

9.
Зафиксируйте количество выпитой и
введенной жидкости в организм в листе
учета.

Манипуляция № 43 «Кормление пациента, находящегося на постельном режиме».

Цель:обеспечение диетического питания.

Показания:невозможность самостоятельно принимать
пищу.

Противопоказания:нет

Оснащение:ложка, тумбочка или переносной
(прикроватный) столик, салфетка
(полотенце), чашка с остуженной кипяченой
водой, таз, кувшин с теплой водой, мыло,
почкообразный лоток, полотенце.

Этапы

Обоснование

1. Подготовка
к манипуляции.

1. Приготовить
все необходимое.

2. Проветрить
палату.

3. Предупредить
пациента о предстоящем приеме пищи и
получить его согласие на кормление.

4. Освободить
место на тумбочке или установить
переносной столик.

5. Протереть
столик или тумбочку ветошью.

6. Помочь пациенту
занять удобное для приема пищи
положение, высокое положение Фаулера,
если нет противопоказаний.

7. Помочь пациенту
вымыть руки, осушить их полотенцем.

8. Прикрыть шею
и грудь салфеткой.

9. Принести
необходимую для приема пищу (горячие
блюда- 60°С, холодные -должны быть
холодными – не выше 15°С).

Эффективность
проведения манипуляции

Обеспечение
условий для приема пищи.

Право пациента
на информацию.

Обеспечение
проведения манипуляции.

Соблюдение сан.
гигиенического режима.

Обеспечение
приема пищи.

Профилактика
аспирации.

Соблюдение
сан.гигиенического режима. Профилактика
ВБИ. Профилактика загрязнения нательного
белья.

Соблюдение
температурного режима пищи.

10. Ознакомить
пациента с содержанием блюд и узнать
в какой последовательности он
предпочитает их принимать.

11. Убедиться в
том, что пища не очень горячая, капнув
себе на тыльную поверхность кисти
несколько капель.

II. Выполнение
манипуляции.

12. Предложить
пациенту выпить несколько глотков
жидкости (лучше через трубочку).

13. Кормить медленно
(не отвлекаясь):

называть каждое
блюдо; наполнить ложку на 2/3 пищей;
поднести ложку ко рту пациента и
предложить ему проглотить ее содержимое;
подождать пока пациент пережует и
проглотит пищу; подать в ложке новую
порцию пищи;

при необходимости
после нескольких ложек пищи предлагать
пациенту питье; вытирать губы салфеткой
при необходимости.

Примечание:если пациент может принимать участие
в кормлении, можно дать ему в руку
кусочек хлеба, сухарик, печенье, булочку
и т.д.

III. Завершение
манипуляции.

14. После еды
предложить пациенту прополоскать рот
водой.

15. Помочь пациенту
принять удобное положение.

16. Убрать остатки
пищи и посуду.

17. Протереть
тумбочку или столик.

Право пациента
на информацию.

Поддержание
привычного стереотипа питания пациента.

Профилактика
ожогов слизистой полости рта (обеспечение
безопасности пациента).

Уменьшение
сухости во рту, улучшение пережевывания
твердой пищи.

Обеспечение
адекватного питания.

Участие пациента
в кормлении.

Соблюдение
гигиены полости рта.

Обеспечение
комфортного пребывания в постели.
Обеспечение инфекционной безопасности

Соблюдение
сан.гигиенического режима.

18. Вымыть руки.

Обеспечение
инфекционной безопасности

Кормление с
помощью поильника
Цель:обеспечение
индивидуального диетического питания.Показания:невозможность
самостоятельно принимать пищу.

Противопоказания:бессознательное состояние; отсутствие
глотательного рефлекса.

Интерпретация результатов измерения артериального давления

Оснащение:поильник, салфетка, пища в жидком
виде, полотенце, кипяченая вода.

Этапы

Обоснование

I. Подготовка
к манипуляции

1. Приготовить
все необходимое.

2. Проветрить
палату.

3. Предупредить
пациента о предстоящем приеме пищи и
получить его согласие.

4. Освободить
место на тумбочке и протереть ее
ветошью.

5. Помочьпациенту
занять удобное положение для приема
пищи, высокое положение Фаулера (если
нет противопоказаний).

Эффективность
проведения манипуляции.

Обеспечение
условий для приема пищи.

Право пациента
на информацию.

Соблюдение сан.
гиг. режима.

Обеспечение
приема пищи. Профилактика аспирации.

6. Прикрыть шею
и грудь салфеткой.

7. Убедиться в
том, что пища не горячая, капнув себе
на тыльную поверхность кисти несколько
капель.

II. Выполнение
манипуляции.

8. Наполнить
поильник жидкой пищей.

9. Кормить пациента
из поильника небольшими порциями ,
убедиться в том, что предыдущая порция
пищи проглочена.

III. Окончание
манипуляции.

10. После еды
предложить пациенту прополоскать рот
водой, губы промокнуть салфеткой.

11. Помочь пациенту
принять удобное положение.

12. Убрать остатки
пищи и посуду и протереть тумбочку.

13. Вымыть и осушить
руки.

14. Сделать отметку
о проведении кормления в медицинской
документации.

Профилактика
загрязнения нательного белья.
Профилактика ожогов слизис­той
полости рта (обеспечение безопасности
пациента).

Для кормления
пациента.

Для лучшего
усвоения пищи.

Соблюдение
гигиены полости рта.

Обеспечение
комфортного пребывания в постели.
Соблюдение сан. гиг. режима.

Обеспечение
инфекционной безопасности.

Преемственность
в работе медперсонала.

Цель:
питание
пациента.Показания:
строгий
постельный, постельный
режимы, тяжелое
состояние
пациента. Приготовьте:
полотенце,
салфетку, поильник, трубочку для питья
жидкости, ложку,
тарелку, теплую
пищу.

Алгоритм
действия:
1.
Спросите пациента, в
какой последовательности он предпочитает
принимать пищу.
2.
Расскажите пациенту,
какое блюдо приготовлено для него.

3. Проведите деконтаминацию рук на
гигиеническом
уровне.
4.

Накройте
грудь и шею пациента салфеткой или
полотенцем.
5.
Поставьте
на тумбочку
или прикроватный столик теплую
приготовленную пищу.
6.
Придайте
пациенту удобное положение –
сидячее
или полусидящее (положение
Фаулера).
7.

Поднимите
левой рукой голову
пациента вместе
с подушкой (если сидячее положение
невозможно), а
правой рукой
поднесите ложку или поильное с пищей
ко рту).

8. Кормите пациента с
ложечки
маленькими порциями или из
поильника
маленькими глотками.
9.

Дайте напитки
через трубочку,
когда нет
во рту твердой
пищи.
10. Протрите влажным
полотенцем
губы и подбородок
пациенту, затем
вытрите сухим
концом полотенца.
11.
Уберите посуду,
салфетку
которой вы
покрывали
грудь пациента, стряхните крошки с
постели, уложите пациента в удобное
положение

12. Вымойте и осушите
руки.

Примечание:
при наличии у пациентов съемных протезов,
снимите и ополосните водой.

Хронический гломерулонефрит

Симптоматика
АГ не отличается от симптоматики другой
гипертензии. Широко варьирует – от
бессимптомной или малосимптомной
гипертензии до злокачественной. Между
характером поражения почек (включая
морфологические особенности) и
выраженностью АГ нет строгого параллелизма,
хотя развитие нефроангиосклероза чаще
сопровождается нарастанием гипертензии.
Любое заболевание почек может
сопровождаться АГ любой тяжести.

В
характеристике собственно АГ при
заболеваниях почек нет каких-либо
признаков, которые позволили бы связать
его с почечным заболеванием или
предсказать дальнейшее его течение,
например, переход в злокачественную
форму.

Но
всё же существуют очень относительные
и условные отличительные особенности
АГ при ХГН и вообще при заболеваниях
почек:

  • Молодой
    возраст больных;

  • Отсутствие
    «вегетоневроза»;

  • Течение
    болезни без кризов;

  • Зависимость
    обострений от ангин и ОРВИ, а не от
    психоэмоциональных фактров;

  • Больные
    при почечных АГ не чувствуют своего
    высокого АД, в отличие от больных ЭГ, у
    которых даже небольшое повышение может
    сопровождаться обилием симптомов;

  • Отёки
    встречаются у 1/3 больных ХГН, но могут
    быть и при ЭГ, особенно при
    объём-натрийзависимом варианте.

Критериями
диагностики гипертонической формы ГН
являются:

  1. АГ;

  2. Молодой
    возраст;

  3. Изменения
    в моче (протеинурия, эритроцитурия,
    цилиндрурия);

  4. Наличие
    в анамнезе ОГН;

Решающее
значение в диагностике имеют данные
лабораторно-инструментальных исследований:

  • Наличие
    мочевого синдрома;

  • В
    период обострения – ускорение СОЭ,
    появление белков острой фазы, нередко
    анемия;

  • При
    наличии ХПН – снижение клубочковой
    фильтрации, повышение остаточного
    азота и мочевины, креатинина;

  • На
    глазном дне – гипертоническая
    ретинопатия, обычно более выражена,
    чем при ЭГ, транссудаты на глазном дне
    могут наблюдаться даже при умеренной
    гипертензии;

  • Пункционная
    биопсия почек.

Врождённые аномалии почек и нефроптоз

Интерпретация результатов измерения артериального давления

До
зрелого возраста дефект может не
проявляться, так как сам по себе дефект,
без изменений сосудистого русла к
гипертензии не приводит. Поликистозные
почки доступны пальпации. Так же при
нем поражаются печень, легкие, поджелудочная
железа. Подковообразная почка, гидронефроз
— семейный анамнез, наследуются по
материнской линии.

ИАПФ
требуют осторожности при уровне
креатинина более 265 мкмоль/л. Тиазидные
диуретики неэффективны при выраженной
почечной недостаточности (креатинин
более 220 мкмоль/л), что оправдывает
применение петлевых диуретиков или их
комбинации. Калийсберегающие диуретики
противопоказаны.

1.47. Стандарт «Применение грелки».

ожоги,
пигментация кожи.
Места
постановки: зона
инфильтрата, поясничная область, область
икроножных мышц, область правого
подреберья.
Приготовьте:
резиновую
грелку (1,5-2 литра), воду Т° -.

60° –
70°С,
Полотенце (пеленку), емкость с дезраствором,
ветошь, водный термометр.
Алгоритм
действия:
1.
Объясните пациенту цель и ход процедуры,
получите его согласие на процедуру.
2.
Налейте горячую воду (600-70°С)
в грелку на 2/3 объема.
3.

4.
Переверните грелку пробкой вниз,
проверьте на герметичность, вытрите
грелку насухо полотенцем.
5.
Заверните
грелку в полотенце (пеленку).
6. Проведите
деконтаминацию рук на гигиеническом
уровне.
7.

Приложите его на нужный
участок тела и держите до остывания.

8. Уберите
грелку, откройте ее и вылейте воду.
9.
Осмотрите кожу
пациента (на месте приложения грелки
должно быть только легкое покраснение).

10.

Помогите пациенту занять удобное
положение, укройте.
11.
Обработайте грелку ветошью,
смоченной в
дезрастворе 2-х кратко
с интервалом
15 минут.
12. Вымойте грелку
водой, высушите
и храните в специально отведенном месте.

13.

Центрогенные гипертензии

Причины
вазоренальной гипертензии:

  • В
    пожилом возрасте – атеросклероз;

  • В
    молодом – ФМД, реже неспецифический
    аортоартериит (болезнь Такаясу);

  • Редкие
    причины –гипоплазия, тромбоз,
    посттравматическая аневризма.

Атеросклеротическое
поражение почечной артериис развитием
ВРГ наблюдается у пожилых больных (в 3
раза чаще у мужчин). Обычно гипертензия
возникает при закрытии 80-90% просвета
сосуда, причём у 1/3 больных она протекает
злокачественно.

Фибро-мускулярная
дисплазия – дистрофически-склеротический
процесс, чаще всего поражающий почечные
артерии. Относится к наследственным
заболеваниям и чаще наблюдается у
женщин. Выделяют так же аутоиммуный
вариант болезни (локальная форма болезни
Такаясу).

В средней оболочке сосуда
образуются участки гиперплазии
видоизмененной соединительной ткани,
а мышечная ткань подвергается неравномерной
атрофии. Эластическая оболочка
дегенерирует и возникает периартериальный
стягивающий фиброз.

Неспецифический
аортоартериит (болезнь Такаясу, болезнь
отсутствия пульса, синдром дуги аорты),
поражающий дугу аорты и её ветви,
относится к системным васкулитам.
Брюшная аорта и её ветви вовлекаются в
процесс несколько позже.

Интерпретация результатов измерения артериального давления

Болеют, как
правило, женщины в возрасте 15-30 лет.
Болезнь вначале протекает с признаками
активного воспалительного процесса
(повышение температуры, лейкоцитоз,
ускорение СОЭ, повышение СРБ). Позднее
острофазовые реакции угасают, но
сохраняется повышенный уровеньJg,
показатели бластной трансформации
лимфоцитов, обнаруживаются аутоантитела
к структурам сосудистой стенки.

Общие
признаки вазоренальных гипертензий

  1. Стабильно
    высокий характер АГ с самого начала;

  2. Преимущественное
    повышение ДАД;

  3. Систолический
    шум над областью проекции почечных
    артерий (при одностороннем поражении
    шум выслушивается у 50-70% больных, при
    двухстороннем – практически у всех);

  4. Резистентность
    к общепринятой антигипертензивной
    терапии;

  5. Частое
    злокачественное течение АГ (при
    одностороннем поражении у 30%, при
    двустороннем у 50-60%);

  6. Сопутствующие
    поражения других артериальных систем;

  7. Асимметрия
    пульса и АД.

Изменения
мочи для вазоренальной гипертензии не
характерны, в редких случаях наблюдается
небольшая протеинурия. Нарушения
азотовыделительной функции наступают
в поздней стадии и связаны либо с
двусторонним окклюзионным поражением,
либо в выраженными изменениями во второй
почке, возникшими вследствие длительного
функционирования в условиях высокой
АГ.

Решающую
роль в диагностике принадлежит
инструментальным исследованиям:

  • Аортография
    по Сельдингеру;

  • Фармакологическая
    ангиография: через катетер в почечную
    артерию вводят 30 мкг адреналина и на
    серии ангиограмм оценивают степень
    сужения артерии, затем вводят ацетилхолин
    (80 мг), который вызывает расширение
    сосуда и улучшение кровотока; если
    такой реакции не наблюдается, то
    расчитывать на успех хирургического
    лечения трудно.

  • Радионуклидная
    ренография – недостаточная
    чувствительность, даже при снижении
    кровотока в 2-3 раза по сравнению с
    нормой, заметных отклонений может не
    быть;

  • Внутривенная
    урография в 60-80% косвенные признаки –
    замедление выведения почкой контрастного
    вещества, парадоксальное усиление
    контрастности изображения ЧЛС, уменьшение
    размеров почки на стороне поражения
    на 1 см и более;

  • Раздельное
    исследование мочи, получаемой при
    катетеризации мочеточников – почка
    на пораженной стороне усиленно
    реабсорбирует воду и натрий, выделяет
    мало мочи, в которой содержание натрия
    меньше, чем в моче из здоровой почки.
    Разницу в 50% для объёма мочи и 15% для
    натрия рассматривают убедительным
    признаком ВРГ.

  • Пункционная
    биопсия.

Обусловлены
органическим поражением ЦНС. Наиболее
часто АД повышается при опухолях, ушибах,
сотрясениях ГМ, менингитах,
менингоэнцефалитах.

При
эритремии и симптоматических эритроцитозах
повышается вязкость крови АГ.

Больные
предъявляют жалобы на постоянную
головную боль, головокружение, сонливость
(больные могут засыпать в самой
неподходящей обстановке), зуд кожи,
возникающий после купания, повышенную
утомляемость.

Интерпретация результатов измерения артериального давления

Больные плохо переносят
физические нагрузки, после которых
возможны очаговые мозговые и периферические
сосудистые осложнения. У них часто
наблюдаются острые язвы желудка и
кишечника сосудистого генеза, нередко
осложняющиеся массивными кровотечениями
и перфорацией.

У
таких больных характерный внешний вид:
багровый румянец, интенсивно окрашенный
нос и слизистые оболочки ротовой полости,
следы расчёсов на коже, плеторичный
вид, изменения цвета кистей и формы
пальцев.

1.48. Стандарт «Применение пузыря со льдом».

Цель:
сосудосуживающее
действие, длительное
местное
охлаждение.
Показания:
внутреннее
кровотечение,
острые
воспалительные
процессы в брюшной полости, ушибы,
травмы (первые
сутки), высокая лихорадка.

послеоперационный
период.

Противопоказания: коллапс,
шок, спастическое боли в
животе.
Осложнение: местное
переохлаждение.

Приготовьте: пузырь
для льда, лед кусочками, полотенце
(пеленку), емкость с дезраствором, ветошь.

Алгоритм
действия:
1.
Объясните пациенту
цель и ход
процедуры,
получите его
согласие на процедуру.
2. Откройте
пробку‚ пузыря для льда, заполните его
кусочками льда
на 2/3 объема.

3.

Положите
пузырь со льдом на горизонтальную
поверхность, вытесните воздух и завинтите
пробку.
4. Заверните пузырь со
льдом в полотенце (пеленку).
5. Проведите
деконтаминацию рук на
гигиеническом уровне.
6.

Подвесьте
пузырь со
льдом над
головой на
расстоянии
5-7 см. на 10минутс интервалом
15 минут или приложите
пузырь со льдом
на назначенное место на 15-20 минут с
интервалом 30 минут). Зафиксируйте
время.
7.

Интерпретация результатов измерения артериального давления

По
мере таяния
льда в пузыре воду сливайте и
подкладывайте новые кусочки
льда.
8.
Уберите пузырь
со льдом,
вылейте воду и удалите
остатки льда.
9. Создайте
пациенту покой
и удобное положение.
10.

Примечание:
пузырь со льдом
ставится
на 2 часа с учетом интервалов.

Аг и синдром ночного апноэ

Развитие
болезни связано с гиперпродукцией
альдостерона корой надпочечников.
Синдром Конна встречается редко (0,5-1%
больных, страдающих АГ), в 2 раза чаще
болеют женщины. Причиной гиперальдостеронизма
в большинстве случаев является
доброкачественная аденома коры
надпочечников двусторонняя гиперплазия
коры надпочечников, редко результат
карциномы надпочечников.

Характерны
признаки (четыре «Г»):

  1. Гипертензия;

  2. Гипокалиемия
    (калий ниже 3,0 ммоль/л);

  3. Гиперальдостеронизм;

  4. Гипоренинемия.

В
клинике – симптомы, связанные с
гипертензией (головная боль, головокружение)
и симптомы, связанные с гипокалиемией.
Симптомы гипокалиемии:

  • Выраженная
    мышечная слабость, напоминающая
    миастеню;

  • Судорожные
    подёргивания мышц, парастезии, онемение
    и нарушение по типу вялых параличей,
    часто отмечается симптом повисающей
    головы;

  • Характерна
    волнообразность гипокалиемии – летом
    и весной симптомы уменьшаются;

  • Стойкая
    гипертрофия левого желудочка не
    развивается, P-Qукорачивается, электрическая систола
    удлиняется, сегментS-Tсмещён вниз, зубецTуполщается и сливается со значительно
    увеличенным зубцомU.

Гиперальдостеронизм
и гипокалиемия оказывают воздействие
на почки (гипокалиемическая тубулопатия),
что обусловливает почечную симптоматику:

  • Полиурия
    (до 3 л/сут);

  • Никтурия;

  • Изостенурия
    (1007-1015, а при несахарном диабете
    1002-1005).

Топическая
диагностика:

  • Компьютерная
    томография;

  • Сканирование
    надпочечников с 131J-19-йодхолестеролом
    на фоне введения дексаметазона по 0,5
    мг каждые 6 часов в течение 4 дней,
    предшествующих исследованию), при
    наличии опухоли имеется асимметрия
    накопления изотопа в надпочечниках;

  • УЗИ
    надпочечников.

Недиагносцированный
синдром апное может быть одной из причин
рефрактерности АГ.

Феохромоцитома

Опухоль,
состоящая их хромафинных клеток и
продуцирующая значительные количества
адреналина и норадреналина. В 90% случаев
развивается в мозговом слое надпочечников
и в 10% случаев имеет вненадпочечниковое
происхождение – в симпатических
ганглиях, по ходу грудной и брюшной
аорты, в области ворот почек, мочевом
пузыре (параганглиомы).

По
клиническому течению выделяют 3 формы
феохромоцитомы:

  1. Пароксизмальная
    – когда на фоне нормального АД наблюдаются
    выраженные гипертонические кризы;

  2. Постоянную
    – когда заболевание протекает со
    стабильно высокой АГ;

  3. Смешанную
    – когда пароксизмы гипертонических
    кризом наблюдаются на фоне постоянной
    АГ.

Основным
клиническим проявлением феохромоцитомы
является приступообразное мгновенное
повышение АД до значительных цифр (до
250/140 – 300/160 мм. рт. ст.), сопровождающееся
тахикардией до 100-130 ударов в минуту,
повышением температуры тела,
головокружением, пульсирующей головной
болью, дрожью, болью в подложечной
области, конечностях, бледностью,
учащением дыхания, расширением зрачков,
ухудшением зрения, слуха, жаждой, позывами
к мочеиспусканию.

Длительность
приступа – от 5 до 10 минут (до 1 часа). С
прогрессированием болезни пароксизмы
становятся более продолжительными,
тяжёлыми и частыми. В тяжёлых случаях
ежедневно могут возникать 5-10 приступов,
которые сопровождаются различными
аритмиями, нарушениями зрения и слуха.

Интерпретация результатов измерения артериального давления

Приступы часто возникают спонтанно,
без видимых причин, но могут провоцироваться
физической или психоэмоциональной
нагрузкой. Парксизмальное повышение
АД сопровождается гипергликемией,
лейкоцитозом, значительным повышением
концентрации катехоламинов и
винилминдальной кислоты в крови и моче.

Стойкое
повышение АД со слабовыраженными кризами
встречается в 25% случаев. Больные худы
и бледны. Даже незначительное повышение
АД может привести к нарушению кровообращения
в сосудах сетчатки глаз, сердца, почек.

Приступы
учащаются при назначении эуфиллина,
папаверина, сульфата магния, допегита,
клофелина и резерпина.

Диагностика:

  • В
    крови и моче во время приступа –
    лейкоцитоз, гипергликемия, глюкозурия;

  • Экскреция
    с мочой за сутки более 30 мкг адреналина,
    более 100 мкг норадреналина и более 6 мг
    ванилминдальной кислоты;

  • КТ
    – топическая диагностика.

При
отсутствии четкой анатомической картины
опухоли, для уточнения диагноза применяют
реджитиновую (тропафеновую) пробу:
больному внутривенно в течение 5-10 сек
вводят 5 мг реджитина в изотоническом
растворе хлорида натрия, после чего АД
измеряют каждые 30 сек в течение 5 минут,
затем каждую минуту в течение 15-30 минут
до тех пор, пока АД не возвратиться к
исходному уровню.

1.56. Стандарт «Прием таблеток, капсул, драже, пилюль»,

Цель:
лечебная

Показание: назначенияврача.

Приготовьте: таблетки,
капсулы, драже, пилюли, назначенные
врачом,
стакан или мензурку с кипяченой
водой.
Алгоритм
действия:
1.
Подберите лекарственный препарат
согласно листа врачебных назначений.

2. Ознакомьтесь с инструкцией по
применению лекарственного препарата.

3.
Проверьте лекарственный препарат на
пригодность (прочитайте название,
дозировку, срок годности).
4. Дайте
пациенту необходимую информацию о
лекарственном средстве иобъясните
ход и цель
процедуры.
5.

Проведите
деконтаминацию рук на гигиеническом
уровне.
6. Достаньте из упаковки капсулы
или таблетки или отрежьте о конвалюты
ножницами, освободив от обертки.
7.
Попросите
пациента открыть рот.

8.

Положите
таблетку, капсулу, драже или пилюлю на
корень языка
пациента.
9. Попросите пациента занять
лекарственный
препарат небольшим
количеством воды.
Примечание:


при
затруднении
глотании пациентом
таблетки в
облатке можно смочить водой;

1.58. Стандарт «Применение настоек, экстрактов».

Интерпретация результатов измерения артериального давления

Цель:
лечебная.

Показание: назначениеврача.

Приготовьте: лекарственное
средство по назначению врача, пипетку,

мензурку,
кипяченую
воду, емкость
с дезраствором.

Алгоритм
действия:
1.
Объясните пациенту цель и ход процедуры.

2. Ознакомьтесь с инструкцией по
применению
лекарственного
средства.
3.
Проверьте
лекарственные
раствор на
пригодность в соответствии с назначением
врача (прочитайте название, срок годности,
дозу, оцените
внешний вид раствора).
4.

Проведите
деконтаминацию рук
на гигиеническом
уровне.
5.
Наберите
в мензурку
необходимое
количество капель лекарственного
средства.
6. Добавьте небольшое
количество воды.
7. Дайте пациенту
выпить приготовленный
раствор.
8. Использованную мензурку
поместите в
емкость с дезраствором.

1.59. Стандарт «применение порошков пациентом»

Цель:
лечебная

Показание: назначение
врача.
Приготовьте:
лекарственное
средство, назначенный врачом, стакан
или
мензурку
с кипяченой
водой.
Алгоритм
действия:
1.
Подберите лекарственное средство
согласно листа
врачебных
назначений.
2.

Ознакомьтесь с инструкцией
по применению
лекарственного препарата.
3. Проверьте
лекарственное средство на пригодность
(прочитайте название, дозировку, срок
годности).
4. Дайте пациенту необходимую
информацию о лекарственном средстве
и объясните
ход и цель
процедуры.
5.
Проведите
деконтаминацию рук на гигиеническом
уровне.

6.
Разверните
оберточную бумагу лекарственного
средства, придан ей
форму желобка.
7. Попросите пациента
приподнять
голову, открыть рот, высунуть язык.
8.
Осторожно высыпьте порошок на корень
языка пациента.
9.

Лечение эг

Цель
лечения больных с АГ – максимальное
снижение общего риска сердечно-сосудистых
заболеваний и летальности, которое
предполагает не только снижение АД, но
и коррекцию всех выявленных факторов
риска.

Основным
критерием для назначения медикаментозной
терапии является принадлежность к
определённой группе риска, а не степень
повышения АД. При высоком риске терапию
назначают немедленно. При низком и
среднем риске её должна предшествовать
немедикаментозная терапия продолжительностью
от 3 до 12 месяцев.

При наличии сердечной
и/или почечной недостаточности или
сахарного диабета у пациентов с нормальным
высоким давлением показано медикаментозное
лечение. В этих ситуациях предпочтительны
ингибиторы АПФ (ABCD,FACET,HOPE).

Рекомендации по ведению пациентов
старше 18 лет с впервые выявленным
повышением АД

СИСТОЛИЧЕСКОЕ
АД

ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ
АД

РЕКОМЕНДАЦИИ

{amp}lt;
130

{amp}lt;
85

Контроль
через 2 года

130-139

85-89

Контроль
через 1 год

140-159

90-99

Подтвердить
в течение 2 месяцев

160-179

100-109

Обследовать
и начать лечение

{amp}gt;
180

{amp}gt;
110

Обследовать
и начать лечение немедленно или в
течение 1 недели.

Целевое АД

Целью
лечения является достижение оптимальных
или нормальных показателей АД ({amp}lt; 140/90
мм. рт. ст.). При экспертной оценке качества
коррекции АД может быть использован
уровень 150/90 мм. рт. ст.

У пациентов
молодого и среднего возраста установлена
безопасность и дополнительная польза
для дальнейшего снижения сердечно-сосудистой
заболеваемости при достижении уровня
АД ниже 130 и 85 мм. рт. ст.

6-летнее
проспективное исследование MRFIT(356 222 мужчин в возрасте 35-57 лет) – риск
развития фатальной ИБС наименьший при
исходном диастолическом давлении ниже
75 мм. рт. ст. и систолическом АД ниже 115
мм. рт. ст.

Устройство аппаратной системы

Целевые уровни АД

ГРУППЫ
БОЛЬНЫХ

ЦЕЛЕВОЕ
АД

Общая
популяция больных с АГ

Менее
140 и 90 мм. рт. ст.

АГ
сахарный диабет без протеинурии

Менее
130 и 85 мм. рт. ст.

АГ
сахарный диабет с протеинурией

Менее
125 и 75 мм. рт. ст.

АГ
ХПН

Менее
125 и 75 мм. рт. ст.

Смена
тактики гипотензивной терапии при
условии её хорошей переносимости
рекомендуется не ранее, чем через 4-6
недель. Продолжительность периода
достижения целевого давления6-12
месяцев.

Достижение
жестких значений целевого АД в короткие
сроки, особенно при появлении или
усугублении симптомов регионарной
недостаточности у пожилых больных,
ранее не получавших лечения, пациентов
с цереброваскулярной и коронарной
болезнью НЕДОПУСТИМО.

Степени риска и тактика лечения больных
с АГ

СТЕПЕНЬ
ГИПЕРТЕНЗИИ

ГРУППА
НИЗКОГО РИСКА

ГРУППА
СРЕДНЕГО РИСКА

ГРУППА
ВЫСОКОГО И ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА

Высокое
нормальное АД (130-139/85-89)

Изменение
образа жизни

Изменение
образа жизни

Медикаментозная
терапия

Степень
I(140-159/90-99)

Изменение
образа жизни (в течение до 12 месяцев),
при неуспехе – медикаментозная
терапия.

Изменение
образа жизни (в течение 6 месяцев). При
неуспехе – медикаментозная терапия.
При наличии нескольких факторов риска
уже на начальном этапе обсудить
целесообразность медикаментозной
терапии.

Медикаментозная
терапия

Степень
IIиIII(более 160/100)

Медикаментозная
терапия

Медикаментозная
терапия

Медикаментозная
терапия

1.60. Стандарт «Закапывание капель в нос».

Цель:
лечебная

Показание: назначение
врача.

Приготовьте: стерильные:
лоток глазные
пипетка, ватные шарики,
ватные турунды
лекарственное
средство (по назначению
врача), перчатки,
вазелиновое масло;
КБУ,
емкость
для кипячения,
водяную баню.

1.
Объясните пациенту ход и цель процедуры,
получите его согласие.
2. Проверьте
лекарственное средство на пригодность
в соответствии с назначением врача
(прочитайте название, концентрацию,
дозу, срок
годности, определите целостность
флакончика, оцените внешний вид
лекарственного
раствора).

Подогрейте лекарственное
средство на водяной
бане до Т –
36о
– 370С.

3. Проверьте целостность пипетка.
4.
Проведите
деконтаминацию
рук на
гигиеническом уровне. Наденьте перчатки.

5. Осмотрите
носовые ходы,
при наличии выделений
или корочек очистите
их ватной турундой, смоченной
вазелиновым маслом.
6.

Усадите пациента
со слегка запрокинутой головой назад,
наклонив в
сторону, противоположному тому носовому
ходу, в который будете закапывать капли
или уложите
на спину без
подушки.
7.
Возьмите ватные
шарики в правую
руку, прижав
ихк ладони
V
пальцем.
8.

При применении
стерильных капель для
носа в пластиковом флакончике
переверните его
вверх дном и при закапывании
нажимайте на
его стенки.
9. Возьмите пипетку в правую
руку, наберите
лекарственный
раствор из
расчета на обе
половины носа.

10.

Положите 4 палец левой руки на лоб
пациента, а
большим пальцем
слегка приподнимите
кончик носа
кверху.
11.
Введите пипетку в носовой ход на глубину
1-1,5 см, стараясь
не касаться его стенок.
12.

Закапайте
4-5 капель
на слизистую перегородки носа.
13.
Прижмите ватным шариком крылья носа
к перегородке и сделайте легкие
вращательные движения.

14. Наклоните
голову в ту
сторону, куда введено лекарственное
средство.
15.

Закапайте
через 1-2 минуты в другой носовой ход
лекарственное
средство в той
же последовательности. Спросите пациента
о его самочувствие.

16. Снимите
перчатки.
Вымойте и
осушите руки.
17.

Поместите пипетку в емкость для кипячения,
использованные ватные
шарика, ватные
турунды, перчатки в
КБУ.

Примечание:
при закапывании
масляных растворов
в нос пациент
должен почувствовать
вкус капель и
должен полежать несколько минут, чтобы
капли попали на заднюю стенку
глотки (не
прижимайте крыло
носа к
перегородке).

Калийсберегающие диуретики

Обладают
небольшим диуретическим эффектом. В
клинической практике используется 3
препарата:

  • Триамтерен;

  • Амилорид;

  • Спиринолактон.

Триамтерен
(птерофен). Выпускается в капсулах по
50 и 100 мг, а также в виде фиксированных
комбинированных препаратов:

  • Триамур
    композитум (25 мг триамтерена; 12,5 мг
    гидрохлортиазида);

  • Диазид
    (50 мг триамтерена; 25 мг гидрохлортиазида);

  • Максзид
    (75 мг триамтерена и 50 мг гидрохлортиазида).

Триамтерен
даёт слабый антигипертензивный эффект,
но весьма эффективен в отношении
уменьшения потери калия в комбинации
с гидрохлортиазидом в соотношении 1 :
0,5.

Триампур
применяют по 1-2 таблетки на приём 1-2 раза
в день.

Триамтерен
противопоказан при гиперкалиемии (более
5,5 ммоль/л), анурии, гиперчувствительности
к нему, тяжёлой недостаточности функции
печени, одновременно с приёмом препаратов
калия, ингибиторов АПФ.

-Адреноблокаторы

Кардиоселективные
(1-АБ)

Кардионеселективные
(12-АБ)

СМА-

СМА

СМА-

СМА

Метопролол

Атенолол

Практолол

Бетаксолол

Талинолол

Ацебуталол

Пропранолол

Тимолол

Соталол

Надолол

Карведилол

Окспренолол

Алпреналол

Пиндолол

Прочие
-АБ: лабетолол,
медроксолол, целипролол, буциндолол,
небиволол.

Побочные
действия -АБ:

  • Брадикардия;

  • Артериальная
    гипотония;

  • Нарастание
    левожелудочковой недостаточности;

  • Бронхоспазм;

  • Усиление
    синдрома Рейно и перемежающейся
    хромоты;

  • Нарушение
    половой функции (в редких случаях);

  • Гиперлипидемия;

  • Сонливость,
    слабость, снижение быстроты реакции,
    депрессия.

Противопоказания
к применению -АБ:

  1. Абсолютные

  • Брадикардия
    менее 50 уд/мин;

  • Артериальная
    гипотензия (САД менее 100 мм. рт. ст.);

  • Бронхообструктивный
    синдром;

  • СССУ;

  • АВ
    блокады II-IIIстепени;

  • Декомпенсированная
    сердечная недостаточность;

  • Относительные

    • Сахарный
      диабет в стадии декомпенсации;

    • Синдром
      Рейно и облитерирующий атеросклероз
      нижних конечностей.

    -АБ
    рекомендуют назначать при наличии
    стенокардии, перенесённого ИМ,
    тахиаритмии, сердечной недостаточности.

    Лечение
    проводится под контролем ЧСС (не менее
    50-55 уд/мин) и АД.

    Пропранолол
    (анаприлин, обзидан, индерал). Наиболее
    популярное и эффективное средство.
    Выпускается в таблетках по 10, 20, 40, 60, 80
    и 90 мг, капсулах пролонгированного
    действия индералLAпо
    60, 80, 120 и 160 мг, в виде растворов для
    инъекций по 1 мг/мл в ампулах по 1 и 5 мл.

    Биодоступность
    при приёме внутрь менее 30%, период
    полувыведения 2-3 ч. Около 95% находиться
    в связанном состоянии с белками плазмы.

    Назначают
    по 40 мг 2 раза в сутки, затем дозу
    постепенно увеличивают до 320 мг/сут в
    3-4 приёма. Поддерживающая доза 120-240
    мг/сут.

    Метопролол(беталок, спесикор).Селективный-АБ с биодоступностью
    50%. Максимальное снижение систолического
    давления наблюдается через 2 часа после
    приёма и продолжается 6 часов,
    диастолическое давление стабильно
    снижаеться через несколько недель
    регулярного приёма препарата. Метопролол
    назначают при АГ по 50-100 мг/сут, иногда
    суточная доза может составить 150-450 мг.

    Атенолол
    (атенол, тенормин). Эталонный препарат
    из группы кардиоселективных-АБ
    без собственной симпатомиметической
    активности. Назначают в начальной дозе
    25-50 мг/сутки, через 2 недели дозу можно
    увеличить до 50-100 мг/сутки. При почечной
    недостаточности – подбор в зависимости
    от клиренса креатинина: менее 15 – доза
    25 мг/сутки, 15-35 – доза 50 мг/сутки; более
    35 – доза 100 мг/сутки.

    Бетаксолол
    (локрен) обладает оптимальными
    фармакокинетическими и фармакодинамическими
    характеристиками. Он на 90% всасывается
    внутрь при приеме и лишь 10% подвергается
    биотрансформации при первом прохождении
    через печень. Масимальное содержание
    препарата в крови регистрируется через
    3-4 часа после приёма, а антигипертензивный
    эффект сохраняется в течение 24 часов.
    Бетаксолол в 4 раза прочнее, чем остальные-АБ (атенолол,
    метопролол) связывается с1-АР.
    Монотерапией бетаксололом в дозе 10-20
    мг/сутки можно добиться стойкого
    гипотензивного эффекта у 92% больных
    гипертензиейI-IIстепени.

    Небивололявляется конкурентным и избирательным
    ингибитором1-АР,
    одновременно оказывая мягкое
    сосудорасширяющее действие за счёт
    модуляции высвобождения ЭФР. Препарат
    урежает ЧСС и снижает АД как в состоянии
    покоя, так и при физической нагрузке,
    снижает периферическое сопротивление,
    улучшает диастолическую функцию и
    повышает фракцию выброса левого
    желудочка. У пациентов с сопутствующей
    стенокардией оказывает выраженный
    антиангинальный эффект. Назначается
    в дозе 5 мг/сут.

  • Суточное мониторирование артериального давления

    Безопасно
    и эффективно снижают АД, являются
    средствами выбора при ДГПЖ и миоме
    матки. Возможными показаниями к их
    назначению считают нарушение толерантности
    к глюкозе и дислипидемии. Относительное
    противопоказание – ортостатическая
    гипотензия, поэтому у пожилых пациентов
    -АБ следует применять
    с осторожностью под контролем АД в
    положении стоя.

    В
    феврале 2000 года комитет по безопасности
    прервал применение доксазазина в
    исследовании ALLHATв связи
    с достоверно большей частотой развития
    застойной сердечной недостаточности
    по сравнению с другими схемами лечения.

    Выделяют
    2 основные группы:

    1. 1-АБ:
      празозин, доксазозин, теразозин;

    2. 12-АБ:
      кетансерин, индорамин.

    Доксазозин
    (кардура). АД снижается постепенно,
    максимальный эффект наблюдается через
    2-6 часов и продолжается 24 часа. Доза
    варьирует от 1 до 16 мг/сутки. Лечение
    следует начинать с дозы 1 мг 1 раз в сутки
    в течение 1-2 недели, затем в последующие
    1-2 недели дозу следует увеличить до 2
    мг/сутки.

    Для достижения желаемого
    эффекта суточную дозу следует увеличивать
    постепенно, соблюдая равномерные
    интервалы, до 4, 8 и 16 мг, в зависимости
    от выраженности реакции пациента.
    Обычно доза составляет 2-4 мг 1 раз в
    сутки.

    Фентоламин
    (дибазин) – выпускается в растворе
    для внутривенного введения по 5 мг
    фентоламина вместе с 25 мг маннитола в
    одной ампуле, а также в таблетках по
    0,02 г. Начало эффекта наступает немедленно,
    пик эффекта через 2-5 минут после
    внутривенного введения, продолжительность
    действия 5-10 минут.

    Показан при
    гипертензивных кризах при феохромоцитоме.
    При кризах вводится внутривенно в виде
    болюса по 5-20 мг, затем возможна
    внутривенная инфузия 100-500 мг/л со
    скоростью 0,5-1 мгмин, либо повторное
    введение болюса через 1-2 часа.

    Селективные агонисты j1-рецепторов (имидазолиновых)

    J1-рецепторы
    располагаются в ростральном
    вентролатеральном отделе продолговатого
    мозга, отвечают за тонический и
    рефлекторный контроль за симпатической
    нервной системой. Активация этих
    рецепторов приводит к угнетению
    вставочных нейронов промежуточной
    зоны СМ, что вызывает подавление
    симпатических преганглионарных нейронов
    СМ. Это сопровождается угнетением
    активности СНС с последующим уменьшением
    выброса КА.

    Стимуляция
    периферических имидазолиновых рецептров
    оказывает влияние на метаболический
    гомеостаз: увеличение глюкозозависимого
    высвобождения инсулина и перенос
    глюкозы внутрь клеток с последующим
    снижением гликемии, усиление аэробного
    окисления глюкозы и синтеза гликогена,
    уменьшение продукции лактата, повышение
    чувствительности к глюкозе тканей
    мозга.

    Моксонидин
    (цинт, физиотенз) при ЭГ применяется
    в начальной дозе 0,2 мг 1 раз в сутки, в
    дальнейшем при необходимости доза
    может быть увеличена до 0,4 – 0,6 мг 1 раз
    в сутки. Противопоказания:

    • СССУ;

    • АВ-блокада
      II-IIIстепени;

    • Тяжёлые
      аритмии;

    • Брадикардия
      менее 50 в минуту;

    • Выраженная
      сердечная недостаточность;

    • Нестабильная
      стенокардия;

    • Печёночная
      и почечная недостаточность;

    • Указания
      на отёк Квинке в анамнезе.

    При
    метаболическом синдроме оправдано
    использование комбинации ИАПФ и цинта.

    Аг во время беременности

    АГ
    наблюдается у 8-10% беременных и является
    одной из основных причин осложнений у
    матери и плода, что определяет особую
    важность адекватного контроля АД во
    время беременности. При диагностике
    АГ у беременных следует иметь в виду,
    что в первой половине беременности АД
    снижается.

    При
    беременности безопасно применение
    метилдопы, нифедипина (пролонгированных
    форм), гидралазина и лабетолола. -АБ
    эффективны и безопасны в третьем
    триместре. В более ранние сроки они
    могут вызвать задержку развития плода.

    ИАПФ
    и блокаторы рецепторов АТ1при
    беременности противопоказаны (смерть
    плода и тератогенный эффект).

    Медикаментозное
    лечение АГ во время беременности

    Степень
    АГ

    Препарат

    Доза,
    мг/кратность

    АГ
    I-IIстепени

    Препарат
    первой линии

    Метилдопа

    Препараты
    второй линии

    Лабетолол

    Пиндолол

    Окспренолол

    Нифедипин
    SR

    Препараты
    третьей линии

    Метилдопа
    препарат 2 линии или гидралазин 10-50
    мг 2-4 раза в день

    500/2-4

    200-600/2

    5-15/2

    20-80/2

    20-40/2

    АГ
    IIIстепени

    Гидралазин

    Лабетолол

    Нифедипин

    5-10
    мг болюс в/в, повторное введение через
    20 минут

    10-20
    мг болюс в/в при необходимости повторное
    введение через 10 минут или в/в 1-2 мг/ч

    10
    мг каждые 1-3 часа

    Аг и цереброваскулярная болезнь

    При
    наличии геморрагического инсульта на
    фоне высоких значений АД рекомендуется
    быстрое снижение его уровня на 25-30%.

    При
    остром ишемическом инсульте рекомендуется
    временная отмена антигипертензивной
    терапии до стабилизации состояния
    пациента. Однако уровень АД должен
    тщательно контролироваться, особенно
    если пациент получает фибринолитическую
    терапию.

    При систолическом АД более
    180 мм. рт. ст. или ДАД более 105 мм. рт. ст.
    показано внутривенное введение
    антигипертензивных препаратов под
    тщательным контролем неврологической
    симптоматики. Антигипертензивная
    терапия после перенесённого инсульта
    должна быть направлена на достижение
    целевого уровня АД, но без ортостатической
    гипотензии и усугубления симптомов
    регионарной недостаточности
    кровообращения.

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

    Отправить ответ

    avatar
      Подписаться  
    Уведомление о
    Adblock detector