Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца

Методики оперативного лечения (комиссуротомии)

Установление показаний к оперативному лечению основывается на тщательной дооперационной диагностике формы порока, степени нарушения клапанной функции, характера и выраженности анатомических изменений клапана.

Показания и противопоказания к оперативному лечению.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Комиссуротомия показана больным с «чистым» или превалирующим стенозом II, III и IV стадий. Следует подчеркнуть, что нужно стремиться к проведению операций при II–Ш стадиях болезни, так как в этих случаях функциональные исходы значительно лучше, а летальность ниже, чем при коррекции порока IV стадии.

Операция при митральном стенозе I стадии не показана ввиду его благоприятного течения, не вызывающего существенных нарушений гемодинамики. Однако нельзя предсказать, будет ли порок прогрессировать. Больные с I стадией болезни подлежат диспансерному наблюдению для того, чтобы при ухудшении состояния своевременно решить вопрос о показаниях к операции.

При V стадии порока операция не показана, так как на этом этапе развития болезни исчерпываются компенсаторные возможности миокарда, наступают необратимые изменения функции жизненно важных органов и устранение стеноза уже не может оказать существенного положительного влияния на состояние больного.

Относительным противопоказанием к проведению операции, когда она возможна, но риск ее значительно увеличивается, являются возраст больного старше 60 лет и избыток массы тела более 20 кг. В каждом из этих случаев нужно с особой тщательностью оценивать функциональное состояние основных органов, систем и после этого строго индивидуально решать вопрос о показаниях к операции.

При определении показаний к операциям при пороках II–III и IV стадий следует подходить дифференцированно к активности ревмокардита. У больных с пороком IV стадии после безуспешного лечения иногда приходится решаться на операцию до полной стабилизации ревматического процесса, так как прогрессирующие нарушения гемодинамики представляют непосредственную угрозу жизни, а надежд на стойкую стабилизацию процесса без операции нет.

В то же время при II и III стадиях порока имеется относительная компенсация кровообращения и подвергать больного риску обострения ревматизма после операции нельзя. Таких больных нужно оперировать только после полной и стойкой инактивации ревматического процесса.

Больные с пороком II и III стадий в неактивной фазе ревматизма в специальной предоперационной подготовке, как правило, не нуждаются. Однако желательно, чтобы перед направлением этих больных на операцию им был проведен 1,5–2-месячный курс противоревматического лечения для профилактики возможного обострения процесса в послеоперационный период.

Иное положение складывается у больных с пороком IV стадии при выраженной правожелудочковой недостаточности и дистрофическим изменением паренхиматозных органов. В этих случаях предоперационная подготовка становится важнейшим звеном в сис-теме хирургического лечения.

Таким больным перед направлением в хирургическую клинику необходимо провести в условиях терапевтического стационара 1–2-месячный курс лечения, в комплекс которого, помимо противоревматических средств, ограничения количества жидкости, следует включить сердечные гликозиды и диуретики в сочетании с препаратами калия, комплексом витаминов, а также средства, улучшающие функцию миокарда, печени.

Задачей хирургического лечения при митральном стенозе является расширение суженного отверстия с помощью разделения комиссур, то есть проведение митральной комиссуротомии.

1) закрытая методика без отключения сердца из круга кровообращения;

2) коррекция порока под контролем зрения с использованием искусственного кровообращения – открытая методика.

Операции на открытом сердце показаны только в случаях, когда вмешательство по закрытой методике не обещает должного эффекта (кальциноз клапана, сопутствующая недостаточность). Если не удается произвести эффективную комиссуротомию, то в условиях искусственного кровообращения можно протезировать клапан.

Операции по открытой методике с подключением аппарата искусственного кровообращения при митральном стенозе производятся относительно редко, так как они сопряжены с большим риском, чем «закрытые» комиссуротомии.

Послеоперационный период. Операционная травма и изменения гемодинамики, связанные с коррекцией порока, приводят к глубоким патофизиологическим сдвигам в послеоперационный период. Поэтому рациональное обеспечение послеоперационного периода, направленное на профилактику, раннее выявление и лечение возможных осложнений, является важнейшим этапом в системе хирургического лечения больных с митральным стенозом.

Послеопе-рационные осложнения развиваются остро и быстро прогрессируют. Поэтому действенная профилактика и лечение этих осложнений требуют в первые дни после операции круглосуточного врачебного наблюдения за больными.

Необходимы многократные тщательные осмотры оперированных, ежечасные измерения АД, частоты пульса и дыхания, строгий учет диуреза и поддержание оптимального уровня водно-электролитного баланса, а также углубленные биохимические исследования крови и мочи.

Следует осуществлять регулярный ЭКГ – и рентгенологический контроль. Все это проводится на фоне медикаментозной терапии, включающей сердечные гликозиды, диуретики, антибиотики и средства, улучшающие функцию миокарда и печени, при показаниях — гормональные препараты и антикоагулянты.

В зависимости от специфики возможных осложнений выделяют реанимационный, ранний и поздний послеоперационные периоды.

Реанимационный период длится в течение первых часов после операции до окончательного выведения больного из наркоза и стойкой стабилизации основных жизненных функций. Наблюдение за больным в это время осуществляет анестезиолог.

Ранний послеоперационный период (первые 4–5 сут) характе-ризуется напряжением компенсаторно-приспособительных сил орга-низма. Из осложнений этого периода следует выделить сердечную недостаточность, расстройства ритма сердца и кровотечения.

Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца

Поздний послеоперационный период наступает с 5–6-го дня и длится до выписки больного из стационара. Он характеризуется адаптацией к физическим нагрузкам. Основные осложнения этого периода — правожелудочковая недостаточность и обострение ревматизма.

Митральная комиссуротомия сразу и резко меняет условия гемодинамики и значительно увеличивает нагрузку на ослабленный левый желудочек. При низких резервах миокарда он может не справиться с этим. В результате в первые часы или дни послеоперационного периода может развиться острая левожелудочковая недостаточность, требующая срочной, активной терапии.

У части больных с легочной гипертензией при выраженном «втором барьере», а также при нерадикальной коррекции порока операция не приводит к значительному уменьшению нагрузки на правый желудочек. В этих случаях (чаще всего при IV стадии порока) в послеоперационный период может нарастать правожелудочковая недостаточность, требующая настойчивой терапии сердечными гликозидами, диуретиками и препаратами, улучшающими функцию миокарда.

Особое значение в послеоперационный период приобретает профилактика и лечение различных легочных осложнений (пневмонии, ателектаз и др.), так как ухудшение условий газообмена приводит к крайне опасной в этих условиях гипоксии, ухудшающей функцию миокарда.

Развивается тяжелая клиническая картина легочно-сердечной недостаточности. Большое значение в профилактике этих осложнений придается лечебной физкультуре, в частности дыхательным упражнениям с надуванием мячей, резиновых игрушек.

Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений является мерцательная аритмия. Появление мерцательной аритмии в ранний послеоперационный период неблагоприятно сказывается на состоянии больного и способствует возникновению правожелудочковой недостаточности.

Лечение мерцательной аритмии проводится средствами, угнетающими возбудимость и проводимость миокарда (новокаинамид, хинидин, в-блокаторы). Особое внимание уделяется восстановлению электролитного баланса (коррекция гипокалиемии), кислотно-основного состояния.

Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца

Широкое применение для восстановления синусового ритма получила электроимпульсная терапия. С помощью комплексного применения этих средств удается восстановить синусовый ритм у больных с возникшей после операции мерцательной аритмией.

Обострение ревматического процесса обычно возникает на 2–3-й неделе после операции. Частота послеоперационных обострений зависит не только от активности ревматизма перед операцией, но и от эффективности самого хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца у больных с активным инфекционным эндокардитом

Последние десятилетия знаменуются широким распространением инфекционного эндокардита, и частота заболевания имеет тенденцию к возрастанию. По данным сотрудников клиники Мейо, изучавших эпидемиологию инфекционного эндокардита, ежегодная заболеваемость в штате Массачусетс с 1950 по 1980 г.

составляла 3,8 случаев на 100 000 жителей в год [33]. Применительно к России ожидаемый уровень заболеваемости инфекционным эндокардитом составляет 5700 человек в год. Причины подобного положения связаны со снижением сопротивляемости (изменениями в иммунологическом статусе), резким увеличением количества инвазивных методов диагностики и лечения, увеличением числа наркоманов, неправильным и часто неоправданным назначением антибиотиков, что ведет к отрицательному вмешательству в естественные защитные системы организма, к изменчивости микрофлоры и ее устойчивости к лекарственным препаратам.

Клиническая картина инфекционного эндокардита не всегда типична. Лихорадка остается важным признаком, несмотря на ее периодическое отсутствие. В большинстве случаев отмечают лишь субфебрилитет. У больных, получавших антибиотики, лихорадка может отсутствовать.

Другие признаки заболевания наблюдаются значительно реже. При длительном течении заболевания развивается спленомегалия (10-30% случаев), иногда (10%) наблюдаются болезненные узелки в области пальцев и ногтей [6].

Возникший шум в области сердца при остром эндокардите – главный диагностический признак заболевания, так как он связан с поражением клапанного аппарата (перфорацией или разрушением створок, отрывом хорд).

Однако при остром эндокардите с выраженной тахикардией шум часто не распознается. При подостром и вторичном эндокардите существовавший ранее шум затрудняет аускультацию, однако изменение его характера у больных с лихорадочным состоянием является опорным диагностическим признаком.

serdc_146.jpg

Метод ЭхоКГ является достаточно информативным и достоверным для диагностики различных повреждений клапанов при инфекционном эндокардите. Более четкие данные получены при первичном эндокардите: выявляют вегетации, превышающие 2 мм, деструкцию створок, их разрыв, а также отрыв хорд митрального клапана.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Хуже выявляются перфорации створок, абсцессы фиброзного кольца. Большие трудности при ЭхоКГ-исследовании возникают при вторичном инфекционном эндокардите, при котором на фоне грубого фиброза и обызвествления створок клапанов возможна гиподиагностика вегетации.

Катетеризация полостей сердца и АКГ у больных с инфекционным эндокардитом показаны при подозрении на сопутствующие врожденные пороки и ишемическую болезнь сердца (при несоответствии тяжести сердечной недостаточности клапанной патологии).

Такие классические лабораторные признаки инфекционного эндокардита, как анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, увеличение содержания гамма-глобулинов, несмотря на частое обнаружение, особенно в острой фазе заболевания, являются неспецифическими.

Гематурия, выявленная при микроскопическом исследовании, связана с почечными осложнениями инфекционного эндокардита. При этой патологии необходимо выявлять поражения сосудов, цереброменингиальные и паренхиматозные поражения, обусловленные эмболическими, септическими и иммунологическими осложнениями.

1.jpg

Бактериологические исследования исключительно важны в диагностике инфекционного эндокардита. Однако, в связи с длительным применением антибиотиков, в настоящее время возросло количество случаев с отрицательными посевами крови и с клапанов.

Чрезвычайно важная роль в уточнении диагноза инфекционного эндокардита принадлежит морфологическому изучению удаленных во время операции клапанов, при котором выявляют: тромботические вегетации с колониями бактерий, воспалительную деструкцию в месте разрыва створки клапана, острое изъязвление створок, заполненное фибрином и колониями бактерий, инфекционную гранулему с наличием гигантских клеток в ткани створки клапана, воспалительную инфильтрацию тканей створки.

Прогноз при медикаментозном лечении активного клапанного эндокардита крайне неблагоприятный. Как показали исследования К. М. McNeill и соавт. [37], при такой тактике 32% пациентов умирают через месяц после начала заболевания, а через год лишь 40% больных остаются в живых.

Работа, проведенная совместно с факультетской терапевтической клиникой РГМУ, свидетельствует о недостаточной эффективности длительной антибактериальной терапии – только в 21,4% случаев удалось достичь стойкого положительного результата [18].

Поэтому как у нас в стране, так и за рубежом развивается хирургическое лечение клапанного инфекционного эндокардита. Причем этот метод, как правило, используется у больных, медикаментозное лечение которых оказалось неэффективным.

Основными показаниями к операции у больных с активным инфекционным клапанным эндокардитом являются: прогрессирующая сердечная недостаточность, некупируемая инфекция, сочетание этих факторов, эпизоды эмболических осложнений в анамнезе или реальная угроза их возникновения.

Первая успешная операция протезирования аортального клапана при активном инфекционном эндокардите выполнена A. G. Wallace [42]. В НЦССХим. А. Н. Бакулева РАМН аналогичное вмешательство выполнено в 1969 г.

На основании комплексного обследования была разработана классификация инфекционного эндокардита с учетом клинического течения и продолжительности заболевания, характера клапанной патологии [4]. В настоящее время мы располагаем опытом оперативного лечения более 1100 больных с инфекционным эндокардитом, из них 515 в активной фазе процесса.

В 27,6% случаев выявлены поражения нескольких клапанов. Одновременная операция на нескольких клапанах произведена у 122 пациентов. Из оперированных пациентов 80% относились к IV ФК, эмболические осложнения различной локализации отмечены в анамнезе у 26%, перианнулярные абсцессы – у 20% [8].

Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца

Тяжесть состояния оперированных больных обусловлена поздним направлением их на операцию – в среднем через 10 месяцев от начала заболевания. По нашим данным, правильный диагноз инфекционного эндокардита был установлен лишь у 24% пациентов в среднем через 3 месяца после начала заболевания.

Оперативные вмешательства были направлены на устранение очага инфекции (на клапанном аппарате) и коррекцию возникших гемодинамических нарушений. Как правило, больным имплантировали механические и биологические протезы.

В тех случаях, когда при осмотре митрального и трикуспидального клапанов не выявляли выраженной деформации створок, с их поверхности и подклапанных структур удаляли вегетации, клапан обрабатывали антисептиками, затем выполняли пластические операции.

Госпитальная летальность составила 13,9% больных. Наиболее частыми причинами летальных исходов были прогрессирующая сердечная недостаточность, продолжающийся сепсис, эмболические осложнения. Госпитальная летальность зависела от исходного состояния пациентов, времени с момента возникновения заболевания, условий выполнения вмешательства (экстренная или плановая операция).

В отдаленные сроки обследованы 90,6% больных. Хорошие результаты отмечены у 70,0%, посредственные и плохие – у 14,0%, умерли – 16,0%. Наиболее частыми причинами неблагоприятных результатов были: рецидив инфекции и протезный эндокардит, тромбоз и фистулы протезов, тромбоэмболические осложнения.

После протезирования митрального и аортального клапанов с учетом госпитальных потерь общая выживаемость к 5-му году наблюдения составила 61,6%, что намного превышает выживаемость при естественном течении заболевания у больных с активным инфекционным эндокардитом (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительная оценка выживаемости больных с активным клапанным ИЭ без операции и после митрального, аортального и митрально-аортального протезирования.

Несмотря на вполне удовлетворительные результаты операции у большинства пациентов, продолжается разработка новых методов хирургического лечения [22, 23]. К ним следует отнести имплантацию криосохраненных аортальных аллографтов, многокомпонентные реконструктивные вмешательства.

Преимущества криосохраненного клапана составляют: а) отсутствие синтетического материала, контактирующего с инфицированными тканями, что снижает риск реинфекции; б) эластичность бескаркасных аллографтов, что создает возможность заполнения мертвого пространства в зонах деструкции и репарации воспалительного очага;

в) жизнеспособность ткани аллографта, играющая важную роль в повышении резистентности ткани к инфекции; г) центральный кровоток с равномерным распределением нагрузок на створки; д) использование двурядного шва при имплантации, что также имеет значение в профилактике возможных осложнений.

В отдаленные сроки (в среднем через 3 года) все больные ведут активный образ жизни, рецидивов инфекции, эмболических осложнений не зарегистрировано. Полученные данные подтверждают целесообразность применения криосохраненных аллографтов при деструктивных формах инфекционного эндокардита аортального клапана.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

Таким образом, в большинстве случаев хирургический метод лечения больных с многоклапанными пороками сердца при активном инфекционном эндокардите является весьма эффективным, и его надо чаще использовать в клинической практике.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector