Ишемическая болезнь сердца стенокардия лечение ⋆ Лечение Сердца

Инвазивные исследования при стабильной ИБС

  • На этапе диагностики рентгенографию грудной клетки рекомендуется
    проводить пациентам с атипичными симптомами ИБС или для исключения
    заболевания легких.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

  • На этапе диагностики, при последующем наблюдении рентгенографию грудной клетки рекомендуется проводить при подозрении на СН.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Инвазивная коронароангиография (КАГ) традиционно является «золотым
стандартом» при диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений [1,
4, 6].

  • При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у
    лиц с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III-IV) или с
    клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы
    плохо поддаются лечению.

Основные цели медикаментозного лечения:

  1. Устранение симптомов заболевания;
  2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.
  • В качестве оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется
    назначать, как минимум, один препарат для устранения
    стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с препаратами для профилактики
    ССО.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

  • Рекомендуется оценить эффективность лечения вскоре после начала терапии.

Ишемическая болезнь сердца стенокардия лечение ⋆ Лечение Сердца

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

  • Для устранения приступа стенокардии рекомендуется назначить нитраты короткого действия [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Микрососудистая стенокардия

Данная форма ИБС малоизучена, поэтому ее симптоматическое лечение
является эмпирическим [6]. Восприимчивость к профилактическому
медикаментозному лечению при микрососудистой стенокардией крайне широко
варьирует, поэтому для устранения симптомов заболевания обычно требуется
пробное назначение различных лекарственных средств.

  • При микрососудистой стенокардии для купирования приступа рекомендуется применять нитраты короткого действия.
  • При микрососудистой стенокардии рекомендуется назначать всем
    пациентам препараты для профилактики ССО, включая ацетилсалициловую
    кислоту** и статины [6].
  • При микрососудистой стенокардии с профилактической целью рекомендуется назначать БАБ в качестве препаратов выбора [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

  • При микрососудистой стенокардии с профилактической целью
    рекомендуется назначать АК — при неэффективности или
    непереносимости БАБ [6].
  • При сохраняющихся симптомах микрососудистой стенокардии
    рекомендуется добавить к предшествующему лечению иАПФ и/или никорандил
    [6].

Ишемическая болезнь сердца стенокардия лечение ⋆ Лечение Сердца

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

Вазоспастическая стенокардия

У всех пациентов с вазоспастической стенокардией следует выявлять и, по возможности, устранять общепринятые ФР ССЗ.

  • Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией настоятельно рекомендуют полный отказ от курения.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С);

  • Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией
    настоятельно рекомендуют минимизировать употребление сосудосуживающих
    лекарственных средств.
  • При вазоспастической стенокардии для купирования приступа применяют нитраты короткого действия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

  • При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для
    профилактики приступов рекомендуется назначать АК, а при недостаточной
    эффективности — добавлять к ним нитраты длительного действия.
  • При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для профилактики приступов не рекомендуется назначать БАБ.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

  • При вазоспастической стенокардии на фоне АСКА для профилактики
    приступов рекомендуется назначать АК в комбинации с малыми дозами БАБ, а
    при недостаточной эффективности — комбинировать их с нитратами
    длительного действия.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Классификация стабильной стенокардии напряжения в МКБ-X

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда

I25.8 Другие формы ишемической болезни сердца

I20 Стенокардия (грудная жаба)

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

Ишемическая болезнь сердца стенокардия лечение ⋆ Лечение Сердца

I20.8 Другие формы стенокардии

Классификация стабильной стенокардии напряжения (ВОЗ)

l Стенокардия.

Список литературы

АГ – артериальная гипертония;

АД – артериальное давление;

Ишемическая болезнь сердца стенокардия лечение ⋆ Лечение Сердца

АК – антагонисты кальция;

АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II;

АСК – ацетилсалициловая кислота;

АСКА – атеросклероз коронарных артерий;

БАБ – бета-адреноблокаторы;

ВЭМ – велоэргометрия;

ГХС – гиперхолестеринемия;

иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;

ИБС – ишемическая болезнь сердца;

Ишемическая болезнь сердца стенокардия лечение ⋆ Лечение Сердца

ИМ – инфаркт миокарда;

КА – коронарная артерия;

КАГ – коронароангиография;

КШ – коронарное шунтирование;

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

ЛЖ – левый желудочек;

ЛНП – липопротеиды низкой плотности;

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра;

Ишемическая болезнь сердца стенокардия лечение ⋆ Лечение Сердца

МРКТА– мультиспиральная рентгенкомпьютерная томографическая ангиография;

ОКС – острый коронарный синдром;

ОХС – общий холестерин;

ПТВ – предтестовая вероятность;

СД – сахарный диабет;

СН – сердечная недостаточность;

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания;

Ишемическая болезнь сердца стенокардия лечение ⋆ Лечение Сердца

ССО – сердечно-сосудистые осложнения;

ФК – функциональный класс;

ФР – факторы риска;

ХсЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;

ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности;

ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства;

Ишемическая болезнь сердца стенокардия лечение ⋆ Лечение Сердца

ЧСС – частота сердечных сокращений;

ЭКГ – электрокардиограмма;

ЭхоКГ – эхокардиограмма, эхокардиография;

1. Руководство по кардиологии. Под ред. акад. Е.И.Чазова. В 4 томах. Москва, Издательский дом «Практика» 2014.

2. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. «Стабильная ишемическая болезнь сердца:
стратегия и тактика лечения». 2-е изд, перераб. и доп. – Москва,
Медицинское информационное агентство, 2012.- 271.с.

3. Карпов Ю.А., Кухарчук В.В., Лякишев А.А., Лупанов В.П., Панченко
Е.П., Комаров А.Л., Ежов М.В., Ширяев А.А., Самко А.Н., Соболева Г.Н.,
Сорокин Е.В. “Диагностика и лечение хронической ишемической болезни
сердца (Практические рекомендации). Кардиологический вестник 2015; № 3:
3-33.

Ишемическая болезнь сердца стенокардия лечение ⋆ Лечение Сердца

4. «Кардиология: национальное руководство» под ред. Е.В.Шляхто – 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.-800 с.

5. Campeau L. Letter: «Grading of angina pectoris». Circulation 1976; 54: 522-523.

6. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S.et al. «2013 ESC
guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task
Force on the management of stable Coronary artery disease of European
Society of Cardiology». Eur Heart J 2013; 34, 2949-3003.

7. Piepoli M.F., Hoes A.W., Stefan Agewall S., et al. «2016 European
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and
Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical in
Clinical Practice». European Heart Journal doi:10. 1093/eurheart/ehw106;

8. Кухарчук В.В., Коновалов Г.А,, Сусеков А.В, и соавт «Диагностика и
коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения
атеросклероза». Атеросклероз и дислипидемии 2012; 2: 5-35;

9. Catapano A.L., Graham I., De Backer G., et al «2016 ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidaemias». Eur Heart J 2016;
doi:10.1093/eurheartj/ehw272;

10. Лупанов В.П. «Современная стратегия, тактика ведения и прогноз
пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца». Кардиоваскулярная
терапия и профилактика. 2016; 15(1): 77-83.

11. «Справочник по медикаментозному лечению сердечно-сосудистых
заболеваний». Под ред. академика Е.И. Чазова. М., “Практика”, 2015.- 320
с.

Ишемическая болезнь сердца стенокардия лечение ⋆ Лечение Сердца

12. «Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний:
руководство для практикующих врачей» под общ. ред. Е.И.Чазова, Ю.А.
Карпова. – 2-е изд., испр. и доп. -М.: Литтерра, 2014.с 28-36.

Термины и определения

В настоящей версии клинических рекомендаций новые и узконаправленные профессиональные термины не используются.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное
нарушением кровотока по коронарным артериям (КА) [1—4]. Поражение КА
бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим).

Главная
причина органического поражения КА — стенозирующий атеросклероз.
Факторы функционального поражения КА — спазм, преходящая агрегация
тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя
острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

Приложение В. Информация для пациентов

Краткая информация о заболевании

У Вас выявлена одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС).
Приведенная ниже информация очень важна, поскольку поможет Вам правильно
выполнять врачебные рекомендации, которые улучшат Ваше самочувствие,
повысят работоспособность и снизят риск тяжелых осложнений.

Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с предлагаемой информацией и обсудите непонятные вопросы с Вашим лечащим врачом.

Главная причина ИБС — постепенное сужение одного или нескольких
сердечных сосудов атеросклеротическими бляшками. Основным компонентом
атеросклеротической бляшки является холестерин. Постепенно суживая
просвет(ы) сосудов сердца атеросклеротические бляшки приводят к нехватке
кровотока в различных участках постоянно работающей сердечной мышцы.

Ишемическая болезнь сердца стенокардия лечение ⋆ Лечение Сердца

Обычно на ранних стадиях этого долгого процесса болезнь не проявляется
никакими симптомами, в промежуточной стадии — проявляется болью в
груди при физических нагрузках и в покое, в поздней стадии, когда
сердечный сосуд закрывается полностью, может развиться инфаркт
миокарда.

Инфаркт — тяжелое и опасное для жизни осложнение ИБС,
однако его можно предотвратить. Для этого успешно применяются многие
лекарственные средства и различные способы хирургического лечения.
Предотвращение инфаркта — очень важная задача, поскольку любой
инфаркт может быть фатальным, каждый повторный инфаркт протекает тяжелее
предыдущего, и в дальнейшем приводит к более тяжелой инвалидизации.

Внимательное наблюдение за своим состоянием, аккуратное и точное
соблюдение врачебных предписаний, своевременный контакт с врачом —
позволяют пациентам с ИБС надолго отсрочить развитие инфаркта миокарда,
устранить или облегчить симптомы болезни, повысить уровень активности в
повседневной жизни.

Важнейший базовый принцип лечения ИБС — придерживаться здорового
образа жизни. Это позволит устранить многие факторы риска и снизить
риск тяжелых осложнений.

Дополнительно к изменению образа жизни Вам придется принимать
медикаментозные средства. Некоторые препараты нужно принимать постоянно,
другие — только при ухудшении самочувствия. Пожалуйста, обсудите с
Вашим врачом каждый рекомендованный препарат, сообщите ему обо всех
известных Ваших аллергических реакциях на лечение, если они отмечались
ранее.

Главные мероприятия по здоровому образу жизни:

  • Отказ от курения.
  • Снижение избыточного веса.
  • Повышение уровня физической активности с учетом Вашего возраста,
    состояния здоровья и наличия других сопутствующих заболеваний. Для
    выбора оптимального уровня физической нагрузки желательна консультация
    врача-специалиста.
  • Постоянное соблюдение низкожировой диеты, ограничение или полный отказ от алкоголя.
  • Регулярный самоконтроль артериального давления, частоты пульса.
  • Регулярный контроль уровня холестерина липопротеидов низкой плотности в крови (не реже 1 раза в 6 мес).
  • Регулярное посещение врача для оценки состояния и необходимой коррекции лечения.

Лечение сопутствующих заболеваний

Некоторые сопутствующие заболевания могут провоцировать обострение,
ухудшать симптомы или затруднять лечение ИБС. Поэтому сообщите врачу о
всех известных Вам сопутствующих заболеваниях. Особенно важны:

  • Перенесенный ранее инфаркт миокарда.
  • Любые операции на сердце.
  • Артериальная гипертония.
  • Сахарный диабет и другие эндокринные болезни.
  • Сердечная недостаточность.
  • Анемия и другие болезни крови.
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Главные принципы лекарственной терапии

Одного препарата для лечения ИБС не существует. Лекарственные средства при этой болезни всегда назначаются комплексно.

Правильно подобранные лекарственные средства действуют на различные
механизмы болезни, дополняют друг друга, и, как правило, хорошо
переносятся при длительном приеме.

Прерывистое или курсовое лечение ИБС не проводится. Лечение этого
заболевания является поддерживающим и при хорошей переносимости
проводится неопределенно долго. Если на фоне лечения Вы почувствовали
себя хуже или появились симптомы побочных эффектов — обязательно
обратитесь к врачу для поиска причины ухудшения и возможной замены
одного или нескольких препаратов.

Обязательно сообщите врачу о всех препаратах, которые Вы принимаете
по поводу других заболеваний. Это поможет избежать побочных эффектов и
ненужного дублирования лечения.

Всегда смотрите на сроки годности препаратов, указанные
производителями на упаковках. Своевременно заменяйте в Вашей аптечке
препараты с истекающим сроком годности на новые.

Медицинская документация

Храните дома все выписки из стационаров, электрокардиограммы, копии
лабораторных анализов и протоколов инструментальных исследований (если
они проводились). Во время планового визита в поликлинику, при
госпитализации, при вызове “Скорой помощи” обязательно покажите эти
документы врачу.

Для экстренной помощи

Всегда имейте при себе нитроглицерин в таблетках или в аэрозольной упаковке.

Запишите и храните в доступном месте телефоны “Скорой помощи”,
ближайшей поликлиники, Вашего врача (при возможности). Полезно также
знать адреса и телефоны приемных отделений ближайших больниц.

Во время приступа стенокардии

Стенокардией называют боль в груди, вызванную заболеванием сердечных
сосудов. В большинстве случаев такая боль возникает в центре груди, «под
ложечкой» или в области шеи, может сопровождаться нехваткой воздуха.

Иногда боль при стенокардии отдает в спину, левое плечо или левую руку.
Как правило, боль при стенокардии давящая, жгучая, распирающая. Может
сопровождаться потливостью. Не связана с дыханием и не зависит от
изменения положения тела.

В большинстве случаев стенокардия возникает
при нагрузке (ходьба или физический труд), но может появляться и в
покое, а также при воздействии холода (мороз, сильный ветер, купание в
открытых водоемах).

При возникновении приступа стенокардии Вам следует пользоваться
нитроглицерином. Этот препарат расширяет сердечные сосуды и тем самым
устраняет приступ стенокардии. Для удобства применения нитроглицерин
выпускают в виде таблеток для приема под язык, и в виде аэрозолей для
ингаляций под язык.

При возникновении приступа во время ходьбы Вам следует остановиться и
принять 1 дозу нитроглицерина (1 таблетка под язык, либо 1 ингаляция
аэрозоля). Если приступ стенокардии возник в положении лежа, то перед
приемом нитроглицерина нужно сесть.

Действие препарата начинается
моментально. Если в течение 3-5 минут боль не исчезла или прошла не
полностью, Вы можете принять вторую дозу препарата. Если после второго
приема нитроглицерина боль не проходит или даже нарастает,
сопровождается резкой слабостью, удушьем — следует немедленно
вызвать “Скорую помощь”, чтобы не допустить развития инфаркта миокарда.

Возникновение приступа стенокардии в покое или ночью — тревожный
признак. В таких случаях следует немедленно принять нитроглицерин, и
при неэффективности — сразу вызвать “Скорую помощь”, чтобы не
допустить развития инфаркта миокарда.

Предотвращение приступов стенокардии

Чтобы предотвратить приступы стенокардии Вам следует регулярно
принимать рекомендованные препараты в предписанных дозах. В некоторых
случаях можно дополнительно принимать нитроглицерин непосредственно
перед ожидаемыми физическими или эмоциональными нагрузками
(продолжительная ходьба, физическая работа, сексуальная активность).

Если приступы стенокардии в повседневной жизни участились, появились
отсутствовавшие ранее приступы в покое и по ночам, если Вы стали чаще
принимать нитроглицерин – срочно обращайтесь к врачу. Возможно, Вам
потребуется срочное изменение лечения или госпитализация для
дообследования.

Амбулаторное наблюдение

Даже при удовлетворительном самочувствии старайтесь не реже
1 раза в год посещать врача для общего осмотра, записи контрольной
ЭКГ и оценки результатов анализа крови. Если Вы недавно перенесли
инфаркт миокарда, посещать врача нужно чаще.

Очень полезно вести дневник
своего самочувствия с указанием артериального давления, частоты пульса и
принимаемых лекарственных средств. При визите покажите этот дневник
врачу. При необходимости врач может назначить Вам дополнительные
инструментальные и лабораторные исследования.

Направление на хирургическое лечение

При правильно подобранном лечении, аккуратном выполнении врачебных
рекомендаций по диете и образу жизни ИБС может долго протекать в
стабильной форме, и Ваша трудоспособность не будет существенным образом
ограничена.

В тех случаях, когда заболевание прогрессирует, приступы
стенокардии или симптомы сердечной недостаточности нарастают, и
медикаментозная терапия становится малоэффективной, врач может
предложить Вам хирургическое лечение.

Современные способы хирургического
лечения (шунтирование или стентирование коронарных сосудов) способны
значительно улучшить состояние больных, существенно снизить риск тяжелых
осложнений, в том числе риск смертельного исхода, а в некоторых случаях
снизить потребность в лекарственных препаратах.

Чтобы выбрать наилучший
способ хирургического лечения, пациенту всегда проводят предварительное
исследование в стационаре. Решение о хирургическом лечении всегда
принимают врачи-специалисты, с обязательным учетом мнения пациента.

Стенокардия (ИБС), лечение, реабилитация больных

Ишемическая болезнь сердца — это группа заболеваний, в основе которых лежит ухудшение коронарного кровоснабжения миокарда, приводящее к нарушению соотношения между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением по коронарному руслу.

Это несоответствие может возникнуть из-за изменений в стенках артерий, уменьшающих просвет сосуда (атеросклеротическая бляшка, тромб, спазм артерии) или повышения потребности миокарда в кислороде (повышение ЧСС, АД, увеличение массы миокарда левого желудочка).

Атеросклероз — это ведущая причина развития ИБС. У 95% пациентов, страдающих ИБС, выявляется атеросклеротическое поражение сосудов, у 5% — сосуды неизмененные. В клинической практике широко используется следующая классификация ИБС.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Клиническая классификация ишемической болезни сердца (ВКНЦ АМН СССР, 1984)

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия.

2.1.2. Стабильная стенокардия (с указанием функционального класса I-IV).

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия.

2.2. Спонтанная стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда (трансмуральный).

3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Факторами риска ИБС являются. мужской пол, возраст старше 40 лет, наследственная предрасположенность (наличие у родителей ИБС, АГ и их осложнений в возрасте до 55 лет, дислипопротеидемия (повышение ХС, ХС-ЛПНП, ТГ, понижение ХС-ЛПВП), АГ, избыточная масса тела, курение, гиподинамия, сахарный диабет, гиперурикемия и др.

Мы рассмотрим этапную реабилитацию больных ИБС на примере двух форм ИБС: стабильной стенокардии и инфаркта миокарда.

Стенокардия

Стенокардия — заболевание, основным клиническим проявлением которого является приступ загрудинных болей, обусловленный остро наступающим, но преходящим нарушением коронарного кровообращения.

Боли при стенокардии давящего, сжимающего характера, иррадиирующие в спину, левое плечо, руку, шею, длительностью 2-3 мин (максимально до 20-30 мин, возникающие, как правило, при физической нагрузке и проходящие в покос или после приема нитроглицерина.

На ЭКГ, снятой во время приступа, отмечается депрессия сегмента ST более 1 мм или реже его подъем, а также изменения зубца Т, который становится сглаженным, двухфазным, отрицательным. Главное отличие стенокардии в том, что изменения на ЭКГ проходят сразу после прекращения приступа и ЭКГ возвращается в исходное (до приступа) состояние.

Кроме того, в крови пациента отсутствуют изменения ферментов, свидетельствующих о повреждении миокарда (АЛТ, ACT, ЛДГ, КФК, МВ-КФК и др.). Диагноз стенокардии подтверждается холтеровским суточным мониторированием ЭКГ или нагрузочной пробой (велоэргометрия, тердмил-тест), стресс-эхокардиографией, перфузионной сцинтиграфией миокарда.

Все эти методы отражают ишемические изменения в миокарде, возникающие при нагрузке, что отражается на ЭКГ (изменениям сегмента ST, зубца Т), ЭХО-КГ (нарушением локальной сократимости) или сцинтиграмме (нарушением перфузии миокарда), что и подтверждает наличие у больного ИБС.

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, вызываемых физической или эмоциональной перегрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, повышение ЧСС).

Как правило, боль исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык. Впервые возникшая стенокардия — заболевание продолжительностью до 1 месяца с момента проявления. Она полиморфна по прогнозу и течению.

Может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение. Стабильная стенокардия — заболевание продолжительностью более 1 месяца с момента возникновения и характеризующаяся стереотипными приступами на одну и ту же нагрузку;

I ФК. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности. Инструментальные признаки 1 ФК указаны в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика функциональных классов больных ишемической болезнью сердца по результатам пробы с физической нагрузкой [Николаева Л.Ф, Аронов Д.М. 1988]

1 Приступы стенокардии покоя (спонтанная стенокардия) могут наблюдаться у больных с высокой толерантностью к физической нагрузке.

II ФК. Небольшое ограничение физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность приступа увеличивается в холодную погоду, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III ФК. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на 1 этаж.

IV ФК. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое, обусловленных, так же как и приступы стенокардии напряжения, повышением метаболических потребностей миокарда (повышение ЧСС, АД, увеличение венозного возврата к сердцу при переходе больного в горизонтальное положение).

Прогрессирующая стенокардия — это увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку. Спонтанная (особая) стенокардия — это заболевание, при котором приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда.

Ангинозный синдром, более длительный и интенсивный, чем при стенокардии напряжения, труднее поддается действию нитроглицерина. Наиболее частой причиной этой формы стенокардии является спазм крупных артерий.

Спонтанная стенокардия может существовать самостоятельно или в сочетании со стенокардией напряжения. При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ часто обнаруживается подъем сегмента ST, однако отсутствуют характерные для ИМ изменения комплекса QRS или активности в сыворотке крови ферментов, свидетельствующих о некрозе миокарда.

Показанием к госпитализации является нестабильная стенокардия (впервые возникшая до 1 месяца, прогрессирующая стенокардия, тяжелые случаи спонтанной стенокардии). Морфологическим субстратом этого вида стенокардии является нестабильная бляшка.

Пациенты подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии кардиологических стационаров в связи с высоким риском развития инфаркта миокарда или внезапной смерти. Режим назначается постельный, стол № 10.

Медикаментозная терапия включает введение антикоангулянтов (гепарина) и дезагрегантов (аспирина), купирование болевого синдрома (наркотики), гемодинамическую разгрузку миокарда (нитроглицерин в/в капельно), бета-адреноблокаторы и по показаниям — ингибиторы АПФ и статины (симвастатин, ловастатин, флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин).

Из физиотерапевтических методов рекомендуются. электросон, лекарственный электрофорез (эуфиллин, обзидан, ганглерон) следующих типов: общего воздействия по Вермелю, по рефлекторно-сегментарной методике и по транскардиальной методике.

Кроме этого, рекомендуется низкочастотное переменное магнитное поле на область сердца, а также ДМВ-терапия на вегетативные узлы шейно-грудного отдела или непосредственно на область сердца; применяется лазерное внутрисосудистое облучение и воздействие лазерным облучением на область грудины, верхушки сердца, левой подлопаточной области.

Физическая реабилитация больных ИБС строится на основе расширения двигательной активности в порядке изменения режимов: строгого постельного, нестрогого постельного, полупостельного, переходного и общего.

Продолжительность этих ступеней определяется их переносимостью. Показателем адекватности нагрузки является отсутствие приступов стенокардии на высоте нагрузки и в течение часа после нее, отсутствие выраженной одышки, утомления, сердцебиения, увеличение ЧДД не более чем на 6-8 в мин, повышение САД в пределах 20-40 мм.рт.ст.

ДАД — 10-12 мм рт.ст. учащение пульса на 8-10 в мин, отсутствие изменений ЭКГ после нагрузки. О неблагоприятной реакции свидетельствуют следующие изменения: возникновение приступа стенокардии, появление выраженной одышки, утомления, сердцебиения, развитие аритмии, стойкая тахикардия с замедлением возврата к исходной ЧСС, выраженное снижение или повышение АД, бледность, цианоз, потливость, слабость, изменение ЭКГ ишемического характера.

В заключение госпитального лечения проводят велоэргометрию для определения функционального класса. Больного с ИБС из стационара направляют на поликлинический этап реабилитации, с которого они могут быть направлены в санаторий, в соответствии с показаниями.

На поликлиническом этапе реабилитации больные ИБС наблюдаются по группе Д III диспансерного учета. Осмотры проводятся 2-4 раза в год в зависимости от функционального класса терапевтом, кардиологом, врачом отделения восстановительного лечения, неврологом;

осмотр психотерапевта — 1 раз в год, других специалистов по показаниям. Один раз в год сдается клинический анализ крови, липидный спектр (ХС, ХС-ЛПНП. ХС-ЛПВП, ТГ) — 2 раза в год, ЭКГ и нагрузочные пробы 2-3 раза в год в зависимости от функционального класса.

Больным даются рекомендации по навыкам здорового образа жизни, проводится коррекция факторов риска (курения, избыточной массы тела, гиперлипидемии, артериальной гипертензии и др.), рекомендуется ограничение углеводов и насыщенных жиров в питании, проводятся рациональное трудоустройство, психопрофилактика, определяются показания к госпитализации, осуществляется санаторно-курортный отбор, назначаются ЛФК и физиотерапия, а также определяются показания к хирургическим методам лечения (АКШ, баллонная коронарная ангиопластика и др.).

Кроме того, проводится коррекция медикаментозной терапии (нитраты, (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, препараты ацетилсалициловой кислоты (при ее непереносимости назначается клопидогрель или тиклопидин),статины, препараты, повышающие переносимость миокардом ишемии (триметазидин, милдронат).

Итоговая стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений

В большинстве случаев (~95%) основными причинами развития ИБС
являются стабильный анатомический атеросклеротический и/или
функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая
дисфункция [1, 2].

Редкие причины ИБС ({amp}lt;5% случаев): врожденные
аномалии отхождения КА, синдромы Марфана, Элерса-Данло с расслоением
корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях и
коллагенозах, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, бактериальный
эндокардит, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых
наркотических средств, диффузное стенозирование КА в пересаженном сердце
[1—3]. В данных рекомендациях эти редкие формы не рассматриваются.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

  • гиперхолестеринемия;
  • артериальная гипертония;
  • сахарный диабет;
  • курение;
  • низкая физическая активность;
  • ожирение.

Немодифицируемые факторы риска ИБС:

  • мужской пол;
  • возраст;
  • отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах:

  • урбанизация;
  • индустриализация;
  • экономическая отсталость населения.

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде
превышает возможности его доставки с кровотоком по КА. Главные механизмы
возникновения ишемии:

  • снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного
    кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда);
  • первичное уменьшение коронарного кровотока.

Потребность миокарда в кислороде определяют три основных фактора:

  • напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ);
  • частота сердечных сокращений (ЧСС);
  • сократимость миокарда.

Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода.

Величина коронарного кровотока зависит от трех основных факторов:

  • сопротивления КА;
  • ЧСС;
  • перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в ЛЖ).

Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является
распределение больных с доказанной ИБС в группы: с высоким, умеренным
или низким риском тяжелых ССО и фатальных исходов (табл. 3).

  • Стратификация по риску ССО рекомендуется по данным клинического
    обследования и результатам нагрузочной пробы, первоначально проведенной
    для диагностики стабильной ИБС [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Инфаркт миокарда;

Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, болезни пищевода);

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

Заболевания грудной клетки и позвоночника (остеохондроз грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай);

Заболевания легких (пневмония, плеврит).

Помните, что установить причину болей в груди может только врач.

Эквиваленты стенокардии

одышка – ощущение затруднения дыхания как на вдохе, так и на выдохе. Одышка возникает из-за нарушения расслабления сердцавыраженная и резкая утомляемость при нагрузке является следствием недостаточного снабжения мышц кислородои из-за сниженной сократительной способности сердца.Риск развития стенокардии

Факторы риска – это особенности , которые способствуют развитию, прогрессированию и проявлению заболевания.

В развитии стенокардии играют роль многие факторы риска. На некоторые из них можно повлиять, на другие – нельзя. Те факторы, на которые мы можем повлиять, называются устранимыми или модифицируемыми , на которые не можем – неустранимыми или немодифицируемыми .

Немодифицируемые. Неустранимые факторы риска – это возраст, пол, раса и наследственность. Так, мужчины более подвержены развитию стенокардии, чем женщины. Такая тенденция сохраняется приблизительно до 50–55 лет, то есть до наступления менопаузы у женщин, когда выработка женских половых гормонов (эстрогенов), обладающих выраженным «защитным» действием на сердце и коронарные артерии, значительно снижается.

После 55 лет частота развития стенокардии у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Ничего не поделаешь и с такой отчетливой тенденцией, как учащение и отягощение заболеваний сердца и сосудов с возрастом.

Кроме того, как уже отмечалось, на заболеваемость влияет раса: жители Европы, а точнее проживающие в Скандинавских странах, страдают стенокардией и артериальной гипертонией в несколько раз чаще, чем лица негроидной расы.

Раннее развитие стенокардии часто происходит, когда у прямых родственников пациента по мужской линии предки перенесли инфаркт миокарда или умерли от внезапного сердечного заболевания до 55 лет, а у прямых родственников по женской линии был инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть до 65 лет.

Модифицируемые. Несмотря на невозможность изменить ни свой возраст, ни свой пол, человек в состоянии повлиять на свое состояние в будущем, исключив устранимые факторы риска. Многие из устранимых факторов риска взаимосвязаны, поэтому, исключив или уменьшив один из них, можно устранить другой.

Так, снижение содержания жиров в пище приводит не только к снижению уровня холестерина крови, но и к снижению массы тела, что, в свою очередь, ведет к снижению артериального давления. Все вместе это способствует уменьшению риска стенокардии.

И так перечислим их.Ожирение – это избыточное накопление жировой ткани в организме. Более половины людей в мире в возрасте старше 45 лет имеют избыточный вес. Каковы же причины избыточного веса? В подавляющем большинстве случаев ожирение имеет алиментарное происхождение.

Это означает, что причинами избыточного веса является переедание с чрезмерным употреблением высококалорийной, в первую очередь жирной пищи. Второй по значимости причиной ожирения является недостаточная физическая активность.

Курение – один из наиболее важных факторов развития стенокардии. Курение с высокой степенью вероятности способствует развитию ИБС, особенно если комбинируется с повышением уровня общего холестерина. В среднем курение укорачивает жизнь на 7 лет.

У курильщиков также повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступить в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, приводит к спазму артерий, тем самым, приводя к повышению артериального давления.

Важным фактором риска стенокардии является сахарный диабет. При наличии диабета риск стенокардии и ИБС возрастает в среднем более чем в 2 раза. Больные СД часто страдают коронарной болезнью и имеют худший прогноз, особенно при развитии инфаркта миокарда.

Полагают, что при длительности явного сахарного диабета 10 лет и более, независимо от его типа, все больные имеют достаточно выраженный атеросклероз. Инфаркт миокарда – самая частая причина смерти пациентов с диабетом.

Эмоциональный стресс может играть роль в развитии стенокардии, инфаркта миокарда или привести к внезапной смерти. При хроническом стрессе сердце начинает работать с повышенной нагрузкой, повышается артериальное давление, ухудшается доставка кислорода и питательных веществ к органам.

Для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний от стресса необходимо выявить причины его возникновения и попытаться уменьшить его воздействие.Гиподинамию или недостаточную физическую активность по праву называют болезнью ХХ, а теперь и ХХI, века.

Она представляет собой еще один устранимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для сохранения и улучшения здоровья важно быть физически активным. В наше время во многих сферах жизни отпала необходимость в физическом труде.

Известно, что ИБС в 4-5 раз чаще встречается у мужчин в возрасте до 40-50 лет, которые занимались легким трудом (по сравнению с выполняющими тяжелую физическую работу); у спортсменов низкий риск стенокардии и ИБС сохраняется лишь в том случае, если они остаются физически активными после ухода из большого спорта.

Артериальная гипертония хорошо известна, как фактор риска стенокардии и ИБС. Гипертрофия (увеличение размеров) левого желудочка как следствие артериальной гипертонии – независимый сильный прогностический фактор смертности от коронарной болезни.

Повышенная свертываемость крови. Тромбоз коронарной артерии – важнейший механизм образования инфаркта миокарда и недостаточности кровообращения. Он способствует и росту атеросклеротических бляшек в коронарных артериях.

К стресс-методам визуализации перфузии миокарда относятся:

  • Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.
  • Стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой (добутамином или вазодилататором).
  • Стресс-ЭхоКГ с вазодилататором.
  • Перфузионнная сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой.

Стресс-ЭхоКГ — один из самых востребованных и
высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС. В основе
метода визуальное выявление локальной дисфункции ЛЖ, как эквивалента
ишемии, во время физической нагрузки или фармакологической пробы.

Стресс-ЭхоКГ превосходит обычную нагрузочную ЭКГ по диагностической
ценности, обладает большей чувствительностью (80—85%) и специфичностью
(84—86%) в диагностике ИБС. Метод позволяет не только доказательно
верифицировать ишемию, но и предварительно определить симптом-связанную
КА по локализации преходящей дисфункции ЛЖ. При технической возможности

  • Проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой показано всем больным
    с доказанной ИБС для верификации симптом-связанной КА, а также при
    сомнительных результатах обычной нагрузочной пробы в ходе первоначальной
    диагностики.
  • При подозрении на микрососудистую стенокардию рекомендуется
    проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для
    верификации локального гипокинеза стенки ЛЖ, наступающей одновременно со
    стенокардией и изменениями ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С);

  • При подозрении на микрососудистую стенокардию рекомендуется
    проведение ЭхоКГ с допплерографическим исследованием левой коронарной
    артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после в/в
    введения аденозина — для исследования коронарного резерва
    кровотока.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).

1.3.Течение заболевания

Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на
протяжении многих лет [1, 2, 5]. Выделяют стабильную симптомную или
бессимптомную фазы, которые могут прерываться развитием острого
коронарного синдрома (ОКС).

Постепенное прогрессирование атеросклероза
коронарных артерий (АСКА) и сердечной недостаточности (СН) приводят к
снижению функциональной активности больных, а иногда к острым
сердечно-сосудистым осложнениям (ССО), в том числе фатальным.

Профилактика стенокардии

Методы профилактики стенокардии аналогичны профилактике Ишемической болезни сердца.

Как выявить стенокардию без дополнительных обследований

характер болевых ощущений: ощущение сдавления, тяжести, распирания, жжения за грудиной;их локализацию и иррадиацию: болевые ощущения концентрируются в области грудины, часто боль иррадиирует по внутренней поверхности левой руки, в левое плечо, лопатку, шею.

Реже боли “отдают” в нижнюю челюсть, правую половину грудной клетки, правую руку, в верхнюю часть живота;продолжительность боли: болевой приступ при стенокардии продолжается более одной, но менее 15 минут;

условия возникновения болевого приступа: начало боли внезапное, непосредственно на высоте физической нагрузки. Чаще всего такой нагрузкой служит ходьба, особенно против холодного ветра, после обильного приема пищи, при подъеме по лестнице;

факторы, облегчающие и/или купирующие боли: уменьшение или исчезновение болевых ощущений происходит практически сразу после уменьшения или полного прекращения физической нагрузки или через 2-3 минуты после приема нитроглицерина под язык.

Типичная стенокардия:Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительностиВозникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессеПроходит в покое или после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия:Два из вышеперечисленных признаков.

Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Какие лабораторные исследования необходимо сделать?

общего холестерина;холестерина липопротеинов высокой плотности;холестерина липопротеинов низкой плотности;триглицеридов;гемоглобина;глюкозы;АСТ и АЛТ.Какие инструментальные методы диагностики необходимо пройти?

электрокардиография,проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил),эхокардиография,коронарография.Примечание. При невозможности проведения пробы с физической нагрузкой, а также для выявления так называемой бозболевой ишемии и вариантной стенокардии показано проведение суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ.

Коронарография – “золотой стандарт” в кардиологии.

Коронарография (или коронарная ангиография) – метод диагностики состояния коронарного русла. Она позволяет определить локализацию и степень сужения коронарных артерий.

Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в %. До настоящего времени использовалась визуальная оценка со следующей характеристикой: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение {amp}lt;

Помимо локализации поражения и его степени, при коронарографии могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или миокардиального мостика.

Абсолютных противопоказаний для проведения коронарографии в настоящее время не существует.

уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования (электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой и другие);определение возможности восстановления адекватного кровоснабжения (реваскуляризации) миокарда и характера вмешательства – аортокоронарное шунтирование или ангиопластика со стентированием коронарных сосудов.

тяжелая стенокардия III-IV функционального класса, сохраняющаяся при оптимальной терапии;признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов (электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия и другие);

наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;прогрессирование заболевания (по данным динамики неинвазивных тестов);сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

  • Для профилактики ССО рекомендуется назначать в качестве
    антитромбоцитарного средства ацетилсалициловую кислоту** в низких дозах
    всем пациентам со стабильной ИБС [1—6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

  • Всем больным со стабильной ИБС рекомендуется диспансерное наблюдение
    врача, который определяет частоту визитов, контролирует выполнение
    предписанных рекомендаций, изменяет терапию, оценивает риск ССО,
    направляет на дополнительные исследования, санаторно-курортное лечение
    и, при необходимости, — на госпитализацию.
  • Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными с неосложненными
    формами стабильной ИБС проводить силами врача-терапевта, врача общей
    практики (семейного врача).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C);

  • Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными с осложненными формами стабильной ИБС проводить силами врача-кардиолога.
  • При появлении новых или обострении старых симптомов у больных со
    стабильной ИБС рекомендуется проводить консультацию врача-кардиолога.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C);

  • Для решения вопроса о направлении больных со стабильной ИБС на
    ЭхоКГ, нагрузочные пробы, КАГ и на другие визуализирующие
    исследования — рекомендуется проводить консультацию
    врача-кардиолога.
  • Контрольные амбулаторные осмотры больных со стабильной ИБС
    рекомендуется проводить каждые 4—6 месяцев на первом году лечения.

2.3. Лабораторная диагностика

Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной
прогностической ценностью при стабильной ИБС. Самым важным параметром
является липидный спектр крови. Остальные лабораторные исследования
крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы
(дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет, сердечная
недостаточность, анемия, эритремия, тромбоцитоз, тромбоцитопения),
которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при подборе лекарственной
терапии и при возможном направлении больного на оперативное лечение.

  • Рекомендуется всем пациентам  проводить общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов [6].
  • Рекомендуется при наличии клинических оснований скрининг для
    выявления СД 2 типа  начинать с измерения уровня гликозилированного
    гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак. Если результаты
    неубедительны —дополнительно рекомендуется провести пероральный тест
    толерантности к глюкозе [6].
  • Всем пациентам рекомендуется провести исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина [6].
  • Всем пациентам рекомендуется провести исследование липидного спектра
    крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой
    плотности (ХсЛНП).

Электрокардиографическое исследование

  • Всем пациентам с подозрением на ИБС при обращении к врачу рекомендуется выполнить электрокардиографию в покое.
  • Всем пациентам во время или сразу после приступа боли в грудной
    клетке, позволяющего подозревать нестабильное течение ИБС, рекомендуется
    выполнить электрокардиографию в покое.
  • При подозрении на вазоспастическую стенокардию рекомендуется
    выполнить электрокардиографию во время приступа боли в грудной клетке.

Неотложная помощь при стенокардии

Критерии качества

Уровень убедительности рекомедаций

Уровень достоверности доказательств

1

Выполнено электрокардиографическое исследование

I

C

2

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

I

C

3

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, креатинкиназа)

I

C

4

Выполнен анализ крови биохимический по оценке нарушений липидного обмена

I

C

5

Выполнена эхокардиография

I

C

6

Выполнено дуплексное сканирование экстракраниальных отделов
брахиоцефальных артерий (при отсутствии проведения на догоспитальном
этапе в последние 12 месяцев)

I

C

7

Выполнена коронароангиография (при неэффективности медикаментозной терапии)

I

C

8

Проведена терапия ацетилсалициловой кислотой** и гиполипидемическими
средствами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или
антагонистами рецепторов к ангиотензину II

I

C

9

Проведена терапия бета-адреноблокаторами и/или антагонистами кальция
и/или нитратами и/или выполнено хирургическое вмешательство (при
неэффективности медикаментозной терапии)

I

C  

боль за грудиной или ее эквиваленты усиливаются или продолжаются более 5 минут, особенно если все это сопровождается ухудшением дыхания, слабостью, рвотой;боль за грудиной не прекратилась или усилилась в течение 5 минут после рассасывания 1 таблетки нитроглицерина.Помощь при боли до приезда «Скорой помощи» при стенокардии

Удобно посадите больного с опущенными ногами, успокойте его не позволяйте вставать. Дайте разжевать 1/2 или 1 большую таблетку аспирина (250-500 мг). Для облегчения боли дайте нитроглицерин ― 1 таблетка под язык или нитролингвал, изокет в аэрозольной упаковке (одна доза под язык, не вдыхая).

При отсутствии эффекта используйте указанные препараты повторно. Нитроглицерин в таблетках повторно можно использовать с интервалом в 3 мин, аэрозольные препараты ― с интервалом в 1 минуту. Повторно использовать препараты можно не более трех раз из-за опасности резкого снижения артериального давления.

Лечение стенокардии

изменение образа жизни и немедикаментозное лечение,подбор адекватной лекарственной терапии,реваскуляризация миокарда: проведение коронарной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования, направленные на восстановление коронарного кровотока.Примечание.

Медикаментозная терапия стенокардии

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз (рекомендуются всем больным со стенокардией при отсутствии противопоказаний):это антитромбоцитарные препараты (Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрель). Они препятствуют агрегации тромбоцитов, то есть препятствуют тромбообразованию на самом раннем его этапе.Примечание.

Длительный регулярный прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) больными стенокардией, особенно перенесшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфаркта в среднем на 30%.это бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие).

Блокируя воздействие гормонов стресса на сердечную мышцу, они уменьшают потребность миокарда в кислороде, тем самым, выравнивая дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по суженным коронарным артериям.

это статины (Симвастатин, Аторвастатин и другие). Они снижают уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, обеспечивают снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивают продолжительность жизни.

это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл и другие). Прием этих препаратов значительно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также вероятность развития сердечной недостаточности.

Антиангинальная (антиишемическая) терапия, направленная на уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии:это бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Прием этих препаратов снижает частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс.

Это приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода.это антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем). Они снижают потребление кислорода миокардом. Однако, их нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла и нарушении атриовентрикулярной проводимости.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

это нитраты (Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изосорбид мононитрат). Они осуществляют расширение (дилатацию) вен, тем самым снижают преднагрузку на сердце и, как следствие, потребность миокарда в кислороде.

Нитраты устраняют спазм коронарных артерий.Примечание. К настоящему времени известна бесполезность применения при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза.

Коронарная (балонная) ангиопластика

Коронарная (балонная) ангиопластика – это инвазивный способ восстановления кровоснабжения (реваскуляризации) миокарда.

В ходе коронарной ангиопластики специальный катетер под местным обезболиванием вводится через бедренную артерию и проводится к месту сужения коронарной артерии. На конце катетера располагается баллончик, который (в сдутом состоянии) устанавливают в просвете сосуда непосредственно на уровне атеросклеротической бляшки.

При последующем расширении баллона, он раздавливает бляшку, восстанавливая, тем самым, нарушенный кровоток. Размер баллончика подбирается заранее в соответствии с размером пораженного сосуда и протяженностью суженого участка (по данным ранее выполненной коронарографии). Восстановление кровотока подтверждается контрольной коронарографией.

Коронарную (балонную) ангиопластику можно сочетать с другими воздействиями: установкой металлического каркаса – эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным катетером.

Показанием для коронарной ангиопластики является стенокардия высокого функционального класса, плохо поддающаяся лекарственной терапии, при существенном поражении одной или более коронарных артерий.

Эффективность коронарной ангиопластики очевидна – прекращаются приступы стенокардии, улучшается сократительная функция сердца. Однако, рецидивы болезни вследствие развития повторного сужения артерии (рестеноза) возникают примерно в 30-40% случаев в течение 6 месяцев после вмешательства.

Аорто-коронарное шунтирование

Аорто-коронарное шунтирование – это оперативное вмешательство, проводимое для восстановления кровоснабжения миокарда ниже места атеросклеротического сужения сосуда. При этом создается иной путь для кровотока (шунт) к той области сердечной мышцы, кровоснабжение которой было нарушено.

Хирургическое вмешательство проводится при тяжелом течении стенокардии (III-IV функциональный класс) и сужении просвета коронарных артерий {amp}gt; 70% (по результатам коронарографии). Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви.

Ранее перенесенный инфаркт миокарда не является противопоказанием к данной операции. Объем операции определяется количеством пораженных артерий, снабжающих кровью жизнеспособный миокард. В результате операции должен быть восстановлен кровоток во всех зонах миокарда, где нарушено кровообращение.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

У 20-25% больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, в течение 8-10 лет стенокардия возобновляется. В этих случаях рассматривается вопрос о повторной операции. Примечание. У пациентов с сахарным диабетом, протяженными окклюзиями (закупоркой) артерий, поражением основного ствола левой коронарной артерии, наличием выраженных сужений во всех трех основных коронарных артериях предпочтение, обычно, отдается аорто-коронарному шунтированию, а не балонной ангиопластике.

Оценка данных первичного обследования и предтестовая вероятность ИБС

  • Рекомендуется на этапе диагностики всем больным  проводить физикальное обследование.
  •  Рекомендуется при обследовании лиц без установленного ранее
    диагноза ИБС оценить предтестовую вероятность (ПТВ) этого диагноза на
    основании данных, полученных в ходе сбора анамнеза, физикального и
    лабораторного исследования, ЭКГ в покое, ЭхоКГ и проведенных по
    показаниям рентгенологического исследования грудной клетки,
    ультразвукового исследования сонных артерий и амбулаторного
    мониторирования ЭКГ.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector