Клинические рекомендации по артериальной гипертензии у беременных

Диагнозы по МКБ

  1. O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
  2. O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией
  3. O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
  4. O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
  5. O15.0 Эклампсия во время беременности

Эклампсия в послеродовом периодеВыбрать раздел клинической рекомендации:

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Классификация

Диагностика

Физикальное обследование

Жалобы

  • Рекомендуется тщательный сбор анамнеза, выяснение уровня АД до беременности, до 20 недель и после этого срока. Следует отметить уровень АД при его повышении, проводимое ранее обследование и лечение

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендуется выявление жалоб при повышении АД (головная боль, головокружение, нарушение зрения, боли в эпигастрии, правом подреберье, боли за грудиной и под левой лопаткой), эффективность проводимой ранее терапии.

Тщательный сбор анамнеза, выяснение уровня артериального давления до беременности, до 20 недель и после этого срока. Следует отметить уровень АД при его повышении, проводимое ранее обследование и лечение

Выявление жалоб при повышении АД (головная боль, головокружение, нарушение зрения, боли в эпигастрии, правом подреберье, боли за грудиной и под левой лопаткой), эффективность проводимой ранее терапии.

Гость, уже успели прочесть в новом номере журнала «Заместитель главного врача»?

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония;АД – артериальное давление;АКС – ассоциированные клинические состояния;АЛТ – аланинаминотрансфераза;

Клинические рекомендации по артериальной гипертензии у беременных

АО – абдоминальное ожирение;АСТ – аспартатаминотрансфераза;ГК – гипертонические кризы;ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка;ДАД – диастолическое артериальное давление;ДЛП – дислипидемия;ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка;

ИМТ – индекс массы тела;МАУ – микроальбуминурия;МИ – мозговой инсульт;МНО – международное нормализованное отношение;МС – метаболический синдром;НТГ – нарушение толерантности к глюкозе;ОТ – объем талии;

ОXС – общий холестерин;ПОМ – поражение органов мишеней;ПТИ – протромбиновый индекс;ПЭ – преэкламсия;САД – систолическое артериальное давление;СД – сахарный диабет;СКФ – скорость клубочковой фильтации;

СМАД – суточное мониторирование артериального давления;ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания;ТИА – транзиторная ишемическая атака;ТТГ – тест толерантности к глюкозе;УЗДГ – ультразвуковая допплерография;

1. Ghulmiyyah L, Sibai В. Maternal mortality from preeclampsia/eclampsia. Semin Perinatol. 2012 Feb; 36(1): 56-9.

Профилактика преэклампсии

2. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet, 2010, 21; 376(9741):631-442.

3. ВОЗ. Материнская смертность. Информационный бюллетень N 348. Май 2012 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/ru/index.html.

4. Стародубов В.И., Суханова Л.П. Репродуктивные проблемы демографического развития России. М.: ИД “Менеджер здравоохранения”; 2012. – 320 с.

5. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации. Статистическая форма 32 за 2012 год. Авторы-составители: Э.Е. Запорожец, М.П. Шувалова, Л.М. Цымлякова, О.Г. Фролова, Е.В. Огрызко, Л.П. Суханова.

6. Young В., Hacker М. R., Rana S.PHYSICIANS” KNOWLEDGE OF FUTURE VASCULAR DISEASE IN WOMEN WITH PREECLAMPSIA Hypertens Pregnancy. 2012; 31(1): 50-58. doi:10.3109/10641955.2010.544955.

7. Barton JR, Barton LA, Istwan NB, et al. Elective delivery at 340/7 to 366/7 weeks” gestation and its impact on neonatal outcomes in women with stable mild gestational hypertension. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2011; 204(1):44.el-44.e5.

8. Andersgaard AB, Acharya G, Mathiesen EB, et al. Recurrence and long-term maternal health risks of hypertensive disorders of pregnancy: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2011; 205.

9. Савельева Г.М. с соавт. Эклампсия в современном акушерстве, Акушерство и гинекология, 2010, N 6. 4-9.

10. Magee LA, Helewa М, Moutquin JM, von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d”obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC. Mar 2008;30(3 Suppl):S1-48.

11. RCOG. Guideline No. 10(A). The Management of Severe Preeclampsia/Eclampsia 2010.

12. Макаров O.B., Ткачева О.Н., Волкова Е.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия, Клинические аспекты. М.: ГЭОТАР-Медиа; 201013. Eiland Е., Nzerue С., Faulkner, Faulkner М Preeclampsia 2012, J Pregnancy. 2012; 2012: 586578. Published online 2012 July 11.

14. Chappal LC, Enye St. Seed P, Briley AL, Poston L, Shennan AH: Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study. Hypertension 2008; 51: 1002-9

15. Karumanchi SA, Lindheimer MD: Advances in Understanding of eclampsia. Current Hypertension Reports 2008; 10: 305-12.

16. GAIN. Management of Severe Pre-eclampsia and Eclampsia. Guidelines and Audit Implementation Network; 2012 March

17. Meler E, Figueras F, Bennasar M, Gomez O, Crispi F, Gratacos E. The prognostic role of uterine artery Doppler investigation in patients with severe early-onset preeclampsia. American journal of obstetrics and gynecology. Jun 2010; 202(6):559 e551-554.

18. Giguere Y, Charland M, Bujold E, et al. Combining biochemical and ultrasonographic markers in predicting preeclampsia: a systematic review. Clinical chemistry. Mar 2010; 56(3):361-375.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

19. Di Lorenzo G, Ceccarello M, Cecotti V, Ronfani L, Monasta L, Vecchi Brumatti L, Montico M, D”Ottavio G. First trimester maternal serum PIGF, free -hCG, PAPP-A, PP-13, uterine artery Doppler and maternal history for the prediction of preeclampsia. Placenta. 2012 Jun; 33(6):495-501. doi: 10.1016/j.placenta.2012.03.003. Epub 2012 Mar 28. ?

Клинические рекомендации по артериальной гипертензии у беременных

20. Barton JR, Sibai BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Obstetrics and gynecology. Aug 2008; 112(2 Pt 1):359-372.

21. Towner D, Gandhi S, El Kady D. Obstetric outcomes in women with elevated maternal serum human chorionic gonadotropin. American journal of obstetrics and gynecology. Jun 2006; 194(6):1676-1681; discussion 1681-1672.

22. A, Campos-Galicia I, Isordia-Salas I, Rivera- R, Romero-Arauz JF, Ayala- JA, Ulloa-Aguirre A. Changes in circulating concentrations of soluble fms-like tyrosine kinase-1 and placental growth factor measured by automated electrochemiluminescence immunoassays methods are predictors of preeclampsia. J Hypertens. 2012 Nov; 30(11):2173-81. doi: 10.1097/HJH.0b013e328357c0c9. Lea?os ?Miranda Lea?os Me”ndez

23. Kanasaki K, Kalluri R. The biology of preeclampsia. Kidney international. Oct 2009; 76(8):831-837.

24. Skjaerven R, Vatten LJ, Wilcox AJ, Ronning T, Irgens LM, Lie RT. Recurrence of pre-eclampsia across generations: exploring fetal and maternal genetic components in a population based cohort. BMJ (Clinical research ed.). Oct 15 2005; 331(7521):877.

25. Cha J, Sun X, Dey SK. Mechanisms of implantation: strategies for successful pregnancy. Nat Med. 2012 Dec; 18(12):1754-67. doi: 10.1038/nm.3012. Review.

Консультация специалистов

  • Рекомендуется при  хронической АГ консультация терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • Рекомендуется при подозрении на ПЭ консультация терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога.

При хронической артериальной гипертонии (гипертензии) показана консультация терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога.

При подозрении на преэкламсияю показана консультация терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога.

Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ.

Постановка диагноза хронической АГВыбрать раздел клинической рекомендации:

Диагностические лабораторные и функциональные параметры преэклампсии

Алгоритм оказания медпомощи при развитии приступа эклампсии

Лечение артериальной гипертензии у беременных

Медикаментозная терапия в период беременности

Родоразрешение при преэклампсии/эклампсии: сроки, время, метод

Профилактика и диспансерное наблюдение

Термины и определения

Артериальная гипертония (АГ) – это состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления

Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) – повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.

Преэклампсия – специфичное для беременности заболевание, которое возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче).

Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель, а также сохраняющаяся АГ более 12 недель после родоразрешения.

Эклампсия – возникновения у женщин с АГ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Артериальная гипертония – это состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления.

Критерий АГ у беременных САД {amp}gt;140 мм рт.ст. и/или ДАД {amp}gt;90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов.

Профилактика отдаленных последствий

  • Рекомендуется беременным группы высокого риска развития Пэ прием  низких доз аспирина (75 мг в день), начиная с 12 нед до 36 недель беременности [25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Рекомендуется беременным с низким потреблением Са ({amp}lt;600 мг в день) назначение в виде препаратов Са (не менее 1 г в день) [27,28].
  • Не рекомендовано рутинное применение режима bed-rest [32];  диуретиков [33];

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Не рекомендовано рутинное применение препаратов группы гепарина, в т.ч. НМГ [34];
  • Рекомендовано ограничение потребления соли [38]  

Уровень убедительности рекомендацийA (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Рекомендуется  перед выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симптомах (головные боли, нарушения зрения, боли в правом подреберье, снижение диуреза, высокое АД), а также о повышенном риске АГ в дальнейшем, необходимости диспансерного наблюдения.(С) 

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

  • Рекомендуется  контрольный осмотр через 2 недели после родов (С).
  • Рекомендуется  при гипертензии, сохраняющейся дольше 2 нед послеродового периода,  консультация терапевта (С).
  • Рекомендуется  при сохранении протеинурии 1 и выше после 6-8 нед консультация нефролога (С). 
  • Рекомендуется после тяжелой ПЭ и эклампсии  исследования: антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт, скрининг на тромбофилию (С) [16]. 

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

  • Рекомендуется диспансерное наблюдение терапевта, акушера-гинеколога, регулярный контроль АД, подбор антигипертензивной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Перед выпиской из стационара следует проконсультировать пациентку о тревожных симптомах (головные боли, нарушения зрения, боли в правом подреберье, снижение диуреза, высокое АД), а также о повышенном риске артериальной гипертонии (гипертензии) в дальнейшем, необходимости диспансерного наблюдения.

Контрольный осмотр через 2 недели после родов.

При гипертензии, сохраняющейся дольше 2 недель послеродового периода, показана консультация терапевта.

При сохранении протеинурии 1 и выше после 6–8 недель показана консультация нефролога.

После тяжелой преэкламсия  и эклампсии показаны исследования:

  • антифосфолипидные антитела;
  • волчаночный антикоагулянт;
  • скрининг на тромбофилию.

Показано диспансерное наблюдение терапевта, акушера-гинеколога, регулярный контроль артериального давления, подбор антигипертензивной терапии.

После преэкламсии имеется повышенный риск развития:

  • гестационной гипертензии при последующих беременностях (13–53%);
  • ПЭ в последующие беременности – 16 процентов;
  • преждевременных родов до 34 недель – 25 процентов;
  • преждевременных родов до 28 недель – 55 процентов.

Приложение В. Информация для пациентов

Подъем артериального давления во время беременности. Что такое преэклампсия?

Преэклампсия – одно из наиболее распространенных осложнений беременности, оказы-вающее неблагоприятное воздействие как на мать, так и на будущего ребенка. Данное состояние встречается у 5-8% беременных женщин, диагностируется на основании подъема артериального давления (АД) и появления белка в моче.

В большинстве случаев преэклампсия протекает относительно легко, возникает ближе к доношенному сроку беременности и заканчивается благоприятными исходами. В то же время некоторые случаи преэклампсии прогрессируют или развиваются стремительно и могут быть крайне опасными для женщины и ее ребенка.

Что такое «токсемия»?

Во время визитов к врачу или в литературе Вы можете встретиться с другими терминами, определяющими подъем артериального давления во время беременности: токсе-мия, гестоз, ОПГ-гестоз (отеки, протеинурия, гипертензия) или гестационная гипертен-зия. Однако в настоящее время принято определение «преэклампсия».

Как преэклампсия связана с эклампсией или HELLP синдромом?

Эклампсия и HELLP-синдром – это клинические разновидности преэклампсии. Отличи-тельным признаком эклампсии являются судороги, которые обычно возникают как позд-нее осложнение тяжелой преэклампсии. Однако судороги могут также развиться и без каких-либо предшествующих признаков тяжелого заболевания.

HELLP-синдром является одной из наиболее тяжелых форм преэклампсии и возникает приблизительно у 15% пациенток с преэклампсией. Данное состояние иногда путают с простудой или проблемами в желчном пузыре.

Каковы причины преэклампсии? Можно ли ее предотвратить?

Причины преэклампсии остаются до конца не изученными, вследствие чего в настоящее время не существует надежного пути предотвращения этого состояния. Предложено множество теорий, которые описывают различные стратегии профилактики преэкламп-сии, но ни одна из них не является в полной мере успешной.

Использование аспирина, кальция и других терапевтических средств в некоторых ситуациях оказывает пользу, однако результаты проведенных исследований не позволяют рекомендовать их широкое применение. В то же время существует распространенное представление о том, что плацента играет ключевую роль в развитии преэклампсии, и что женщины с хронической гипертензией и другими факторами риска являются пред-расположенными к развитию преэклампсии.

Когда развивается преэклампсия?

В большинстве случаев преэклампсия развивается после 20 недель беременности и обычно прекращается с рождением ребенка. Иногда преэклампсия продолжается в те-чение 6 недель после родов. Поэтому Вы должны внимательно наблюдать за симпто-мами даже после родов.

Преэклампсия может прогрессировать медленно. Но иногда она наступает внезапно. Обычно это происходит в тех случаях, когда женщина не придает должного значения проявлениям и симптомам заболевания, вследствие чего на протяжении длительного времени они остаются нераспознанными.

Признаки и симптомы преэклампсии:

Высокое артериальное давление. 140/90 мм. рт. ст. и выше. Подъем дав-ления во время беременности на 30 и более единиц выше Вашего базового уровня является причиной для беспокойства и требует обращения к врачу.

Белок в моче. 300 мг в пробе, собранной за 24 часа или отметка 1 на бу-мажной тестовой полоске.

Отеки рук, ног или лица, особенно вокруг глаз, если остаются отпечатки от надавливания большим пальцем, или если данные симптомы возникают вне-запно.

Головная боль, которая не проходит даже после приема медикаментов от нее.

Зрительные нарушения, двоение, свечение, «мелькание мушек», аура (особое состояние, предшествующее приступу).

Тошнота или боль в верхних отделах живота (эпигастрии). Иногда путают с расстройством пищеварения, болями желчного пузыря или гриппом, однако тошнота во второй половине беременности не является нормальным состоя-нием.

Внезапная прибавка в весе, более 500 г. за неделю.

Факторы риска

Личный анамнез

• Первая беременность

• Преэклампсия во время предыдущей беременности

• Возраст свыше 40 или до 18 лет

• Высокое давление до беременности

• Диабет до или во время беременности

• Многоплодная беременность

• Ожирение

• Системная красная волчанка или другие аутоиммунные заболевания

• Синдром поликистозных яичников

• Большой интервал между беременностями

• Беременность после ЭКО

• Серповидно-клеточная анемия

Семейный анамнез

• Преэклампсия в семье со стороны матери или отца

• Высокое давление или заболевания сердца

• Диабет

Среди факторов риска у недоношенных детей – незрелость легких и многие другие потенциальные проблемы.

В тяжелых случаях преэклампсия может стать причиной гибели плода.

Какова терапия при преэклампсии?

Специалистам необходимо учитывать многие факторы при принятии решения о тактике ведения преэклампсии и сроке родоразрешения, включая состояние ребенка, состояние и возраст матери, а также точные данные о течении заболевания.

Другие тесты следят за тем, как растет плод, не подвергается ли он опасности, находясь в утробе матери. К терапевтическим средствам относятся сульфат магния для предотвращения судорог, а также медикаменты для снижения артериального давления.

Иногда используется выжидательный подход как с назначением, так и без назначения медика-ментов. Если состоянию здоровья матери или ребенка угрожает серьезная опасность, единственным приемлемым методом лечения преэклампсии на любом сроке беременности является родоразрешение.

Могут ли лекарства причинить вред мне или моему ребенку?

Лекарства для снижения давления редко являются причиной каких-либо побочных эффектов для матери. И если доктор Вам их прописал, то это означает, что Ваше давление достаточно высоко, и что риск для Вас или Вашего ребенка от подъема давления гораздо выше, чем от приема медикаментов.

Сульфат магния обычно безопасен для ребенка, но может вызывать приливы жара, потливость, жажду, зрительные расстройства, сонливость, легкую спутанность сознания, мышечную слабость и укорочение дыхания у матери. Эти побочные эффекты должны полностью исчезать, когда введение препарата заканчивается.

Могу ли я оставаться дома?

Иногда женщины с умеренной преэклампсией остаются дома, соблюдая постельный режим. В этом случае необходимы частые посещения специалиста, контроль артериального давления и анализов мочи для того, чтобы своевременно выявить признаки прогрессирующего состояния и предотвратить неблагоприятное влияние преэклампсии на Ваше здоровье и здоровье Вашего ребенка.

Благополучие ребенка должно оцениваться в процессе слежения за характером изменений сердцебиения, показателей роста и веса плода, кровотока в сосудах с использованием ультразвука. Женщинам с преэклампсией лучше находиться в больнице под постоянным наблюдением врача, поскольку их состояние может ухудшиться внезапно.

Может ли преэклампсия возникнуть вновь?

Многие эксперты полагают, что вероятность повторного возникновения преэклампсии варьируется от 5 до 80 процентов в зависимости от того, была ли преэклампсия в предыдущую беременность, насколько тяжелой она была, каким было состояние Вашего здоровья во время зачатия.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

1

Выполнялось измерение АД

A

2

Проведено исследование суточной протеинурии

2b

В

3

Выполнено СМАД

2b

В

4

Выполнен клинический анализ крови

3

A

5

Выполнен биохимический анализ крови (мочевина, мочевая кислота, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор)

4

С

6

Выполнено УЗИ плода

1a

A

7

Выполнена допплерометрия сосудов ФПК, маточных артерий

В

8

Проведена проба Реберга

С

            Этап выбора лечения и оценки эффективности терапии

1

Использовался? препарат первой линии – Метилдопа

A

2

Использовался? препарат второй линии – блокаторы кальциевых каналов

А

3

Проведилась магнезиальная терапия при повышенииАД

A

4

Проводилась оценка уровня  артериального давления на фоне антигипертензивной терапии

4

С

Этап выбора срока и метода родоразрешения

6

Проведено ? родоразрешение до 34 недель при неэффективности терапии

4

С

7

Проведено ? Родоразрешение в 34 – 37 недель при неэффективности терапии

3

В

8

Проведено ? Родоразрешение в течение 24 – 48 часов после 37 недель

1b

A

9

Использовались регионарные методы анестезии при родоразрешении при отсутствии противопоказаний

3

С

  • Этап выбора тактики ведения послеродового периода

    1

Проводилоась наблюдение в ПИТ в течение 24 часов после родоразрешения при ПЭ

4

C

    2

Использовалась антигипертензивная терапия в послеродовом периоде

4

В

    3

Производился контроль АД и протеинурии

4

С

  4

Проводилась тромбопрофилактика

3

С

  5

Проведена консультация (кем?) о необходимости наблюдения и  обследования после родов

4

С

         

Умеренная ПЭ

повышение АД от 140/90мм.рт.ст. до 160/100мм.рт.ст.

срок беременности 20 недель и более

срок беременности до 20 недель

Суточная протеинурия 0,3г/л – 5 г/л

Суточная протеинурия более 5,0 г/л

Гиперферементемия, тромбоцитопения, нарушение ФПК

Тромбоциты, ферменты, Доппелрометрия – норма

Антигипертензивная терапия под контролем клинико-лабораторных показателей

АГ, ГАГ (1)

повышение АД выше 140/90мм.рт.ст.

срок беременности до 20 недель

наличие АГ, повышение АД до беременности

протеинурия 0,3г/л и выше в суточной моче

см. схему по преэклампсии

Антигипертензивная терапия

срок беременности более 20 недель

Клинический анализ крови, биохимия в норме

Подбор и/или коррекция антигипертензивной терапии

1.2 Этиология и патогенез

Артериальная гипертензия  у беременных может быть хронической. В этом случае она является эссенциальной или симптоматической. Симптоматическая гипертензия чаще всего диагностируется у женщин с сахарных диабетом, системными заболеваниями,  хронической болезнью почек, эндокринной патологией (феохромацетома, тиреотоксикоз, заболевания надпочечников и др.).

Кроме этого различают  ГАГ, ПЭ и эклампсию, ПЭ на фоне ХАГ. 

ПЭ – одно из наиболее тяжелых осложнений беременности. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития ПЭ. Согласно наиболее признанной гипотезе, причиной АГ является нарушение процессов формирования плаценты в самые ранние сроки гестации.

При этом нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ (27). Вследствие аномальной плацентации и нарушения перфузии в плаценте высвобождаются факторы, вызывающие распространенную эндотелиальную дисфункцию и синдром системного воспалительного ответа, приводящие к полиорганной недостаточности (28).

Эклампсия – самая тяжелая форма АГ беременных, сопряженная с угрожающими жизни женщины состояниями. Среди многочисленных причин развития эклампсии выделяют две наиболее значимые: вазоспазм и гипертензивная энцефалопатия.

Срыв ауторегуляторных механизмов, поддерживающих церебральную перфузию вследствие высокого артериального давления приводит к сегментарному артериолярному вазоспазму, последующей ишемии, повышению сосудистой проницаемости, отеку мозга и судорожной готовности.

1.3 Эпидемиология

Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются у 10% женщин. Частота преэклампсии составляет 2-8% [1,2]. Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ [3].

Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%. По данным Министерства здравоохранения РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [5].

Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей [1,6]. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми.

Последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (повышен риск развития атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний). У недоношенных детей, частота рождения которых при АГ высока, наблюдаются нарушения физического, нервно-психичекого развития в раннем возрасте, повышен  риск развития в будущем  соматических заболеваний.

1.5  Классификации

1.5.1 Классификация АГ в период беременности

1. Хроническая АГ

2. Гестационная АГ

3. Преэклампсия/эклампсия

4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

     1.5.2Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных  (таблица 1).

Категории АД

САД, мм рт.ст.

ДАД, мм рт.ст.

Нормальное АД

{amp}lt; 140

и

{amp}lt; 90

Умеренная АГ

140 – 159

и/или

90 – 109

Тяжелая АГ

? 160

и/или

? 110

 1.5.3 Клиническая классификация ПЭ

-Умеренная преэклампсия;

-Тяжелая преэклампсия;

-Эклампсия.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется измерение АД всем беременным женщинам при каждом посещении и осмотре врача.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендуется в случае повышения САД {amp}gt;140 мм рт.ст. и/или ДАД {amp}gt;90 мм рт.ст.  подтвердить АГ как минимум двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

  • Не рекомендуется в качестве критерия АГ у беременных рассматривать  повышение уровня САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными данными

2.6  Диагностические лабораторные и функциональные параметры ПЭ

  • Рекомендуется определение протеинурии с использованием тест-полоски  в группе беременных низкого риска по развитию ПЭ, как более быстрый и дешевый по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции, а также достаточно чувствительный скрининговый метод.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Рекомендуется при выявлении протеинурии у беременных исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Рекомендуется оценка изменений лабораторных и функциональных тестов, свидетельствующих о развитии ПЭ

Характерные изменения лабораторных и функциональных параметров при преэклампсии (таблица 3).

3.2 Лечение артериальной гипертензии у беременных

Показания к госпитализации беременных при АГ

  • Рекомендуется госпитализация беременных в стационар при диагностике тяжелой АГ (АД?160/110 мм рт.ст.), при АГ, выявленной впервые при беременности; при наличии клинических и/или лабораторных признаков ПЭ
  • Рекомендуется проведение антигипертензивной терапии с целью предупреждения развития осложнений у матери и плода, обусловленных высоким уровнем АД

3.2.1. Критерии начала антигипертензивной терапии

  • Рекомендуется назначение антигипертензивной терапии при  ХАГ без поражения органов мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) при уровне АД ?150/95 мм рт.ст.
  • Рекомендуется назначение антигипертензивной терапии при ХАГ с ПОМ, АКС, гестационной  АГ, ПЭ при уровне АД ?140/90 мм рт.ст.
  • Рекомендуется дозу антигипертензивных препаратов подбирать таким образом, чтобы показатели  САД находились в пределах 130-150 мм рт.ст. и ДАД  – 80-95 мм рт.ст.

3.2.2 Медикаментозная терапия  в период беременности

  • Рекомендуется при назначении лекарственной терапии беременным с АГ  руководствоваться принципом безопасности при использовании того или иного препарата для матери и плода

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

  • Рекомендуется оказание медицинской помощи при развитии судорог начинать на месте.
  • Рекомендуется пациентку уложить на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освободить дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно
  • Рекомендуется развернуть палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализировать беременную в отделение анестезиологии-реаниматологии;
  • Рекомендуется  при сохранённом спонтанном дыхании ввести ротоглоточный воздуховод и проводить ингаляцию кислорода накладывая носо-лицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси
  • Рекомендуется при развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха.
  • Рекомендуется в случае повторения судорог или  состояния комы ввести миорелаксанты и перевести пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции;
  • Рекомендуется параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществить катетеризацию периферической вены и начать введение противосудорожных препаратов (сульфат магния – болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час.) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно ввести еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут.
  • Рекомендуется родоразрешение при постановке диагноза ПЭ.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1.

Выполнено измерение артериального давления не менее двух раз с интервалом 4 часа (при постановке диагноза)

I

C

2.

Выполнено электрокардиографическое исследование

IIa

C

3.

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

IIa

C

4.

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий)

I

C

5.

Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

I

C

6.

Выполнен общий (клинический) анализ мочи

I

C

7.

Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина

I

C

8.

Выполнена эхокардиография

I

B

9.

Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников

IIa

B

10.

Выполнена консультация врача-офтальмолога

IIa

B

11.

Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами (при отсутствии медицинских противопоказаний)

I

C

Основные принципы ведения беременности

Беременность низкого риска

? Контроль АД на каждом антенатальном визите (см. выше правила измерения АД);

? Определение протеинурии в моче (тест-полоска) во время каждого визита;

? При любом отклонении от нормы: зафиксированном повышении АД или протеинурии — провести диагностический поиск на наличие  ПЭ  в условиях стационара дневного пребывания

Беременность высокого риска по развитию ПЭ

? Проинформировать беременную о повышенном риске развития ПЭ, тревожных симптомах ПЭ, предоставить контактную информацию для обращения в экстренных ситуациях, выдать буклет, вклеить лист с тревожными симптомами в карту;

? Назначить с целью профилактики ПЭ аспирин, согласно рекомендациям (см. выше);

? При необходимости назначить пищевые добавки с кальцием (см. выше);

? Проводить дополнительное обследование в стационаре дневного пребывания по алгоритму прогнозирования, принятому в учреждении;

? При любом подозрении на ПЭ, обследовать дополнительно в условиях стационара II или III уровня (при гестационном сроке {amp}lt; 34 нед.).

Беременность на фоне хронической АГ

? Обеспечить диспансерное наблюдение до наступления настоящей беременности с привлечением лечащего врача-терапевта, включая проведение мероприятий по планированию беременности;

? Проинформировать пациентку и членов семьи о повышенном риске развития ПЭ, особенностях диспансерного наблюдения во время беременности, важности ранней первой явки, противопоказаниях к приему некоторых антигипертензивных препаратов во время беременности и в послеродовом периоде при кормлении грудью;

? Ведение во время беременности, в течение пребывания в родильном отделении и в послеродовом периоде должно осуществляться совместно с лечащим врачом (терапевтом) пациентки путем регулярных консультаций (согласно индивидуальному плану наблюдения);

  1. При необходимости консультации для уточнения диагноза, выбора терапии, подбора дозы, дополнительного обследования должна быть обеспечена транспортировка в профильное учреждение III уровня;
  2. Пациентки, получавшие до беременности ингибиторыАПФ (ангиотензин-превращающего фермента) 60 или блокаторы рецепторов ангиотензина II, должны быть проконсультированы о повышенном риске врожденных аномалий у плода при приеме препаратов этих групп при планировании беременности. В случае приема этих препаратов  при наступлении беременности необходимо  прекратить их использование. Им должен быть подобран другой препарат (B-2a) и (С-3) соответственно 61;
  3. Пациентки, принимающие диуретики из группытиазидов, должны быть проконсультированы о повышенном риске врожденных аномалий у плода и неонатальных осложнений при приеме данных препаратов62.

? Проконсультировать о принципах здорового питания (о «пирамиде питания»), особенно о снижении потребления соли;

? Уменьшить потребление кофе и других кофеин-содержащих продуктов;

? Исключить курение и алкоголь.

? При неосложненной ХАГ цель антигипертензивной терапии – уровень АД ниже 150/100 мм рт ст (A-1a):

  1.  Не снижать ДАД ниже 80 мм рт. ст.;

? При вторичной ХАГ цель терапии – поддерживать АД на уровне 140/90 мм рт. ст.;

? Возможные схемы лечения (подробнее см. приложение № 3):

  1. Метилдопа, начальная доза – 250-500 мг/день в 2-3 приема , максимальная – 2000 мг/день 66
  2. Нифедипин – табл. пролонгированного действия – 20мг, табл. с модифициро-ванным высвобождением – 30/40/60 мг; Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, max суточная доза – 120 мг 67

? При неосложненной ХАГ и отсутствии осложнений беременности – в учреждениях II или III уровня;

? При наличии любых осложнений – в учреждении III уровня;

– Сроки родоразрешения определяются индивидуально.

? Контроль АД не реже 2-х раз в сутки во время пребывания в стационаре;

 После выписки – по показаниям;

? Продолжить антигипертензивную терапию в тех же дозах, что и перед родами;

? Обеспечить консультацию врача-терапевта (желательно лечащего) во время пребывания в стационаре для выбора схемы лечения в послеродовом периоде;

  1.  При отсутствии экстренных показаний повторно оценить состояние пациентки и эффективность терапии через 2 недели после родов;
  2.  Провести консилиум лечащих акушера-гинеколога и врача-терапевта (общей практики) через 8 недель после родов для определения дальнейшей тактики ведения (возможной корректировки медикаментозной терапии в зависимости от вскармливания), в том числе выбора метода контрацепции.

Гестационная АГ

? Проконсультировать о тревожных признаках (симптомах ухудшения состоя-ния/тяжелой ПЭ), выдать памятку, вклеить ее в обменную карту;

? I уровень – обеспечить консультацию у специалиста II или III уровня;

 Госпитализация показана для углубленного обследования и по социальным показаниям (отдаленное место жительства);

? II-III уровень – возможно амбулаторное ведение (при обеспечении круглосуточной доступности экстренной помощи) с изменением частоты посещений ЖК (не реже 1 раза в 3 дня) и расширением объема обследования (АД, анализ мочи на белок, мониторинг состояния плода: УЗИ, допплерометрия) 68 69;

Сроки родоразрешения:

  1. Нет оснований для досрочного (до 37 нед. гестации) родоразрешения;
  2. При сроке {amp}gt; 37 нед. при АД {amp}lt; 160/110 мм рт. ст. родоразрешение должно проводиться с учетом состояния плода и матери и ее пожеланий(A-1a)70;

Ведение в послеродовом периоде:

  1. Контроль АД не менее 2-х раз в день не менее чем в течение 3-5 дней после-родового периода;
  2. Антигипертензивная терапия по показаниям (см. выше), отменить терапию при АД {amp}lt; 140/90 мм рт. ст.;
  3. Перед выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симптомах (см. приложение № 5);
  4. Контрольный осмотр через 2 нед. (при отсутствии экстренных показаний);
  5. При сохраняющейся гипертензии свыше 2 нед. послеродового периода – консультация терапевта71

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

1. При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза (в том числе состояния плода), но при этом возможно пролонгирование беременности с обязательным тщательным мониторингом состояния беременной.

2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода и перевода матери на более высокий уровень оказания помощи при сроке беременности менее 34 нед.

? Информировать специалистов согласно региональному алгоритму ( в том числе дежурного врача клинико-диагностического центра для принятия решения о маршруте перевода);

? Госпитализация в учреждение II или III (предпочтительно) уровня для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности;

? Перевод должен осуществляться санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала;

? При тяжелой ПЭ перевод осуществляется только реанимационной бригадой (желательно специализированной);

? При умеренной ПЭ возможна госпитализация в отделение патологии беременности;

? При тяжелой ПЭ госпитализация только в ПИТ

Первоначальная оценка

А – airway – дыхательные пути (обычно проблем нет);

? Повышение частоты дыхания может быть ранним признаком отека легких;

? Аускультация грудной клетки для исключения отека легких;

? Положение на левом боку;

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

? Определение АД, пульса, сатурации (при возможности) – (затем не менее 4-х раз в сутки) (D-4);

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector