Клинические варианты течения артериальной гипертензии

Критерии оценки качества медицинской помощи

  • У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и
    диабета рекомендуется стратификация риска с помощью модели Systemic
    coronary risk evaluation (SCORE) [38].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) .

  • Рекомендуется выявление поражения органов-мишеней, особенно у лиц из группы среднего риска  [11,39].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1.

Выполнен
осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от
момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)

I

C

2.

Выполнено электрокардиографическое исследование (при гипертоническом
кризе не позднее 15 минут от момента поступления в стационар)

IIa

C

3.

Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами
внутривенно не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при
гипертоническом кризе и при отсутствии медицинских противопоказаний)

IIa

C

4.

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

I

C

5.

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий)

I

C

6.

Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

I

C

7.

Выполнен общий (клинический) анализ мочи

I

C

8.

Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина

I

B

9.

Выполнено суточное мониторирование артериального давления

IIa

B

10.

Выполнена эхокардиография

IIa

B

11.

Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников

I

C

12.

Выполнена консультация врача-офтальмолога

IIa

C

13.

Проведена
антигипертензивная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего
фермента и/или антагонистами рецепторов ангиотензина II и/или
блокаторами кальциевых каналов и/или бета-адреноблокаторами и/или
диуретиками (в режиме монотерапии пациентам низкого и среднего
стратификационного риска или в режиме комбинированной терапии пациентам
среднего, высокого и очень высокого стратификационного риска, в
зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских
противопоказаний)%

I (IIb)

A(C)

14.

Достигнуто снижение артериального давления на 25% от исходных
значений не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при
гипертоническом кризе)

IIa

C

15.

Достигнут целевой уровень артериального давления или снижение
артериального давления от 25 до 30% от исходных значений при
артериальной гипертония III стадии на момент выписки из стационара

IIa

C

Основная роль в развитии артериальной гипертензии принадлежит нарушениям регуляторной функции высших отделов центральной нервной системы, осуществляющих контроль функций всех внутренних органов и систем, в том числе и сердечно-сосудистой.

Именно поэтому артериальная гипертензия чаще всего развивается у людей, часто переутомляющихся психически и физически, подверженных сильным нервным потрясениям. Факторами риска развития артериальной гипертензии являются и вредные условия труда (шум, вибрация, ночные смены).

Другие предрасполагающие к развитию артериальной гипертензии факторы:

  1. Наличие артериальной гипертензии в семейном анамнезе. Вероятность развития заболевания увеличивается в несколько раз у людей, у которых два и более кровных родственника страдают от повышенного артериального давления.
  2. Нарушения липидного обмена как у самого пациента, так и у его ближайших родственников.
  3. Сахарный диабет у пациента или его родителей.
  4. Заболевания почек.
  5. Ожирение.
  6. Злоупотребление алкогольными напитками, курение.
  7. Злоупотребление поваренной солью. Употребление свыше 5,0 г поваренной соли в день сопровождается задержкой жидкости в организме и спазмом артериол.
  8. Малоподвижный образ жизни.

В климактерическом периоде у женщин на фоне гормонального дисбаланса обостряются нервные и эмоциональные реакции, повышая риск развития артериальной гипертензии. Согласно статистике, примерно у 60% женщин заболевание возникает именно с наступлением климактерического периода.

Артериальная гипертензия частый спутник людей с ожирениемАртериальная гипертензия – частый спутник людей с ожирением

Возрастной фактор оказывает влияние на риск развития артериальной гипертензии у мужчин. До 30 лет заболевание развивается у 9% мужчин, а после 65 лет им страдает практически каждый второй. До 40 лет артериальная гипертензия чаще диагностируется у мужчин, в более старшей возрастной группе возрастает заболеваемость у женщин.

Это объясняется тем, что после сорока лет в организме женщин начинаются гормональные изменения, связанные с наступлением менопаузы, а также высокой смертностью мужчин среднего и старшего возраста от осложнений артериальной гипертензии.

В основе патологического механизма развития артериальной гипертензии лежит увеличение сопротивления периферических кровеносных сосудов и повышение минутного сердечного выброса. Под влиянием стрессового фактора нарушается регуляция продолговатым мозгом и гипоталамусом тонуса периферических сосудов. Это приводит к спазму артериол, развитию дисциркуляторного и дискинетического синдромов.

Клинические варианты течения артериальной гипертензии

Спазм артериол увеличивает секрецию гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой группы. Альдостерон принимает непосредственное участие в минеральном обмене, способствует задержке ионов натрия и воды в организме пациента. Это, в свою очередь, способствует увеличению объема циркулирующей крови и повышению уровня АД.

На фоне артериальной гипертензии у пациента происходит увеличение вязкости крови. В результате скорость кровотока снижается, а обменные процессы в тканях ухудшаются.

Со временем стенки кровеносных сосудов утолщаются, за счет чего сужается их просвет и возрастает уровень периферического сопротивления. На этой стадии артериальная гипертензия принимает необратимый характер.

Дальнейшее развитие патологического процесса сопровождается повышением проницаемости и плазматическим пропитыванием стенок кровеносных сосудов, развитием артериолосклероза и элластофиброза, становясь причиной вторичных изменений в разных органах и тканях.

Приложение В. Информация для пациентов

Вторичные (симптоматические) АГ – заболевания, при которых
причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и
АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ
выявляются у 5-25% пациентов с АГ.

Для диагностики вторичных форм АГ
принципиально важно детальное обследование больного, начиная с рутинных
методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения
сложных инструментальных методов.

Классификация вторичных форм АГ представлена в приложении Г1.

Особенности диагностики и лечения вторичных форм АГ представлены в приложении Г2.

Информация для пациента и его семьи:

  •  Гипертоническая болезнь — заболевание, основным
    симптомом которого является повышение артериального давления,
    обусловливающее поражения мозга, сердца, почек. В норме артериальное
    давление не выше 140/90 мм рт. ст.
  •  Только 50% людей с повышенным артериальным давлением знают, что больны, из них систематически лечатся далеко не все.
  • Нелеченная гипертоническая болезнь опасна осложнениями, главные из
    которых — мозговой инсульт и инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь
    может быть одной из причин эректильной дисфункции.
  •  Особенности личности больного: раздражительность,
    вспыльчивость, упрямство, неприятие советов других людей, в том числе
    врачей могут способствовать развитию гипертонической болезни. Пациент
    должен осознать особенности своей личности, отнестись к ним критически,
    исполнять рекомендации врача.
  •  Пациент должен знать об имеющихся у него и членов его семьи
    факторах риска гипертонической и ишемической болезни. Это курение,
    избыточная масса тела, психоэмоциональный стресс, малоподвижный образ
    жизни, повышенный уровень холестерина. Влияние указанных факторов риска
    может быть уменьшено.
  •  Особенно важна коррекция изменяемых факторов риска при наличии
    у пациента и членов его семьи некорригируемых факторов риска, к которым
    относятся: наличие в семейном анамнезе мозговых инсультов, инфарктов
    миокарда, сахарного диабета (инсулинзависимого); мужской пол; пожилой
    возраст; физиологическая или хирургическая (послеоперационная) менопауза
    у женщин.
  •  Коррекция факторов риска нужна не только больному, но и членам
    его семьи. Она осуществляется путем реализации программ семейной
    первичной профилактики и воспитания, составленных врачом.
  •  Надо знать некоторые показатели нормы, к которым следует стремиться:

масса тела в килограммах

(рост в метрах)2

15 — 19,9 кг/м2 — недостаточная масса тела;

20 — 24,9 кг/м2 — нормальная масса тела;

25 — 29,9 кг/м2 — избыточная масса тела;

Клинические варианты течения артериальной гипертензии

30 — 39,9 кг/м2 — ожирение;

{amp}gt; 40 кг/м2 — выраженное ожирение.

-индекс талия/бедра (ИТБ): ИТБ=ОТ/ОБ,гдеОТ (окружность талии) —
наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком; ОБ
(окружность бедер) — наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц.

0,8-0,9 — промежуточный тип распределения жировой ткани,

{amp}gt;0,9 — андроидный (абдоминальный);

желаемый {amp}lt; 200 мг/дл ({amp}lt; 5,17 ммоль/л),

пограничный 200-240 мг/дл (5,17-6,18 ммоль/л),

повышенный {amp}gt; 240 мг/дл ({amp}gt; 6,21 ммоль/л);

уровни холестерина липопротеидов низкой плотности
соответственно{amp}lt;130мг/дл ({amp}lt;3,36ммоль/л); 130-160 мг/дл
(3,36-4,11ммоль/л); {amp}gt; 160 — мг/дл ({amp}gt; 4,13 ммоль/л);

-уровень глюкозы в крови не выше 5,6 ммоль/л;

-уровень мочевой кислоты не выше 0,24ммоль/л.

Советы пациенту и его семье:

  • Достаточным считается сон не менее 7-сов в сутки.Индивидуальная норма может быть больше, до 9-10 часов.
  •  Масса тела должна приближаться к идеальной. Для этого суточная
    калорийность пищи в зависимости от массы тела и характера работы должна
    составлять от 1500 до 2000 ккал. Потребление белка — 1 г/кг массы тела в
    сутки, углеводов — до 50г/сут, жиров — до 80 г/сут. Желательно вести
    дневник питания. Пациенту настоятельно рекомендуется избегать жирных,
    сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам, злаковым и хлебу
    грубого помола.
  •  Потребление соли надо ограничить до 5-7 г/сут. Рекомендуют не
    подсаливать пищу, заменять соль другими веществами, улучшающими вкус
    пищи (соусы, небольшие количества перца, уксуса и др.) В соли содержится
    натрий который приводит к задержке воды в организме и как следствие,
    повышению артериального давления. Так же большое содержание натрия в
    колбасах, консервах, солениях и копченых мясных продуктах.
  •  Следует увеличить потребление калия (его много в свежих фруктах, овощах, кураге, печеном картофеле). Соотношение К /Nа сдвигается в сторону К при преимущественно вегетарианской диете.
  •  Необходимо прекратить или ограничить курение.
  •  Потребление алкоголя следует ограничить до 30 мл/сут в
    пересчете на абсолютный этанол. Крепкие спиртные напитки лучше заменить
    красными сухими винами, обладающими антиатеросклеротической активностью.
  • При гиподинамии (сидячая работа {amp}gt; 5 ч/сут, физическая активность
    {amp}lt; 10 ч/нед) — регулярные физические тренировки не менее четырех раз в
    неделю продолжительностью 30-45 минут. Предпочтительны индивидуально
    приемлемые для пациента нагрузки: пешие прогулки, теннис, езда на
    велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду. При физической нагрузке
    число сердечных сокращений должно увеличиваться не более чем на 20-30 в 1
    мин.
  •  Психоэмоциональный стресс на производстве и в быту
    контролируется правильным образом жизни. Следует ограничить
    продолжительность рабочего дня и домашних нагрузок, избегать ночных
    смен, командировок.
  • Курение, злоупотребление алкоголем часто вторичны по отношению к
    психоэмоциональному дистрессу в семье. При планомерной борьбе с
    дистрессом, пациент обычно уменьшает количество выкуриваемых сигарет,
    потребляет меньше алкоголя. Если этого не произошло, следует
    использовать возможности психотерапии, иглорефлексотерапии. В самых
    тяжелых случаях необходима консультация нарколога.
  • Если в семье есть подростки с факторами риска сердечно-сосудистых
    заболеваний (индекс массы тела {amp}gt; 25, холестерин плазмы {amp}gt; 220
    мг/дл, триглицериды {amp}gt; 210 мг/дл, цифры АД «высокой нормы»),
    перечисленные немедикаментозные мероприятия распространяются на них. Это
    важная мера семейной профилактики гипертонической болезни.
  •  Пациент и члены его семьи должны владеть методикой измерения
    АД, уметь вести дневник АД с фиксацией цифр в ранние утренние часы,
    днем, вечером.
  • Если пациент получает гипотензивные препараты, он должен быть
    осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве
    жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их
    устранения.
  • Женщинам, больным гипертонической болезнью, надо отказаться от приема пероральных контрацептивов.
  •  Юношам, занимающимся спортом, нельзя злоупотреблять пищевыми
    добавками «для наращивания мышечной массы» и исключить прием
    анаболических стероидов.
  • Своевременное обращение к врачу, отказ от вредных привычек,
    изменение образа жизни, соблюдение терапии — значительно улучшают
    качество жизни и предупреждают риск развития тяжелых осложнений.

АГ при хронических заболеваниях почек

  • Хронический гломерулонефрит

  • Хронический пиелонефрит

  • Диабетическая нефропатия

  • Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

  • Поражение почек при системных васкулитах

  • Амилоидоз почек

  • Туберкулез почек

  • Опухоли и травмы почек

  • Нефропатия беременных (первичная и вторичная)

  • Врожденные аномалии числа, позиции, формы почек: гипоплазия, удвоение, дистопия почек, гидронефроз, подковообразная почка

Вазоренальная АГ

  • Атеросклероз почечных артерий

  • Фибромышечная дисплазия почечных артерий

  • Неспецифический аортоартериит

  • Гематомы и опухоли, сдавливающие почечные артерии

  • Врожденная патология: атрезия и гипоплазия почечных артерий, ангиомы и артерио-венозные фистулы, аневризмы

Эндокринные АГ

  • Поражение коры надпочечников:

  • гиперсекреция минералокортикоидов (аденома надпочечника, гиперплазия
    коры надпочечников, семейная форма гиперальдостеронизма типа I);

  • гиперсекреция глюкокортикоидов (синдром Иценко-Кушинга).

  • Поражение мозгового вещества надпочечников:

  • гиперсекреция катехоламинов (феохромоцитома).

  • Нарушение функции щитовидной железы:

  • Гиперпаратиреоз

  • Поражении гипофиза:

  • болезнь Иценко-Кушинга.

  • акромегалия.

АГ, обусловленные поражением крупных артериальных сосудов

  • Атеросклероз

  • Коарктация аорты

  • Стенозирующее поражение аорты и брахиоцефальных артерий при неспецефическом аортоартериите

Клинические варианты течения артериальной гипертензии

Центрогенные АГ

  • При органических поражениях центральной нервной системы, повышении
    внутричерепного давления: опухоли, травмы, энцефалит, полиомиелит,
    очаговые ишемические поражения

  • При синдроме ночного апное

  • Интоксикация свинцом

  • Острая порфирия

Лекарственные средства и экзогенные вещества, способные вызвать АГ

  • Гормональные противозачаточные средства

  • Кортикостероиды

  • Симпатомиметики

  • Минералокортикоиды

  • Кокаин

  • Пищевые продукты, содержащие тирамин или ингибиторы моноаминооксидазы

  • Нестероидные противовоспалительные средства

  • Циклоспорин

  • Эритропоэтин

Клинические показания

Диагностика

Анамнез

Физикальное обследование

Лабораторное и инструментальное обследование

Обследование первой линии

Дополнительные / подтверждающие методы обследования

Частые причины

Паренхиматозные заболевания почек

Инфекции или обструкция мочевых путей, гематурия, злоупотребление
обезболивающими, семейная отягощенность в отношении поликистоза почек

Образования брюшной полости (при поликистозе почек)

Белок, эритроциты или лейкоциты в моче, снижение СКФ

Ультразвуковое исследование почек

Подробное обследование по поводу заболевания почек

Стеноз почечной артерии

Фибромускулярная дисплазия: раннее начало АГ, особенно у женщин.

Атеросклеротический стеноз: внезапное начало АГ, ухудшение или нарастающие проблемы с контролем АД, внезапный отек легких

Шум в проекции почечной артерии

Разница длины почек {amp}gt;1.5 см (УЗИ почек), быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или при назначении ингибиторов РАС)

Дуплексное сканирование почечных артерий с цветовым допплеровским картированием

Магнитнорезонансная ангиография, мультиспиральная компьютерная
томография, внутриартериальная цифровая субтракционная ангиография

Первичный гиперальдостеронизм

Мышечная слабость, семейная отягощенность по ранней АГ и цереброваскулярным событиям в возрасте до 40 лет

Аритмии (при тяжелой гипокалиемии)

Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная приемом диуретиков), случайное обнаружение образования в надпочечнике

Отношение альдостерона к ренину в стандартизованных условиях (коррекция гипокалиемии и отмена препаратов, влияющих на РААС)

Подтверждающие пробы (с пероральной нагрузкой натрием, с инфузией
физ. раствора, с подавлением флудрокортизоном, проба с каптоприлом), КТ
надпочечников, селективный забор крови из вен надпочечников

Редкие причины

Феохромоцитома

Пароксизмальная АГ или кризы на фоне постоянной АГ; головная боль,
потливость, сердцебиение, бледность; семейный анамнез, отягощенный по
феохромоцитоме

Кожные проявления нейрофиброматоза (пятна цвета «кофе с молоком», нейрофибромы)

Случайное обнаружение образования в надпочечнике (или, в некоторых случаях, вне надпочечников)

Определение фракция метанефринов в моче или свободных метанефринов в плазме

КТ или МРТ брюшной полости и таза; сцинтиграфия с
123I-мета-йодобензилгуанидином; генетический скрининг на патологические
мутации

Синдром Кушинга

Быстрая прибавка массы тела, полиурия, полидипсия, психические нарушения

Характерный внешний вид (центральное ожирение, матронизм, «климактерический горбик», стрии, гирсутизм)

Гипергликемия

Суточная экскреция кортизола с мочой

Пробы с дексаметазоном

Список литературы

АГ – артериальная гипертония (гипертензия)

АД – артериальное давление

АГП – антигипертензивные препараты

АГТ – антигипертензивная терапия

АГЭ – антигипертензивный эффект

АИР – агонисты имидазолиновых рецепторов

АК – антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

АСТ – аспартатаминотрансфераза

БА – бронхиальная астма

ББ – бета-адреноблокатор

БРА – блокатор рецепторов ангиотензина

БСК – болезни системы кровообращения

ГБ – гипертоническая болезнь

ГК – гипертонический криз

Признаки артериальной гипертензии

ГКС – глюкокортикостероиды

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЗАГ – злокачественная артериальная гипертония

ИААГ – изолированная амбулаторная артериальная гипертония

ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

Чаще всего систолическая гипертония встречается у пожилых людей

ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек сердца

ЛП – левое предсердие

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

МАУ – микроальбуминурия

МРА – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ОК – оральные контрацептивы

ОКС – острый коронарный синдром

ОХС – общий холестерин

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПД – половая дисфункция

ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РАГ – рефрактерная артериальная гипертония

РКИ – рандомизированные клинические исследования

РФ – Российская Федерация

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

На третьей стадии систолической гипертонии давление превышает 180 мм рт. ст

СКАД – самоконтроль артериального давления

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СНС – симпатическая нервная система

СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна

СПВ – скорость пульсовой волны

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

Основной причиной гипертонии является сужение и снижение эластичности сосудов

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ТГ – триглицериды

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТИМ – толщина интима-медиа

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФК – функциональный класс

Вторичная гипертензия может быть вызвана пороками сердца

ФП – фибрилляция предсердий

ФР – фактор риска

ХБП – хроническая болезнь почек

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦАД – центральное артериальное давление

ЦВБ – цереброваскулярные болезни

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease

SCORE – Systemic coronary risk evaluation

Стадии артериальной гипертензии

Для определения степени артериальной гипертензии необходимо установить нормальные значения артериального давления. У людей старше 18 лет нормальным считается давление, не превышающее 130/85 мм рт. ст..

По уровню повышения артериального давления выделяют следующие стадии артериальной гипертензии:

  1. Легкая (140–160/90–100 мм рт. ст.) – давление повышается под влиянием стресса и физических нагрузок, после чего медленно возвращается к нормальным значениям.
  2. Умеренная (160–180/100–110 мм рт. ст.) – АД колеблется в течении дня; признаков поражения внутренних органов и центральной нервной системы не отмечается. Гипертонические кризы наблюдаются редко и протекают в легкой форме.
  3. Тяжелая (180–210/110–120 мм рт. ст.). Для этой стадии характерны гипертонические кризы. При проведении медицинского обследования у пациентов выявляют преходящую ишемию головного мозга, гипертрофию левого желудочка, повышение креатинина в сыворотке крови, микроальбуминурию, сужение артерий сетчатой оболочки глаз.
  4. Крайне тяжелая (свыше 210/120 мм рт. ст.). Гипертонические кризы возникают часто и протекают тяжело. Развиваются серьезные поражения тканей, приводящие к нарушению функций органов (хроническая почечная недостаточность, нефроангиосклероз, расслаивающая аневризма кровеносных сосудов, отек и геморрагии зрительного нерва, тромбоз мозговых сосудов, сердечная левожелудочковая недостаточность, гипертоническая энцефалопатия).

По течению артериальная гипертензия может быть доброкачественной или злокачественной. Злокачественная форма характеризуется быстрым прогрессированием симптомов, присоединением тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.

Классификация симптоматических артериальных гипертензий.

Клиническое течение артериальной гипертензии отличается вариабельностью и определяется не только уровнем повышения артериального давления, но и тем, какие органы-мишени задействованы в патологическом процессе.

Для ранней стадии артериальной гипертензии характерны нарушения со стороны нервной системы:

  • преходящие головные боли, чаще всего локализующиеся в затылочной области;
  • головокружение;
  • ощущение пульсации сосудов в голове;
  • шум в ушах;
  • нарушения сна;
  • тошнота;
  • сердцебиение;
  • быстрая утомляемость, вялость, чувство разбитости.

При дальнейшем прогрессировании заболевания в дополнении к вышеперечисленным симптомам присоединяется одышка, которая возникает при физической нагрузке (подъем по лестнице, бег или быстрая ходьба).

Головные боли и головокружение – основные симптомы артериальной гипертензииГоловные боли и головокружение – основные симптомы артериальной гипертензии

Повышение артериального давления более 150–160/90–100 мм рт. ст. проявляется следующими признаками:

  • тупые боли в области сердца;
  • онемение пальцев;
  • мышечный тремор, напоминающий озноб;
  • покраснение лица;
  • повышенная потливость.

Если артериальная гипертензия сопровождается задержкой жидкости в организме, то к перечисленным симптомам присоединяются одутловатость век и лица, отек пальцев рук.

На фоне артериальной гипертензии у пациентов происходит спазм артерий сетчатки, что сопровождается ухудшением зрения, появления перед глазами пятен в виде молний, мушек. При значительном повышении уровня АД может произойти кровоизлияние в сетчатку, результатом чего может стать слепота.

  1. Вазоренальная артериальная гипертензия
  2. Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия
  3. Эндокринные артериальные гипертензии: феохромацитома, гиперальдостеронизм, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз и гипотиреоз, гиперпаратиреоз, акромегалия.
  4. Гемодинамические артериальные гипертензии: коарктация аорты, аортоартериит, недостаточность аортального клапана.
  5. Нейрогенная артериальная гипертензия
  6. Ятрогенная артериальная гипертензия

1.1. Определение

Для систолической гипертонии характерны снижение работоспособности и слабость

Артериальная гипертония – синдром повышения
систолического артериального давления (САД) ? 140 мм рт. ст. и/или
диастолического артериального давления (ДАД) ? 90 мм рт. ст. Указанные
пороговые значения артериального давления (АД) основаны на результатах
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ),
продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на
снижение данных уровней АД у пациентов с “гипертонической болезнью” и
“симптоматическими артериальными гипертониями”.

Термин “гипертоническая
болезнь” (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину
“эссенциальная гипертензия” (гипертония), используемому за рубежом. Под
ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором
повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию
вторичных форм артериальной гипертонии (АГ).

ГБ преобладает среди всех
форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ
– заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты
течения в литературе вместо термина “гипертоническая болезнь”
используется термин “артериальная гипертония”.

Приложение Г3. Особенности диагностики и лечения вторичных форм артериальной гипертонии

Программа обследования при артериальной гипертензии направлена на следующие цели:

  1. Подтвердить наличие стабильного повышения артериального давления.
  2. Выявить возможные повреждения органов-мишеней (почки, сердце, головной мозг, орган зрения), оценить их степень.
  3. Определить стадию артериальной гипертензии.
  4. Оценить вероятность развития осложнений.

Собирая анамнез, особое внимание придается выяснению следующих вопросов:

  • наличие факторов риска;
  • уровень повышения артериального давления;
  • длительность заболевания;
  • частота возникновения гипертонических кризов;
  • наличие сопутствующих заболеваний.
Диагностика артериальной гипертензии заключается в измерении АД в динамикеДиагностика артериальной гипертензии заключается в измерении АД в динамике

При подозрении на артериальную гипертензию АД следует измерять в динамике с обязательным соблюдением следующих условий:

  • измерение производят в спокойной обстановке, дав пациенту 10–15 минут на адаптацию;
  • за час до предстоящего измерения пациенту рекомендуется не курить, не пить крепкий чай или кофе, не принимать пищу, не закапывать в глаза и нос капли, в состав которых входят симпатомиметики;
  • при измерении рука пациента должна располагаться на одном уровне с сердцем;
  • нижний край манжеты должен располагаться на 2,5–3 см выше локтевой ямки.

При первом осмотре пациента врач производит измерение артериального давления на обеих руках два раза. Перед повторным измерением необходимо выждать 1-2 минуты. Если отмечается асимметрия давления, превышающая 5 мм рт. ст.

Пациенты, страдающие артериальной гипертензией, должны научиться измерять артериальной давление самостоятельно, это позволяет лучше контролировать течение заболевания.

При артериальной гипертензии пациентам обязательно проводят электрокардиографическое исследование в 12 отведениях. Полученные данные при необходимости дополняют результатами эхокардиографии.

Пациенты с установленной артериальной гипертензией должны быть проконсультированы офтальмологом, с обязательным осмотром глазного дна.

Для оценки поражения органов-мишеней выполняют:

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • компьютерную томографию почек и надпочечников;
  • аортографию;
  • экскреторную урографию;
  • электроэнцефалографию.

Диагностика АГ и обследование включает следующие этапы:

  • выяснение жалоб и сбор анамнеза;

  • повторные измерения АД;

  • физикальное обследование;

  • лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые
    на первом этапе и сложные – на втором этапе обследования (по
    показаниям).

  • Определение степени и стабильности повышения уровня АД рекомендуется
    проводить путем клинического (офисного) измерения АД (таблица 1) у
    пациентов с впервые выявленным повышением АД [28].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) .

  • Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные
    лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи;
    исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего
    холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП),
    холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов
    (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови;

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

  • Всем больным АГ рекомендуется определять клиренс креатинина крови
    (мл/мин), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2
    [23,24,25].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) .

  • Для оценки степени риска развития ССО рекомендуется обследование с целью оценки состояния органов-мишеней [9,39].

1.2. Этиология и патогенез

Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен.
Гемодинамической основой повышения артериального давления является
повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической
нервной системы.

В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время
придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в
центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных
импульсов к периферии, т. е. к сосудам.

Основное значение имеют
катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в
центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим
состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых
центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела
нервной системы.

Импульсы из симпатических центров передаются сложными
механизмами. Указывается, по крайней мере, три пути: 1) по симпатическим
нервным волокнам; 2) путем передачи возбуждения по преганглионарным
нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов;
3) путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в
кровь вазопрессина.

В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно
(последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное
давление, в частности гуморальные.

Таким образом, в механизме повышения артериального давления при
гипертонической болезни можно выделить две группы факторов: нейрогенные,
оказывающие влияние через симпатическую нервную систему
непосредственное влияние на тонус артериол, и гуморальные, связанные с
усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически
активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также
вызывающих прессорное действие (А. Л. Мясников).

При рассмотрении патогенеза гипертонической болезни необходимо также
учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают
депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гуморальная
депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения
активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию АГ.

Лечение изолированной систолической гипертонии у молодых и пожилых людей

Терапия артериальной гипертензии должна быть направлена не только на нормализацию повышенного АД, но и на коррекцию имеющихся нарушений со стороны внутренних органов. Заболевание носит хронический характер, и хотя полное выздоровление в большинстве случаев невозможно, правильно подобранное лечение артериальной гипертензии позволяет предотвратить дальнейшее развитие патологического процесса, снижает риск возникновения гипертонических кризов и тяжелых осложнений.

При артериальной гипертензии показана бессолевая диетаПри артериальной гипертензии показана бессолевая диета

При артериальной гипертензии рекомендуется:

  • соблюдение диеты с ограничением поваренной соли и повышенным содержанием магния и калия;
  • отказ от употребления спиртных напитков и курения;
  • нормализация массы тела;
  • повышение уровня физической активности (пешеходные прогулки, лечебная физкультура, плавание).

Медикаментозное лечение артериальной гипертензии назначает кардиолог, оно требует длительного времени и периодической коррекции. В схему терапии помимо гипотензивных средств по показаниям включаются диуретики, дезагреганты, β-адреноблокаторы, гипогликемические и гиполипидемические средства, седативные препараты или транквилизаторы.

Основными показателями эффективности проводимого лечения артериальной гипертензии являются:

  • снижение артериального давления до хорошо переносимого пациентом уровня;
  • отсутствие прогрессирования повреждения органов-мишеней;
  • предупреждение развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, способных значительно ухудшить качество жизни больного или стать причиной летального исхода.

Цели терапии

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении
риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП.
Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней,
коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия,
ожирение и др.

), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или
уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся
сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица
5).

Важнейшим аспектом оказания медицинской помощи пациенту с АГ
является решение вопроса о целесообразности назначения АГТ. Показания к
назначению АГТ определяются индивидуально на основании величины общего
(суммарного) ССР (таблица 5).

  • Незамедлительное назначение антигипертензивной терапии рекомендуется
    больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска [43,
    44, 45].

При изолированной систолической гипертензии часто возникают гипертонические кризы

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) .

  • Медикаментозная АГТ также рекомендуется при наличии высокого и очень высокого общего сердечно-сосудистого риска [43, 45].

  • Рекомендуется назначение антигипертензивной медикаментозной терапии
    также у больных АГ 1 степени с низким и средним риском, если АД остается
    повышенным, несмотря на внедрение изменений в образ жизни [46, 47].

  • У больных АГ старческого возраста медикаментозная терапия рекомендуется при САД ?160 мм рт.ст. [44, 48].

  • Больным старческого возраста (по крайней мере, до 80 лет)
    рекомендуется назначать АГТ также при САД в диапазоне 140–159 мм рт.ст.,
    при условии ее хорошей переносимости.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

  • В качестве целевого значения САД рекомендуется {amp}lt;140 мм рт.ст.:
  • больным с низким и средним сердечно-сосудистым риском [46, 49, 50];

  • больным диабетом [50, 51, 52];

  • больным, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) [53, 54];

  • Больным АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с уровнем
    САД ?160 мм рт.ст. рекомендуется снижение САД до 140 – 150 мм рт.
    ст. [44].

  • У больных АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет,
    находящихся в удовлетворительном общем состоянии, рекомендуется снижение
    САД до {amp}lt;140 мм рт.ст.

  • У лиц старше 80 лет с исходным САД ?160 мм рт.ст. рекомендуется
    снижать САД до 140 – 150 мм рт.ст., при условии, что они находятся в
    удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья [57].

  • В качестве целевого значения ДАД всегда рекомендуется давление {amp}lt;
    90 мм рт.ст., кроме больных диабетом, для которых рекомендуются целевые
    значения давления{amp}lt; 85 мм рт.ст. [49, 58, 59].
  • Не рекомендуется назначать антигипертензивную медикаментозную терапию при высоком нормальном АД [44].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A) .

  • Не рекомендуется назначать АГТ молодым пациентам с изолированным
    повышением САД на плечевой артерии, однако таким пациентам следует
    рекомендовать изменение образа жизни и тщательно наблюдать за ними
    [109].

Целевым для всех категорий больных является уровень АД {amp}lt;140/90
мм рт.ст. Исключение составляют больные АГ с СД, для которых целевой
уровень АД {amp}lt;140/85 мм рт.ст.

При плохой переносимости снижение АД рекомендуется в несколько
этапов. На первом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за
2-4 недели с последующим возможным перерывом для адаптации пациента к
более низким величинам АД.

Далее темпы снижения АД определяются
индивидуально, при этом необходимо добиваться постепенного снижения АД
до целевых значений. Использование этапной (ступенчатой) схемы снижения
АД с учетом индивидуальной переносимости позволяет достичь целевого
уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение
риска развития ИМ и инсульта.

  • У лиц с «гипертонией белого халата» терапевтическое вмешательство
    рекомендуется ограничивать только изменением образа жизни, но за таким
    решением должно последовать тщательное динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

  • При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется применение
    инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция
    барорецепторов.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).

1.3. Эпидемиология

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития
сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь
сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных
(ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая
атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек).

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в
официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК)
являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации,
на их долю, от общего числа умерших от всех причин, приходится более
55% смертей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность
АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения, по данным зарубежных
исследований, и около 40%, по данным российских исследований.

Возможные последствия и осложнения

Длительное или злокачественное течение артериальной гипертензии приводит к значительному поражению артериол органов-мишеней (глаз, сердца, почек, мозга) и нестабильности их кровообращения. В результате стойкое повышение АД провоцирует возникновение инфаркта миокарда, сердечной астмы или отека легких, ишемического или геморрагического инсульта, отслоения сетчатки, расслаивающей аневризмы аорты, хронической почечной недостаточности.

ЭКГ при систолической гипертонии

Артериальная гипертензия, особенно тяжелого течения, часто осложняется развитием гипертонического криза (эпизодами внезапного резкого повышения артериального давления). Развитие криза провоцируется психическим перенапряжением, переменой метеорологических условий, физическим переутомлением. Клинически гипертонический криз проявляется следующими симптомами:

  • значительное повышение АД;
  • головокружение;
  • интенсивная головная боль;
  • усиленное сердцебиение;
  • чувство жара;
  • тошнота, рвота, которая может быть неоднократной;
  • расстройства зрения (мелькание «мушек» перед глазами, выпадение полей зрения, потемнение в глазах и т. д.);
  • кардиалгия.

На фоне гипертонического криза происходят нарушения сознания. Пациенты могут быть дезориентированы во времени и пространстве, испуганы, возбуждены или же, наоборот, заторможены. При тяжелом варианте течения криза сознание может отсутствовать.

Отдаленные последствия артериальной гипертензииОтдаленные последствия артериальной гипертензии

Гипертонический криз способен привести к острой недостаточности левого желудочка, острому нарушению мозгового кровообращения (инсульт по ишемическому или геморрагическому типу), инфаркту миокарда.

1.4. Кодирование по МКБ 10

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15)

I10 – Эссенциальная (первичная) гипертензия

I11–Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]

I12 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

I13 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

I15 – Вторичная гипертензия

Прогноз

Особенности лечения гипертензии у пожилых пациентов

Прогноз при артериальной гипертензии определяется характером течения (злокачественное или доброкачественное) и стадией заболевания. Факторами, ухудшающими прогноз, являются:

  • быстрое прогрессирование признаков повреждения органов-мишеней;
  • III и IV стадия артериальной гипертензии;
  • тяжелое поражение кровеносных сосудов.

Крайне неблагоприятное течение артериальной гипертензии отмечается у людей молодого возраста. У них высок риск развития инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной смерти.

При раннем начале лечения артериальной гипертензии и при условии тщательного соблюдения пациентом всех рекомендаций лечащего врача, удается замедлить прогрессирование заболевания, улучшить качество жизни пациентов, а иногда и добиться длительной ремиссии.

Классификация симптоматических артериальных гипертензий.

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.

Таблица 1 – Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категории АД

САД

ДАД

Оптимальное

{amp}lt; 120

и

{amp}lt; 80

Нормальное

120 – 129

и/или

80 – 84

Высокое нормальное

130 – 139

и/или

85 – 89

АГ 1-й степени

140 – 159

и/или

90 – 99

АГ 2-й степени

160 – 179

и/или

100 – 109

АГ 3-й степени

? 180

и/или

? 110

Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)*

? 140

и

{amp}lt; 90

Примечание. * – ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ
оценивается по более высокой категории. Результаты суточного
мониторирования артериального давления (СМАД) и самостоятельного
контроля артериального давления (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но
не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении (офисное или
клиническое АД).

Розувастатин для снижения уровня липидов в крови

Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и
измерений АД, сделанных врачом, различны. Данные представлены в таблице
2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при
которых диагностируется АГ при проведении СКАД: САД ? 135 мм рт.ст.
и/или ДАД ? 85 мм рт.ст.

Таблица 2 – Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

Категория

САД (мм рт.ст.)

ДАД (мм рт.ст.)

Офисное АД

?140

и/или

?90

Амбулаторное АД

Дневное (бодрствование)

?135

и/или

?85

Ночное (сон)

?120

и/или

?70

Суточное

?130

и/или

?80

СКАД

?135

и/или

?85

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными,
поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний
(ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно
низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для ДАД.

У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором
сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов
молодого возраста, наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста
дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое
давление (разность между САД и ДАД).

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно
проведение СКАД и/или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской
организации (в условиях повседневной активности), а также динамического
наблюдение АД.

Вазоренальная АГ

Эндокринные АГ

Центрогенные АГ

Профилактика артериальной гипертензии

Применение диуретиков для лечения гипертонии

Первичная профилактика артериальной гипертензии направлена на предотвращение развития заболевания и включает следующие мероприятия:

  • отказ от вредных привычек (курение, употребление алкогольных напитков);
  • психологическая разгрузка;
  • правильное рациональное питание с ограничением жиров и поваренной соли;
  • регулярные умеренные физические нагрузки;
  • длительные прогулки на свежем воздухе;
  • отказ от злоупотребления напитками, богатых кофеином (кофе, кола, чай, тоники).

При уже развившейся артериальной гипертензии профилактика направлена на замедление прогрессирования заболевания и предупреждение развития осложнений. Такая профилактика называется вторичной, она включает соблюдение пациентом предписаний врача, касающихся как лекарственной терапии, так и модификации образа жизни, а также осуществление регулярного контроля уровня АД.

Динамическое наблюдение чрезвычайно важная составляющая медицинской
помощи больным АГ, задачами которого являются: поддержание целевых
уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР,
контроль за соблюдением режима приема АГП, оценка состояния
органов-мишеней.

  • Рекомендуется при назначении АГТ плановые визиты для оценки
    переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля
    выполнения врачебных рекомендаций.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector