Диагностика артериальной гипертензии ⋆ Лечение Сердца

Стандарты обследования при гипертонии

Базовые лабораторные исследования Расширенные лабораторные исследования
Минералы – Na, K Минералы – Ca, P
Гликемия ТТГ (тиреостимулирующий гормон)
Картина крови Уровень альдостерона в крови, активность ренина в плазме
Липидный профиль Метанефрин и норметанефрин
Мочевина, креатинин, мочевая кислота Глюкозный тест на толерантность при гликемии натощак выше 5,6 ммоль/л
Клубочковая фильтрация Сывороточный кортизол
Моча и мочевыводящий осадок, микроальбуминурия Соотношение альбумин/креатинин в образце утренней мочи
ЭКГ Свободный мочевой кортизол

Измерение артериального давления

Если у Вас высокое артериальное давление (АД).

Обследования при артериальной гипертензии.

Анализы и исследования для выявления гипертонии (повышенного артериального давления) и осложнений повышенного АД.

Статья подготовлена врачом-терапевтом Центра иммунологии и репродукции Бойко Татьяной Валентиновной

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) – это совокупность состояний, которым сопутствует длительное повышение давления в артериях большого круга кровообращения.

Повышенное артериальное давление встречается очень часто, и значительно влияет на качество жизни.

Диагностика артериальной гипертензии ⋆ Лечение Сердца

Артериальное давление определяется тем, какое количество крови выбрасывает сердце, и как реагируют на это стенки артерий.

Вы можете жить многие годы с повышенным артериальным давлением и не знать об этом. При этом отсутствие контроля за артериальным давлением повышает риск развития осложнений, в том числе, стенокардии, инсульта, инфаркта.

Артериальная гипертензия развивается в течение многих лет, и в конечном счете поражает почти всех людей. К счастью, повышение АД легко определить, а значит, контролировать и снижать риск развития осложнений.

Первичную, или эссенциальную, артериальную гипертензию – заболевание, обусловленное повышением артериального давления, причина которого не ясна. На долю этого заболевания приходится около 90 % случаев АГ.

Вторичную, или симптоматическую – это АГ с установленной причиной (почечные, эндокринные, нейрогенные, сердечно-сосудистые (гемодинамические), лекарственные (ятрогенные), токсические, различного генеза (при гиперкальциемии, порфирии, позднем токсикозе беременных и др.).

Многие люди не испытывают никаких ощущений при повышении давления, даже если цифры давления опасно высоки. Часть людей при высоком давлении испытывают длительную давящую головную боль, головокружение, возможны кровотечения из носа.

Одним из основных последствий длительного повышения давления в артериях является поражение внутренних органов (органов-мишеней).

Сердце. Проявления: стенокардия (одна из форм ишемической болезни сердца, проявляющаяся загрудиными болями при физической нагрузке), инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть.

mb12

Головной мозг. Проявления: тромбозы, кровоизлияния, гипертоническая энцефалопатия (поражение сосудов головного мозга при длительном повышении артериального давления), церебральные лакуны (мелкие кровоизлияния в головной мозг).

Почки. Проявления: микроальбуминурия, протеинурия (появление белка в моче), хроническая почечная недостаточность (значительное нарушение функции почек).

Сосуды. Сосуды сетчатки глаз (ретинопатия- поражение сосудов сетчатки глаза), сонные артерии, аневризма аорты (мешкообразное расширение аорты).

Метаболический синдром – группа состояний, сопровождающихся нарушением обмена веществ, сопровождающихся ожирением, повышенным уровнем триглицеридов. низким уровнем липопротеидов высокой плотности. высоким артериальным давлением, высоким уровнем инсулина. инсулинорезистентностью.

Чем больше компонентов метаболического синдрома присутствует, тем больше вероятность развития осложнений – развития диабета, поражений сердца и головного мозга.

  • Семейная полигенная предрасположенность — генетические факторы (около 30%), ассоциированные с функционированием ренин-ангиотензиновой системы
    • врожденные нарушения липидного обмена у самого больного и у его родителей
    • сахарный диабет у пациента и его родителей
    • заболевания почек
  • Факторы, связанные с физическим состоянием, здоровьем и условий жизни
    • пол и возраст (у мужчин в возрасте 20-29 лет – 9,4% случаев, в 40-49 лет – 35% случаев, 60-69 лет – до 50%). У женщин гипертоническая болезнь развивается в 60% случаев в климактерический период).
    • Ожирение (риск развития гипертонии увеличивается в 5 раз. Более 85% больных с АГ имеют индекс массы тела {amp}gt; 25) Посчитать индекс массы тела
    • Злоупотребление алкоголем
    • Избыточное употребление поваренной соли, которая задерживает жидкость в организме, вызывая увеличение объема крови, которое сердце должно перегонять.
    • Недостаточное употребления калия в рационе. Калий участвует в сохранении баланса натрия в клетках. При недостаточности калия в клетках может сохраняться слишком много натрия.
    • Недостаток витамина D в рационе, что нарушает регуляцию артериального давления в почках.
    • Гиподинамия – неактивный образ жизни, ведущий к ожирению и ухудшающий течение артериальной гипертензии.
    • Курение не только повышает артериальное давление, химические вещества, содержащиеся в сигаретах, также повреждают стенки сосудов
    • Стресс, психическое перенапряжение
    • Некоторые хронические заболевания, такие как нарушения жирового обмена, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания почек.

Установление этиологии (причины) эссенциальной АГ позволяет оценить риск развития патологических состояний, своевременно назначить профилактические и лечебные мероприятия. Это дает возможность существенно ограничить негативное влияние заболевания на качество жизни пациента.

При этом наибольшую актуальность приобретает выявление генетических полиморфизмов в генах ключевых факторов регуляции сердечно-сосудистой системы, в первую очередь, ассоциированных с функционированием ренин-ангиотензиновой системы.

Ренин-ангиотензин-альдестероновый каскад начинается с гликозилирования проренина, который переходит в активную форму – ренин (фермент пептидазу, секретируемый почками в кровеносное русло в ответ на стрессовую ситуацию).

Ренин отщепляет от ангиотензиногена N-концевой сегмент для формирования биологически инертного ангиотензина I. Неактивный ангиотензин I гидролизуется ангиотензин-конвериртирующим ферментом (AПФ), который отщепляет С-концевой дипептид и, таким образом, формируется биологически активный – ангиотензин II.

На данный момент установлены наиболее прогностически неблагоприятные полиморфные аллели генов РААС, а также других факторов, отвечающих за внутриклеточный транспорт ионов, регуляцию синтеза альдостерона и тонуса гладкой мускулатуры.

В нашей клинике Вы можете пройти обследование на полиморфизм генов сосудистого тонуса. что необходимо не только для установления причины артериальной гипертензии, но и правильного лечения данного заболевания.

Кроме артериальной гипертензии есть и другие причины, которые служат поводом для проведения генетического исследования. Одновременно с этим профилем проводится оценки риска развития тромбофилических осложнений – важнейшей составляющей развития инфарктов, инсультов, тромбоэмболий.

Профиль называется Полиморфизм генов системы гемостаза. Генетические анализы сдаются раз в жизни и позволяют оценить риск развития той или иной патологии. В данном случае (полиморфизм генов системы гемостаза и полиморфизм генов сосудистого тонуса), сосудистых нарушений и тромбозов. Подробнее о каждом из них Вы можете прочитать на страничках этих анализов.

Показания к генетическому анализу

  • Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
  • Острый инфаркт миокарда
  • Инсульт
  • Диабетическая нефропатия
  • Венозная тромбоэмболия
  • Курение

Для правильной постановки диагноза и разработки тактики лечения необходимы дополнительные исследования.

  1. Полиморфизм генов системы гемостаза
  2. Полиморфизм генов сосудистого тонуса

Диагностика артериальной гипертензии ⋆ Лечение Сердца

Измерение АД проводит врач или медицинская сестра в амбулаторных условиях (офисное АД) или в стационаре (клиническое АД). АД также может регистрироваться самим пациентом или родственниками в домашних условиях – самоконтроль АД.

Суточное мониторирование АД выполняют медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара. Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии.

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики артериальной гипертензии, определения степени ее тяжести зависят от соблюдения правил по его измерению.

Положение пациента

Пациент сидит в удобной позе; рука на столе на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, ее нижний край – на 2 см выше локтевого сгиба.

  • исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед исследованием;

  • не рекомендуется курить в течение 30 мин до измерения АД;

  • отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

  • АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 мин.

Оснащение

Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); необходимо иметь большую и маленькую манжеты для полных и худых рук соответственно.

Кратность измерения

  • Для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты.

  • При разнице {amp}gt;5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение.

  • За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.

  • Для диагностики артериальной гипертензии при небольшом повышении АД повторное измерение (2-3 раза) проводится через несколько месяцев.

  • При выраженном повышении АД и поражении органов-мишеней, высоком и очень высоком риске сердечно-сосудистых осложнений повторные измерения АД проводятся через несколько дней.

Техника измерения

  • Быстро накачать воздух в манжету до величины давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое АД (по исчезновению пульса).

  • Снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт.ст. в секунду.

  • Величина давления, при котором появляется первый тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова).

  • Величина давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), соответствует диастолическому АД; у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных следует ориентироваться на 4-ю фазу тонов (резкое их ослабление).

  • Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

  • При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше.

  • У больных старше 65 лет при сахарном диабете и у лиц, получающих антигипертензивную терапию, следует также измерить АД через 2 мин пребывания в положении стоя для диагностики ортостатической гипотензии.

  • Целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке; для выявления окклюзирующих поражений артерий и оценки лодыжечно-плечевого индекса измеряют систолическое АД с помощью манжеты, расположенной на лодыжке и/или ультразвуковым методом.

  • Частота сердечных сокращений (ЧСС) подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 с) после второго измерения АД в положении сидя.

Сбор анамнеза

Основные аспекты, на которые следует обратить внимание, перечислены в табл. 6.

Таблица 6. Сбор анамнеза при артериальной гипертензии

1. Длительность и прежние значения повышенного АД, включая домашние

2. Вторичная гипертензия

  • семейный анамнез хронической болезни почек (поликистоз почек)

  • наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек)

  • прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эпоэтин альфа/бета, циклоспорин; кокаин, амфетамины

  • повторные эпизоды потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома)

  • периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм)

  • симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы

3. Факторы риска

  • семейный и личный анамнез артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета (оценить принимаемые препараты, гликемию, полиурию)

  • низкая физическая активность

  • храп и указания на ночное апноэ (необходим сбор информации и от родственников)

  • низкая масса тела при рождении

4. Анамнез и симптомы поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых заболеваний

  • головной мозг и зрение: головная боль, головокружение, нарушение зрения, транзиторная ишемическая атака или инсульт в анамнезе, чувствительные или двигательные нарушения

  • сердце: боль в груди, одышка, отеки нижних конечностей, инфаркт миокарда, обмороки, сердцебиение в анамнезе, аритмии, особенно фибрилляция предсердий

  • почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки

  • периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота

  • наличие в прошлом оперативных вмешательств по реваскуляризации сонных, коронарных или периферических артерий

5. Лечение артериальной гипертензии

  • текущая антигипертензивная терапия

  • предшествующая антигипертензивная терапия

  • данные о приверженности или недостаточной приверженности лечению

  • эффективность и побочные эффекты препаратов

Лабораторное и инструментальное обследование

Лабораторные обследования при высоком давлении служат в первую очередь для выявления наличия и степени осложнений, поражения органов, определения общего профиля риска пациента, определения возможной вторичной причины гипертонии.

Гипокальциемия, спонтанная или при приеме диуретиков, предполагает присутствие таких недугов, как гиперальдостеронизм, реноваскулярная гипертензия, синдром Кушинга; после него нужно пройти дальнейшие исследования.

Обширный план обследования и общий анализ крови показаны пациентов с анамнезом, физическими данными или лабораторными исследованиями, подозревающими вторичную этиологию гипертонии. Он включает:

  • плазменный альдостерон;
  • плазменный ренин;
  • соотношение альдостерон/ренин;
  • плазменный метанефрин и норметанефрин;
  • исследование гормона щитовидной железы;
  • утренняя кортизолемия.

Трансграничные или, по крайней мере, пограничные уровни альдостерона вместе с патологически повышенной активностью альдостерона и плазменного ренина выше 30 могут свидетельствовать о первичном гиперальдостеронизме.

Активность плазменного ренина сама по себе может многое рассказать об этиологии и тяжести, терапевтическом эффекте при гипертонии.

Плазменный метанефрин – это один из лучших современных методов лабораторного скрининга на феохромоцитому. Если его значение находятся в серой зоне, рекомендуется повторить обследования, повышенные значения – предпосылка к выполнению супрессивного теста клонидина и визуализационных методов обследования.

В поликлинике стандарты обследований включают анализы крови при гипертонии, для определения основных антигипертензивных веществ в плазме. «Кровяной» метод в первую очередь рекомендуется при дифференциальной диагностике резистентной гипертензии.

При обследовании больного артериальной гипертензией необходимо идти от простых методов исследования к более сложным (табл. 8). На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные для каждого больного в плане диагностики артериальной гипертензии.

Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать вторичный характер артериальной гипертензии, и полученных данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

Медицинские исследования

На втором этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения формы вторичной артериальной гипертензии, оценки факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

Профильные специалисты по показаниям проводят углубленное обследование пациента, когда требуется подтвердить вторичный характер артериальной гипертензии и оценить состояние больных при ее осложненном течении.

Таблица 8. Лабораторные и инструментальные методы обследования

1. Стандартные исследования

  • общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицериды

  • мочевая кислота сыворотки

  • креатинин сыворотки (с расчетом клиренса креатинина по Кокрофту-Голту или скорость клубочковой фильтрации по MDRD) (Modification of Diet in Renal Disease, изменение питания при почечных болезнях)

  • анализ мочи с микроскопией осадка, белок в моче по тест-полоске

2. Дополнительные методы обследования с учетом анамнеза, данных физикального обследования и результатов стандартных лабораторных анализов

  • гликированный гемоглобин (HbA1c), если глюкоза плазмы натощак {amp}gt;5,6 ммоль/л (1,02 г/л) или если ранее был поставлен диагноз сахарного диабета

  • количественная оценка протеинурии (при положительном результате на белок по тест-полоске)

  • домашнее и суточное амбулаторное мониторирование АД

  • холтеровское ЭКГ-мониторирование (в случае аритмий)

  • ультразвуковое исследование (УЗИ) брахиоцефальных артерий

  • УЗИ почек и надпочечников

  • измерение скорости пульсовой волны

  • лодыжечно-плечевой индекс

3. Расширенное обследование (обычно проводится соответствующими специалистами)

  • углубленный поиск признаков поражения головного мозга, сердца, почек и сосудов, обязателен при резистентной и осложненной артериальной гипертензии

  • выявление вторичных форм артериальной гипертензии: исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников, почек и головного мозга, компьютерная или магнитно-резонансная ангиография

Такое исследование имеет большое значение, поскольку позволяет не только определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, но и проследить за состоянием больных в динамике, оценить эффективность и безопасность антигипертензивной терапии.

Для выявления поражения органов-мишеней используют дополнительные методы исследования сердца, магистральных артерий, почек, головного мозга. Выполнение этих исследований показано, если они могут повлиять на оценку уровня риска и тактику ведения пациента.

Сердце – выполняются ЭКГ и эхокардиография. ЭКГ используют для диагностики гипертрофии левого желудочка, ишемии, нарушений ритма и проводимости, расширения левого предсердия.

Наиболее специфичные (но не чувствительные) ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка:

  • индекс Соколова-Лайона (SV1 RV5{amp}gt;35 мм);

  • модифицированный индекс Соколова-Лайона (в грудных отведениях самый большой зубец S  самый большой зубец R {amp}gt;35 мм);

  • RaVL {amp}gt;11 мм;

  • корнельское произведение: (RaVL SV5) мм × QRS мс {amp}gt;2440 мм×мс;

  • корнельский показатель (RaVL SV3) ≥20 мм для женщин, (RaVL SV3) ≥28 мм для мужчин.

Для повышения чувствительности выявления гипертрофии левого желудочка следует рассчитывать индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) с помощью эхокардиографии [3]. Верхнее значение нормы для этого показателя составляет 115 г/м2 для мужчин и 95 г/м2 для женщин.

Формула для оценки ИММЛЖ (г/м2) по показателям стандартной эхокардиографии:

ИММЛЖ =M/S,

где M – масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), г; S – площадь поверхности тела, м2

M=1,04×[(Tмж Tзс L)3-L3]-13,6,

где Tмж – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП), см; Tзс – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗС), см; L – конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР), см (формула Р. Деверу)

S=0,007184×m0,425h0,725,

где m – масса тела, кг; h – рост, см (формула Дюбуа и Дюбуа)

По соотношению толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и его радиуса (РЛЖ), а также с учетом величины ИММЛЖ можно определить тип ремоделирования левого желудочка (табл. 9). Прогностически наименее благоприятна концентрическая гипертрофия левого желудочка.

Таблица 9. Определение типа ремоделирования левого желудочка

ТЗСЛЖ/РЛЖ

ИММЛЖ

Тип гипертрофии

{amp}gt;0,42

Увеличен

Концентрическая

{amp}gt;0,42

Норма

Концентрическое ремоделирование

{amp}lt;0,42

Увеличен

Эксцентрическая

Сосуды. Для диагностики поражения магистральных артериальных сосудов при артериальной гипертензии проводят УЗИ общей сонной артерии, что позволяет выявить признаки ремоделирования (гипертрофии) ее стенки по увеличению толщины комплекса интима-медиа {amp}gt;0,9 мм.

Толщина интима-медиа {amp}gt;1,5 мм, или локальное утолщение на 0,5 мм или на 50% относительно соседних участков в области бифуркации или внутренней сонной артерии, расценивается как признак ее атеросклеротического поражения.

С помощью допплерографии на сосудах лодыжки и плеча или измерения на них АД можно рассчитать лодыжечно-плечевой индекс. Снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.

Кровь

Существует высокая степень корреляции между вероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений и жесткостью крупных артерий эластического типа, оцениваемой по величине скорости распространения пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями.

Почки. Для диагностики патологии почек и уточнения их функционального состояния исследуют уровень креатинина в сыворотке крови и экскрецию белка с мочой. Обязательно рассчитывают клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта или скорость клубочковой фильтрации по MDRD-формуле (более точный метод) или формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration, Коллаборация по вопросам эпидемиологии хронических болезней почек) [4].

Клиренс креатинина ниже 60 мл/мин, или скорость клубочковой фильтрации {amp}lt;60 мл/мин на 1,73 м2, свидетельствует о начальных изменениях функции почек (ранняя стадия хронической болезни почек) даже при нормальном уровне креатинина в крови.

Исследование мочи на альбумин с помощью тест-полосок проводят всем пациентам. При отрицательном результате рекомендуется использование специальных методов для выявления микроальбуминурии (30-300 мг в сутки).

Микроальбуминурия подтверждает наличие у пациента нефропатии – важного предиктора сердечно-сосудистых осложнений. Показано определение концентрации мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при нелеченой артериальной гипертензии, особенно в рамках метаболического синдрома, и может коррелировать с нефроангиосклерозом.

Анализ мочи

Глаза. Исследование сосудов глазного дна целесообразно у молодых пациентов и больных с тяжелой артериальной гипертензией. Небольшие изменения сосудов сетчатки часто неспецифичны. Выраженные изменения (кровоизлияния, экссудаты и отек соска зрительного нерва) у больных с тяжелой артериальной гипертензией ассоциируются с повышенным сердечно-сосудистым риском.

Головной мозг. Пожилым пациентам с артериальной гипертензией для выявления снижения когнитивных функций нередко проводят тесты с использованием специальных опросников. При выявлении когнитивной дисфункции целесообразно проведение КТ или МРТ, которые позволяют уточнить наличие, характер и локализацию патологических изменений, выявить зоны лейкоареоза и бессимптомно перенесенные инсульты. Эти методы высокоинформативны, но дорогостоящи и не всегда доступны.

Исключение вторичного характера артериальной гипертензии

Данный вопрос имеет большое значение как для кардиологов, так и для врачей первичного звена. При адекватной диагностике и лечении больных с вторичными формами артериальной гипертензии можно полностью ее излечить или, по крайней мере, добиться улучшения контроля АД и снижения сердечно-сосудистого риска. По этой причине в качестве разумной меры предосторожности всем больным нужно проводить простой скрининг на вторичные формы артериальной гипертензии. Этот скрининг включает сбор клинического анамнеза, физикальное обследование (см. ранее) и стандартные лабораторные тесты, которые приведены в табл. 10.

Таблица 10. Клинические проявления и диагностика вторичной гипертензии

Причины

Клинические проявления

Диагностика

анамнез

физикальное обследование

лабораторное и инструментальное обследование

обследование первой линии

подтверждающие методы обследования

Частые причины

Паренхима- тозные заболевания почек

Инфекции или обструкция мочевых путей, гематурия, злоупотребление обезболивающими, семейная отягощенность по поликистозу почек

Образования брюшной полости (при поликистозе почек)

Белок, эритроциты или лейкоциты в моче, снижение скорости клубочковой фильтрации

УЗИ почек

Подробное обследование по поводу заболевания почек

Стеноз почечной артерии

Фибромускулярная дисплазия: раннее начало артериальной гипертензии, особенно у женщин.

Атеросклероти- ческий стеноз: внезапное начало артериальной гипертензии, ухудшение или нарастающие проблемы с контролем АД, внезапный отек легких

Шум в проекции почечной артерии

Разница длины почек {amp}gt;1,5 см (УЗИ почек), быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или при назначении ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Дуплексная допплеровская ультрасонография почек

Магнитно-резонансная ангиография, мультиспиральная КТ, внутриарте- риальная цифровая субтракционная ангиография

Первичный гиперальдосте- ронизм

Мышечная слабость, семейная отягощенность по ранней артериальной гипертензии и цереброваску- лярным событиям в возрасте до 40 лет

Нарушения сердечного ритма (при тяжелой гипокалиемии)

Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная приемом диуретиков), случайное обнаружение образования в надпочечнике

Отношение альдостерона к ренину в стандартизован- ных условиях (коррекция гипокалиемии и отмена препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему

Подтверждающие пробы (с пероральной нагрузкой натрием, с инфузией изотонического раствора натрия хлорида, с подавлением флудрокортизоном, проба с каптоприлом); КТ надпочечников, селективный забор крови из вен надпочечников

Редкие причины

Феохромоцитома

Пароксизмальная артериальная гипертензия или кризы на фоне постоянной артериальной гипертензии; головная боль, потливость, сердцебиение, бледность; семейный анамнез, отягощенный по феохромоцитоме

Кожные проявления нейрофиброматоза (пятна цвета “кофе с молоком”, нейрофибромы)

Случайное обнаружение образования в надпочечнике (или, в некоторых случаях, вне надпочечников)

Определение фракции метанефринов в моче или свободных метанефринов в плазме

КТ или МРТ брюшной полости и таза; сцинтиграфия с йобенгуаном (123I-мета-йодобензил- гуанидином); генетический скрининг на патологические мутации

Синдром Кушинга

Быстрая прибавка массы тела, полиурия, полидипсия, психические нарушения

Характерный внешний вид (центральное ожирение, “климактерический горбик”, стрии, гирсутизм)

Гипергликемия

Суточная экскреция кортизола с мочой

Пробы с дексаметазоном

Физикальное обследование

Физикальное обследование больного артериальной гипертензией направлено на выявление факторов риска, признаков вторичного характера артериальной гипертензии и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела в кг/м2 и окружность талии.

Таблица 7. Физикальное обследование при артериальной гипертензии

1. Симптомы, позволяющие предполагать вторичную артериальную гипертензию

  • признаки синдрома Кушинга

  • кожные проявления нейрофиброматоза (может указывать на феохромоцитому)

  • увеличение почек при пальпации (поликистоз)

  • наличие шумов в проекции почечных артерий (реноваскулярная гипертензия)

  • шумы в сердце и в грудной клетке (коарктация и другие заболевания аорты)

  • ослабление и запаздывание пульсации на бедренной артерии, снижение АД в бедренной артерии, в сравнении с АД, одновременно измеренным на плечевой артерии (коарктация и другие заболевания аорты, поражение артерий нижних конечностей)

  • разница АД на правой и левой руке (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии)

2. Признаки поражения органов-мишеней

  • головной мозг: двигательные или чувствительные нарушения

  • сетчатка: изменения сосудов глазного дна

  • сердце: ЧСС, наличие III или IV тона, шумы, нарушения ритма, смещение верхушечного толчка латерально, признаки хронической сердечной недостаточности (хрипы в легких, периферические отеки)

  • периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, ишемические язвы на коже

  • сонные артерии: систолический шум

3. Признаки ожирения

  • расчет индекса массы тела (масса тела /рост2): избыточная масса тела – 25-29,9 кг/м2, ожирение – более 30 кг/м2

  • окружность талии, измеренная в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем реберной дуги и верхним краем подвздошной кости, у мужчин  {amp}gt;102 см, у женщин  {amp}gt;88 см

гипотиреоза, тиреотоксикоза, синдрома Кушинга, феохромоцитомы, акромегалии. Пальпация периферических артерий, аускультация сосудов, сердца, грудной клетки, живота позволяет предположить поражение сосудов как причину артериальной гипертензии, заподозрить заболевания аорты, предположить реноваскулярную артериальную гипертензию.

  • Измерение необходимо проводить после некоторого времени полного покоя (не менее 5 мин). По крайней мере за 30 мин до этого не рекомендуют приём пищи, употребление кофе, алкоголя, физическую нагрузку, курение. Ноги при измерении не должны быть скрещены, ступни должны находиться на полу, спина — опираться на спинку стула. Для руки необходим упор, мочевой пузырь до измерения нужно опорожнить. Несоблюдение этих условий может привести к завышению АД: после приёма кофе — на 11/5 мм рт. ст. алкоголя — на 8/8 мм рт. ст. курения — на 6/5 мм рт. ст. при переполненном мочевом пузыре — на 15/10 мм рт. ст. при отсутствии упора для спины — систолическое на 6-10 мм рт. ст. отсутствии опоры для руки — на 7/11 мм рт. ст.
  • Плечо должно находиться на уровне IV-V межреберья (низкое положение локтя завышает систолическое АД в среднем на 6 мм рт. ст. высокое — занижает АД на 5/5 мм рт. ст.). Плечо не должно сдавливаться одеждой (тем более недопустимо измерение через одежду) — систолическое давление может быть завышено на 5-50 мм рт. ст. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба (неправильное наложение манжеты может привести к завышению АД на 4/3 мм рт. ст.), и она должна плотно прилегать к плечу. Воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт. ст. выше исчезновения пульса на лучевой артерии. Стетоскоп должен быть установлен в локтевой ямке. Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД. Скорость понижения давления в манжете — 2 мм/с (медленная декомпрессия завышает АД на 2/6 мм рт. ст. быстрая декомпрессия — завышает диастолическое АД). Момент исчезновения последних звуков будет соответствовать V фазе тонов Короткова — диастолическое АД.
  • Измеряемые показатели следует указывать с точностью до 2 мм рт. ст. При измерении необходимо выслушивать область локтевой ямки до снижения давления в манжете до нулевой отметки (следует помнить о возможной недостаточности аортального клапана, других патологических состояниях с большим пульсовым давлением, большим ударным объёмом сердца)/Во время каждого осмотра больного АД измеряют не менее 2 раз на одной и той же руке и записывают средние значения. Во время первого осмотра давление измеряют на обеих руках, в последующем — на той руке, где оно было выше. Разница АД на левой и правой руке не должна превышать 5 мм рт. ст. Более значительные различия должны настораживать в отношении патологии сосудов верхних конечностей.
  • При измерении АД в положении больного лёжа его рука должна быть несколько приподнята (но не на весу) и находиться на уровне середины грудной клетки.
  • Повторные замеры следует проводить в тех же самых условиях. Измерять АД у больного в двух положениях — лёжа и сидя — нужно у пожилых, при сахарном диабете, у пациентов, принимающих периферические вазодилататоры (для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии).

В обычных (неосложнённых) случаях бывает достаточно провести небольшое количество исследований, позволяющих исключить симптоматические артермальные гипертензии, выявить факторы риска и степень вовлечения органов-мишеней.

  • Общий анализ крови (анемии, эритроцитоз, лейкоцитоз, повышение СОЭ — вторичные артериальные гипертензии).
  • Общий анализ мочи для выявления лейкоцитурии, эритроцитурии, протеинурии (симптоматические артериальные гипертензии), глюкозурии (сахарный диабет).
  • Биохимические анализы для определения концентрации ионов калия, креатинина, глюкозы, холестерина (вторичные артериальные гипертензии, факторы риска). Следует помнить, что быстрое снижение АД при длительно существующей артериальной гипертензии любой этиологии может привести к увеличению содержания в крови креатинина.
  • ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма и проводимости как возможная причина артериальной гипертензии, электролитные нарушения, признаки сопутствующей ИБС.
  • Эхокардиография для выявления гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины артериальной гипертензии.
  • УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий для выявления вторичных артериальных гипертензии.
  • Исследование глазного дна.

ВОЗ и Международное общество гипертензии считают необходимым внедрение дополнительных методов обследования больных с артериальной гипертензией.

  • Определение липидного спектра (ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), концентрации мочевой кислоты, гормонов (альдостерон, катехоламины мочи).
  • Углублённое обследование в специализированных стационарах при осложнённой артериальной гипертензии или с целью выявления вторичной артериальной гипертензии.

Peд. A. Mapтынoв

Диагностика почечной функции при гипертонической болезни

Оценка функции почек включает в себя анализ креатинина и расчет гломерулярной фильтрации по MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Он выявляет потенциальную ренопаренхиматозную этиологию гипертонии и субклиническую или манифестную почечную недостаточность.

Ухудшение функции почек после начала лечения ингибиторами АПФ может указывать на реноваскулярную этиологию. Исследование рекомендовано при гипертонии 3 степени (или при гипертонии 2 степени), при 1 степени поражение почек не выявляется.

Дополнительные диагностические процедуры при гипертонии

Один из основных анализов, которые сдают при гипертонии женщины и мужчины, это анализ мочи. При гипертоническом синдроме исследование (анализ) мочи и мочевого осадка обязательное для каждого гипертоника.

Преимуществом этого метода является устранение подозрения на текущее заболевание почек, оценка микроальбуминурии, протеинурии. Микроальбуминурия – это показатель генерализованной эндотелиальной дисфункции, значительный прогностический маркер для пациента.

Расширенный анализ мочи при резистентной гипертонии требует 24-часового отбора, главным образом для определения свободного кортизола в моче (в качестве чувствительного параметра гиперкортизолизма). При значениях выше 250 мкг/24 часа тест достаточно точен, вызывающий подозрение на синдром Кушинга.

Исключение вторичного характера артериальной гипертензии

Данный вопрос имеет большое значение как для кардиологов, так и для врачей первичного звена. При адекватной диагностике и лечении больных с вторичными формами артериальной гипертензии можно полностью ее излечить или, по крайней мере, добиться улучшения контроля АД и снижения сердечно-сосудистого риска.

По этой причине в качестве разумной меры предосторожности всем больным нужно проводить простой скрининг на вторичные формы артериальной гипертензии. Этот скрининг включает сбор клинического анамнеза, физикальное обследование (см. ранее) и стандартные лабораторные тесты, которые приведены в табл. 10.

Таблица 10. Клинические проявления и диагностика вторичной гипертензии

Причины

Клинические проявления

Диагностика

анамнез

физикальное обследование

лабораторное и инструментальное обследование

обследование первой линии

подтверждающие методы обследования

Частые причины

Паренхима- тозные заболевания почек

Инфекции или обструкция мочевых путей, гематурия, злоупотребление обезболивающими, семейная отягощенность по поликистозу почек

Образования брюшной полости (при поликистозе почек)

Белок, эритроциты или лейкоциты в моче, снижение скорости клубочковой фильтрации

УЗИ почек

Подробное обследование по поводу заболевания почек

Стеноз почечной артерии

Фибромускулярная дисплазия: раннее начало артериальной гипертензии, особенно у женщин.

Атеросклероти- ческий стеноз: внезапное начало артериальной гипертензии, ухудшение или нарастающие проблемы с контролем АД, внезапный отек легких

Шум в проекции почечной артерии

Разница длины почек {amp}gt;1,5 см (УЗИ почек), быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или при назначении ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Дуплексная допплеровская ультрасонография почек

Магнитно-резонансная ангиография, мультиспиральная КТ, внутриарте- риальная цифровая субтракционная ангиография

Первичный гиперальдосте- ронизм

Мышечная слабость, семейная отягощенность по ранней артериальной гипертензии и цереброваску- лярным событиям в возрасте до 40 лет

Нарушения сердечного ритма (при тяжелой гипокалиемии)

Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная приемом диуретиков), случайное обнаружение образования в надпочечнике

Отношение альдостерона к ренину в стандартизован- ных условиях (коррекция гипокалиемии и отмена препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему

Подтверждающие пробы (с пероральной нагрузкой натрием, с инфузией изотонического раствора натрия хлорида, с подавлением флудрокортизоном, проба с каптоприлом); КТ надпочечников, селективный забор крови из вен надпочечников

Редкие причины

Феохромоцитома

Пароксизмальная артериальная гипертензия или кризы на фоне постоянной артериальной гипертензии; головная боль, потливость, сердцебиение, бледность; семейный анамнез, отягощенный по феохромоцитоме

Кожные проявления нейрофиброматоза (пятна цвета “кофе с молоком”, нейрофибромы)

Случайное обнаружение образования в надпочечнике (или, в некоторых случаях, вне надпочечников)

Определение фракции метанефринов в моче или свободных метанефринов в плазме

КТ или МРТ брюшной полости и таза; сцинтиграфия с йобенгуаном (123I-мета-йодобензил- гуанидином); генетический скрининг на патологические мутации

Синдром Кушинга

Быстрая прибавка массы тела, полиурия, полидипсия, психические нарушения

Характерный внешний вид (центральное ожирение, “климактерический горбик”, стрии, гирсутизм)

Гипергликемия

Суточная экскреция кортизола с мочой

Пробы с дексаметазоном

Электро-, ультра- и магнитодиагностика

К анализам, которые нужно сдать при гипертонии, относится метод сонографической визуализации. Его недооценка, особенно в группе пациентов с высоким нормальным артериальным давлением, может не выявить присутствующий риск сердечно-сосудистых заболеваний, наоборот, результат исследование может привести к резкому изменению профиля риска пациента, следовательно, тактики лечения. Поэтому для пациентов с дополнительными рисками эти тесты рациональны.

Эхокардиография показана пациентам с тяжелой артериальной гипертензией, гипертонической болезнью, устойчивой к лечению, при гипертонии в сочетании с ишемической болезнью сердца и с неопределенными признаками гипертрофии миокарда на ЭКГ.

Во время обследования также оценивается индекс левого желудочка (в дополнение к стандартным параметрам), который не должен превышать 110 г/м2 для женщин и 125 г/м2 для мужчин. Исследуется также аортальная дуга для исключения ранее недиагностированной коарктации аорты.

Допплерография почечных артерий рекомендуется при подозрении на реноваскулярную этиологию у пациентов с резистентной или тяжелой артериальной гипертензией, у больных с гипертонической болезнью, возникшей в молодом возрасте, у больных с прогрессирующей почечной дисфункцией, рецидивирующим отеком в анамнезе, обобщенным атеросклерозом.

В диагностике опухолей надпочечников золотой стандарт – КТ, исследование, рекомендуемое пациентам с аномальными значениями лабораторных тестов, больным с тяжелой гипертонией, резистентной гипертензией.

Основные причины гипертонии и их устранение

Согласно факторам, вызывающим гипертонию, различается 2 типа заболевания. В зависимости от типа, варьируется и клиника (клиническая картина) болезни.

1-й тип – первичная (эссенциальная) гипертония, возникающая у большинства гипертоников (около 90%). Хотя этот тип гораздо более распространен, его причины, к сожалению, даже сегодня не полностью изучены.

Прогнозируемыми факторами, вызывающими первичную гипертонию, являются ожирение, чрезмерное употребление соли, долгосрочный и чрезмерный стресс, генетическая предрасположенность, курение, чрезмерное употребление алкоголя и отсутствие движения. Первичная гипертензия, в большинстве случаев, связана с несколькими факторами одновременно.

2-й тип – вторичная гипертония, где причина известна. Заболевание вызывается другой, основной болезнью, сопровождает ее, как вторичный симптом. Чаще всего вторичная гипертензия развивается при различных почечных или гормональных нарушениях, таких как сужение почечной артерии или синдром Конна.

Если вы страдаете гипертонией, важно лечиться под наблюдением эксперта, внимательно соблюдать его инструкции. В ходе фармакологического лечения принимайте лекарства по назначению, а не только при повышении давления.

Можно также самостоятельно ограничить ряд факторов риска:

  1. Избегайте чрезмерного употребления алкоголя; если вы курильщик, прекратите курить (в идеале) или, по крайней мере, радикально уменьшите количество сигарет.
  2. Повысить давление может лишний вес. Держите свой вес в диапазоне ИМТ 18,5—25. Помогут регулярные прогулки, плавание, езда на велосипеде или другие виды спорта. Но если вы не привыкли к физической активности, начните занятия постепенно, медленно добавляя нагрузку.
  3. На кровяное давление отрицательно влияет стресс. В настоящее время трудно постоянно «отдыхать», но важно постараться избегать психологически проблемных ситуаций.
  4. Каждый, кто сдавал при повышенном давлении анализы, знает, что в первую очередь определяется уровень минералов, в т. ч. натрия. Поэтому в рационе уменьшите количество соли и жира. К сожалению, соль содержится в большинстве блюд. Поэтому целесообразно есть домашнюю еду.
  5. Сократите потребление колбас, соленых сыров, полуфабрикатов, чипсов, соленых выпечек. Замените животные жиры растительными.
  6. Избегайте потребления кофеина, особенно кофе, энергетических напитков, различных лимонадов и чая мате. Классический кофе можно заменить кофе без кофеина или цикорием. Даже при выборе минеральной воды будьте осторожны, вода с высоким содержанием натрия непригодна.
  7. Включите в рацион свежие овощи и фрукты. С одной стороны, эти пищевые продукты гарантированно не содержат соли, с другой стороны, снабжают организм необходимыми питательными веществами, также пригодны для снижения веса.

Хотя список несоответствующих продуктов кажется очень обширным, не отчаивайтесь, со временем вы привыкнете к измененному питанию, и сможете сказать, что сделали все возможное для своего здоровья.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector