Критическая ишемия левой ноги

Этиология

Ишемия сосудов нижних конечностей не бывает самостоятельным заболеванием, она является следствием или симптомом других патологических состояний. Самая распространенная причина – образование атеросклеротических бляшек вследствие никотиновой зависимости пациента. Также к нарушению работы сосудов приводит сахарный диабет и аутоиммунные заболевания.

Среди причин необходимо указать травматическое поражение крупных сосудов, которые в состоянии спровоцировать ущемление артерии и последующее нарушение снабжение тканей кислородом.

В группе риска находятся люди, имеющие ожирение, перенесшие обморожение, страдающие артериальной гипертензией, дислипидемией.

Причины возникновения

Атеросклеротические отложения препятствуют нормальному кровообращению, провоцируют тромбообразование. Кровяные сгустки со временем становятся больше и полностью блокируют просвет сосуда. В итоге развивается тромбоз артерии, а ниже пораженного места возникает ишемия конечности.

В группу риска развития ишемического заболевания ног входят пациенты, страдающие сахарным диабетом. У них имеются нарушения работы эндокринной системы, которые негативно сказываются на метаболизме веществ и способствуют появлению атеросклероза, приводящего в дальнейшем к ишемии.

Молодые люди часто переохлаждают, подвергают интоксикациям свой организм. В результате у них возникает облитерирующий эндартериит. Патология быстро развивается, втягивая в процесс небольшие периферические сосуды, которые впоследствии отмирают. При крупных объемах поражения даже оперативное вмешательство не приносит пользы.

Помимо нарушений сосудов нижних конечностей привести к ишемии способны сердечный инфаркт, аритмия в тяжелой форме, новообразования в сердце, эндокардит, идиопатическая кардиомиопатия, ревматизм клапанов, высокая свертываемость крови.

Клиническая картина

Клиника заболевания зависит от степени поражения сосудов.

Постепенно симптомы прогрессируют, становятся более выраженными и могут достигнуть максимального проявления при отсутствии лечения и невыполнении рекомендаций.

В начале развития патологии будут жалобы на быструю утомляемость и тяжесть в ногах, повышенную чувствительность к холоду, чувство ползания мурашек и покалывания. Затем присоединяются другие жалобы.

Важный симптом – перемежающая хромота. Во время ходьбы пациентов начинают беспокоить боли в икроножных мышцах, не дающие возможности идти дальше. После периода отдыха, неприятные ощущения уходят и дают возможность продолжить путь, но могут появиться вновь спустя время. Боль обычно локализуется в области икроножных мышц, изредка возникает в стопе, не иррадиирует.

В начале ишемии симптом появляется через 1 километр ходьбы, но по мере ее развития расстояние будет уменьшаться до 100-200 метров, иногда еще меньше. Пациенты отмечают улучшение при опущении конечности.

О наличии критической ишемии можно говорить, если имеются жалобы на боли в спокойном состоянии, после сна, диагностируется наличие трофических язв, перемежающая хромота появляется спустя 20-30 метров ходьбы. При наличии этих симптомов пациент нуждается в срочном стационарном лечении.

При ишемии кожа нижних конечностей бледная, пастозная, холодная при пальпации. Пульсация будет слабой, либо вообще не прощупываться. Мышцы во многих случаях атрофированы. На коже практически полностью будет отсутствовать волосяной покров, наблюдается наличие пигментных пятен и язв.

1. На фоне воспалительных и диабетических поражений сосудов происходит постепенное сужение их просветов и последующая закупорка тромбами или атеросклеротическими бляшками. В связи с этим существенно нарушается питание нижних конечностей.
2. Сначала организм пытается компенсировать дефицит питательных веществ и кислорода, активируя работу более мелких обходных сосудов. Именно этот процесс влечет за собой развитие первых тревожных симптомов – острых болей в ногах и перемежающейся хромоты при преодолении дистанции не более 30-35 м.
3. Далее возникают застойные отечные явления, которые еще больше нарушают крово- и лимфоток, сдавливая артерии. Нервные окончания воспаляются, усугубляя и без того выраженный болевой синдром. Теперь он характерен для больного и в состоянии полного покоя, даже сна.
4. При неминуемом срыве компенсации наступает пик критической ишемии. Если в этот момент не происходит экстренного врачебного вмешательства, начинается некроз (отмирание) тканей. Гангренозную конечность следует ампутировать, в противном случае, летальный исход неминуем.

·         Острые боли в мышечной ткани ноги в состоянии покоя;

·         Перемежающаяся хромота (вынужденная остановка движения ввиду сильной боли в икроножных мышцах);

·         Дефицит кровоснабжения ног, сопровождающийся их онемением, охлаждением и покалыванием;

·         Формирование трофических язв, преимущественно в области стоп и пальцев ног;

·         Наличие некротических (отмерших) тканей;

·         Почернение или посинение кожи в местах поражения;

·         Признаки разложения тканей пальцев или стоп;

·         Гангрена.

Болевой синдром настолько интенсивен, что не может быть купирован при помощи привычных болеутоляющих средств. Во время активного прогрессирования патологии, больным удается снять боль путем смены положения тела и опущения ног.

Некоторые пациенты спят со спущенными с кровати конечностями. При этом нарушается отток венозной крови, она накапливается в тканях и сильнее сдавливает сосуды, что провоцирует ускоренное появление язв и некроза.

Перемежающаяся хромота – еще одно явное клиническое проявление данной патологии. Она характеризуется острой болью в икроножных мышцах при пешем прохождении незначительных расстояний. Острый приступ заставляет больного остановиться на передышку, после чего боль постепенно отступает.

Подобный признак можно отметить после прохождения километровой дистанции, и это уже является веской причиной для обращения к специалисту, поскольку «безболезненные» расстояния быстро сокращаются ввиду прогрессирования болезни.

Учитывая крайне опасные последствия критической ишемии нижних конечностей, при появлении любого симптома вы должны в неотложном порядке обратиться к ангиологу или флебологу.

Формы патологии

Первая возникает вследствие тромбоза или эмболии сосуда, когда отрывается от стенки сгусток крови или повреждается атеросклеротическая бляшка. Развитие данного типа происходит спонтанно, пациент не подозревает о наличии патологического процесса. Прогрессирование недуга достаточно быстрое.

Хроническая ишемия нижних конечностей развивается медленно на протяжении длительного периода времени. Чаще всего ее диагностируют у мужчин, увлекающихся курением, а также у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Степени ишемии

Течение ишемии конечности проходит поэтапно, поэтому выделяют несколько степеней прогрессирования в зависимости от клинических проявлений. Стадии развития заболевания ног следующие:

1. При ходьбе больше 1 км или чрезмерных физических нагрузках ощущается скованность, жжение в икрах, а также острый болевой синдром, который исчезает только в состоянии покоя.

• Болевые ощущения появляются уже при прохождении от 250 м.
• Болезненность мучает при ходьбе на расстояние больше 50 м.

3. Боли тревожат пациента постоянно, становятся сильнее при движении.
4. На ногах формируются трофические язвы, ткани подвергаются некрозу, возникают признаки гангрены.

Симптом перемежающейся хромоты лежит в основе классификации патологии. Выделяют следующие степени ишемии нижних конечностей:

1. 1 стадия – пациент способен пройти около 1 км до возникновения болей.
2. 2А стадия – расстояние уменьшается до цифр 200-500 м.
3. 2Б стадия – пациент может пройти менее 200 м до появления болевых ощущений.
4. 3 стадия — путь составляет от 20 до 50 м, симптом проявляется в состоянии покоя.
5. При 4 стадии болезни отмечается наличие трофических язв и даже гангрены нижних конечностей.

Классификация острой ишемии нижних конечностей несколько другая:

1. 1А степень характеризуется наличием небольших нарушений движений и чувствительности.
2. 1Б – присоединяется болевой синдром.
3. 2А степень имеет в основе наличие умеренных болей в ноге, чувство похолодания и выраженное ограничение движений.
4. 2Б стадия болезни характеризуется более выраженными предыдущими симптомами, к которым присоединяется нарушение чувствительности в дальних отделах конечности.
5. 3А степень – боль очень выраженная, чувствительность и движения полностью отсутствуют, возникает отек.
6. 3Б стадия характеризуется наличием выраженной отечности, контрактурой конечности, может начаться некроз тканей.

·         Гангрена.

Диагностика

Как только пациент заметил первые признаки нарушенного кровообращения в нижних конечностях, то это повод обратится к специалисту за консультацией.

Первым делом осмотром ног занимается хирург, либо же флеболог или сосудистый хирург. На первом осмотре врач оценивает сосудистую пульсацию и внешнее состояние кожи на ногах.

Затем назначается электрокардиограмма и общие анализы. Чтобы получить подробную информацию о состоянии сосудов, врач назначает:

• допплерографическое ультразвуковое сканирование. Таким образом оценивается артериальная проходимость, измеряется систолическое артериальное давление в голенях и стопе и пальцах.
• ангиография с введением в сосуды контрастного вещества. С помощью данного метода определяется место окклюзии и оценивается степень сосудистой непроходимости.
• чтобы определить нарушенный кровоток в кожных покровах, врачи проводят капилляроскопию (исследуются капилляры мягких тканей), лазерную допплерографию (определяется капиллярный кровоток).

Лечение назначается по результатам ультразвуковой допплерографии и контрастной артериографии, так как они дают более точные результаты.

Постановкой диагноза занимается хирург, специализирующийся на патологиях сосудов. Сначала он проводит беседу с пациентом, изучает жалобы, анамнез жизни. На наличие ишемии конечностей указывают следующие факторы:

1. Присутствие в истории болезни атеросклероза, эндартериита или сахарного диабета.
2. Болевой синдром во время движения, проявляющийся в икроножных мышцах и заставляющий человека остановиться.
3. Болезненность в стопе, не проходящая без приема сильнодействующего обезболивающего средства.
4. Хромота.
5. Понижение местной температуры пораженной части ноги и окраска кожи в багровый цвет.
6. Облегчение состояния больного при свешивании конечности с кровати.
7. Образование трофических язв, способствующих усилению болевого синдрома.

Поэтому доктор проводит осмотр ноги, термометрию, оценивает движения суставов, чувствительность кожи, проверяет периферический просвет в сосудах. Для определения пораженного участка пациент сгибает и разгибает конечность несколько раз. Больное место выделяется побледнением кожного покрова.

Помимо указанных методик назначают ультразвуковое исследование. С помощью него устанавливается уровень поражения сосудов, оценивается состояние сосудистых стенок и ближайших тканей, выявляются нарушения, способствующие плохой работе кровеносной системы.

Для начала происходит сбор анамнеза пациента, анализ его жалоб, общий осмотр.

У больного отмечаются характерные для ишемии изменения кожного покрова, ослабление или отсутствие пульсации, перемежающая хромота.

Применяются дополнительные инструментальные методы исследования. Основной из них – ультразвуковая допплерография, помогающая рассмотреть стенки сосудов и характер кровотока в них.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии служат для более точного исследования как пораженной области, так и всей сосудистой системы. Методы также используются при отборе пациентов с целью проведения оперативного вмешательства.

Артериография проводится во время проведения инвазивного вмешательства с целью контроля динамики процесса. Для этого также используется капиллярография, дающая информацию о кровотоке в самых мелких сосудах.

Проводится электротермометрия и капиллярная осциллография. Последний метод позволяет оценить проходимость просвета сосудов, величины давления в них и определить эластичность артериальных стенок.

Во время диагностики заболевания пациентам назначаются физические тесты. Например, лодыжечно-плечевой индекс, основанный на соотношении давления на плече и стопе. Понижение ниже нормы говорит о стенозе сосудов, повышение – об их жесткости.

Также используется маршевой тест на беговой дорожке. Применяется для точного измерения расстояния ходьбы до возникновения болей и позволяет выставить стадию ишемического поражения.

Возможные осложнения

Важно лечить заболевание, так как оно способно привести к осложнениям, многие из которых опасны для жизни.

При ишемии происходит значительный выброс в кровеносное русло токсических веществ, может возникнуть сепсис – системный ответ организма на воспаление, который опасен летальным исходом.

Также состояние может осложниться отеками значительной степени, нарушением выделительной функции почек.

Все это способно привести к состоянию шока, что также опасно летальным исходом.

Одно из самых грозных осложнений – критическая стадия болезни, которая может спровоцировать гангрену. Она представляет собой состояние, при котором ткани практически не получают кислород, что ведет к некрозу.

Ишемия ног способна привести ко многим неблагоприятным последствиям для здоровья и жизни больного. Наиболее распространенными из них являются следующие заболевания:

• Ацидоз.
• Повторное возникновение окклюзии.
• Паралич мышечных тканей ног.
• Отечность, сопровождающаяся болью и чувством напряжения.
• Интоксикация.
• Почечная недостаточность.
• Инфекционные патологии крови.
• Шоковое состояние.
• Гангрена.

Терапевтические методы

Терапией заболевания занимаются ангиохирурги. Лечение ишемии сосудов нижних конечностей носит комплексный характер и подбирается индивидуально.

Первое, от чего необходимо отказаться больному, — вредные привычки. Пациенту нужно полностью прекратить курить и употреблять алкогольные напитки.

Также крайне важно постоянное наличие физических тренировок, благоприятно воздействующих на состояние сосудов. Рекомендуется ежедневная дозированная ходьба до 3 км, велопрогулки. Интенсивность и длительность зависят от индивидуальной переносимости, при постоянных тренировках они будут постепенно нарастать.

Медикаменты

Ишемическая болезнь сосудов нижних конечностей имеет высокую вероятность тромбообразования, поэтому с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений пациентам на постоянной основе рекомендуется прием антиагрегантов.

Выбор препарата осуществляет лечащий врач. Самые часто используемые – Аспирин в дозировке от 75 до 150 мг в сутки, Клопидогрель – 75 мг в день, Тиклопидин. Последний принимается в дозе 150 мг ежедневно.

В дополнение к антиагрегантам используются лекарственные средства из группы статинов, уменьшающих уровень холестерина в крови, тем самым также препятствуя тромбообразованию. Статины принимаются пожизненно, 1 раз в день в вечернее время.

Применяются в терапии ишемии

(например, Пентоксифиллин).

Они используются курсами, сначала назначаются инъекционные формы с последующим переходом на таблетированные.

Также внутривенно могут применяться витаминные препараты. При ишемии используются витамины группы В и витамин А.

Если у больного диагностируется критическая стадия болезни, то ему назначаются препараты – аналоги простациклина (например, Илопрост).

Данные лекарственные средства также препятствуют агрегации тромбоцитов, обладают мощным сосудорасширяющим действием, снимают воспалительные явления, улучшают общее и периферическое кровообращение.

Для снятия болевых ощущений применяются спазмолитические средства либо нестероидные противовоспалительные препараты (Кеторолак, Диклофенак).

Операции

Пациентам с данной патологией показаны оперативные вмешательства с созданием обходного пути для кровотока или имплантацией специального стента и баллона, расширяющих просвет сосуда.

Также используется операция эндартерэктомия, суть которой заключается в удалении из просвета или стенок сосудов тромбов и атеросклеротических бляшек. После операции показан пожизненный прием антиагрегантов, ультразвуковое исследование каждые полгода для контроля процесса заживления.

Тактика лечения подбирается врачом строго в индивидуальном порядке, в зависимости от степени поражения конечностей и порога развития ишемии.

На ранних стадиях патологии пациенту обязательно назначаются щадящие физические нагрузки, позволяющие добиться улучшения кровоснабжения тканей. Комплекс упражнений для лечебной гимнастики подбирается специалистом, поскольку некорректно организованная зарядка может ухудшить текущее состояние.

Обязателен отказ от курения, т.к. оно является провоцирующим и усугубляющим фактором развития ишемии нижних конечностей.

Если болезнь была вызвана диабетом или другими аутоиммунными расстройствами, назначается профилактическая терапия, направленная на их компенсацию.

Ключевым аспектом лечения патологии является нормализация кровообращения в наиболее удаленных отделах нижних конечностей – голени и стопе. Для раскрытия обходных путей, по которым артериальная кровь могла бы поступать к указанным участкам, применяются консервативные терапевтические методы – физиотерапия и назначение определенных препаратов.

Среди приоритетных направлений медикаментозного лечения выделяют:

1. Купирование болевого синдрома (в частности, путем введения эпидуральной анестезии);
2. Нормализация реологии при помощи капельного или внутривенного введения определенных разжижающих средств, профилактика тромбообразования и формирования атеросклеротических отложений;
3. Заживление трофических язв;
4. Улучшение оксигенации в кровяной среде;
5. Терапия смежных сердечных и сердечно-мозговых патологий.

Терапия критической ишемии практически никогда не обходится без реконструктивного хирургического вмешательства. Реваскуляризация является необходимой мерой в достижении благоприятного прогноза без ампутации фрагмента конечности.

Применяются следующие методы:

• Баллонная ангиопластика со стенированием – искусственное расширение просвета сосуда с последующей фиксацией его здоровой формы;
• Эндартерэктомия– открытое иссечение атеросклеротических бляшек со стенки пораженного сосуда;
• Шунтирование (протезирование) – фиксация шунта на определенном участке сосуда, восстанавливающая нормальный кровоток ниже закупоренного участка. При окклюзии бедренной артерии выполняется бедренно-подколенное шунтирование; если при этом поражена и подколенная артерия, показано бедренно-берцовое шунтирование.

Лечебные мероприятия предполагают улучшение качества жизни пациента, регулярный мониторинг состояния его артериального русла путем УЗ-сканирования, включение в режим поддерживающей и общеукрепляющей терапии

Она должна состоять из нескольких методик лечения, быть непрерывной. Лечебные мероприятия направлены на то, чтобы улучшить текучесть крови, предупредить образование тромбов и холестериновых бляшек. Пациентам рекомендуется отказаться от вредных привычек, правильно питаться, выполнять упражнения, способствующие нормализации кровотока.

Для этого применяются медикаменты:

• Вазодилататоры, расширяющие сосуды.
• Антиагреганты, улучшающие кровообращение.
• Препараты, предупреждающие образование тромбов.
• Средства, направленные на нормализацию артериального давления.
• Нестероидные противовоспалительные медикаменты.
• Лекарства для устранения сопутствующих патологий.

Кроме медицинских препаратов назначаются физиотерапевтические процедуры. Наиболее действенными считают баротерапию, массаж и бальнеолечение. Выбор методики зависит от того, в какой степени протекает патология, сколько лет пациенту, имеются ли у него сопутствующие болезни.

Начальные степени ишемии нижних конечностей вылечивают с помощью препаратов и физиопроцедур. Но поздние стадии не поддаются таким методикам, потому что они сопровождаются необратимыми изменениями, которые требуют немедленного хирургического лечения.

Оперативное вмешательство нацелено на устранение тромбов и холестериновых бляшек из сосудов, расширение просвета артерий, нормализацию кровообращения в ногах. Выделяют 3 основных способа терапии ишемии:

• Баллонная ангиопластика и стентирование. Операции помогают расширить просвет артерий.
• Эндартерэктомия. Позволяет удалить атеросклеротические бляшки из сосудов.
• Шунтирование и протезирование. Используются для нормализации кровотока в ногах.

При невосстановленном кровообращении спасти конечность не удастся – придется проводить ампутацию. Если же операцию выполнить вовремя, то пациент сохранит ноги даже при критическом типе ишемической болезни.

На ранних стадиях ишемии больным во многих случаях рекомендуют применять народные методы терапии. Они не способны избавить от патологии, но могут значительно помочь в борьбе с ней, устранить неприятные симптомы. Перед использованием рецептов требуется обязательная консультация лечащего врача.

Лучшим продуктом для сосудов является чеснок. На основе него есть масса рецептов. Наиболее эффективным считают настойку. Для ее приготовления понадобится мелко нарезать чеснок, отделить 5 больших ложек и залить 250 мл водки.

Затем оставить настаиваться в темном прохладном месте на 7 дней, периодически взбалтывая содержимое. Принимать нужно 3 раза в сутки, разбавляя 10 капель в половине стакана воды. Употреблять до окончания средства. На протяжении года проводить курс лечения каждые 3 месяца.

Готовят его таким образом: 100 г сушеных цветков заваривают 500 мл кипятка, дают настояться в течение 30 минут. Принимать народное средство нужно по половине стакана в утреннее и вечернее время на голодный желудок.

В зависимости от степени развития ишемии и протяженности пораженных участков артерий могут применяться различные методы лечения.

Прежде всего, необходим отказ от курения, так как курение является одним из факторов, вызывающих и усугубляющих заболевания, которые способствуют развитию ишемии нижних конечностей.

На ранних стадиях заболевания эффективной мерой являются  регулярные физические упражнения, помогающие добиться лучшего кровоснабжения конечности. Комплекс подобных упражнений должен назначаться врачом, поскольку неправильно организованные физические нагрузки способны ухудшить ситуацию. Также проводится медикаментозная терапия.

Однако при критической ишемии в большинстве случаев не обойтись без хирургического лечения.

Профилактика

Заболевания всегда легче предупредить, чем лечить. В полной мере защититься от ишемии ног невозможно, но соблюдение профилактических правил позволит сократить риск возникновения патологии во много раз.

Для предотвращения недуга следует выполнять рекомендации:

1. Рационально и разнообразно питаться.
2. Вести активный образ жизни, больше бывать на свежем воздухе.
3. Соблюдать режим труда и отдыха.
4. Отказаться от вредных привычек.
5. Держать под контролем показатели крови и артериальное давление.

Соблюдение несложных правил поможет минимизировать вероятность развития ишемии конечностей. Если имеется хоть малейшее подозрение на эту патологию, необходимо срочно обратиться к доктору: ишемическая болезнь ног не терпит отлагательств.

Хроническая ишемия нижних конечностей, ее клиника, диагностика, принципы лечения и профилактики носят комплексный характер.

Перечисленные меры способствуют прекращению прогрессирования болезни и восстановлению полной функциональной активности организма.

Помимо постоянного приема лекарственных препаратов, пациентам необходимо заниматься спортом. Полезными будут ходьба, велоспорт, плавание.

Важно соблюдение диеты с ограничением жирных продуктов, жареной, копченой, острой пищи, кофе, алкоголя, сахара. Полезны будут нежирное мясо и рыба, овощи, фрукты, зелень, крупы, хлеб и макаронные изделия из твердых сортов пшеницы.

Раз в полгода пациентам необходимо проходить сеансы физиотерапии и массажа.