Критическая ишемия нижних конечностей

Классификация ишемии нижних конечностей

Рассмотрим, на какие виды делится ишемия нижних конечностей:

  1. На начальном этапе развития ишемия никак не проявляется даже при сильных нагрузках.
  2. Первая стадия сохраняет чувствительность и движение пораженных конечностей. Пациент может заметить онемение, похолодание, парестазию и болевой синдром.
  3. Вторая стадия характеризуется расстройством чувствительности и ограничивает пациента в движении.
  4. В запущенных случаях, то есть на последнем этапе, элементы тканей начинают постепенно умирать.

Ишемическое поражение ног, вызванное уменьшенной проходимостью сосудов делятся на уровни:

  • высокий, поражаются сосуды, которые находятся сверху почечных артерий;
  • средний;
  • нижний, поражается область после брыжеечной артерии, которая отходит от аорты.

Интенсивность симптоматики разделяет ишемию на:

  • острую;
  • хроническую;
  • критическую.

Такая патология, как ишемия нижних конечностей и классификация ее по степени снижения кислорода имеет особую роль в медицине.

Последний этап развития, это пятая стадия, при которой начинается омертвение кожных покровов.

Разделение ишемии нижних конечностей на виды и стадии развития позволяет специалистам выбрать адекватную терапию и определить прогноз после лечения.

Ишемия нижних конечностей

Наиболее известными классификациями, характеризующими степень тяжести
хронической ишемии конечности, являются классификация Фонтейна, которая
принята в большинстве западноевропейских странах, североамериканская
классификация Рутерфорда, классификация А.В. Покровского, получившая
широкое распространение в России и странах СНГ (Табл.1).

Таблица 1. Классификация тяжести хронической ишемии конечности по Фонтейну, по А.В.Покровскому, по Рутенфорду

Классификации

Фонтейна

А.В.Покровского

Рутерфорда

Степень

Категория

Асимптомная

I

I

0

0

Невыраженная-легкая ПХ

IIa

IIa (200-1000м)

I

1

Умеренная ПХ

IIb

IIb ({amp}lt;200м)

I

2

Выраженная ПХ

III

I

3

Боль в покое

III

II

4

Начальные небольшие трофические нарушения

IV

IV

III

5

Язва или гангрена

IV

6

Необходимость принятия единых критериев оценки тяжести ишемии
конечности, в том числе и ее классификации, максимально приближенных к
международным стандартам, была отмечена и Российским консенсусом
«Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с
хронической ишемией нижних конечностей» (2001) [5].

Вышеизложенное послужило основанием для того, чтобы предложить в
Российских национальных рекомендациях классификацию А.В. Покровского [6]
для применения в оценке клинического статуса в лечебно-диагностической
работе, описании результатов научных исследований, а также при
проведении медико-социальной экспертизы.

Для определения тактики и оптимизации хирургического и
эндоваскулярного лечения ЗАНК Трансатлантическим консенсусом
(TransAtlantic Inter-Society Consensus – TASC) была предложена и
усовершенствована классификация по характеру и распространенности
атеросклеротического поражения аорты и артерий нижних конечностей.

Морфологические характеристики типа «А» в классификации TASC отражают
такие поражения, которые лучше всего подходят для эндоваскулярного
лечения; «В»-тип представлен поражениями, результаты эндоваскулярного
лечения которых принято считать хорошими, в связи с чем эндоваскулярные
вмешательства в этой группе предпочтительнее, тогда как для остальных
поражений в этой зоне показано хирургическое вмешательство;

отдаленные
результаты открытых операций при поражениях типа «С» лучше, чем
результаты эндоваскулярных операций, поэтому последние могут
использоваться только у больных высокого риска; результаты
эндоваскулярного лечения поражения типа «D» не позволяют использовать
его в качестве первичной терапии (см.раздел «Хирургическое лечение»).

Несмотря на то, что сосудистые хирурги обычно без труда ставят диагноз «критическая ишемия нижних конечностей», задача дать ей точное определение была и остается непростой.

Клиническое определение КИНК включает наличие типичных хронических (в течение 2 нед и более) ишемических болей покоя или ишемических дефектов тканей стопы – язвы или гангрены [1].

Данное определение четко отграничивает КИНК от легкой и средней степени перемежающейся хромоты, однако границы с тяжелой перемежающейся хромотой и острой ишемией конечности весьма условны.

В основу данного определения положена классификация R.Fontaine, предложенная им в 1954 г. [2]. Пациенты с хроническими ишемическими болями покоя были отнесены R.Fontaine к III стадии заболевания артерий нижних конечностей, а больные с ишемическими дефектами тканей – к IV. Термин «критическая ишемия нижних конечностей» объединил пациентов этих двух групп.

Клиническое отграничение КИНК от перемежающейся хромоты основано на том, что при перемежающейся хромоте ишемия мышц носит преходящий характер. Пациенты с перемежающейся хромотой не имеют дефицита кровотока или симптомов в покое.

В отличие от них больные с ишемической язвой или гангреной испытывают постоянный дефицит кровотока, а пациенты без ишемических дефектов тканей могут ощущать боли покоя только в горизонтальном положении, когда перфузионное давление снижается.

Критическая ишемия нижних конечностей

Проблема данной простой классификации состоит в том, что термин КИНК включает весь спектр клинической симптоматики: от умеренных, легко контролируемых болей покоя до обширной гангрены стопы, когда нет альтернатив неотложной большой ампутации.

Термин «большая ампутация» будет неоднократно встречаться в данной статье, так как главная цель лечения больных КИНК – это избежать большой ампутации, а если это невозможно, то снизить ее уровень, поэтому необходимо дать этому термину четкое определение.

https://www.youtube.com/watch?v=wRQ-nJ14GNY

Под большой ампутацией принято понимать ампутацию выше уровня лодыжек, когда утрачивается опорная функция конечности. Большие ампутации в свою очередь подразделяются на высокие и низкие, соответственно – выше и ниже щели коленного сустава.

Угроза большой ампутации была положена в основу определения КИНК, предложенного в 1981 г. [3]. Согласно данному определению под КИНК подразумевалась такая степень ишемии, при которой в отсутствии успешной реваскуляризации необходима большая ампутация.

В качестве объективного критерия КИНК было предложено использовать абсолютную величину лодыжечного давления: менее 40 мм рт. ст. у пациентов с болями покоя и менее 60 мм рт. ст. – с трофическими дефектами на стопе.

Данное определение КИНК было применимо для целей научных исследований, однако не годилось для клинической практики, так как было неясно, как классифицировать пациентов с болями покоя или трофическими дефектами и более высокими показателями лодыжечного давления.

В результате в 2000 г. рабочей группой Трансатлантического соглашения (TASC I) было рекомендовано использовать клиническое определение «критическая ишемия нижних конечностей», согласно которому под КИНК понималось наличие хронических ишемических болей покоя, язвы или гангрены, обусловленных объективно подтвержденным окклюзионным поражением артерий [4].

Согласно данному определению, КИНК подразумевает хроническую природу заболевания и должна быть отделена от острой ишемии конечности. Для того чтобы разграничить хроническую критическую ишемию конечности от острой было предложено использовать критерий продолжительности болевого синдрома более 2 нед.

Критическая ишемия нижних конечностей

Введение данного временного критерия обусловлено снижением эффективности тромболитической терапии спустя 2 нед от момента образования тромба [5]. Однако 15-дневный тромбоз не является хроническим состоянием, так как окклюзия не является хронической.

Данное разделение ишемии на острую и хроническую носит условный характер и с одной стороны вызвано необходимостью как-то классифицировать больных спустя 2 нед от момента возникновения ишемии, а с другой – необходимостью изменения тактики хирургического лечения с селективного тромболизиса или тромбоэмболэктомии на шунтирование.

В последней редакции TASC, опубликованной в 2007 г., еще раз сделан акцент на необходимости объективного подтверждения ишемической природы болевого синдрома, язвы или гангрены стопы.

В качестве таких критериев рекомендовано использовать величину лодыжечного давления менее 50 мм рт. ст., пальцевого давления менее 30 у пациентов с болями покоя и величину лодыжечного давления менее 70 мм рт. ст.

В завершении данного раздела хотелось бы сделать акцент на том, что на сегодняшний день не временной фактор, а наличие объективных критериев критической ишемии является решающим при определении показаний к эндоваскулярной реваскуляризации.

Совершенствование и расширение использования данных устройств в недалеком будущем может привести к пересмотру самой концепции КИНК. Проводя аналогию с ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда, выделение острой ишемии конечности из всего спектра критической ишемии может быть обусловлено лишь необходимостью выполнения неотложной хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации для спасения конечности.

Симптоматика

Ишемия конечностей имеет критическую стадию развития, то есть период, когда необходимо пациенту оказать помощь для нормализации кровообращения.

Острая стадия характеризуется такими симптомами:

  • образование трофических язв на нижних конечностях, которые поражают стопу и пальцы;
  • мышечный болевой синдром. Можно ощутить даже ночью, когда нет никакой нагрузки на ногу;
  • появление перемежающейся хромоты, то есть, когда пациент останавливается при икроножной мышечной боли. Такое явление может наблюдаться при прохождении 20 — 40 метров.

Большее внимание стоит уделить перемежающейся хромоте. Когда артерии не получают достаточного количества крови, то во время физической нагрузки нога может холодеть и неметь, приводя к болевым ощущениям в области икроножной мышцы.

Из-за этого пациент не может продолжить ходьбу и ему приходится останавливаться. Чтобы хоть как то избавиться от боли, врачи рекомендуют несколько минут постоять на одном месте и тогда боль утихнет.

Симптоматика разделяет хроническую ишемию на несколько стадий:

  • стадия 2а характеризуется  перемежающейся хромотой после прохождения более 250 метров. После у пациента начинается мышечная боль;
  • на стадии 2b хромота появляется через несколько метров;
  • осложненная стадия. Помимо перемежающейся хромоты, у пациента начинают образовываться трофические язвочки, но это еще не указывает на критическое состояние.
  • критическая стадия, это когда боль в мышцах чувствуется  даже в состоянии покоя. Начинаются ишемические изменения в виде гангрен, язв и некроза.

Список литературы

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

Критическая ишемия нижних конечностей

КА — контрастная ангиография

КВ — контрастное вещество

КИ — критическая ишемия

КИК — критическая ишемия конечности

КИНК — критическая ишемия нижних конечностей

КС — коленный сустав

КТ — компьютерная томография

Шунтирование сосудов при критической ишемии под микроскопом

КТА — компьютерная томография артерий

ЛАД — лодыжечное артериальное давление

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

Критическая ишемия нижних конечностей

ЛФК — лечебная физкультура

МПД — максимально проходимая дистанция

МРА — магнитно-резонансная ангиография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОА — облитерирующий атеросклероз

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОХ — общий холестерин

Consilium12(2011)_26.jpg

ППИ — пальце-плечевой индекс

ПТФЭ — политетрафторэтилен

ПХ — перемежающая хромота

СД — сахарный диабет

СРБ — С-реактивный белок

ТИА — транзиторная ишемическая атака

УЗ — ультразвуковое

УЗ ДС — ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЭКГ — электрокардиография

ЭКД — электрокардиостимулятор

ЭКС — кардиовертер-дефибриллятор

1.
Покровский А.В., Догужиева Р.М., Богатов Ю.П., Гольцова Е.Е., Лебедева
А.Н. Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций у больных
сахарным диабетом 2 типа. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 16: 1:
48-52.

2. Catalano M. Epidemiology of critical limb ischaemia: North Italian data. Eur J Med. 1993; 2: 1: 11—14.

Ишемия нижних конечностей

3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1996 г. Здравоохранение РФ. 1998; 3: 20-41.

4. Барбараш Л.С., Золоев Т.К., Чеченин Г.И., Васильченко Е.М.,
Панфилов С.Д. Взаимосвязь эффективности специализированной помощи, числа
случаев летальных исходов, «больших» ампутаций при хронической ишемии
конечности в популяции круп¬ного промышленного центра Кузбасса.

5. Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки
результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей».
М.: 2001.

6. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.:Медицина. 1979; 324.

7. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей – М.: 2013.

8. Коваленко В.И. и др. Возможности лечения больных с
атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Врач. 2010;
3: 1-3.

9. Gaddi A, et al. Meta-analysis of some results of clinical
trials  on  sulodexide  therapy  in 
peripheral  occlusive  arterial  disease.  The 
journal  of  international  medical  research.
1996; 24: 389–406.

10. Creutzig  A,  Lehmacher  W  and 
Elze  M.  Meta-analysis of  randomized 
controlled  prostaglandin  E  1  studies 
in  peripheral  arterial  occlusive  disease 
stages  III  and  IV.  VASA. 2004; 33: 137–144.

11. Loosemore TM, Chalmers TC, Dormandy JA. A meta¬analyses of
randomized placebo control trials in Fontaine stages III and IV
peripheral occlusive arterial disease. Int Angiology. 1994; 13: 2:
133-142.

Диагностика ишемии ног

13. TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society Consensus
Management of Peripheral Arterial Disease. International Angiology.
2000; 19: Suppl 1: 1: 1-304.

14. Norgren, L. et al. «Inter-Society Consensus for the Management of
Peripheral Arterial Disease» (TASC II) Journal of Vascular Surgery,
Volume 45 , Issue 1 , S5 – S67

15. Российские рекомендации «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». – М.: 2007.

16. Bradbury Andrew W, Adam Donald J. Bell Jocelyn, et al Bypass
versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: A
description of the severity and extent of disease using the Bollinger
angiogram scoring method and the TransAtlantic Inter-Society Consensus
II classification. Journal of Vascular Surgery. 2010; 51: Supplement S:
32S—42S.

Ишемия ног

17. Kukkonen T, Korhonen M, Halmesmaki K, Lehti L, Tiitola M, Aho P,
Lepantalo M, Venermo M. Poor Interobserver Agreement on the TASC II
Classification of Femoropopliteal Lesions. European Journal of Vascular
{amp}amp; Endovascular Surgery. 2010; 39: 2: 220—224.

18. Baril DT, Chaer RA, Rhee RY, Makaroun MS, Marone LK. Endovascular
interventions for TASC II D femoro-popliteal lesions. Journal of
Vascular Surgery. 2010; 51: 6: 1404—1412.

19. Покровский А.В., Дан В.Н., Хоровец А.Г., Чупин А.В.
Артериализация венозного кровотока стопы в лечении тяжелой ишемии у
больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной
дугой. Хирургия. 1990; 5: 35-42.

20. Вачёв А.Н., Михайлов М.С., Новожилов А.В. Микрохирургическая
аутотрансплантация большого сальника на нижнюю конечность при
критической ишемии у больных с облитерирующим тромбангиитом. Ангиология и
сосудистая хирургия. 2008; 14: 3: 107-110.

21. Самодай В.Г., Пархисенко Ю.А., Иванов А.А., Нестандартная
хирургия критической ишемии конечностей. М.: ООО «Медицинское
информационное агентство». 2009; 240.

22. Золоев Г.К., Коваль О.А., Литвиновский С.В., Ивацин Н.П.
Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных
артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 4: 12: 121-126.

23. Клиническая ангиология: Руководство для врачей в двух томах. А.В. Покровский и др. М.: Медицина. 2004; 1: 808.

Болезни нижних конечностей

24. Барбараш Л.С., Иванов С.В., Журавлева И.Ю., Ануфриев А.И.,
Казачек Я.В., Кудрявцева Ю.А., Зинец М.Г. 12-летний опыт использования
биопротезов для замещения инфраингвинальных артерий. Ангиология и
сосудистая хирургия. 2006; 3: 12: 91-97.

25. Журавлева И.Ю., Кудрявцева Ю.А., Иванов С.В., Климов И.А.,
Барбараш Л.С. Пути и перспективы совершенствования инфраингвинальных
артериальных биопротезов. Патология кровообращения и кардиохирургия.
2005; 1: 78-83.

26. Карпенко А.А., Чернявский А.М., Столяров М.С., Стародубцев В.Б.,
Альсов С.А., Марченко А.В. Пути улучшения результатов хирургического
лечения больных с патологией брюшной аорты в сочетании с мультифокальным
атеросклерозом. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; 2 (приложение):
15: 347-348

27. Карпенко А.А., Чернявский А.М., Стародубцев В.Б., Шерматов А.М.,
Каганская Н.А. Гибридные оперативные вмешательства в лечении ишемии
нижних конечностей. Материалы Всероссийской научно – практический
конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и
перспективы». 2009; 86-87.

28. Троицкий А.В. и др Сочетанные операции при этажных поражениях
аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. Ангиология и
сосудистая хирургия. 2005; 11: 2: 113—122.

29. Dosluoglu Hasan H, Lall Purandath, Cherr Gregory S, et al. Role
of simple and complex hybrid revascularization procedures for
symptomatic lower extremity occlusive disease. Journal of Vascular
Surgery. 2010; 51: 6: 1425—1435.

30. Bhatt D, Steg P, Onman E, Hirsch A, Ikeda Y, Mas J, et al
International prevalence , recognition, and treatment of cardiovascular
risk factors in outpatient with athero-thrombosis. JAMA. 2006; 295:
180—189.

31. Conte Michael S. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of
the Leg (BASIL) and the (hoped for) dawn of evidence-based treatment
for advanced limb ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2010; 51:
Supplement S. 69S-75S.

Виды нарушения кровотока в ногах

Различают острую и хроническую ишемию. Острая ишемия является следствием тромбоза или эмболии сосуда при отрыве тромба или повреждении атеросклеротической бляшки. Развивается спонтанно, без явных предпосылок к ухудшению самочувствия пациента и быстро прогрессирует.

1 стадия. При ходьбе более, чем на 1 км или значительных физических нагрузках возникает ощущение скованности или жжения в икроножных мышцах или острые боли разного характера, затихающие в покое.

2а стадия. Безболевая дистанция ходьбы менее километра, но превышает 250 м.

2б стадия. Боль возникает при преодолении расстояния свыше 50 м.

3 стадия. Боли становятся постоянными, обостряются при прохождении нескольких десятков метров.

4 стадия. Образование трофических язв, участков некроза тканей, развитие гангрены.

При проявлениях симптомов, соответствующих 3 стадии заболевания ставится диагноз критическая ишемия нижних конечностей. Кровоток в пораженной артерии практически отсутствует, консервативное лечение неэффективно.

Прогноз для пациентов с критической ишемией конечностей сопоставим с прогнозами при онкологических заболеваниях. При условии своевременного обращения к врачу, обе конечности удается спасти примерно в 55% случаев, еще 30 % пациентов лишаются одной или обеих ног.

При хроническом течении ишемии нижних конечностей выделяется четыре стадии, а именно с третьей патология характеризуется специалистами как «критическая». В основе классификации стадийности этого недуга лежат данные о степени выраженности перемежающейся хромоты:

  • I – до появления болей больной может пройти в привычном ритме до 1 км;
  • II – расстояние безболезненной ходьбы уменьшается сначала до от 500 до 200 м, а затем – до менее 200 м;
  • III – боли могут возникать и в покое, а так называемый безболезненный путь составляет не более 20 – 50 м;
  • IV – недуг сопровождается возникновением трофических язв или развитием гангрены ног.

Начиная с III-IV стадии ишемия ног считается критической, так как именно такие проявления указывают на необратимые последствия недостаточного кровообращения, возможность развития тяжелых осложнений и необходимости начала незамедлительного лечения.

Следует отметить, что в идеале терапия такого недуга должна начинаться как можно раньше – с I-II стадии – и тогда, в ряде клинических случаев, пациенту длительное время удается избежать наступления именно критической ишемии.

Однако больные нередко обращаются к врачу не вовремя, откладывая лечение на потом или занимаясь самолечением, и первый визит к сосудистому хирургу происходит уже тогда, когда боли и затрудненность ходьбы доставляют значительные страдания и неудобства.

Развитие ишемии

Исходя из расстояния, которое может преодолеть больной без чувства боли, медики составили определенный динамический график развития ишемии ног, который включает в себя четыре стадии:

  • 1 стадия. Больной в состоянии преодолеть не менее пятисот метров безболезненной прогулки. После этого потребуется 3-5 минут отдыха, во время которого человеку желательно присесть. Ишемия нижних конечностей этого периода легко поддается лечению медикаментозными препаратами.
  • 2А стадия. Проблемы не возникают на расстояниях от 200 до 500 метров;
  • 2Б стадия – расстояние сокращается до 200 метров. Если до этого момента больной еще не обратился к хирургу, то 2Б стадия – крайняя возможность срочно начать лечение с минимальными негативными последствиями.
  • 3А, 3Б стадии – порог критической отметки заболевания, подразумевающий точку невозврата к нормальному состоянию без скорейшего оперативного вмешательства. Боли на этих стадиях преследуют больного постоянно, прием обезболивающих препаратов облегчения не приносит. Несколько приглушает острое состояние положение человека сидя, когда пораженная нога или ноги спущены с кровати. 3Б стадия, при переходе в 4ую, характеризуется сильным отеком. На этом этапе заболевания, из двенадцати человек, трое умирают от инфаркта миокарда, не выдерживая постоянных мучений. Более половины из оставшихся, всерьез готовы совершить  самостоятельный уход из жизни, чтобы не продлевать страдания.
  • 4 стадия – это почти однозначная ампутация, если больной доживает до этого периода.

Критическую ишемию опытный специалист распознает сразу, так как больной, начиная от 3 стадии заболевания, уже не может игнорировать ярко выраженные болевые симптомы. Нога его все время опущена, лицо выражает страдание.

Кроме этого, характерен внешний вид больной ноги ниже коленного сустава – кожные покровы бледные, отечные, холодные на ощупь. Так как кровь, на данном этапе, уже почти перестает снабжать ступни питанием, любая потертость или царапина принимают формы ранок.

Стадии ишемии сосудов на ногах

Классификация ишемического поражения ног на фоне резкого снижения проходимости сосудов (окклюзия) начинается с уровня поражения.

  • высокая (выше почечных артерий).
  • средняя;
  • низкая (сразу после нижней брыжеечной артерии, отходящей от аорты).

В зависимости от выраженности симптомов окклюзии классификация выделяет следующие варианты:

  • острая ишемия;
  • хроническая;
  • критическая ишемия нижних конечностей.

Большое значение имеет классификация по степени гипоксии. При 1-2 степенях болезни жалобы минимальны. При 3-4 — на фоне множества симптомов можно оказать эффективную медицинская помощь, а при 5 степени возникают необратимые изменения в ногах.

Любая классификация в первую очередь помогает врачу выбрать вариант лечения, и определяет прогноз на будущее.

В некоторых случаях это будут типичные варианты нарушения кровообращения (синдром Лериша, болезнь Бюргера), однако чаще возникают низкие окклюзии конечностей, которые нарушают привычный ритм жизни человека и становятся причиной инвалидности.

Начальная степень ишемии конечностей проявляется минимальным набором симптомов. Быстро и беспричинно возникает усталость в ногах даже при небольшой нагрузке (ходьба до 1 км), появляются колющие ощущения и зябкость в стопах, кожа холодная и бледная.

  • боль в ногах с невозможностью идти в привычном темпе (перемежающая хромота), возникающая после прохождения 200 метров;
  • изменение кожных покровов нижних конечностей (бледность, выпадение волос, снижение эластичности кожи, появление кожных повреждений).

Хроническая ишемия нижних конечностей с сильной окклюзией сосудов приводит к следующим проявлениям:

  • боль возникает в покое или при малейшей нагрузке (человек не может пройти 25 метров);
  • происходят мышечные изменения (атрофия и слабость);
  • на коже от незначительных травм возникают трещины, язвочки, в ногтях стоп – воспаление (панариций).

При окклюзии в верхних отделах брюшной аорты обязательно будут симптомы ишемии тазовых органов (проблемы со стулом, мочеиспусканием, половыми органами).

Критерии критического состояния кровотока в нижних конечностях:

  • постоянно возвращающаяся сильная боль в ногах в течение 2 недель, которая требует обязательного обезболивания;
  • возникновение язв на коже или участков гангрены на стопе и пальцах;
  • выраженное снижение артериального давления при измерении на уровне нижней части голени (ниже 50 мм рт.ст.) или в области пальцев (ниже 30 мм рт.ст.).

Диагностика ишемии

При ишемии конечностей в начальных стадиях болезни можно использовать консервативные методы лечения:

  • сосудорасширяющие лекарственные препараты;
  • улучшение кровотока по мелким сосудам с помощью антиагрегантов;
  • по показаниям назначается противотромботическая терапия;
  • снижение и поддержание оптимального артериального давления с использованием гипотензивной терапии;
  • противовоспалительные препараты;
  • воздействие на болезни, способствующие нарушению кровотока (сахарный диабет, атеросклероз);
  • использование физиотерапии, баротерапии, массажа и бальнеолечения.

Показания к оперативному лечению:

  • возникновение перемежающей хромоты при прохождении 200 метров;
  • кожные изменения (трещины, язвы, гангрена);
  • выраженное снижение артериального давления на ногах;
  • неэффективность консервативной терапии.

Типичными вариантами хирургического вмешательства при острой и хронической ишемии ног являются:

  • резекция участка артерии с протезированием;
  • частичное удаление сосуда с шунтированием;
  • удаление тромба из сосуда.

Главная задача врача-хирурга – обеспечить ногам пациента нормальное кровообращение. Однако даже отлично выполненная операция не гарантирует полного выздоровления: в послеоперационном периоде потребуется продолжить лекарственное лечение и длительное наблюдение.

Нарушение сосудистого кровотока в ногах проявляются яркими и заметными симптомами. Своевременно начатое лечение и выполнение рекомендации врача по отказу от курения поможет избежать операции. Прогноз в послеоперационном периоде благоприятен при проведении хирургического вмешательства до наступления критического состояния в сосудах ног.

Определение и классификация КИНК

Асимптомные заболевания артерий нижних конечностей
– доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая
отчетливых клинических проявлений хронической артериальной
недостаточности.

Классификация ишемии

Заболевания периферических артерий – это синдромы,
связанные с поражением экстракраниальных, висцеральных и почечных
арте­рий, брюшной аорты и артерий конечностей.

Критическая ишемия конечности – синдром
декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности
вследствие заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК), основными
клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая
наркотическими анальгетиками и(или) наличие язвенно-некротического
процесса стопы

Перемежающаяся хромота – синдром преходящей
хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием,
дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще – в икре, реже –
ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке.

Реваскуляризация конечности – восстановление
кровоснабжения конечности в результате одного из вариантов лечения,
сопровождающееся купированием (уменьшения) ишемического синдрома,
вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла
при ЗАНК.

Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) – это
группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий
сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей.

Проявления ишемии

На начальных стадиях (I-II) больной практически не ощущает каких-либо признаков заболевания. Они могут выражаться лишь в ощущениях дискомфорта или непродолжительных болей, появляющихся по неизвестным причинам. Иногда отмечается зябкость нижних конечностей или покалывания.

При развитии критической ишемии, являющейся предвестником начинающейся гангрены, пациент предъявляет следующие жалобы:

  • интенсивнее боли в ногах, мешающие передвигаться в привычном ритме, длящиеся на протяжении 14 дней, не поддающиеся устранению после приема обезболивающих и возникающие даже в состоянии покоя;
  • больной сидит в кровати, его лицо имеет страдальческий вид, и он постоянно потирает больную ногу, спущенную с кровати;
  • перемежающаяся хромота, возникающая уже после преодоления 20 – 50 м;
  • выраженное снижение артериального давления при его измерении на нижней части голени (менее 50 мм рт. ст.);
  • слабость и атрофия мышц;
  • изменения со стороны кожных покровов: бледность, выпадение волос, сложности при заживлении даже мелких травм, снижение тургора и эластичности кожи, панариций (иногда), видимые повреждения в виде трофических язв или признаков гангрены (багрово-синюшный цвет или почернение стопы).

Ишемия нижних конечностей

Если критическая ишемия нижних конечностей провоцируется значительной окклюзией брюшного отдела аорты, то у больного обязательно возникают симптомы недостаточного кровоснабжения органов малого таза:

  • нарушения дефекации;
  • проблемы с мочеиспусканием;
  • дисфункции половой системы;
  • диарея.

Приложение В. Информация для пациентов

  • Больным с ПХ, которым решено проводить реваскуляризацию (хирургическим или эндоваскулярным путем), рекомендуется предоставить информацию о последних тенденциях в консервативной терапии данного заболевания [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Пациенты
с сосудистой патологией должны быть информированы, что точный
анатомический диагноз будет установлен с помощью современных методов
исследования (ЛПИ, пальце-плечевой индекс (ППИ), измерение давления по
сегментам, запись пульсовой волны, дуплексное сканирование,
допплерометрия, нагрузочные тесты).

Ниже представлена памятка для пациента, нуждающего в хирургическом лечении ЗАНК.

«Уважаемый пациент,

Результаты обследования выявили у Вас заболевание артерий нижних
конечностей, который нужно лечить оперативно. Перед запланированным
вмешательством ваш лечащий врач объяснит вам суть и возможности
операции.

Что такое хроническая ишемия нижних конечностей?

Критическая ишемия нижних конечностей

Атеросклероз – системное заболевание, и очень часто поражаются сосуды
нижних конечностей. Атеросклероз приводит к отложению кальция в стенке
сосуда и тем самым к сужению сосуда. Основные изменения при
атеросклерозе развиваются в интиме (внутренней оболочке) артерий, где
формируется фиброзная бляшка.

На бляшках оседают тромбоциты и сгустки
фибрина. Одновременно в измененных тканях бляшек откладываются соли
кальция, что является конечным этапом в развитии атеросклероза и ведет к
нарушению проходимости сосуда.

Такие изменения сосудистой стенки встречаются чаще у курильщиков,
больных сахарным диабетом, при повышенном артериальном давлении и при
повышенном содержании в крови липидов (жиров) у пациентов с избыточной
массой тела.

Что может произойти без лечения?

Течение заболевания может быть весьма различным. У молодых людей
заболевание протекает более злокачественно, чем у больных старше 60 лет.
Консервативное  лечение часто заканчивается ампутацией обеих
нижних конечностей.

Появившиеся  ишемические расстройства будут
нарастать с течением времени. Проследив судьбу больных с поражениями
сосудов нижних конечностей, обнаружено, что через 8 лет после появления
первых симптомов заболевания треть общего числа больных умерли и у
половины из них была выполнена ампутация.

Критическая ишемия нижних конечностей

Операция при хронической ишемии нижних конечностей у подавляющего
большинства больных устраняет симптомы ишемии и позволяют вернуться к
нормальному образу жизни.

Как проводится операция?

Оперативное вмешательство проходит под наркозом. Риск анестезии вам
детально объяснит врач-анестезиолог. В отдельных случаях может
потребоваться применение аппарата искусственного кровообращения и общей
гипотермии (охлаждения), что оговаривается лечащим врачом.

Существуют различные виды операций.

  • Шунтирование сосудов; 
  • Протезирование сосудов;
  • Тромбэндартерэктомия;
  • Пластика артерий;
  • Артериолизация вен.

Целью всех операций является восстановление проходимости артерий или пуск кровотока по венозной системе.

Разрез выполняют со стороны поражения, либо с обеих сторон при
двустороннем поражении, на бедрах. Артерии пережимаются над и под зоной
поражения, затем вскрываются и на ее место подшивается протез, либо
выполняется обходное шунтирование.

При определенных обстоятельствах
удаляется обширный участок стенки аорты и замещается искусственным
лоскутом (пластика). При определенных ситуациях специальным инструментом
из просвета сосуда по возможности удаляется тромб
(тромбэндартерэктомия).

Врач обсуждает с вами этапы оперативного вмешательства, однако во
время операции может возникнуть необходимости в проведении
дополнительных незапланированных этапов. На это также должно быть
получено ваше согласие, в противном случае, операция будет остановлена.

Какие могут быть осложнения?

В отдельных случаях при тяжелых операциях могут возникать осложнения.

Общие осложнения:

  • Послеоперационные кровотечения, крупные гематомы;
  • Инфекционные осложнения. Возникает нагноение раны, которое требует
    дальнейших лечебных мероприятий. При этом раны заживают долго, с
    образованием келоидных
    рубцов;                            

                          

  • Образование тромбов в венах с возможной эмболией легочных артерий.
    При повышенном риске вы будете получать медикаментозные препараты с
    профилактической целью, которые понижают свертываемость крови. При
    применении этих препаратов может повыситься склонность к кровотечениям.
    При инъекции этих препаратов, также, как и при инъекции любых других, в
    единичных случаях могут возникать абсцессы;
  • Сдавление нервов и мягких тканей из-за необходимого при операции
    длительного неподвижного положения тела. Эти осложнения встречаются
    очень редко и, как правило, проходят в течение недели. В отдельных
    случаях могут оставаться жалобы (например, чувство онемения) и рубцы.
    Также может встречаться поражение кожи дезинфектантами;
  • Переливание крови или компонентов крови, которое может потребоваться
    при определенных обстоятельствах. Крайне редко может возникнуть
    заражение (например, вирусами гепатита, ВИЧ/СПИД);
  • Реакции гиперчувствительности (аллергии) на медикаменты, средства
    для наркоза и рентгенологического исследования, которые могут
    проявляться, например, зудом. Крайне редко встречаются сильно выраженные
    реакции, такие как коллапс, судороги и нарушение дыхания, которые
    требуют стационарного лечения и могут приводить к необратимым
    последствиям;
  • Избыточное рубцевание. При соответствующей предрасположенности
    могут, как и при другой операции, возникать толстые бугристые и/или
    болезненные рубцы (келоиды);

Специфические осложнения

  • Повреждения соседних органов таких, как легкие, сердце (легочная
    артерия); при этом может возникнуть массивное кровотечение, которое
    потребует соответствующего расширения операции (наложение шва на легкое
    или удаление его доли, наложение шва на легочную артерию, применение
    аппарата искусственного кровообращения);
  • Повреждение нервов, что иногда может привести к чувству онемения в области оперативного вмешательства;
  • Закупорка (тромбоз) протеза, ниже- и вышележащих участков сосуда. У
    оперированных больных симптомы могут возникнуть вновь в связи с
    тромбозом оперированного сегмента артерии из-за прогрессирования
    процесса или разрастания внутреннего слоя сосуда в области анастомозов.
    Следствием является уменьшение кровоснабжения нижних конечностей. В этом
    случае будет обсуждаться необходимость повторного оперативного или
    консервативного лечения.
  • Инфицирование протеза, что может привести к кровотечению из швов
    протеза; при прогрессировании инфекции может потребоваться удаление
    протеза, следствием чего станет значительное ухудшение кровоснабжения
    органов.
  • Послеоперационное расширение протеза в месте прикрепления протеза к
    артерии; большое расширение должно быть удалено повторным оперативным
    вмешательством.
  • Все вышеназванные осложнения могут возникнуть после операции. Но
    серьезные осложнения встречаются редко: при повторных операциях (если
    возникает рецидив), при прогрессировании болезни, при избыточной массе
    тела или при наличии сопутствующих заболеваний. Для примера: при
    избыточном весе чаще возникают инфекционные осложнения, тромбозы, ТЭЛА.

Каковы перспективы лечения?

В большинстве случаев операция приводит к улучшению состояния и
исчезновению жалоб. Для сохранения положительного результата операции
необходимо ваше активное участие. Требуется лечение и профилактика
прогрессирования основного заболевания.

На что следует обратить внимание после операции?

Особенно важными являются контрольные обследования после операции для
своевременного выявления оценки состояния оперированного сосуда и
выявлении возможных осложнений.

Для этого можно самостоятельно контролировать функцуиональное
состояние оперированных нижних конечностей, оценивать такие
характеристики как состояние кожных покровов и их температуру,
двигательную активность и чувствительность, дистанцию безболевой ходьбы,
наличие или отсутствие пульса на артериях (иногда при помощи
родственников, близких), возможное появление явлений воспаления,
объемных образований, избыточной пульсации, раневого отделяемого или
отека тканей в области хирургических ран.

Важно регулярно наблюдаться у профильного хирурга по месту
жительства, сопоставлять данные и состояние до и после проведенной
операции, проходить контрольные ультразвуковые исследования, соблюдать
рекомендации лечащего врача при выписке.

Критическая ишемия нижних конечностей

Частота контрольного посещения
врача и проведения дополнительных инструментальных исследований после
операции строго индивидуальна и определяется совместно с лечащим врачом
или врачом поликлиники.

Ниже приведены основные критерии, на основании которых пациенту
необходимо обратиться к врачу за помощью, при этом характер экстренности
обращения необходимо согласновать с профильными службами оказания
медицинской помощи (скорая медицинская помощь,
амбулаторно-поликлиническая помощь и т.д.):

  • Возврат или появление интенсивных болей в нижних конечностях
  • Нарушение чувствительности, движений в конечности, ее похолодание или онемение, побледнение кожных покровов и т.д.
  • Резкое уменьшение дистанции безболевой ходьбы или возврат к исходному уровню
  • Появление признаков воспаление ран, интенсивного отделяемого из раны и т.д.
  • Исчезновение пульса на периферической артерии при его исходном наличии»

Возможные осложнения

Критическая ишемия нижних конечностей
Осложнением критической ишемии нижних конечностей может стать гангрена.

При отсутствии своевременного лечения критическая ишемия ног может вызывать следующие осложнения:

  • гангрена – омертвение тканей стопы;
  • сепсис – развивается из-за выброса в кровяное русло значительного количества токсинов;
  • выраженные отеки – возникают из-за нарушения работы почек.

Все вышеописанные состояния способны приводить к развитию шоковых реакций и летальному исходу.

Такое серьезное заболевание, как ишемия нижних конечностей, не может не повлечь за собой ряд осложнений в виде сопутствующих заболеваний.

Такими осложнениями могут быть:

  • Сепсис крови;
  • Ацидоз;
  • Тяжелое отечное состояние;
  • Выброс токсичных веществ в организм;
  • Олигурия;
  • Развитие почечной недостаточности;
  • Шоковое состояние;
  • Ишемические контрактуры;
  • Гангренозный процесс.

Осложнения ишемии нижних конечностей обычно уходят по мере излечивания основного заболевания и требуют только симптоматического лечения.

Критическая ишемия и ганргрена

Прогноз при критической ишемии

При отсутствии своевременного адекватного лечения критическая ишемия приведет к необходимости ампутации конечности.

Без проведения своевременной операции уже через год после появления первых признаков критической ишемии большинству пациентов проводится ампутация конечности из-за начавшейся гангрены. При проведении эндоваскулярного лечения методом ангиопластики у большинства больных эффект сохраняется на протяжении 6-24 месяцев, и после этого пациенту приходится выполнять повторное вмешательство.

Хирургическое лечение критической ишемии методом шунтирования артерий более долгосрочное и эффективное, несмотря на высокий риск послеоперационных осложнений и техническую сложность операции. Как правило, проходимость артерии после такого вмешательства сохраняется на протяжении 3-5 лет, а риск возникновения рецидива критической ишемии ног очень низкий.

Постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронического поражения сосудов нижних конечностей, являются признаками критической ишемии нижних конечностей.

Нога у пациента с критической ишемией холодная. В горизонтальном положении бледная с спавшимися венами. При опущенном положении стопа принимает багрово-синюшный цвет, вены переполняются.

Диагноз пациенту с критической ишемией опытный врач может поставить на расстоянии. Как правило, больной человек сидит с опущенной ногой, постоянно ее растирает. Лицо принимает страдальческий вид. Заставить больного пролежать час на кровати практически невозможно, он все равно опустит ногу. Критическая ишемия является предвестником скорой гангрены конечности.

Застой венозной крови в опущенной конечности увеличивает степень отдачи кислорода от крови к тканям и уменьшает боль. Однако формирующийся отек сдавливает и без того слабо-наполненные артериальные сосуды и еще больше ухудшает кровообращение, приводя к появлению участков омертвения кожи и тканей, формированию незаживающих язв.

Основными признаками ишемической гангрены является почернение или признаки разложения пальцев или стопы, но сначала развиваются артериальные трофические язвы. При этом обязательно присутствуют признаки критической ишемии.

Основные заболевания ведущие к критической ишемии это — атеросклероз, облитерирующий эндартериит (воспаление артерий), диабетическое поражение сосудов или диабетическая ангиопатия.

Закупорка или сужение сосуда, происходящая при этих заболеваниях, приводит к развитию хронической артериальной недостаточности. На первых порах организм компенсирует непроходимость магистральных сосудов развитием мелких обходных, но при ходьбе такой больной ощущает необходимость в периодических остановках.

Облитерирующий атеросклероз проявляется критической ишемией в запущенных стадиях и при неправильном лечении. Нередко критическая ишемия возникает после острых тромбозов и эмболий артерий, иногда после травмы крупных артерий. Наиболее тяжелыми и трудными в лечении являются воспалительные и диабетические поражения.

Основой лечения критической ишемии является улучшение кровообращения в голени и стопе. Надежда на медикаментозное лечение, включающее применение простагландинов (вазапростан, иломедил, алпростан), к сожалению, не оправдалась, так как препараты не доходят до тканей из за серьезного поражения мелких сосудов.

Другим терапевтическим методом, который вызывал интерес у хирургов и их пациентов, был комплекс генной терапии Неоваскулген. Препарат представляет собой вирусоподобные частицы, которые несут ген усиливающий рост мелких сосудов.

Мы использовали в нашей клинике этот препарат у больных с сложной сосудистой патологией, однако заметного эффекта не отметили. Этим пациентам потребовались сосудистые операции,  а некоторым даже ампутация.

Эффективным средством купирования критической ишемией является улучшение кровообращения с помощью баллонной ангиопластики и стентирования артерий. Эту операцию можно выполнить с положительным эффектом у большинства пациентов.

Однако, эффект ангиопластики артерий голени остается непродолжительным и через 6-24 месяца значительная часть ангиопластик подвергается реокклюзии. В этом случае требуются повторные вмешательства или шунт.

Микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы позволяет надежно и надолго купировать критическую ишемию. Однако операции отличаются исключительной трудоемкостью и риском раневых осложнений при операции на фоне начинающейся гангрены.

Без восстановления кровотока большинству больных с критической ишемией грозит ампутация конечности в течение года от момента развития болезни. Однако, своевременно выполненное шунтирование позволяет сохранить 95% конечностей без ампутации, баллонная ангиопластика эффективна у 80% больных с критической ишемией.

Критическая ишемия нижних конечностей

Критическая ишемия является признаком серьезного заболевания сосудистой системы в целом. У этих пациентов часто развиваются инфаркты и инсульты. Поэтому пациенты с критической ишемией требуют внимательной диагностики сосудов сердца и головного мозга.

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) – клинический синдром, в основе которого могут лежать различные заболевания, приводящие к обструкции артерий нижних конечностей и снижению кровотока ниже уровня, при котором либо возникают ишемические боли покоя, либо артериальный кровоток недостаточен для заживления трофических дефектов (язвы или гангрены на стопе).

Ишемические боли покоя обрекают больного на мучительное существование. Боли возникают или усиливаются в горизонтальном положении, поэтому такие пациенты вынуждены спать сидя или опустив ногу с кровати.

Для заживления дефектов тканей на стопе вне зависимости от того, является ли их причиной обструкция артерий или травма, необходим такой уровень артериального кровотока, который обеспечил бы нормальное течение воспалительного процесса. Если уровень кровотока ниже, то никакое самое современное местное лечение не будет эффективным.

Выделение КИНК в отдельный синдром обусловлено, таким образом, необходимостью принятия неотложных мер по улучшению артериального кровотока для спасения конечности, а зачастую и жизни пациента.

Учитывая, что 90% больших ампутаций выполняются по поводу КИНК и только 25% больных КИНК нуждаются в большой ампутации, частота КИНК составляет 500–1000 случаев на 1 млн населения в год [5].

Несколько более точная статистика имеется в отношении частоты КИНК у больных с синдромом диабетической стопы.

Реальная распространенность сахарного диабета (СД) в России, по данным академика И.И.Дедова – 5,5%. Известно, что у 2,5% больных СД ежегодно развиваются язвы стопы, при этом 12% из них возникает на фоне КИНК [6].

Следовательно, частота КИНК при СД составляет приблизительно 165 случаев на 1 млн населения в год. Учитывая, что к 2025 г. пожилые и старые люди составят более 1/4 общей численности населения России [7], а к 2025 г.

Наиболее частой причиной развития КИНК является облитерирующий атеросклероз. Гораздо реже – облитерирующий артериит. Кроме относительно молодого возраста больных (обычно моложе 40 лет) и преимущественного поражения артерий голени и стопы, типичным ангиографическим признаком артериита является наличие множества мелких извитых (штопорообразных) коллатералей, выявляемых при ангиографическом исследовании.

Локализация и течение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей при СД имеют свои особенности. У больных СД атеросклероз встречается чаще, поражает более молодых пациентов, прогрессирует быстрее.

У больных СД атеросклероз и медиасклероз являются наиболее частыми видами поражения периферических артерий. Атеросклероз ведет к окклюзионно-стенотическому поражению артерий, а медиасклероз (кальцифицирующий склероз Менкеберга) – к кальцификации среднего слоя сосудистой стенки, что делает ее ригидной, не затрагивая просвета артерии.

Медиасклероз является результатом вегетативной нейропатии, которую можно охарактеризовать как своеобразную аутосимпатэктомию. Это проявление вегетативной нейропатии имеет место у 25% больных СД, легко определяется рентгенографически и нередко ошибочно трактуется как признак облитерирующего атеросклероза [9].

Практически невозможно проследить естественное течение КИНК, так как большинству больных выполняется реваскуляризация. Тем не менее, в TASC I [4] была проанализирована судьба наиболее тяжелых пациентов, включенных в 10 исследований, опубликованных в 1978–1996 гг.

, у которых не было возможности выполнить реваскуляризацию, либо реваскуляризация была неуспешной и не могла быть повторена. В течение 6 мес 25% больных умерли, 30% выживших перенесли большую ампутацию, у 20% сохранялась КИНК (рис. 1).

1.2 Этиология и патогенез

Самой распространённой причиной ЗАНК является атеросклероз.
Заболевания, вызванные дегенеративным поражением артериального русла,
(синдром Марфана, Элерса-Данлоса, опухоль Эрдгейма, нейрофиброматоз)
могут стать причиной образования аневризм и расслоений.

Фибромышечная
дисплазия часто приводит к поражению почеч­ных, сонных и подвздошных
артерий. Множественное поражение сосудов отмечается при системных
васкулитах и заболеваниях соединительной ткани:

  • крупные сосуды (аорта и ее ветви) — гигантоклеточный артериит
    (болезнь Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета; васкулиты,
    сопровождающие артропатии;
  • средний диаметр — узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит
    (болезнь Хортона), гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Страуса, болезнь
    Кавасаки, поражения сосудов, обусловленные воздействием радиации
  • мелкие сосуды (артериолы и капилляры) — системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), часто манифестирует в
молодом возрасте у мужчин-курильщиков. Симптоматика обусловлена острым
вос­палением, тромбозом артерий и вен, как верхних, так и нижних
конечностей.

Пол. Распространенность ЗАНК, симптоматических или
бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в
молодых возрастных группах. У больных с перемежающейся хромотой (ПХ)
соотношение числа мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 2:1.

На тяжелых
стадиях заболевания, таких как хроническая критическая ишемия
конечности, это соотношение в некоторых исследованиях достигает 3:1 и
более. В других исследованиях, однако же, наблюдалось более равномерное
распределение ЗАНК между полами и даже преобладание женщин среди больных
с ЗАНК.

Возраст. Как явствует из предшествующего обсуждения
эпидемиологии, с возрастом как заболеваемость, так и распространенность
ЗАНК резко повышаются.

Курение. Курение является одним из основных факторов
риска ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2—3 раза чаще, чем
коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было
выявлено, что курение повышает риск развития ЗАНК в 2—6 раз, ПХ в 3—10
раз.

Сахарный диабет (СД). СД повышает риск развития ЗАНК
в 2—4 раза и имеется у 12—20% пациентов с патологией периферических
артерий. По данным Фрамингемского исследования СД повышает риск ПХ в 3,5
раза у мужчин и 8,6 раз у женщин.

Нарушения липидного обмена при ЗАНК проявляются
повышением общего холестерина (ОХ), липопротеидов низкой плотности
(ЛПНП), снижением липопротеидов высокой плотности (ЛПВП),
гипертриглицеридемией.

При увеличении ОХ на 10 мг/дл риск развития ЗАНК
повышается приблизительно на 5—10%. В эпидемиологических ис­следованиях
было отмечено более значительное повышение уровня общего холестерина у
больных с ПХ, чем у лиц без ЗАНК.

Уровень ЛПНП был выше у больных с ЗАНК
и ниже — без патологии периферических артерий в одинаковых по возрасту
группах. Взаимосвязь между гипертриглицеридемией и ЗАНК остается до
конца не выясненной.

Артериальная гипертензия (АГ). АГ коррелирует с
ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коро­нарной
патологией. В одних исследованиях АГ повышает риск ЗАНК, в других нет.
По данным Фрамингемского исследования, АГ повышает риск развития ПХ в
2,5 и 4 раза у мужчин и женщин, соответственно, при этом риск был
пропорционален тяжести артериальной гипертонии.

Повышенный уровень гомоцистеина. Повышение уровня
гомоцистеина в крови увеличивает риск ЗАНК в 2—3 раза. По данным
исследования в Евросоюзе, концентрация гомоцистеина натощак более 12,1
мкмоль/л связана с повышением в 2 раза риска развития атеросклероза,
включая ЗАНК, ишемическую болезнь сердца (ИБС), острое нарушение
мозгового кровообращения (ОНМК), независимо от других факторов риска
(ФР).

В мета-анализе при изучении роли гомоцистеина в развитии
атеросклероза выявлено, что коэффициент корреляции между ИБС и ОНМК
составил 1,5 на каждые 5 мкмоль/л повышения гомоцистеина. Подобная
взаимосвязь имеется и с ЗАНК.

Приблизительно 30—40% больных с ЗАНК имеют
повышенный уровень гомоцистеина. Считается, что гипергомоцистеинемия
повышает риск прогрессирования ЗАНК, однако, этиологическая роль
гомоцистеина остается неизвестной, поскольку не сообщалось об
исследованиях по изучению снижения уровня гомоцистеина при ЗАНК.

Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). СРБ —
сывороточный маркер системного воспаления — связан с ЗАНК. В
исследовании Physicians’ Health Study выявлено, что уровень СРБ был выше
у индивидуумов, у которых в последующем развились ЗАНК и гораздо выше у
больных, оперированных по поводу ЗАНК.

Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния.
Имеются сообщения о повышенном уровне гематокрита и повышенной вязкости
крови у больных с ЗАНК, что, возможно, является следствием курения.

В
нескольких исследованиях у больных с ЗАНК наблюдался повышенный уровень
фибриногена в плазме крови, который является также фактором риска
развития тромбоза. Было продемонстрировано, что и повышенная вязкость
крови, и гиперкоагуляция являются маркерами или факторами риска
неблагоприятного прогноза.

Хроническая почечная недостаточность. Существует
связь почечной недостаточности с ЗАНК, и некоторые недавно полученные
данные позволяют предположить, что эта связь — причинная. В исследовании
HERS («Сердце и заместительная терапия эстрогеном/прогестином) почечная
недостаточность была независимо связана с будущим развитием ЗАНК у
женщин в постклимактерическом периоде.

Лечение критической ишемии нижних конечностей

Асимптомные ЗАНК
– доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая
отчетливых клинических проявлений хронической артериальной
недостаточности.

Критическая ишемия нижних конечностей

Перемежающаяся хромота – синдром преходящей
хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием,
дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще – в икре, реже –
ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке.

Диагностика и лечение ПХ в значительной мере зависят от понимания
анатомии поражения артерий. Анатомическая локализация стеноза часто
связана со специфическими симптомами со стороны нижних конечностей.

Поражение терминального отдела аорты, подвздошных артерий может вызывать
боль в ягодицах, бедре, икре. Нарушение проходимости
бедренно-подколенного сегмента проявляется болями в икре. Окклюзии
артерий голени обычно вызывают боль в икре, стопе, отсутствие или
снижение в них кожной чувствительности.

Критическая ишемия конечности – синдром
декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности
вследствие ЗАНК, основными клиническими признаками которого являются
боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие
язвенно-некротического процесса стопы, как правило, на фоне показателей:

  • ЛАД 50-70 мм рт.ст (или ЛПИ меньше 0,4);
  • пальцевого АД 30-50 мм рт.ст.
  • транскутанного напряжения кислорода 30-50 мм рт.ст.
  • В качестве составляющей части стандартного опроса больных 50 лет и
    старше с факторами риска атеросклероза и всех пациентов старше 60 лет рекомендуется расспросить о симптомах нарушения ходьбы в анамнезе, наличии болей в покое, незаживающих трофических язв [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • При риске возникновения заболевания артерий нижних конечностей рекомендуется опросить пациентов на предмет выявления у них симптомов ЗАНК [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Эпидемиология и факторы риска

Сосудистые заболевания широко распространены, их своевременная
диагностика и лечение способствуют увеличению продолжительности и
качества жизни конкретных лиц и улучшению показателей общественного
здоровья (снижение инвалидности, показателей смертности, тяжелых
осложнений болезни).

Распространенность асимптомных заболеваний периферических артерий.
В Роттердамском исследовании при помощи опросника ROSE был проведен
анализ распространения ЗАНК и ПХ у 7715 больных старше 55 лет.

Критическая ишемия нижних конечностей

О наличии
ЗАНК судили по по­казателям лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее
0,90 на любой нижней конечности. Патология периферических артерий
выявлена у 19,1% больных, из которых 16,9 % были мужчинами и 20,5%
женщины.

В то же время о симптомах ПХ сообщили только 1,6% из них.
Причем среди лиц с выявленными ЗАНК, сообщивших о ПХ, число мужчин
оказалось вдвое выше, чем женщин (8,7% и 4,9% соответственно). Подобные
результаты получены в исследовании San Luis Valley Diabetes.

В популяции
мужчин и женщин Южной Калифорнии среднего возраста — 68 лет в 11,7%
случаев было выявлено поражение крупных сосудов, что соответствовало
общепризнанной частоте ЗАНК по данным ЛПИ. При этом ПХ наблюдалась у
мужчин лишь в 2,2%, у женщин — 1,7% случаев;

симптомы ЗАНК имелись
только у 20% больных с инструментально подтвержденной патологией
периферических артерий. По данным, опубликованым National Health and
Nutritional Examination Survey, в выборке из 2174 людей в возрасте 40
лет и старше, распространенность ЗАНК (ЛПИ {amp}lt;

0,90) колебалась от 2,5% в
возрастной группе 50-59 лет, до 14,5% в возрастной группе старше 70
лет. При аутопсии взрослых людей, у 15% мужчин и у 5% женщин, у которых
при жизни не было симптомов, имелся стеноз артерии нижней конечности,
равный 50% или более.

Критическая ишемия нижних конечностей

Распространенность перемежающейся хромоты.
Во Фрамингемском исследовании показано, что ежегодный прирост ЗАНК
повышается с возрастом и при наличии факторов риска. Среди мужчин ПХ
встречается в 2 раза чаще, чем среди женщин.

среди больных в возрасте 40 лет она составляет около 3%,
среди больных в возрасте 60 лет — 6%. Распространенность ПХ изучалась в
нескольких крупных популяционных исследованиях, в зависимости от
возраста показатели варьировали от 0,9 до 7,0 %.

Распространенность критической ишемии конечности (КИК).
Принято полагать, что число случаев КИК варьирует от 50 до 100 на
каждые 100 тыс. населения популяции Европейских стран и США. Особого
внимания заслуживает работа Catalano [2], в которой автор применил три
разных методических подхода определения распространенности КИК.

Во-первых, в ходе 7-летнего проспективного иссле­дования изучена частота
возникновения случаев КИК среди 200 больных с перемежающейся хромотой и
190 лиц контрольной группы. Согласно этим исследованиям,
распространенность КИК составила 45 на 100 тыс. жителей.

Критическая ишемия нижних конечностей

Во-вторых,
проведены расчеты на основе числа ампутаций конечности, выполненных в
двух регионах Северной Италии. Показатели составили, соответственно, —
58 и 53 случая КИК на 100 тыс. населения.

число случаев критической ишемии
конечности составило 65 на каждые 100 тыс. населения одного из регионов
Северной Италии. Пожалуй, это наиболее объективные показатели. Однако
они могут существенно варьировать в разных странах и регионах.

Распространенность КИК в той или иной популяции зависит от ряда
факторов. Одним из наиболее значимых является демографический состав
населения той или иной территории. Так, по данным общества сосудистых
хирургов Великобритании и Ирландии, среди больных, ежегодно
госпитализируемых в стационары по поводу хронической ишемии конечности,
лица в возрасте 70 лет и старше составляют 63%;

в Новокузнецке (Россия) в
2001 го­ду этот показатель составил лишь 24,4%. Вместе с тем, в 1993
году в Великобритании число жителей старше 70 лет составило 11,0%, в
России (в 1995 году) — 6,7% [3].

Показателен следующий пример. В период с
1999 по 2008 годы доля лиц в возрасте старше 70 лет в структуре
популяции населения г. Новокузнецка возросла с 4,7 до 8,1 %, при этом
общее число лиц, которым была выполнена большая ампутация по поводу
артериальной патологии увеличилось с 86 (1999 г.) до 122 (2008 г.)
человек, за счет пациентов старше 70 лет [4].

Рис.1 Естественное течение атеротромбоза артерий нижних конечностей

Атеросклероз – прогрессирующее заболевание и, помимо ишемии нижних конечностей, приводит к одновременному поражению других сосудистых бассейнов. Его основные клинические формы – ИБС, ишемическая болезнь головного мозга и атеросклероз сосудов нижних конечностей, которые в течение долгого времени остаются ведущими причинами смерти взрослого населения.

За последние годы отношение к атеросклерозу артерий нижних конечностей коренным образом изменилось. Помимо непосредственных клинических симптомов этого заболевания, связанных с ишемией нижних конечностей, его воспринимают еще и как показатель распространенного атеросклероза.

В зависимости от особенностей больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, участвующих в исследованиях, частота обнаружения сопутствующей ИБС достигала 90%, а ишемической болезни головного мозга – около 50%.

Consilium12(2011)_27.jpg

Интересно, что лишь у 5% больных ранее возникали какие-либо симптомы ССЗ. Перемежающаяся хромота и критическая ишемия конечности различаются как по клиническим признакам, так по прогностическим показателям (табл. 1).

Таблица 1

Классификация хронической ишемии нижних конечностей 

Классификация Фонтэна (Fontaine)

Классификация Рутерфорда (Rutherford)

Стадия

Клинические признаки

Степень

Стадия

Объективные признаки

Стадия I

Симптомы отсутствуют

Степень 0

Отсутствие симптомов, нормальный результат тредмил-теста

Стадия IIa

Перемежающаяся хромота, дистанция безболевой ходьбы более 200 м

Степень I

Стадия 1

Легкая перемежающаяся хромота, время ходьбы на тредмиле не более 5 мин; лодыжечное давление после нагрузки более 50 мм рт.ст., падение давления после нагрузки не менее 2 мм рт.ст.

Стадия IIb

Перемежающаяся хромота, дистанция безболевой ходьбы менее 200 м

Стадия 2

Умеренная перемежающаяся хромота (между 2 и 3 стадиями по классификации Рутерфорда)

Стадия II (осложненная)

Трофические язвы при наличии перемежающейся хромоты, но без критической ишемии

Стадия 3

Тяжелая перемежающаяся хромота, время ходьбы на тредмиле менее 5 мин; лодыжечное давление после нагрузки менее 50 мм рт.ст.

Стадия III Боли в покое (критическая ишемия) Степень II Стадия 4 Боли в покое, лодыжечное давление менее 40 мм рт.ст. и (или) давление, измеренное на большом пальце стопы менее 30 мм рт.ст.; сглаженная или плоская пульсовая кривая
Стадия IV Ишемические изменения при критической ишемии (язва, гангрена, некроз) Степень III Стадия 5 Локальные ишемические изменения, лодыжечное давление менее 30 мм рт.ст.; сглаженная или плоская пульсовая кривая
Стадия 6 Распространенные ишемические изменения (изменения, распространяющиеся выше метатарзального сустава)

По данным первых эпидемиологических исследований, общая частота этого заболевания в популяции, рассчитанная на основании объективных показателей, составляет 3-10% и возрастает до 15-20% у людей в возрасте старше 70 лет.

В крупном немецком популяционном перекрестном исследовании частота атеросклероза сосудов нижних конечностей, критерием которой было значение лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,9, составила 19,8% у мужчин и 16,8% у женщин (по данным первичного обследования).

Несмотря на то что с патофизиологической точки зрения атеросклероз – прогрессирующее состояние, перемежающаяся хромота характеризуется сравнительно доброкачественным клиническим течением: в крупном популяционном исследовании Basle по данным ангиографии у 63% пациентов через пять лет отмечен прогресс заболевания.

В то же время в 66% наблюдений перемежающаяся хромота не носила выраженный характер и не ограничивала активность больных. Лишь у одной четверти пациентов зарегистрировано усиление интенсивности перемежающейся хромоты, что в конечном итоге потребовало реваскуляризации, но лишь у 5% больных развилась критическая ишемия.

В течение пяти лет “большие” ампутации выполняют лишь у 1-3% пациентов с перемежающейся хромотой. Независимыми предикторами прогрессирования заболевания считают многоуровневое поражение периферических артерий, низкий лодыжечно-плечевой индекс, ХПН, сахарный диабет и курение большого числа сигарет в день.

Напротив, существование критической ишемии сопряжено со множеством осложнений и высокой летальностью. По данным Лепантало (Lepantalo), смертность и частота ампутаций у пациентов с критической ишемией при отсутствии условий для реваскуляризации составляет 54% и 46% соответственно, в течение одного года после установления диагноза.

Собственные результаты авторов свидетельствуют о том, что общая смертность у больных с критической ишемией в течение одного года при наличии условий для эндоваскулярной или открытой реконструкции составляет 30,4%.

Симптоматика

В медицине существует специальная классификация, на основании которой определяется тяжесть болезни. Классификация разработана Фонтейном и носит его имя. Степени ишемии нижних конечностей разделяют на 4 основных формы:

  1. Изначально появляется окклюзия в сосудах, но закупорка ограниченная, просвет всё ещё остаётся большим, хотя и начинают появляться первые симптомы в слабой выраженности. Характерными признаками первой степени являются онемения конечностей, ощущение покалывания или наличия «мурашек» на коже. Внешне кожный покров становится бледным, образуется также избыточное выделение пота.
  2. На следующем этапе отмечается недостаточность в кровообращении функционального характера. Особенно острая симптоматика отмечается в процессе ходьбы, а самым заметным признаком выступает хромота в перемежающем типе. При длительном периоде нахождения на ногах человеку требуются частые и длительные перерывы для отдыха из-за быстрого утомления мышц.
  3. При усугублении патологии образуется недостаточность в кровообращении, причиняющая дискомфорт даже в состоянии спокойствия. Отмечается усиление интенсивности болевого синдрома ночью.
  4. Последняя стадия характеризуется формированием язв с локализацией на стопах и пальцах ног. Наличие очагов некротического поражения тканей – это явная предпосылка для проведения оперативного вмешательства.
Что такое ишемия нижних конечностей

Стадии ишемической болезни нижних конечностей

Многие пациенты игнорируют лечение ишемии и просто предпочитают использование обезболивающих средств – это явное заблуждение, так как симптоматическое лечение боли неэффективно и приводит к риску усугубления патологии. Стремительное развитие ишемии требует постоянного контроля у врача, иначе высок риск ампутации.

Без использования препаратов можно купировать болевые ощущения, приведя ноги в вертикальное положение. Достаточно установить ноги на пол, заняв горизонтальное положение на кровати. Поднимать ноги не стоит, так как происходит ещё больший отток крови и риск отрыва тромба.

Но в этом положении отмечается склонность венозной крови к скоплению, а из-за расширения тканей происходит сдавливание сосудов и артерий, соответственно, кровоснабжение ухудшается. Если выполнять указанное действие, развитие ишемии будет более активным.

Главным симптомом ишемии нижних конечностей считается:

  • Перемежающаяся хромота.
  • Неприятные ощущения, переходящие в навязчивую боль, наблюдаются при ходьбе.
  • Боль сосредоточивается в области икр, поясничной, бедренной, ягодичных мышцах. Возникает чувство давления на эти участки, скованности.
  • Непродолжительная пауза, когда человек прерывает путь, чтобы несколько минут отдохнуть, приносит облегчение.

3.1 Консервативное лечение

Асимптомные ЗАНК.
Пожизненное лечение пациентов с ЗАНК с целью снижения риска развития
сердечно-сосудистых осложнений должно включать модификацию или полное
устранение факторов риска развития атеросклеротического поражения, таких
как табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и артериальная
гипертензия, а также поддержание ежедневной физической активности и
соблюдение неатерогенной диеты.

Липидоснижающая терапия

  • Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) рекомендуется всем пациентам с ЗАНК для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 100 мг/дл [7].

Микрохирургические операции

Реваскуляризация
конечности является оптимальным методом купирования (уменьшения)
ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными
изменениями артериального русла, и может быть проведена у всех больных с
ЗАНК при наличии соответствующих показаний и отсутствии
противопоказаний к вмешательству.

Частные вопросы показаний к
реваскуляризации определяются многими факторами и будут рассмотрены
ниже. Вместе с тем существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации,
которые необходимо учитывать независимо от тяжести клинических
проявлений ишемии (ПХ или критическая ишемия нижних конечностей – КИНК).
В первую очередь, это относится к такой категории, как локализация
поражения.

  • При определении показаний к реваскуляризации у больных рекомендуется оценить возможность регресса ПХ и связанных с ней функциональных нарушений конечности [7].

Микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы позволяет надёжно и надолго купировать критическую ишемию. Однако операции отличаются исключительной трудоёмкостью и риском раневых осложнений при операции на фоне начинающейся гангрены.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector