Лечение сердечной недостаточности у детей.

Классификация и причины возникновения

Сердечная недостаточность – это синдром, при котором снижается сократительная способность миокарда, что приводит к недостаточному сердечному выбросу и, как следствие, плохому кровоснабжению всех органов и систем организма.

I степень характеризуется одышкой в покое и увеличением сердцебиения на 25-30% от нормы. Цианоз слизистых оболочек, который исчезает при кислородотерапии. При аускультации сердца определяется приглушенность сердечных тонов.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

II А степень: характеризуется сильной одышкой в покое (на 50% больше нормы) и усилением сердцебиения на 35-40%. При осмотре выявляется цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, отеки вокруг глаз. При аускультации – глухость сердечных тонов.

II Б степень: характеризуется теми же изменениями, что и при А степени. Также возникают олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи) и периферические отеки, локализующиеся, в первую очередь, на голенях и лице.

недостаточность сердца у ребенка

III степень является декомпенсационной. Характеризуется одышкой в покое (увеличение на 80% от нормы), усилением сердцебиения на 50-65% от возрастной нормы. Возникает отек легких. В терминальной стадии сердцебиение и дыхание замедляются (брадикардия и брадипноэ), снижается артериальное давление, возникает мышечная гипотония, угнетается сознание.

В каждой возрастной группе можно выделить свои наиболее часто встречаемые причины возникновения сердечной недостаточности.

Период новорожденности – первый месяц после рождения:

  • Врожденные пороки сердца.
  • Длительная гипоксия.
  • Нарушение перестройки кровообращения новорожденного – с внутриутробного на внеутробное.
  • Аномальное отхождение коронарных артерий от аорты.

Период грудного возраста:

  • Миокардит, перикардит.
  • Наследственный генетический синдром.
  • Кардиомиопатии.

Ранний дошкольный период:

  • Инфекционный эндокардит.
  • Нарушения ритма сердца.
  • Нервно-мышечные заболевания, мышечные дистрофии.

Поздний дошкольный период:

  • Легочная гипертензия.
  • Острая ревматическая лихорадка и ревматизм.
  • Заболевания соединительной ткани (васкулиты).

Во всех остальных периодах детства причины возникновения сердечной недостаточности могут встречаться из любого вышеописанного периода.

Таким образом, сердечная недостаточность может возникнуть вследствие повреждения сердечной мышцы на клеточном уровне (миокардиты, кардиомопатии), перегрузки сердца давлением (при аортальном, митральном, трикуспидальном стенозах – необходим сильный напор, чтобы протолкнуть кровь через суженное отверстие), или вследствие перегрузки сердца объемом (недостаточность сердечных клапанов, врожденные пороки сердца).

Как лечится острая сердечная недостаточность?

Общепринято начинать интенсивную терапию острой сердечной недостаточности с мероприятий, направленных на уменьшение посленагрузки на левый желудочек. Используется придание пациенту сидячего или полусидячего положения, оксигенотерапия, обеспечение венозного доступа (по возможности катетеризация центральной вены), введение анальгетиков и нейролептиков, периферических вазодилататоров, эуфиллина, ганглиоблокаторов, диуретиков, в показаниям – вазопрессоров.

Мониторинг

Всем больным с острой сердечной недостаточностью показано мониторирование частоты сердечных сокращений, артериального давления, сатурации, частоты дыхательных движений, температуры тела, ЭКГ и контроль диуреза.

Для обеспечения адекватной оксигенации тканей, предупреждения дисфункции легких и развития полиорганной недостаточности всем пациентам с острой сердечной недостаточностью показаны оксигенотерапия и респираторная поддержка.

Симптомы

Клиника сердечной недостаточности будет различаться в зависимости от того, какой отдел сердца поражен в большей степени. В связи с этим выделяют сердечную недостаточность по левожелудочковому и правожелудочковому типам.

Общие признаки сердечной недостаточности (характерны как для лево- так и для правожелудочковой) можно заметить уже с самого рождения ребенка.

Критерии Левожелудочковый тип Правожелудочковый тип
Жалобы

Быстрая утомляемость

Снижение аппетита

Потливость

Одышка сначала при физической нагрузке, а затем и в покое

Учащенное сердцебиение

Кашель сухой или влажный

Быстрая утомляемость

Слабость

Нарушение сна

Одышка

Никтурия, олигурия и анурия

Кашель

Объективные симптомы

Вынужденное полусидячее положение в связи с усилением одышки лежа

Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры – втяжение крыльев носа, западение межреберных промежутков

Влажные хрипы в легких

Центральный цианоз

Охриплость голоса и афония

Затруднение вдоха, но при этом удлинение выдоха

Набухание вен (на шее, руках, ногах, животе, груди)

Пульсация в эпигастрии

Увеличение размеров и болезненность при пальпации печени. Нарушение ее функции

Увеличение селезенки

Диспепсические расстройства – поносы, запоры, тошнота, рвота

Периферические отеки

Новорожденный отказывается от груди или сосет грудь с большими перерывами, высасывает небольшое количество молока и в весе не прибавляет. Ребенок очень вялый, крик и плач у него слабые. Кожные покровы бледные, хорошо заметен подкожный рисунок вен.

Лечение сердечной недостаточности у детей.

Ребенок грудного возраста отстает в физическом и нервно-психическом развитии. У него заметно выражены одышка и тахикардия. Ребенок вялый, не хочет кушать и играть. При тщательном осмотре можно выявить скрытые отеки, так как ткани детей до года обладают высокой гидрофильностью и поглощают избыточную жидкость.

https://www.youtube.com/watch?v=https:ECqn57M7sBQ

В дальнейших возрастных периодах симптомы одинаковые. Дети сильно отстают в росте, у них повышенная потливость. Цвет кожных покровов сначала бледный, при прогрессировании заболевания – синий, может быть акроцианоз.

Дети отказываются от подвижных игр, им тяжело бегать, прыгать, быстро ходить. При любой возможности онистараются куда-нибудь прилечь. При прогулке в среднем темпе дети часто просят остановиться и передохнуть.

К нетипичным симптомам сердечной недостаточности можно отнести: боли в животе (на фоне застойных явлений в печени, желудке, селезенке), кашель с мокротой, боли в ногах (болезненное набухание вен нижних конечностей), охриплость голоса, афонию.

Особенности интенсивной терапии острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда

Основной способ предотвращения развития острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда – это своевременная реперфузия. Предпочтительным считается чрескожное коронарное вмешательство. При наличии соответствующих показаний у пациентов с кардиогенным шоком оправдано экстренное коронарное шунтирование.

Если данные способы лечения недоступны, то показано проведение тромболитической терапии. Неотложная реваскуляризация миокарда показана и при наличии острой сердечной недостаточности, осложнившей острый коронарный синдром без подъемов сегмента 5Тна электрокардиограмме.

Крайне важны адекватное обезболивание и быстрое устранение сердечных аритмий, приводящих к нарушению гемодинамики. Достижение временной стабилизации состояния пациента осуществляется путем поддержания адекватного заполнения камер сердца, медикаментозной инотропной поддержки, внутриаортальной контрпульсации и искусственной вентиляции легких.

[78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87]

При развитии приступа сердечной астмы у больного с митральным пороком сердца рекомендуется:

  • с целью уменьшения притока крови к правому сердцу больной должен находиться в сидячем или полусидячем положении;
  • ингалировать кислород, пропущенный через спирт или антифомсилан;
  • ввести внутривенно I мл 2% раствора промедола;
  • ввести внутривенно 2 мл I % раствора лазикса (в первые 20-30 минут наблюдается венодилатирующий эффект препарата, позже развивается диуретическое действие);
  • при недостаточности проведенных мероприятий показано введение периферических вазодилататоров с точкой приложения в венозном отделе сосудистого русла (нитроглицерин, нанипрусс и т.п.).

Следует дифференцированно подходить к использованию сердечных гликозидов при лечении левожелудочковой недостаточности у больных митральными пороками сердца. Их применение показано у больных с преобладанием недостаточности или изолированной недостаточностью митрального клапана.

У пациентов с «чистым» или преобладающим стенозом острая левожелудочковая недостаточность обусловлена не столько ухудшением сократительной функции левого желудочка, сколько нарушениями внутрисердечной гемодинамики из-за нарушения оттока крови из малого круга при сохраненной (или даже усиленной) сократительной функции правого желудочка.

Использование сердечных гликозидов в этом случае, усиливая сократительную функцию правого желудочка, может также усилить приступ сердечной астмы. Здесь следует оговорить, что в ряде случаев приступ кардиальной астмы у больных с изолированным или преобладающим митральным стенозом может быть обусловлен снижением сократительной функции левого предсердия или повышенной работой сердца из-за большой частоты сердечных сокращений.

В этих случаях применение сердечных гликозидов на фоне мероприятий по разгрузке малого круга кровообращения (диуретики, наркотические анальгетики, венозные вазолилататоры, ганглиоблокаторы и т.п.) вполне оправдано.

Диагностика

Диагностика у детей осуществляется неинвазивными способами: рентгенографией, допплерэхокардиографией (узи сердца), электрокардиографией, МРТ, тестом с физической нагрузкой. В затруднительных случаях постановки диагноза возможно использование инвазивной методики – катетеризации сердца.

trusted-source

ЭКГ не выявляет специфических признаков сердечной недостаточности. С ее помощью можно получить информацию о:

  • Признаках ишемии миокарда.
  • Признаках перегрузки правых или левых отделов сердца.
  • Нарушении ритма и проводимости.
  • Изменении и нарушении реполяризации.

Рентгенография покажет:

  • Увеличение тени сердца (повышение кардиоторакального индекса).
  • Застойные изменение рисунка легких (усиленный рисунок).

Допплерэхокардиография является наиболее информативным и безопасным методом диагностики. С помощью него можно выявить:

  • Снижение фракции выброса желудочка.
  • Снижение ударного объема и сердечного выброса.
  • Уменьшение минутного объема кровообращения.

МРТ используется при невозможности полного обзора при эхокардиографии, для оценки взаимоположения сердца, сосудов, легких и других органов. Дает возможность получить точные показатели размеров камер и мышечной массы сердца.

Катетеризация используется крайне редко, в тех случаях, когда необходима информация о содержании кислорода и давлении в камерах сердца.

Своевременная диагностика сердечной недостаточности у детей очень важна. Диагноз, не поставленный вовремя, может привести к страшным последствиям. Сердечная недостаточность приводит к снижению кровоснабжения всех органов, главным из которых является мозг.

Недостаточность сердца у ребенка

Ребенок будет сильно отставать в умственном и психическом развитии, а если во время не начать лечение, малыш, возможно, уже никогда не сможет догнать своих сверстников, может случиться остановка роста.

Лечение сердечной недостаточности у детей

Лечение направлено на продление и улучшение качества жизни больного ребенка. Терапия является комплексной, она включает в себя: воздействие на этиологический фактор, изменение физической активности, повышение сократимости сердца, коррекцию нарушений недостаточности кровоснабжения органов и профилактику осложнений.

Диетотерапия, как первоначально рекомендуемый метод, призвана увеличить количество приемов пищи до 5-6 раз в день. Еда должна быть разнообразной, обогащенной микро- и макроэлементами (особенно с повышенным содержанием калия и кальция).

Физическая активность – необходимо снизить двигательную активность до уровня умеренной. В тяжелых случаях необходимо соблюдать постельный режим. Во всех остальных – полное отсутствие физической нагрузки ведет к атрофии всех мышц, в том числе и сердечной.

Лекарственная терапия направлена на:

  • Повышение сократительной способности сердца. В этом помогут сердечные гликозиды («Дигоксин», «Дигитоксин», «Лантозид») и негликозидные кардиотоники («Добутамин»).
  • Разгрузку главного орагна диуретиками («Фуросемид», «Верошпирон»), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента («Каптоприл», «Эналаприл») – они уменьшают пред и постнагрузкку на сердце, b-адреноблокаторами («Пропранолол») уменьшающими ЧСС, удлиняющими диастолу и блокирующими аритмию.
  • Профилактику тромбоэмболий и тромбозов – помогут «Гепарин», «Варфарин».
  • Улучшение трофики и метаболизма в клетках – с этим справятся аминокислота L-карнитин, препараты калия и магния.

При наличии дыхательной недостаточности назначается оксигенотерапия.

Сердечная недостаточность у детей не является приговором. При своевременной диагностике, вовремя и правильно назначенном лечении, прогноз для жизни и развития у детей благоприятный. Чем раньше была выявлена сердечная недостаточность, найдена и устранена причина ее появления – тем больше шансов на то, что через несколько лет родители и ребенок не вспомнят о существовании недуга.

Цели интенсивной терапии острой левожелудочковой недостаточности на фоне гипертонического криза:

  • уменьшение пред- и посленагрузки на левый желудочек;
  • предупреждение развития ишемии миокарда;
  • устранение гипоксемии.

Неотложные меры: оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких с поддержанием положительного давления в дыхательных путях и введением антигипертензивных средств.

Общее правило: быстрое (за несколько минут) снижение АД сист или АД диаст – 30 мм рт. ст. После этого показано более медленное снижение артериального давления до значений, имевших место до гипертонического криза (обычно за несколько часов).

Ошибочно снижение артериального давления до «нормальных цифр», так как это может привести к уменьшению перфузии органов и улучшению состояния пациента. Для начального быстрого снижения артериального давления рекомендуется использовать:

  • внутривенное введение нитроглицерина или нитропруссида;
  • внутривенное введение петлевых диуретиков;
  • внутривенное введение длительно действующего производного дигидропиридина (никардипин).
  • При невозможности использования средств для внутривенного введения
  • относительно быстрого снижения артериального давления можно достичь при
  • приеме каптоприла сублингвально. Использование бета-адреноблокаторов показано в случае сочетания острой сердечной недостаточности без серьезного нарушения сократительной способности левого желудочка с тахикардией.

Гипертонический криз, обусловленный феохромоцитомой, может быть устранен внутривенным введением фентоламина в дозе 5-15 мг (с повторным введением через 1-2 часа).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

Нарушения сердечного ритма и проводимости нередко служат непосредственной причиной развития острой сердечной недостаточности у пациентов с самыми различными заболеваниями кардиального и экстракардиального характера.

Общие правила лечения: проведение оксигенации, респираторной поддержки, достижение аналгезии, поддержание нормальной концентрации калия и магния в крови, устранение ишемии миокарда. В таблице 6.4 приведены базовые лечебные мероприятия для купирования острой сердечной недостаточности, обусловленной нарушениями сердечного ритма или проводимости сердца.

Если брадикардия устойчива к введению атропина, следует предпринять чрескожную или трансвенозную электрическую кардиостимуляцию.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Седация

Для достижения седативного эффекта детям назначают инфузии фентанила [по 3-10 мкг/(кгхч)], а также с целью миоплегии вводят пипекурониум или панкурониум в возрастных дозах.

Инфузионная терапия

Объём жидкости, вводимой в течение первых и вторых суток после операции, ограничивают до 2 мл/(кгхч). С третьих суток объём жидкости увеличивают до 3 мл/(кгхч). Учитывая задержку жидкости за время искусственного кровообращения, к моменту сведения грудины и экстубации необходимо достичь отрицательного водного баланса при условии адекватной преднагрузки (ЦВД и давление в левом предсердии – 5-8 мм. рт. ст., удовлетворительный периферический кровоток).

Для поддержания достаточного темпа диуреза [не менее 1 мл/(кгхч)] с первых суток после операции болюсно вводят фуросемид в дозе 1-4 мг/(гхсут). Развитие на этом фоне признаков задержки жидкости (положительный водный баланс в течение трех часов и более, повышение давления в левом предсердии и ЦВД более 12 мм рт ст, нарастание периферических отеков, увеличение размеров печени) – показание к максимальному ограничению объема вводимой жидкости и выполнению инфузий фуросемида в дозе 5-25 мг/(кгхсут).

[21], [22], [23], [24], [25]

При недостаточности ЛЖ снижение постнагрузки желудочков с поддержанием минимально достаточного для адекватного коронарного кровотока и диуреза среднего АД – основа гемодинамической поддержки.

Минимально достаточный для адекватной коронарной и периферической перфузии новорожденного уровень систолического АД составляет 50 мм. рт. ст., безопасный уровень – 60 мм. рт. ст., безопасный уровень среднего АД – 40-45 мм. рт. ст.

Давление в левом предсердии необходимо поддерживать на уровне 10-12 мм. рт. ст. (но не выше). Дальнейшее его повышение не приводит к увеличению СВ и свидетельствует о декомпенсации недостаточности ЛЖ.

Допамин [в дозе 2-10 мкг/(кгхмин)] в сочетании с добутамином [по 2- 10 мкг/(кгхмин)] – стартовые кардиотонические лекарственные средства, используемые при острой левожелудочковой сердечной недостаточности.

Сохранение или возникновение клинических признаков уменьшения СВ с высоким ОПСС на фоне инфузии двух катехоламинов [при скорости введения каждого препарата более 10 мкг/(кгхмин)], при оптимальном сердечном ритме и адекватной преднагрузке свидетельствует о нарастании острой левожелудочковой сердечной недостаточности.

Введение эноксимона (перфан) начинают с дозы насыщения, составляющей 1-2 мг/кг за 10 мин с последующей инфузией 3-15 мкг/(кгхмин).

Для милринона (примакор) доза насыщения варьирует от 25 до 75 мкг/(кгхмин), доза поддержки не превышает 0,25-0,8 мкг/(кгхмин) [до 1,0 мкг/(кгхмин)].

При сохранении клинических симптомов низкого СВ в течение 5-6 ч на фоне инфузии ингибиторов фосфодиэстеразы III, а также при потребности в нем в течение двух суток (и более) указанный препарат заменяют левосименданом.

В связи с отсутствием в России ингибиторов фосфодиэстеразы III препаратом выбора при лечении острой левожелудочковой недостаточности у детей считают левосимендан (симдакс), однако опыт применения лекарства у данной категории больных ограничен.

Введение левосимендана начинают с дозы насыщения, составляющей 12-24 мкг/кг за 10 мин с последующей инфузией 0,1-0,24 мкг/ (кгхмин). Максимальный эффект отмечают через 6 ч после первоначального применения препарата.

В случае хорошего эффекта дозы насыщения и недостаточного эффекта поддерживающей дозы возможно повторное введение дозы насыщения. Длительность инфузии левосимендана – 24-48 ч. Активный метаболит ОЛ-1896 обладает теми же свойствами, что и левосимендан, обеспечивая сохранение гемодинамических эффектов препарата в течение, по меньшей мере, 1-2 нед после окончания его использования.

Единственным показанием к назначению адреномиметиков [адреналин или норадреналин в дозе 0,03-0,2 мкг/(кгхмин)] при острой левожелудочковой сердечной недостаточности считают необходимость увеличения ОПСС для повышения АД при адекватном СВ, в том числе при внутривенном введении ингибиторов фосфодиэстеразы III или левосимендана.

Всем пациентам сразу после операции начинают проводить дигитализацию (30-40 мкг/кг дигиталиса за шесть введений в течение двух суток). Пациентам с клиникой низкого СВ на фоне нормальной концентрации калия в плазме крови можно выполнять быструю дигитализацию (первые 3 дозы вводят за 3-6 ч).

Всем пациентам с низким СВ назначают креатинфосфат (неотон) в дозе 1-2 г/сут. После длительного (более 180 мин) искусственного кровообращения при низком СВ, а также на фоне кровотечения необходимо производить инфузию апротинина (трасилол) в дозе 10 000 ЕД/(кгхч), а также вводить ингибиторы протонной помпы (например, лосек по 1 мг/кг 2 раза в день) в течение 1-3 сут.

Обследование сердца у ребенкаhttps://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Для уменьшения признаков ССВР и профилактики отдаленных рестенозов в зоне сосудистых анастомозов в 1-3-и сутки после операции назначают глюкокортикоиды (по 2-4 мг/кг преднизолона в сутки). Для восстановления или повышения чувствительности адренорецепторов к катехоламинам используют тироксин в дозе 5 мкг/(кгхсут) (в течение трех суток).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector