Лечение сердечной недостаточности у новорожденных –

Признаки и лечение сердечной недостаточности у детей

Распознавание сердечной недостаточности у ребенка в первые дни после рождения — весьма сложная задача. С одной стороны, сердечная недостаточность может симулировать заболевания других органов и систем;

Обычно сердечная недостаточность у новорожденных появляется в результате врожденных пороков сердца, субэндокардиального фиброэластоза, сердечной формы гликогенной болезни, заболеваний миокарда, но развивается и вторично при аритмиях, респираторных заболеваниях, поражениях центральной нервной системы, анемии, системной или легочной гипертензии, септицемии.

Установление причин сердечной недостаточности имеет значение для выбора правильного метода лечения ее. Сердечная недостаточность у новорожденных детей характеризуется быстрым прогрессированием и нарастанием интенсивности клинических симптомов.

Симптомы. Общими симптомами являются одышка, тахикардия, влажные хрипы в легких, увеличение печени, кардиомегалия. Ребенок отказывается от пищи, очень вяло сосет, высасывает небольшие количества смеси или молока.

К одной из особенностей сердечной недостаточности у новорожденных детей относится четкость и яркость симптомов лево- и правожелудочковой недостаточности. При левожелудочковой недостаточности доминируют одышка, тахикардия, влажные хрипы в легких, кардиомегалия;

при правожелудочковой — увеличение печени, тахикардия, кардиомегалия. Одышка характеризуется частотой дыхания до 100 в 1 мин,, однако глубина вдоха не увеличивается, нет раздувания крыльев носа и втяжений межреберных промежутков, как бывает при пневмонии.

Частота сердечных сокращений достигает 140-160 в 1 мин, при этом интервалы R — R на электрокардиограмме почти одинаковые. Частота сердечных сокращений более 180 в-1 мин позволяет предположить наличие пароксизмальной тахикардии.

При оценке величины сердца нельзя забывать е том, что в ряде случаев увеличенная вилочковая железа может симулировать расширение границ сердца. При аномалиях венозного дренажа с сужением путей венозного притока сердце не увеличено, а признаки сердечной недостаточности отмечаются.

Лечение сердечной недостаточности у новорожденных -

Периферические отеки обычно начинаются е тыльных поверхностей ладоней и стоп, затем появляются вокруг глаз, на голенях. Распространенные, массивные отеки не характерны для сердечной недостаточности у новорожденных детей.

Обнаружение протодиастолического галопирующего ритма (акцентированный III сердечный тон) и альтернирующего периферического пульса свидетельствует о первичном поражении миокарда левого желудочка.

В диагностике сердечной недостаточности большую помощь оказывают электрокардиография и вектор-кардиография, позволяющие установить степень перегрузки того или иного отдела сердца.

Лечение сердечной недостаточности. При быстром нарастании симптомов сердечной недостаточности необходимы экстренные меры: при развитии отека легких наложить жгуты на конечности в области плеча и бедер (давление жгутов должно быть таким, чтобы пережать вены, по не артерии). Каждые 10 мин на одной из конечностей жгут расслабляется.

Наличие брадикардии, редких дыхательных движении на фоне клинических признаков сердечной недостаточности указывает на значительный ацидотический сдвиг в -организме, для устранения которого необходимо внутривенно (лучше в пупочную вену) вводить раствор бикарбоната натрия из расчета 2-5 мэкв на 1 кг массы.

Вводят 0,1% раствор адреналина через капельницу из расчета 0,5-1,5 мкг на 1 кг массы в 1 мин. Продолжительность введения- 1 — 12 ч, реже 24-36 ч. Обязателен электрокардиографический контроль с периодическим измерением артериального давления. Адреналин улучшает коронарное кровообращение и тем самым сердечную деятельность.

недостаточность сердца у ребенка

После проведения этих мероприятий ребенка помещают в кувез с постоянной температурой (25-28°), относительной влажностью воздуха 40-50% и постоянной подачей кислорода из расчета 3-4 л в 1 мин (содержание его в воздухе кувеза должно быть 30-35%).

Кормят каждые 2-3 ч сцеженным материнским или донорским грудным молоком (небольшие количества). При наличии опасности аспирации молока вследствие тяжелой одышки возможно питание через желудочный зонд.

Каждому новорожденному с сердечной недостаточностью назначают препараты наперстянки, например дигоксин (внутрь в виде эликсира или парентерально в растворе). Доза насыщения зависит от возраста и зрелости новорожденного.

При пероральном введении доза насыщения следующая: для недоношенного ребенка в возрасте 0-2 нед — 0,03 мг на 1 кг массы в первые 24 ч, 3-4 нед — 0,04 мг, для доношенного — соответственно 0,05 и 0,07 мг на 1 кг массы. Доза насыщения при парентеральном введении дигоксина составляет 2/3 пероральной дозы.

Для быстрого достижения насыщения организма препаратами наперстянки вначале дают половину суточной дозы насыщения, затем через 8 ч — одну четверть, а через 16 ч — другую. Большинство новорожденных (95%) подобное распределение дигоксина переносят вполне удовлетворительно, но могут появиться симптомы дигиталисной интоксикации:

Лечение сердечной недостаточности у новорожденных -

атриовентрикулярный блок, синусовая брадикардия на ЭКГ, урежение пульса до 100 и менее в 1 мин. Интоксикация усиливается наличием гипокалиемии. Поэтому во всех случаях дигитализации необходим тщательный клинический и электрокардиографический контроль.

При появлении признаков передозировки следует снижать дозы препарата. На следующие сутки после начала дачи дигоксина переходят на поддерживающую дозу препарата, которая составляет четверть дозы насыщения,

В связи с задержкой жидкости показано применение салуретических препаратов. Быстрым и хорошим эффектом обладает меркузал (0,025 мл на 1 кг массы). Применяют препараты длительного действия, например, хлортиазид в дозе 0,5 мг на I кг массы в день в 2 приема.

Хороший диуретический эффект оказывает внутривенное введение этакриновой кислоты из расчета 1 мг на 1 кг массы. Необходимую дозу разводят в 5% растворе глюкозы или декстрозы (2 мг этакриновой кислоты на 1 мл этого раствора).

Новорожденные дети с сердечной недостаточностью нуждаются в поддержании нормального водно-электролитного и щелочно-кислотного равновесия. Поэтому в отличие от тактики ведения больных детей старшего возраста им следует назначать капельное внутривенное введение солевых растворов (80-100 мл жидкости на 1 кг массы в сутки).

Дозировка электролитов следующая: натрия 1-4 мэкв на 1 кг массы и калия до 3 мэкв на 1 кг массы на 24 ч. Чем меньше электролитов в сыворотке крови, тем больше нужно их вводить, но не выше указанных максимальных количеств на 1 кг массы.

При выраженном ацидозе в тяжелых случаях показано капельное введение раствора бикарбоната натрия, количество которого определяется по следующей формуле: количество вещества (мэкв), необходимое для коррекции ацидоза, равно нормальной концентрации бикарбоната натрия в крови (обычно 23 мэкв на 1 л) минус имеющаяся у больного концентрация бикарбоната натрия, умноженная на 0,6 и массу тела (кг).

Новорожденные с сердечной недостаточностью весьма чувствительны к респираторной инфекции, в частности к пневмонии. Поэтому при малейшем подозрении на возникновение пневмонии назначают антибиотики: пенициллин, оксациллин, метициллип из расчета 50 000 ЕД на 1 кг массы в сутки, или сигмамицин — 10 000-15 000 ЕД на 1 кг массы в сутки, или канамицин — 10 000-15 000 ЕД на 1 кг массы в сутки внутримышечно. Применяют витамины, особенно витамины С, B1 и В2.

Лечение сердечной недостаточности у новорожденных -

Вовремя выявленные проблемы с сердцем у малыша и адекватная терапия – залог успешного лечения. Но даже самые внимательные родители могут не сразу опознать тревожные симптомы.

Ранняя диагностика болезней сердца у маленького ребенка весьма затруднительна. Ведь даже взрослый человек не всегда способен описать, что именно его беспокоит. За здоровьем новорожденных с врожденными пороками сердца пристально наблюдают врачи.

Но своевременно выявленная сердечная недостаточность у детей, родившихся здоровыми, – в первую очередь заслуга внимательных родителей. Чтобы не пропустить раннюю стадию заболевания, когда лечение дает гарантированный успех, важно знать признаки, сообщающие о неполноценной работе сердца.

Общие симптомы

В зависимости от возраста ребенка, длительности заболевания и того, какая область сердца поражена сильнее, изменяются как симптомы, так и степень их выраженности. Тем не менее, можно выделить признаки, общие как для левосторонней, так и для правосторонней сердечной недостаточности.

Общие внешние проявления сердечной недостаточности:

  • повышенная утомляемость;
  • одышка;
  • потемнение в глазах, головокружения, обмороки;
  • бледность кожных покровов;
  • цианоз (синюшность) губ, пальцев рук и ног;
  • кашель и хрипы в легких;
  • тахикардия;
  • беспокойство и нарушения сна;
  • частые срыгивания у новорожденных;
  • специфические отеки.

Вначале для возникновения большей части симптомов требуется определенная доза физической активности: бег, подвижные игры для детей постарше или громкий долгий плач для малыша. Но позднее одышка беспокоит ребенка даже в состоянии покоя, а сон нарушается ощущением удушья.

Классификация и причины возникновения

Сердечная недостаточность – это синдром, при котором снижается сократительная способность миокарда, что приводит к недостаточному сердечному выбросу и, как следствие, плохому кровоснабжению всех органов и систем организма.

I степень характеризуется одышкой в покое и увеличением сердцебиения на 25-30% от нормы. Цианоз слизистых оболочек, который исчезает при кислородотерапии. При аускультации сердца определяется приглушенность сердечных тонов.

II А степень: характеризуется сильной одышкой в покое (на 50% больше нормы) и усилением сердцебиения на 35-40%. При осмотре выявляется цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, отеки вокруг глаз. При аускультации – глухость сердечных тонов.

Лечение сердечной недостаточности у новорожденных -

II Б степень: характеризуется теми же изменениями, что и при А степени. Также возникают олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи) и периферические отеки, локализующиеся, в первую очередь, на голенях и лице.

III степень является декомпенсационной. Характеризуется одышкой в покое (увеличение на 80% от нормы), усилением сердцебиения на 50-65% от возрастной нормы. Возникает отек легких. В терминальной стадии сердцебиение и дыхание замедляются (брадикардия и брадипноэ), снижается артериальное давление, возникает мышечная гипотония, угнетается сознание.

В каждой возрастной группе можно выделить свои наиболее часто встречаемые причины возникновения сердечной недостаточности.

Период новорожденности – первый месяц после рождения:

  • Врожденные пороки сердца.
  • Длительная гипоксия.
  • Нарушение перестройки кровообращения новорожденного – с внутриутробного на внеутробное.
  • Аномальное отхождение коронарных артерий от аорты.

Период грудного возраста:

  • Миокардит, перикардит.
  • Наследственный генетический синдром.
  • Кардиомиопатии.

Ранний дошкольный период:

  • Инфекционный эндокардит.
  • Нарушения ритма сердца.
  • Нервно-мышечные заболевания, мышечные дистрофии.

Поздний дошкольный период:

  • Легочная гипертензия.
  • Острая ревматическая лихорадка и ревматизм.
  • Заболевания соединительной ткани (васкулиты).

Во всех остальных периодах детства причины возникновения сердечной недостаточности могут встречаться из любого вышеописанного периода.

Таким образом, сердечная недостаточность может возникнуть вследствие повреждения сердечной мышцы на клеточном уровне (миокардиты, кардиомопатии), перегрузки сердца давлением (при аортальном, митральном, трикуспидальном стенозах – необходим сильный напор, чтобы протолкнуть кровь через суженное отверстие), или вследствие перегрузки сердца объемом (недостаточность сердечных клапанов, врожденные пороки сердца).

Недостаточность сердца у ребенка

■ I степень — умеренные тахикардия и одышка (до 120% от нормальной ЧСС, составляющей у новорожденных примерно 95—145 уд/мин, и частоты дыхания — ЧД) в покое или при небольшой нагрузке (сосание); печень увеличена не более чем на 3 см.

■ II степень — нарастание тахикардии и одышки до 125—150% от нормы; печень увеличена более чем на 3 см. Возможны отеки на стопах и лице, беспокойство, затруднение при кормлении, периодически прослушиваются непостоянные застойные хрипы в легких.

■ III степень — тахикардия и одышка достигают 160% и более, печень плотная и увеличена более чем на 3 см, периферические отеки и асцит, постоянные застойные хрипы в легких. Ребенок вял, заторможен. Границы сердца значительно расширены.

Этиология

■ Врожденные пороки сердца, чаще с обструкцией в области левых отделов сердца (выраженный стеноз аорты, коарктация аорты, гипоплазия левого желудочка).

■ Гипоксическая дисфункция миокарда, метаболические нарушения.

■ Кардиомиопатия.

■ Миокардит, перикардит.

Обследование сердца у ребенка

■ Врожденные нарушения ритма сердца.

■ Гипергидратация вследствие водянки плода иммунной и неиммунной природы, перераспределения крови (например, при открытом артериальном протоке), ятрогении.

■ Чрезмерно выраженная постнагрузка.

Патогенез

В большинстве случаев СН развивается в результате перегрузки сердца объемом или давлением, а также на фоне аритмий сердца. Кроме того, определенное значение имеет уменьшение сократительной активности миокарда за счет перенесенной гипоксии или воспалительного процесса. У новорожденных чаще отмечается левожелудочковая СН.

■ повышение легочного кровотока, интерстициальный отек легких;

■ одышка, гипоксия;

■ выброс катехоламинов;

■ тахикардия, централизация кровообращения;

■ метаболический ацидоз;

Лечение сердечной недостаточности у новорожденных -

■ снижение сократительной функции миокарда.

Дифференциальный диагноз

Сердечная недостаточность у детей – это синдром, который свидетельствует о недостаточной фракции сердечного выброса, то есть о нарушенной насосной функции сердца. Главная опасность такого состояния для ребенка заключается в развитии тотального дефицита кислорода во всех органах и тканях организма (гипоксия).

В зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности, она может проявляться как незначительными признаками (одышкой, кашлем и т.д.), так и привести к потере сознания, а также дальнейшему наступлению летального исхода за считанные минуты.

Сердце, бесспорно – это один из важнейших органов человека. Его задача путем постоянного сокращения обеспечивать необходимую скорость кровотока и давление в сосудистой сети, чтобы доставить кислород и другие важные компоненты крови ко всем без исключения тканям организма.

Особенно актуальными являются проблемы с сердцем, которые возникают и диагностируются сразу после рождения ребенка или в детском и подростковом возрасте. В первом случае речь чаще всего идет о врожденных аномалиях развития и формирования такого органа.

Часто лечение данной патологии подразумевает проведение сложной кардиохирургической операции как можно быстрее. Развитие заболеваний сердца у детей и подростков также несет опасность для здоровья, поскольку затягивание диагностики и лечения этих патологий очень часто ведет к дальнейшей инвалидности.

Лечение сердечной недостаточности у новорожденных -

Знание особенностей развития и прогрессирования сердечной недостаточности позволят любому родителю вовремя заподозрить у любого ребенка первые тревожные симптомы. Основы оказания неотложной помощи в таком случае должны быть известны всем без исключения взрослым, особенно тем лицам, которые работают в детских коллективах, являются спортивными тренерами, преподавателями физической культуры и др.

Если в случае развития острой сердечной недостаточности с последующей остановкой сердца в течение первой минуты оказать правильную неотложную помощь, шансы восстановления нормальной сердечной деятельности у детей равны 70-80%.

Вся сердечно-сосудистая система человека делится на 2 замкнутых круга кровообращения:

  1. большой (все сосуды тела, мозга и внутренних органов);
  2. малый (легочные артерии и вены).

Сердце в этой системе играет роль центрального насоса, который благодаря правым отделам перекачивает кровь через малый круг кровообращения, что позволяет ей насытится кислородом; левые отделы сердца перекачивают кровь через все сосуды тела.

  • Недостаточность левых отделов сердца (преимущественно левого желудочка, что приводит к застою крови в малом круге кровообращения).
  • Недостаточность правых отделов сердца (что ведет к общему застою крови в сосудах тела)
  • Смешанная форма сердечной недостаточности.

В зависимости от типа возникшей недостаточности кровообращения выделяют определенный перечень клинических симптомов, а также степень тяжести данного патологического состояния.

Острая сердечная недостаточность у детей может возникать по причине следующих патологий:

  1. Врожденные пороки развития сердца и магистральных сосудов.
  2. Приобретенные пороки клапанного аппарата сердца.
  3. Миокардит у новорожденных или инфекционный (ревматический) у детей старшего возраста.
  4. Кардиомиопатия различных форм.
  5. Нарушение сердечного ритма (аритмии).
  6. Недостаток гемоглобина в крови (анемия).
  7. Метаболические нарушения, приводящие к изменению нормального кислотно-щелочного равновесия и ионного состава крови.

Основными патогенетическими механизмами развития симптомов сердечной недостаточности являются:

  • Застой крови в сосудах. Это ведет к устремлению жидкой части плазмы крови в ткани, что приводит к отекам, а в случае с малым кругом кровообращения – к отеку легких (это одно из опасных осложнений).
  • Повышение венозного давления, изменение вен и их расширение.
  • Гипоксия тканей и органов с их последующей дистрофией и атрофией. Это ведет как к общей заторможенности ребенка, так и к изменению функциональной активности внутренних органов.
  • Гипоксия ведет к изменению кислотно-щелочного равновесия в органах и тканях что приводит к ацидозу и нарушению нормальных метаболических реакций.

Основные симптомы сердечной недостаточности у детей зависят от степени тяжести патологии и проявляются следующим образом:

  1. Одышка (увеличение числа дыхательных движений по отношению к норме для данного возраста), которая возникает при минимальной физической нагрузке.
  2. Тахикардия (увеличение частоты пульса). Степень нарастания одышки и тахикардии зависит от выраженности сердечной недостаточности у ребенка.
  3. Беспокойство новорожденного ребенка при кормлении (сосание для него – это эквивалент физической нагрузки).
  4. Возникновение влажных хрипов в легких, несвязанных с респираторными инфекциями.
  5. Появление отеков на стопах и голенях, которые усиливаются при физической нагрузке или к вечеру.
  6. Для острого развития декомпенсации сердечной недостаточности характерны заторможенность ребенка, угнетение его сознания, ускорение частоты пульса и дыхания, холодные и синюшные конечности, сниженное артериальное давление и развитие кардиогенного шока.

Признаки такой сердечной патологии у ребенка – это повод срочно обратиться за медицинской помощью. У новорожденных детей явления недостаточности функции сердца выявляются еще неонатологами в первые сутки жизни.

Проводится комплексное обследование и установление причины развития этого состояния. У детей и подростков симптомы сердечной недостаточности могут быть скрыты за признаками основного заболевания, и часто проявляются внезапно как осложнение.

Иногда признаки снижения насосной функции сердца могут быть приняты за дыхательную недостаточность и патологию легких. Изменения внутренних органов (в частности увеличение печени) также могут имитировать целый ряд патологий, среди которых сердце не будет рассмотрено врачом в первую очередь в качестве первопричины.

Диагностика сердечной недостаточности начинается с общего осмотра врачом. Внешние признаки такого синдрома позволяют врачу быстро определиться и принять решение либо об оказании неотложной помощи, либо о проведении дальнейшей диагностики.

Аускультация сердца выявляет приглушенность тонов, а также появление дополнительных патологических аритмичных сердечных тонов. Также при аускультации выявляются мелкопузырчатые влажные хрипы, характерные для левожелудочковой сердечной недостаточности.

Оценка состояния сердечной мышцы, а также определение степени недостаточности насосной функции осуществляется с помощью УЗИ сердца и крупных магистральных сосудов (ЭхоКГ). Это метод диагностики считается «золотым стандартом» в установлении большинства кардиологических диагнозов. Он позволяет достоверно оценить следующие важные параметры:

  • Морфологическую структуру и размеры камер сердца, толщину стенок органа. Также УЗИ позволяет пространственно оценить правильность расположения сосудов и выявить крупные анатомические дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки или клапанов (сердечные пороки).
  • Внутрисердечный кровоток и функцию клапанов, оцениваемую с помощью допплерографии. Если существует недостаточность или стеноз клапанов, а также дополнительные отверстия в сердечных перегородках или створках клапанного аппарата, такой режим УЗИ выявит их.
  • Фракцию сердечного выброса. Благодаря оценке размеров желудочков и скорости кровотока, программное обеспечение УЗИ аппарата позволяет вычислить такой показатель, как фракция сердечного выброса. Именно он и отражает, насколько сохранена способность сердца перекачивать кровь.

Любая сердечно-легочная недостаточность у детей в отсутствие ЭхоКГ может быть выявлена путем проведения обзорной рентгенографии грудной клетки. Рентгенологический синдром расширения тени сердца, а также диффузного усиления легочного рисунка укажут на явления дилатации желудочков и предсердий, а также на застой крови в малом круге кровообращения.

Дополнительное проведение ЭКГ при сердечной недостаточности у ребенка позволит не только оценить сердечный ритм и проводимость возбуждения миокарда во всех отделах сердца, но и косвенно укажет на гипертрофию стенок органа, а также на явления систолической перегрузки миокарда.

Неотложная помощь при возникновении острой сердечной недостаточности ребенку должна быть оказана родителями немедленно. Для этого им необходимо экстренно вызывать скорую медицинскую помощь и указать, что у ребенка наблюдаются признаки острой сердечной патологии.

Далее необходимо усадить ребенка (или придать ему другое удобное устойчивое положение, например, повернуть на бок), обеспечить приток чистого воздуха. После этого и до момента приезда бригады скорой медицинской помощи родителям необходимо контролировать 3 важных параметра жизнедеятельности организма:

  • сознание;
  • дыхание;
  • пульс на крупных артериях (например, на сонных артериях шеи).

Появление розовой пены изо рта, нарушение сознания вплоть до его полного отсутствия, неправильный ритм дыхания или нарушение пульса свидетельствуют о высокой вероятности развития внезапной остановки сердца на фоне выраженного прогрессирования недостаточности функции этого органа.

Лечение такого патологического состояния делится на симптоматическую и патогенетическую терапию, а также направлено на устранение непосредственной патологии, приводящей к недостаточной функции сердца у детей.

Уход за детьми с сердечной недостаточностью осуществляется не только в больнице, но и дома. Поэтому родителям важно его знать. Он включает в себя:

  1. ограничение физических нагрузок;
  2. регулярный прием и введение лекарственных средств;
  3. диету;
  4. лечебную и дыхательную гимнастику.

Общие симптомы

Улучшение сократительной функции миокарда

Дигоксин в/в 0,03 мг/кг/сут в 6 введений, 2 сут (достигается доза насыщения; достижение дозы насыщения возможно также с помощью введения 1/2 дозы одномоментно, а затем по 1/4через 8 и 16 ч), затем в/в 0,005 мг/кг 2 р/сут (поддерживающая доза), длительность поддерживающей терапии определяют индивидуально

Калия хлорид в/в 1—2 ммоль/кг/сут (с учетом поступления калия с питанием), длительность терапии зависит от длительности курса дигоксина (концентрация вводимого р-ра не должна превышать 40 ммоль/л, а максимальная скорость введения 0,2 ммоль/кг/ч).

Однако в случае преобладания артериальной гипотонии и в экстренных ситуациях показано применение кардиотоников: Допамин в/в с 2 мкг/кг/мин (у детей с массой тела более 1500 г) или с 1 мкг/кг/мин (у детей с массой тела менее 1500 г), при необходимости повышая дозу до 6—10 мкг/кг/мин, индивидуально определяют длительность терапии и осуществляют дальнейший подбор дозы (дозу следует повышать постепенно, под контролем АД и ЧСС) (в низких дозах ЛС вызывает расширение коронарных, почечных и мезентериальных сосудов, в высоких — повышает системное сосудистое сопротивление)

Добутамин в/в с 2 мкг/кг/мин (у детей с массой тела более 1500 г) или с 1 мкг/кг/мин (у детей с массой тела менее 1500 г), при необходимости повышая дозу до 6—10 мкг/кг/мин, индивидуально определяют длительность терапии и осуществляют дальнейший подбор дозы (дозу следует повышать постепенно, под контролем АД и ЧСС).

Терапия диуретиками

Назначение мочегонных ЛС способствует уменьшению ОЦК, снижению давления в малом и большом круге кровообращения, уменьшению рабочей нагрузки на миокард.

Фуросемид в/в или в/м 1—3 мг/кг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Лечение сердечной недостаточности у новорожденных -

Спиронолактон внутрь 2—3 мг/кг/ сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector