Инфаркт миокарда: клинические рекомендации || Национальные рекомендации по экг диагностике инфаркта

Клинрекомендации по инфаркту миокарда

Клинические рекомендации по острому инфаркту миокарда составлены Обществом специалистов по неотложной кардиологии.

Они касаются пациентов взрослого возраста и подлежат пересмотру 1 раз в 3 года.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

3. Ишемия/инфаркт передней стенки происходит всегда из-за окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии, в результате пространственный вектор сегмента ST направлен влево и латерально. Это будет проявляться элевацией ST в некоторых или во всех грудных отведениях V1-V6.

Окклюзия проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии выше первой перегородочной и первой диагональной ветвей приводит к вовлечению базальной части левого желудочка – передней и боковой стенок и межжелудочковой перегородки, что приводит к направлению пространственного вектора сегмента ST вверх и влево и ассоциируется с элевацией сегмента ST в отведениях V1-V4, I, aVL и, часто, aVR, а также с реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях, в которых положительный полюс размещен внизу, то есть, отведения II, III, aVF и, часто, V5.

Как правило, элевация ST больше в aVL, чем в aVR, и депрессия сегмента ST больше в отведении III, чем в отведении II, потому что пространственный вектор сегмента ST будет направлен более влево, чем вправо.

Когда окклюзия расположена между первой перегородочной и первой диагональной ветвями, базальная часть межжелудочковой перегородки останется незатронутой, и элевации сегмента ST в отведении V1 не будет. В этой ситуации вектор сегмента ST будет направлен к aVL, где будет элевация ST, и от положительного полюса отведения III, в котором будет депрессия сегмента ST. 
Когда окклюзия расположена более дистально, то есть, ниже первой перегородочной и ниже первой диагональной ветвей, базальная часть левого желудочка не будет вовлечена, и вектор сегмента ST будет ориентирован больше вниз. Таким образом, элевации сегмента ST не будет в отведениях V1, aVR или aVL, и не будет депрессии сегмента ST в отведениях II, III, или aVF. Действительно, из-за ориентации вниз вектора может произойти элевация сегмента ST в отведениях II, III, и aVF. Кроме того, элевация сегмента ST может быть более заметна в отведениях V3-V6 и менее заметно в V2, чем при более проксимальной окклюзии.
4. Инфаркт нижней стенки, который приводит к элевации сегмента ST
только в отведениях II, III, и aVF может быть результатом окклюзии правой
коронарной артерии (RCA) или левой огибающей коронарной артерии (LCx), в
зависимости от какой отходит задняя нисходящая ветвь, то есть, какой сосуд
преобладает. 

При окклюзии RCA, пространственный вектор сегмента ST будет обычно направляться более вправо, чем при поражении LCx. Это приводит к большему подъему сегмента ST в отведении III, чем в отведении II и часто будет связан с депрессией сегмента ST в отведении I и aVL, отведениях, в которых положительные полюса ориентируются налево и вверх.

При проксимальной окклюзии RCA может случиться ишемия/инфаркт правого желудочка, который вызовет смещение пространственного вектора сегмента ST вправо и вперед, а также вниз. Это приводит к элевации сегмента ST в отведениях, размещенных в правой передней части грудной клетки, в позициях, называемых V3R и V4R и, часто, в отведении V1.

При окклюзии LCx пространственный вектор сегмента ST во фронтальной плоскости, более вероятно, будет направлен влево, чем тогда, когда окклюзирована RCA. Поэтому, элевация сегмента ST может быть более выражена в отведении II, чем в отведении III и сегмент ST может быть изоэлектрическим или поднятым в отведениях I и aVL.

Инфаркт миокарда: клинические рекомендации || Национальные рекомендации по экг диагностике инфаркта

При проксимальной окклюзии доминирующей RCA вовлекаются левая задне-боковая и правая стенка сердца, и направленный кзади вектор сегмента ST ассоциируется с отсутствием элевации сегмента ST в отведении V1, ожидаемого в связи с вовлечением правого желудочка.

6. Депрессия сегмента ST в более чем в 1 отдельной области,
происходящая в отсутствии повышения сегмента ST в отведениях I, II, III, aVL, и
V2 – V6 подразумевает присутствие токов повреждения, направленной от
поверхности тела к желудочковой камере, и может указывать на присутствие ишемии
в больше чем 1 области сердца. 
В этих ситуациях отведения aVR и V1, в которых положительные
полюса расположены вправо, выше и вперед, могут показать повышение ST, которое
отражает пространственный вектор токов повреждения. Такая распространенная
депрессия сегмента ST обычно подразумевает нетрансмуральную ишемию или
повреждение и характерна для 2 ситуаций. Первая сочетается со стабильной стенокардией и может быть
вызвана тредмилом или велоэргометрией и другие формами стресса. Это обычно ассоциируется с
субтотальной окклюзией 1 или более коронарных артерий и происходит, когда кислородная потребность миокарда
увеличена вне способности коронарного потока обеспечить эту увеличенную потребность. Идентификация
обструкции коронарной артерии или артерий на основе изменения сегмента ST не возможна в этом
случае. Во второй ситуации депрессия ST в нескольких отведениях происходит
в покое у пациентов с нестабильной стенокардией.
Это часто связано с тяжелым мультисосудистым стенозом или стенозом ствола левой
коронарной артерии. Сообщается,
что у пациентов со стенокардией покоя депрессия сегмента ST в 8 или больше поверхностных отведений ЭКГ в
сочетании с повышением ST в aVR и V1 связана с 75%-ой прогнозирующей точностью 3-х сосудистого стеноза или
стеноза ствола левой коронарной артерии. 
7. Грудные отведения V3R и V4R должны быть зарегистрированы у всех
пациентов, имеющих ЭКГ признаки острой ишемии/инфаркта нижней стенки. 

8. Постишемические нарушения. Часто после ишемии и инфаркта миокарда зубцы T становятся перевернутыми в отведениях с предыдущей элевацией сегмента ST и остаются перевернутыми в течение неопределенного периода, который колеблется от дней до постоянного.

Есть важная подгруппа пациентов, у которых глубоко инвертированные
зубцы T, то есть, больше 0.5 мВ, находятся в отведениях V2, V3, V4, и иногда V5,
часто с существенным удлинением QT, после эпизода боли в груди, но без
дальнейшей динамики ЭКГ, характерной для развивающегося инфаркта или
продолжающейся ишемии.

Эта ЭКГ подобна
той, которая может случаться после внутричерепного кровоизлияния (CVA [церебро-васкулярный
случай]) и при некоторых формах
кардиомиопатии. Коронарная ангиография в этой подгруппе пациентов обычно показывает тяжелый стеноз
проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии с коллатеральным кровотоком.

Изменения
сегмента ST, зубца Т, интервала QT.

1. ЭКГ заключение должно включать
качественное описание сегмента ST c учетом возраста и пола пациента, включая
примечание, если депрессия ST составляет 0.1 мВ или более. Также могут быть
включены одна или больше возможных причин, в зависимости от присутствия другой
патологии ЭКГ и знание любой сопутствующей клинический информация.



У детей старше 1 месяца часто инвертируется зубец T в отведениях V1, V2, и V3.
У подростков старше 12 лет и у лиц моложе 20 лет зубец T может быть немного
инвертирован в aVF и инвертирован в отведении V2. У взрослых старше 20 лет
нормальный зубец T инвертирован в aVR; положительный или инвертированный в
отведениях aVL, III, и V1; и положительный в отведениях I, II и в грудных
отведениях V3 – V6.
При оценке отклонений зубца T отрицательный зубец T в боковых грудных
отведениях V5 и V6 клинически очень важен. В этих отведениях зубец T немного
отрицателен (меньше 0.1 мВ) у 2% белых мужчин и женщин старше 60 лет и у 2%
черных мужчин и женщин старше 40 лет; отрицательный Т более 0.1 мВ встречается
у 5% черных мужчин и женщин старше 60 лет. 
Для количественного описания зубца Т в отведениях I, II, aVL,
и V2-V6 предложены: инвертированный (отрицательный), при амплитуде
зубца T от -0.1 до -0.5 мВ, глубоко отрицательный, при амплитуде
от -0.5 до -1.0 мВ, гигантский отрицательный, при амплитуде
более -1.0 мВ. Кроме того, зубец T может быть назван низким,
когда его амплитуда меньше 10% амплитуды зубца R в том же самом отведении
и плоским, когда максимум амплитуды зубца T находится между 0.1 и
-0.1 мВ в отведениях I, II, aVL (с зубцом R с амплитудой более 0.3 мВ) и V4 –
V6. 
3. Альтернацией зубца T обозначаются изменения амплитуды зубца T,
чередующиеся каждый второй удар. Альтернация зубца T указывает на скрытую
неустойчивость реполяризации, прогнозирующую злокачественные аритмии. 

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

4. Зубец U часто отсутствует в отведениях от конечностей и наиболее
выражен в отведениях V2 и V3, где его амплитуда доходит до 0.33 мВ или 11%
зубца T. 

Его присутствие зависит от частоты сердечного ритма; он редко
присутствует при ЧСС больше 95 уд в мин. Брадикардия увеличивает амплитуду
зубца U и он присутствует в 90% случаев при ЧСС меньше 65 уд в минуту.


5. Инвертированный зубец U в отведениях V2-V5 является патологическим.


6. Сложности в измерении интервала QT. 
Начало комплекса QRS имеет тенденцию начинаться на 20 мс ранее в
V2 и V3, чем в отведениях от конечностей. Небольшие различия до 50 мс в
интервалах QT, измеренных в разных отведениях у здоровых субъектов, признаются
нормальными (другие авторы считают нормальными различия в 65 мс).
При измерении интервала QT в отдельных отведениях, должно использоваться
отведение, показывающее самый длинный QT. Обычно это V2 или V3. Если зубец
T и зубец U слились или не могут быть отделены, рекомендуется измерять
интервал QT в отведениях, в которых нет зубца U, часто это aVR и aVL.


7. Коррекция интервала QT по частоте не должна предприниматься, когда
имеются большие колебания интервалов RR (как это часто бывает
при фибрилляции предсердий) или когда идентификация конца зубца T
ненадежна. 
8. Половые различия нормальных показателей интервала QT важны
потому, что женщины, как предполагается, являются более склонными к
злокачественным аритмиям при LQTS, чем мужчины. 

Границы нормы для оценки удлинения и укорочения интервала QT у взрослых мужчин
и женщин: 
удлиненный QTc: женщины {amp}gt; 460 мс, мужчины {amp}gt; 450 мс
укороченный QTc: женщины и мужчины {amp}lt; 390 мс. 

острый инфаркт миокарда

________________________________________________________________________

Осложнения

Выделяют следующие основные осложнения ИМ:

  • застой в малом круге кровообращения;
  • нарушение ритма и проводимости сердечной мышцы;
  • кардиогенный шок;
  • отек легких.

При наиболее тяжелых механических осложнениях инфаркта рассматривается возможность и целесообразности применения различных методов поддержки кровообращения пациента.

✔Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST: как прогнозировать оценку, информация в Системе Консилиум

Гипертрофия
правого желудочка.

1. Обычно
используемые вольтажные критерии QRS относятся к взрослым старше 35 лет. 
(Стандарты для 16-35-летней
возрастной группы недостаточно установлены и диагноз ГЛЖ, основанный только на
вольтаже имеет низкую точность в этой возрастной группе. Диагноз ГЛЖ у хорошо
тренированных атлетов особенно проблематичен).
2. Ожирение связано с ЭКГ показателями увеличенной массы левого
желудочка, но не с увеличенным вольтажом QRS
. При исследовании пациентов с
гипертензией вольтажный критерий Cornell чаще находится в диапазоне
ГЛЖ у тучных пациентов, чем у не тучных, тогда как критерий Sokolow-Lyon реже
находится в диапазоне ГЛЖ у тучных пациентов.
3. При наличии ЭКГ признаков ГЛЖ с расширенными QRS, возможно
исчезновение перегородочных зубцов Q, вершина зубца R часто
становится сглаженной.
В этих случаях разумно диагностировать
ассоциированную неполную блокаду левой ножки
, существование которой
обычно замечается только в присутствие ГЛЖ. 

4. Термин
“систолическая перегрузка” не советуется, предпочтительным
является термин “вторичные изменения ST-T”. (Существуют
данные, предполагающие, что присутствие изменений ST-T ассоциируется с
большей диагностической ценностью увеличения массы левого желудочка и более
высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем наличие
только вольтажных изменений QRS).

5. Типичные
вторичные изменения ST-T в отсутствии вольтажных изменений QRS не должны
использоваться в диагностике ГЛЖ
6. Электрокардиографический
диагноз ГЛЖ не рекомендуется выставлять при наличии полной блокады левой ножки
пучка Гиса
. (Увеличение левопредсердного компонента зубца P и
продолжительности QRS больше ~155 мс  вольтажные критерии в
прекардиальных отведениях имеют тенденцию к относительно высокой
специфичности для ГЛЖ в присутствие полной блокады ЛНПГ).
 
Специальные критерии ГЛЖ на фоне полной блокады правой ножки
пучка Гиса. 
RV5,6 больше 15
мм (1.5 мВ)
ось QRS отклонена влево от -30
S III наибольший R/S в прекардиальных отведениях больше 30 мм (3.0 мВ). 
Самая большая точность в диагностики ГПЖ наблюдается при
врожденных пороках сердца, промежуточная точность при приобрет
енных пороках
сердца и первичной легочной гипертензии у взрослых. Самая низкая точность
наблюдается при хронических болезнях легких.

Клинрекомендации по инфаркту миокарда

Острый коронарный синдром –состояние, означающее период обострения ИБС, когда любая группа симптомов дает основания заподозрить острый инфаркт или нестабильную стенокардию.

Термин «острый коронарный синдром» включает в себя следующие понятия:

  1. Острый инфаркт миокарда.
  2. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST).
  3. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST ЭКГ (ИМбпST).
  4. Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам или по поздним ЭКГ-признакам.
  5. Нестабильная стенокардия.

Понятие острого коронарного синдрома было введено во врачебную практику, когда обнаружилось, что решение об использовании некоторых методов лечения должно приниматься как можно быстрее, часто ее до того, как установлен диагноз «острый инфаркт».

Доказано, что характер и срочность терапевтических мероприятий, направленных на восстановление коронарного кровотока, зависит от положения сегмента ST к изоэлектрической линии на ЭКГ – при его смещении вверх больному показана коронарная ангиопластика, но при невозможности ее проведения в соответствующие сроки эффективна тромболитическая терапия.

Восстановление коронарного кровотока при ОКСп ST проводится немедленно.

Подъем сегмента STчаще всего происходит из-за трансмуральной ишемии сердечной мышцы при полной непроходимости одной из коронарных артерий. В этих случаях, как правило, возникает инфаркт миокарда, обозначающийся как ИМпST.

ОКСпST ЭКГ, как правило, является следствием окклюзирующего тромбоза коронарной артерии.

Тромб образуется на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки, имеющей большой липидное ядро, истонченную оболочку, и богатой различными воспалительными элементами.

Также возможно возникновение окклюзирующего тромба на дефекте (эрозии) эндотелия коронарной артерии над антриовентрикулярной блокадой.

Чаще всего непроходимость возникает в месте гемодинамически незначимого стеноза коронарной артерии.

Однако при обширном инфаркте миокарда не всегда в ранние сроки заболевания отмечается стойкий подъем сегмента ST на ЭКГ.

Гость, уже успели прочесть в новом номере журнала «Заместитель главного врача»?

Диагностика заболевания

При диагностике острого коронарного синдрома с понижением ST необходимо основываться на анамнестические данные, наличие факторов риска ишемии сердца, особенности острых симптомов заболевания, характер изменений на электрокардиограмме, а также (не всегда) сведения о локальной сократительной функции желудочков.

Согласно клиническим рекомендациям по инфаркту миокарда 2019 года, при недостаточной информативности ЭКГ применяются дополнительные методы обследования.

Как правило, это необходимо для того, чтобы исключить болезни сердца с похожей клинической картиной, а также для выявления инфаркта миокарда и оценки рисков неблагоприятного прогноза заболевания.

Характерные симптомы ИМ:

  • чувство давления и сжатия за грудиной;
  • боль, похожая по субъективным ощущениям на боль при приступе стенокардии, однако более выраженная по силе и длительности;
  • характер боли – давящий, жгучий, сжимающий, иногда описывается больным как чувство дискомфорта;
  • боль не купируется до конца приемом нитроглицерина, а в ряде случаев – и инъекциями наркотических обезболивающих препаратов;
  • боль может быть разной по силе – от незначительной до мучительной и невыносимой;
  • болевые ощущения накатывают «волнами» и длятся от 20 минут до нескольких часов;
  • боль чаще всего иррадирует в левую руку, под левую лопатку, в челюсть, плечо, зону эпигастрия и др.

Патология
предсердий.

1. Патологические зубцы P должны обозначаться терминами “патология
правого предсердия
” или “патология левого предсердия“,
вместо неуместных терминов “дилатация, “перегрузка” или
“гипертрофия”. 
2. Внутрипредсердное нарушение проводимости должно рассматриваться,
как предсердная патология, применяемая в случаях, когда расширение зубца P не
сопровождается увеличенной амплитудой правого или левого предсердных
компонентов.

Клинрекомендации по инфаркту миокарда

Если боль не исчезает и не ослабевает после устранения провоцирующего фактора (чаще всего им выступает физическая нагрузка) или возникла в состоянии покоя, больному нужно принять нитроглицерин в виде таблеток под язык или спрея.

Если через 5 минут после этого приступ не прекратился, но переносимость нитроглицерина хорошая, рекомендовано принять повторную дозу.

Если и после этого через 5 минут боль и дискомфорт не исчезли, необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи и еще раз принять дозу нитроглицерина.

Однако нужно иметь ввиду, что в редких случаях больному для купирования приступа необходим прием нескольких доз нитроглицерина, но при условии,что интенсивность и характер боли остаются неизменными.

Для снятия болевых ощущения при ИМ предпочтительнее использовать препараты на основе морфина.

Они способствуют снятию страха и нервного возбуждения, снижают симпатическую активность, повышают тонус блуждающего нерва, расширяют периферические вены и артерии, уменьшают работу дыхания.

Доза наркотического анальгетика рассчитывается индивидуально и зависит от особенностей организма пациента, его возраста и веса.

Принимать препараты для профилактики осложнений наркотических анальгетиков нецелесообразно. При сильном беспокойстве и нервном перевозбуждении оправдано дополнительное использование транквилизаторов.

чрескожное коронарное вмешательствоhttps://www.youtube.com/watch?v=ytabout

✔Медикаментозное лечение инфаркта миокарда с повышением сегмента ST, таблица в Системе Консилиум

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector