Диагноз и его обоснование, Дифференциальная диагностика

2Дифференциальная диагностика с другими сердечными проблемами

Инфаркт миокарда

1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их.

Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых.

Миокардит

2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение.

Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда. При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.

3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

Опухоль сердца. Симптомы

6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

Клинические проявления стенокардии

Основа
диагноза стенокардии – квалифицированный
расспрос больного. Необходимо обратить
внимание на:

  • Характер
    болевого синдрома
    .
    Приступ стенокардии характеризуется
    болью давящего, режущего, сжимающего
    характера. Часто ангинозный приступ
    воспринимают как тяжесть, сжатие,
    стеснение, тупая боль в груди.

  • Локализация
    и иррадиация боли
    .
    Наиболее типична загрудинная локализация.
    Реже боль может начинаться слева от
    грудины, в эпигастральной области, в
    области левой лопатки, левого плеча.

  • Интенсивность
    ангинозной боли
    заметно
    варьирует у разных больных.

  • Факторы,
    вызывающие приступ стенокардии.
    Физическая
    нагрузка является наиболее частым и
    очевидным фактором, вызывающим
    стенокардию напряжения. Психоэмоциональное
    напряжение. Воздействие холода. Приём
    пищи (особенно обильной).

  • Обстоятельства,
    облегчающие боль.
    Прекращение
    нагрузки очень часто ведёт к прекращению
    ангинозного приступа. Приступ стенокардии
    обычно облегчается приёмом нитроглицерина.
    Эффект нитроглицерина проявляется не
    ранее, чем через 1-3 мин.

Диагностика стенокардии и системных болезней

Системная красная волчанка

Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

Воспаление легких

  1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
  2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
  3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
  4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
  2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

Боль при инфаркте миокарда отличается от стенокардической большей интенсивностью и длительностью. Ощущения не становятся слабее после использования нитроглицерина, не помогают и стандартные анальгетики.

Иногда боли настолько сильные, что люди могут метаться по сторонам, кричать, а если наступает фаза возбуждения, то могут начать физическую активность, не понимая тяжесть своего состояния. Необходимо помнить, что есть атипичная форма инфаркта, при которой пациент не ощущает боли. При слабых болях или их полном отсутствии инфаркт диагностируется постфактум с помощью ЭКГ.

Диагноз и его обоснование, Дифференциальная диагностика

У больного могут быть воспалительные сердечные болезни. Для миокардитов характерна связь с инфекцией, перенесенной в недавнем времени. Болевой синдром постоянный, а сократить его может применение противовоспалительных средств.

При перикардите могут быть колющие, сжимающие боли с возрастающим эффектом при вдохе, появляется одышка. При аускультации доктор слушает трение перикарда. Если у больного эндокардит, то появляется шум в сердце.

В случае с пороком сердца у больного могут быть разные болевые синдромы – от ноющих и временных до колющих, постоянных. При этом связи с нагрузкой не наблюдается. Узнать о пороках сердца можно только при использовании аускультации и ЭхоКГ.

Стенокардия и грудные боли

Болевые синдромы сердца при гипертонии – не редкость. Как правило, они проявляются в виде ноющих болей, которые сопровождаются повышением давления. Нередко диагноз «стенокардия» может сопровождаться АГ, ведь от гипертензии появляется «грудная жаба».

Когда появляется ТЭЛА, у пациента начинается интенсивная боль, которая сочетается с одышкой, появляется кровоотхаркивание, резко увеличивается температура тела.

Опухоли сердца могут быть доброкачественными и злокачественными. При этом у пациента начинается болевой синдром сердца, который зачастую появляется при прорастании опухоли в перикард. Ощущения становятся сильнее, если пациент начинает делать вдох, при этом, возможно,  даже слышится шум трения перикарда.

Болезнь под названием ВСД появляется, как правило, у молодых людей. Появляются колющие ощущения в верхней части сердца. Если спросить пациента, где у него болит, то он будет показывать только одним пальцем, при стенокардии больной будет показывать всей ладошкой. При обследовании больного с помощью ЭКГ не будет выявлено признаков ишемии.

Диагноз и его обоснование, Дифференциальная диагностика

Люди, склонные к алкоголизму, страдают алкогольной кардиомиопатией. Неприятные ощущения ноющего и тянущего характера возникают на второй день после опьянения, возможна экстрасистолия.

Постоянные васкулиты могут повредить коронарные артерии, в результате чего человек будет чувствовать боли, подобные стенокардическим. Дифференцировать отличия можно по ускорению СОЭ, сдвигам белковых частиц.

Стенокардия

При пневмонии у пациента повышается температура, могут усиливаться грудные боли на вдохах, а при аускультации возникают хрипы. Для подтверждения диагноза используется рентген.

В случае хронического легочного сердца у человека будут постоянные грудные боли, которые не передаются в руки, лопатки. Синдром не сможет уменьшить даже прием нитроглицерина. Для снятия напряжения отлично подходит использование бронхолитической терапии.

С заболеваниями пищевода у больного появляются неприятные ощущения в груди, с характерной жгучестью. Появляются после они приема пищи, а также при голодании. На ЭКГ ишемического заболевания видно не будет.

При опухоли средостения могут появиться грудные боли, а при образовании болезни уже будут явные признаки:

  1. Нарушение глотательного рефлекса из-за сдавливания пищевода.
  2. Набухание шейных вен.
  3. Усложнение дыхания.
  4. Шея становится толще.

Как правило, болезни сопровождаются рефлекторным болевым синдромом сердца. Любые болезни желудка, особенно язвы, могут вызвать проблемы с сердцем. Установить точный диагноз можно будет с помощью ФГДС, рентгена желудка и ультразвука, если нет никаких подозрений на инфаркт и нестабильную стенокардию.

Важной проблемой будет дифференциальная диагностика стенокардии напряжения, когда у 20% больных болевые синдромы проявляются на сердце. Неприятные ощущения зачастую появляются после трапезы, особенно если было много съедено, проблема также может возникнуть после нагрузок на организм, во время кашля. Ощущения пропадают после рвоты, отрыжки, или когда человек приляжет.

При остром эзофагите появляется жжение в загрудинной области, характер боли тянущий по всему пищеводу, усиливается во время глотания. Ощущения усиливаются, если есть горячие или холодные блюда.

Программа диагностического обследования

https://www.youtube.com/watch?v=W1pho_fOyAA

Несмотря
на то, что для установления диагноза
стенокардии часто бывает достаточно
анамнестических данных, для подтверждения
диагноза, оценки прогноза заболевания
и выбора наиболее подходящего лечения
обычно необходимо проведение дополнительных
исследований.

Функциональная
диагностика стенокардии:

  • ЭКГ
    в 12 общепринятых отведениях. Однако на
    ЭКГ в покое могут отмечаться такие
    признаки ишемической болезни сердца,
    как перенесенный в прошлом инфаркт
    миокарда, или патологический характер
    реполяризации миокарда. Кроме того,
    ЭКГ может продемонстрировать наличие
    других нарушений, таких как гипертрофия
    левого желудочка, блокада ножки пучка
    Гиса, предвозбуждение желудочков,
    нарушения ритма или проводимости;

  • амбулаторное
    электрокардиографическое (Холтеровское)
    мониторирование ЭКГ;

  • велоэргометрическая
    проба;

  • фармакологические
    пробы;

  • чреспищеводная
    электрическая стимуляция предсердий;

  • ЭХО-КГ;

  • стресс-эхокардиография
    (добутаминовый стресс-тест).

Обязательные
параклинические исследования:

  • общий
    анализ крови (лейкоцитоз, увеличение
    СОЭ);

  • сахар
    крови;

  • показатели,
    отражающие активность воспалительного
    процесса: С-реактивный белок (СРБ),
    фибриноген;

  • общий
    холестерин;

  • ХС
    ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды.

Вспомогательные
методы обследования:

  • рентгенография
    органов грудной клетки: дилатация
    сердца;

  • радионуклидная
    ангиография с использованием меченных
    технецием красных кровяных клеток
    может использоваться для оценки функции
    левого желудочка (общей фракции выброса
    и регионарного движения стенки) в покое
    и при физической нагрузке;

  • компьютерная
    томография – аневризма сердца, тромбы;

  • коронарная
    ангиография (занимает центральное
    место в ведении больных хронической
    стабильной стенокардией и является
    самым достоверным методом определения
    анатомической тяжести ишемической
    болезни сердца);

  • вентрикулография
    (контрастирование левого желудочка);

  • радионуклеидные
    методы исследования: определение
    перфузии миокарда (чаще
    всего используемыми изотопами являются
    таллий-201 и меченные технецием-99m
    перфузионные радиоактивные индикаторы).

Лечение
больных стенокардией

Цели
лечения:

  • Улучшение
    прогноза за счет предотвращения инфаркта
    миокарда и смерти
    для
    достижения этой цели должны быть
    предприняты попытки вызвать обратное
    развитие или остановить прогрессирование
    коронарного атеросклероза, а также
    предупредить возникновение осложнений,
    особенно тромбоза. При этом существенную
    роль играют изменения образа жизни и
    прием лекарственных препаратов, но
    можно также защитить миокард, если
    увеличить его перфузию с помощью
    инвазивных методов.

  • Сведение
    до минимума или устранение симптомов
    стенокардии

    в
    этом плане играют роль изменение образа
    жизни, прием лекарств и инвазивные
    вмешательства.

Общее
ведение больных

  • Больных
    и их ближайшее окружение следует
    проинформировать о природе стенокардии,
    значении диагноза и видов лечения,
    которые могут быть рекомендованы.
    Больного можно успокоить тем, что в
    большинстве случаев течение стенокардии
    улучшается при помощи надлежащего
    лечения. Во всех случаях следует
    оценивать наличие факторов риска,
    особенно курения и уровней липидов в
    крови. Особое внимание необходимо
    уделять тем аспектам образа жизни,
    которые могут способствовать развитию
    данного состояния и влиять на прогноз
    заболевания. Отказ от курения.

  • Диета.
    Больных следует поощрять придерживаться
    “Средиземноморской” диеты, основой
    которой являются овощи, фрукты, рыба и
    домашняя птица. Степень выраженности
    необходимых изменений питания зависит
    от содержания общего холестерина (ЛПНП)
    в плазме крови и от других липидных
    нарушений. Тучным лицам следует соблюдать
    диету, снижающую массу тела. Употребление
    алкоголя в умеренных количествах может
    быть полезным, но злоупотребление им
    опасно, особенно для больных с гипертонией
    или сердечной недостаточностью.

  • Следует
    соответствующим образом лечить
    сопутствующие заболевания. Особое
    внимание следует уделять контролю
    повышенного артериального давления и
    сахарного диабета. Оба состояния
    увеличивают риск прогрессирования
    коронарной болезни сердца, особенно
    если их плохо контролируют.

  • Физическая
    активность.
    Следует
    поощрять больных к физической активности
    в пределах своих возможностей, поскольку
    это может повысить толерантность к
    физической нагрузке, ослабить симптомы
    заболевания и оказать положительное
    влияние на массу тела, липиды крови,
    артериальное давление, толерантность
    к глюкозе и чувствительность к инсулину.
    Рекомендуя физическую нагрузку
    необходимо учитывать индивидуальную
    общую физическую подготовленность и
    тяжесть симптомов.

  • Психологические
    факторы
    .
    Хотя роль стресса в генезе поражения
    коронарных артерий спорна, нет сомнений,
    что психологические факторы важны в
    провоцировании приступов стенокардии.

Фармакологическое
лечение стенокардии подразумевает как
профилактику осложнений коронарного
атеросклероза, так и уменьшение ее
симптомов. В последние годы стало
очевидным, что лекарства, видоизменяющие
содержание липидов или снижающие риск
тромбоза, существенно улучшают прогноз
заболевания, сокращая частоту возникновения
как инфаркта миокарда, так и смерти.

В
этом отношении эффективности нитратов
и антагонистов кальция не продемонстрировано,
но в крупных исследованиях было
установлено, что по крайней мере у
больных, перенесших инфаркт миокарда,
β-блокаторы уменьшают смертность и
частоту реинфарктов.

Антиангинальные
препараты:
выраженное ослабление симптомов
стенокардии является результатом:

  • расширение
    коронарных артерий;

  • предотвращение
    спазма коронарных артерий;

  • расширение
    периферических вен;

  • уменьшения
    постнагрузки и коронарной дилатации

  • основным
    побочным действием нитратов является
    головная боль, которая может быть
    мучительной, но имеет тенденцию к
    уменьшению по мере продолжения приема
    препаратов. Другие побочные явления
    включают внезапное покраснение лица
    и шеи и обморок.

Существует
три вида органических нитратов:
1) нитроглицерин; 2) изосорбида динитрат;
3) изосорбида 5-мононитрат.

Препараты
нитроглицерина:

  • нитроглицерин,
    применяется для купирования приступа
    стенокардии, эффект проявляется через
    1-3 минуты;

  • ингаляционная
    форма нитроглицерина – нитроминт;

  • нитроглицерин
    для в/в введения (перлинганит – ампулы
    по 10 мл, содержащие 10 мг нитроглицерина;

  • Препараты
    нитроглицерина длительного действия:

сустак
– таблетки по 2,6, 6,4 мг, нитро-мак –
таблетки 2,5, 5 мг, нитрогранулонг –
таблетки 6,4, 5,2, 6,5, 8 мг.

Изосорбида
динитрат:

  • таблетки
    и капсулы изосорбида динитрата короткого
    действия: нитросорбид (10 мг), изокет,
    кардикет, изомак в таблетках или капсулах
    по 20 мг;

  • таблетки
    и капсулы изосорбида динитрата
    пролонгированного действия: кардикет-ретард
    (20, 40, 60 мг), изокет-ретард (20, 40, 60 мг).

Изосорбида-5-мононитрат:

  • мономак
    – таблетки по 20, 40 мг, оликард-ретард –
    капсулы по 40,50,60 мг, эфокс – таблетки
    по 60мг.

-Блокаторы:

  • блокируют
    1-рецепторы;

  • уменьшают
    частоту сердечных сокращений;

  • снижают
    сократимость миокарда;

  • уменьшают
    потребность миокарда в кислороде и
    таким образом тяжесть ишемии;

  • -блокаторы,
    назначаемые в соответствующих дозах,
    помогают предотвратить ангинозные
    приступы;

  • блокаторы
    показаны при отсутствии противопоказаний
    большинству больных, имеющих стенокардию;

  • особенно
    показаны больным, перенесшим инфаркт
    миокарда.

Антагонисты
кальция вызывают:

  • расширение
    коронарных и периферических сосудов;

  • расслабление
    гладкой мускулатуры и уменьшение
    постнагрузки;

  • снижают
    потребность миокарда в кислороде;

  • бензотиазепиноподобные
    антагонисты кальция
    :
    верапамил замедляет проведение через
    атриовентрикулярный узел и оказывает
    значительное отрицательное инотропное
    действие, а также вызывает расслабление
    гладкой мускулатуры, что приводит к
    увеличению коронарного кровотока и к
    снижению постнагрузки.

  • дигидропиридины:
    нифедипин, амлодипин, также вызывают
    расслабление гладких мышц, но не
    оказывают влияния на ткань водителя
    ритма сердца, что может привести к
    рефлекторному повышению частоты
    сердечных сокращений. Назначение
    антагонистов кальция следует обсуждать,
    когда -блокаторы противопоказаны или
    не эффективны. Они особенно показаны
    при вазоспастической стенокардии.

Молсидомин
(сиднофарм, корватон) относится к классу
сиднониминов, которые сходны по своему
действию с нитроглицерином. Никорандил,
активатор калиевых каналов, также
обладает сходной с нитратами активностью.

Гиполипидемические
препараты
– симвастатин, аторвастатин, ловастатин
cущественно снижают риск возникновения
инфаркта миокарда, наступления смерти
и уменьшает потребность в операции.

Ацетилсалициловая
кислота
(75 – 125 мг ежедневно) оказывает
антитромботическое действие за счет
ингибирования циклооксигеназы и синтеза
тромбоксана А2
тромбоцитов. У больных нестабильной
стенокардией на фоне лечения
ацетилсалициловой кислотой улучшается
как краткосрочный, так и отдаленный
прогноз за счет снижения частоты развития
фатального и нефатального ИМ. Благоприятное
действие у больных после перенесенного
ИМ.

Метаболические
(цитопротективные) препараты повышают
эффективность утилизации кислорода
миокардом. Триметазидин. Применяется
как при монотерапии, так и в комбинации
с любым классом антиангинальных средств,
уменьшая количество приступов стенокардии.

Инфаркт
миокарда –
очаг некроза миокарда, формирующийся
вследствие резкого ухудшения коронарного
кровотока и сопровождающийся развитием
характерной клинической картины,
ЭКГ-измнений и динамикой концентрации
маркёров некроза миокарда в крови.

Эпидемиология:
ИМ значительно чаще встречается в
индустриально развитых странах.
Отмечается увеличение заболеваемости
с возрастом. Мужчины болею чаще, чем
женщины, особенно в молодом и среднем
возрасте.

Сочетание 2-х и более факторов риска резко увеличивает вероятность возникновения оим. Патогенез

  • Результаты
    клинико-ангиографических наблюдений
    показали, что возникновение острых
    окклюзий коронарных артерий, приводящих
    к ИМ, обычно связано с ростом
    атеросклеротических бляшек в месте
    умеренных стенозов. Разрыв бляшки
    зависит от:

  1. локализации
    (расположены эксцентрично), размера и
    состава липидного ядра (бляшки с объёмом
    ядра более 30-40% от общего объёма, «мягкие»
    со значительным количеством липидов
    в ядре);

  2. напряжения
    стенки сосуда, которое зависит от
    толщины сосуда, внутрисосудистого
    давления крови, толщины фиброзной
    капсулы (более подвержены разрывам
    бляшки с тонкой капсулой с малым
    содержанием гладкомышечных волокон);

  3. уровня
    катехоламинов: выше при курении,
    стрессе);

  4. инфекции
    (пневмококк, H.
    р
    ylory);

  5. степени
    вазоконстрикции.

  • “Активный”
    разрыв бляшки связан с воздействием
    макрофагов на покрышку бляшки. Считается,
    что увеличение макрофагов и их активация
    – ответная реакция на повышение
    содержания в бляшке липопротеинов
    низкой плотности.

  • Разрыв
    капсулы фиброзной бляшки, выход её
    содержимого, которое является
    тромбогенным, что вероятно связано с
    большим содержанием в ней тканевого
    фактора.

  • Содержимое
    бляшки взаимодействует с VII
    фактором свёртывания, образуя комплекс,
    инициирующий внешний путь свёртывания
    крови.

  • Тромбоциты
    первыми реагируют на повреждение
    эндотелиального слоя при возникновении
    разрыва или эрозии атеросклеротической
    бляшки.

  • Происходит
    адгезия и агрегация тромбоцитов,
    активация системы свёртывания, с
    образованием первичного «белого»
    тромбоцитарного тромба (состоит из
    тромбоцитов с небольшим содержанием
    фибрина и эритроцитов).

  • При
    дальнейшем включении фибрина и
    эритроцитов образуется полноценный
    «красный» тромб, при его росте возникает
    окклюзия венечной артерии, ведущая к
    ишемии миокарда с последующим развитием
    некроза сердечной мышцы.

Некроз миокарда
возникает, как правило, в левом желудочке.
Это связано с тем, что левый желудочек
имеет большую мышечную массу, выполняет
значительную нагрузку и требует большего
кровоснабжения, чем правый желудочек.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

С
точки зрения определения объема
необходимой лекарственной терапии и
оценки прогноза представляют интерес
три классификации.

  • По
    глубине поражения
    :
    (на основе данных электрокардиографического
    исследования) различают: 1) трансмуральный
    (крупноочаговый) (“Q- инфаркт – с
    подъемом сегмента ST в первые часы
    заболевания и формированием зубца Q в
    последующем); 2) мелкоочаговый (“не Q
    – инфаркт”, не сопровождающийся
    формированием зубца Q, а проявляющийся
    отрицательными зубцами Т).

  • По
    клиническому течению

    – неосложненный и осложненный инфаркт
    миокарда.

  • По
    локализации

    – инфаркт левого желудочка (передний,
    задний или нижний, перегородочный) и
    миокарда правого желудочка.

  1. эхокрдиография;

  2. эхокардиография
    с радионуклеидами.

Ишемическая болезнь сердца проявляется приступами стенокардии.

Сама формулировка «нестабильная» как нельзя лучше характеризует симптоматический комплекс. Состояние проявляется вне зависимости от физической активности или других провоцирующих факторов. В этом главное отличие описываемой патологии от стабильной стенокардии. Чтобы провести более детальное сравнение, надо немного остановиться на упомянутом термине.

Для стабильной стенокардии характерен определенный набор факторов:

  • неблагоприятные погодные условия с холодным ветром, дождем, снегом;
  • эмоциональный стресс;
  • четко установленные пределы физических нагрузок (пример: быстрая ходьба больше чем на расстояние 500м, подъем по ступенькам выше первого этажа).

Стабильная стенокардия может относиться к одному из 4-х функциональных классов, каждому из которых соответствует свой дозволенный уровень физической активности и своя степень тяжести клинической картины.

Приступ заканчивается в состоянии покоя, длится не более 15 минут, хорошо купируется «Нитроглицерином».

Нестабильная стенокардия представляет большую опасность, потому что нельзя прогнозировать точно ее появление и клинику (совокупность признаков), нет возможности дозировать уровень нагрузки для пациента, трудно выявить провоцирующие факторы.

Каждый такой приступ происходит внезапно, непредсказуем в своем проявлении и грозит перерасти в инфаркт миокарда, больной может умереть от резкой остановки сердца. Симптоматика в этом случае бывает более тяжелой, длительность опасного состояния достигает 30 минут, таблетка «Нитроглицерина» помогает плохо.

Что такое нестабильная стенокардия с точки зрения этиологии, каковы возможные механизмы ее развития?

Обязательное условие приступа при ИБС – сужение коронарных артерий. Избыток холестерина оседает на стенках сосуда, появляются атеросклеротические бляшки, это означает уменьшение его просвета. К сердцу попадает недостаточное количество крови.

Миокард вынужден работать еще интенсивнее, чтобы восполнить эту недостачу, но ситуация усугубляется. Ведь при усиленной деятельности сердечной мышце требуется еще больше кислорода, который может поступать только с кровью.

Когда проходимость артерии ухудшается больше, чем на 50%, гипоксия (кислородное голодание) миокарда усиливается и достигает критического предела. В клетках нарушаются метаболические процессы, сопровождается это явление патологическим изменением внутриклеточной структуры.

Человек ощущает в этот момент сильные стенокардические боли. Затянувшийся приступ провоцирует начало и дальнейшее распространение некроза (омертвения) тканей. У пациента диагностируется инфаркт миокарда.

Диагноз и его обоснование, Дифференциальная диагностика

Стабильная стенокардия напряжения возникает, когда сердце остро нуждается в большей порции кислорода (физическая нагрузка, стресс), а пораженные коронарные сосуды не могут снабдить орган достаточным количеством крови.

Если холестериновая бляшка разрастается до значительных размеров, ее целостность может быть нарушена. Это случается, когда в ней содержится много жировых отложений, но недостает коллагена, имеет место воспаление сосудистой стенки или повышена вязкость крови.

Оторвавшаяся часть «склеивается» с тромбоцитами и образует тромб, который может перекрыть просвет артерии полностью или оставить совсем узкий проход. Это и есть главная причина нестабильной стенокардии. Такие сгустки могут мигрировать, проникая в любой участок коронарного сосуда.

Другой причиной патологии является внезапный спазм коронарных сосудов, он возникает не зависимо от нагрузок. Причем возможно сужение артерий, которые не поражены атеросклерозом. Такое явление характерно для стенокардии Принцметала (вазоспастическая, вариантная) – очень редкое заболевание.

Помимо основных причин проявления нестабильных ангиозных приступов, выделяют ряд факторов, повышающих риск развития подобного симптоматического комплекса:

  • физическое напряжение сверх меры;
  • гиподинамия;
  • недостаток отдыха и ночного сна;
  • ожирение;
  • плохая наследственность;
  • болезнь Марфана;
  • высокий холестерин в крови;
  • повышенная чувствительность сосудов к серотонину или другим вазоактивным веществам;
  • интенсивное проявление эмоций, стрессовая ситуация, высокие умственные нагрузки;
  • прогрессирующая гипертоническая болезнь;
  • пагубное влияние табачных смол и этилового спирта;
  • кардиологические заболевания (хроническая недостаточность миокарда, постинфарктное состояние, кардиомиопатия гипертрофического типа, сердечные пороки);
  • болезни, не связанные с сердцем (железодефицитная анемия, патологии щитовидной железы, сахарный диабет).

Среди прочих классификаций широкое распространение получило деление нестабильной стенокардии на классы и уровни, предложенное еще в 19 веке американским специалистом в области кардиологии Браунвальдом.

  • К классу А врач относил стенокардии вторичного типа. Патологические симптомы в этом случае возникают под воздействием дополнительных факторов (внекоронарного присхождения), способствующих усугублению ишемической болезни: малокровие, лихорадка, инфекционная атака, неустойчивый ритм сердца, гипотония, наличие гипертензии (плохо поддающейся лечению), сильный эмоциональный всплеск.
  • В класс В попали так называемые первичные стенокардические синдромы. Они развиваются при заболеваниях сердца и коронарной системы кровообращения.
  • Класс С включает в себя нестабильную стенокардию, выявленную после перенесенного инфаркта миокарда (в первыесуток).

В соответствии с классификацией по Баунвальду классы нестабильной стенокардии отражают клинические обстоятельства возникновения ишемических симптомов, которые отличаются нестабильностью проявления.

Следующие группы характеризуют степень тяжести протекающего приступа:

  1. Первая группа – стенокардия, зафиксированная впервые в течение месяца, предшествовавшего дню обращения в больницу. Проявляется стабильно при условии физической деятельности.
  2. Вторая группа нестабильной стенокардии согласно классификации – подострый синдром. Приступы протекают тяжелее, они начали возникать в спокойном состоянии. Время возникновения – последний месяц, за исключением 2 суток, предшествующих приему у врача.
  3. Третья группа – острый симптоматический комплекс. Ангиозные боли преследуют человека без привязки к физической активности в последние двое суток.

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Симптоматика всех видов стенокардии не имеет особой разницы, в любом случае пациент предъявляет жалобы, отмеченные в следующих пунктах:

  • боли в сердце или груди сжимающего характера;
  • болезненность в других частях тела (руки, живот, зубы, лопатки, поясница);
  • чувство нехватки воздуха;
  • выделение большого количества пота;
  • учащенное сердцебиение;
  • тревожные мысли;
  • головокружения;
  • слабость;
  • тошноту;
  • резкое повышение или понижение давления.

Отличать неустойчивую и потому самую опасную форму патологии помогают такие признаки:

  • Симптомы стали прогрессировать, состояние во время приступа переносится тяжелее, боль растекается на соседние области (левая рука, шея, спина, челюсть).
  • Острые ангиозные проявления (сдавливание, жар, тяжесть в грудной клетке) или удушье возникают все чаще.
  • Чтобы приступ мог возникнуть, необходим уже гораздо меньший уровень нагрузок, стенокардия случается даже в спокойном состоянии.
  • Признаки острой ишемии обнаружились после оперативного вмешательства по поводу аортокоронарного шунтирования, менее чем за три месяца до визита к врачу.
  • «Нитроглицерин» плохо купирует болевые ощущения.
  • Продолжается пароксизм дольше, чем 15 минут.
  • Стенокардия Принцметала отмечается, главным образом у молодых мужчин, независимо от влияния физических нагрузок. Между приступами больной может выдерживать значительное мышечное напряжение без последствий. Сердечные боли чаще проявляются утром. Вызывают их спазмы коронарных артерий, которые не всегда подвержены атеросклеротическим изменениям. Патология быстро прогрессирует, создает высокий риск для развития инфаркта миокарда.

Лечение

Обоснованием для постановки диагноза являются жалобы пациента на прогрессирование стенокардических приступов, данные истории болезни и полученные результаты обследования с применением различных инструментальных и лабораторных методов:

  • составление ЭКГ-протокола на основе суточного мониторинга по Холтеру;
  • проведение сцинтиграфии;
  • эхокардиография (обычная и под нагрузкой);
  • метод коронарной ангиографии;
  • анализы биологических жидкостей.

Так как симптомы патологии могут быть нетипичным, должна быть проведена дифференциальная диагностика. В отдельных ситуациях для определения точного происхождения синдрома будет нужна консультация специалистов узкого профиля с назначением дополнительного обследования.

В больнице доставленному пациенту будет оказана профессиональная неотложная помощь согласно общепринятому стандарту. Основные направления лечебных мер:

  1. Снять болевой синдром.
  2. Устранить препятствия для нормальной циркуляции крови.
  3. Принять меры для предупреждения острой фазы миокарда и внезапной остановки сердца.
  4. Провести реабилитационный курс терапии для стабилизации состояния пациента.

Причины стенокардии

Все причины, которые вызывают сердечные боли, можно поделить на несколько групп:

  1. Сердечно-сосудистые заболевания.
  2. Поражение соединительных тканей.
  3. Болезни легких и бронхов.
  4. Заболевания брюшной части или диафрагмы.
  5. Климатическая кардиомиопатия.
  6. Проблемы позвоночного столба.

Как видно, есть довольно много причин, вызывающих боль в сердце и груди. Подобные ощущения хотя и имеют похожую картину, но существуют некоторые различия между ними на клиническом и диагностическом уровнях. Поэтому нужно детальнее разобраться с каждым из них.

В чем опасность нестабильной стенокардии и как ее лечить

Нестабильная стенокардия имеет несколько форм развития:

  1. Стенокардия, которая впервые появилась. Болезнь проявляется в виде дискомфорта, а также грудных болей сжимающего характера. Боли могут отдавать не только в грудь, но и в лопатку или руку. Время появления составляет примерно 1 месяц с момента начала первого синдрома.
  2. Стенокардия прогрессирующей формы длится примерно 4 недели. Боль появляется чаще, она становится намного сильнее, уменьшается эффективность в работе и не помогают используемые антигистаминные препараты. Потребность человека в дозировке нитроглицерина увеличивается.
  3. Постинфарктная стенокардия. Появляется в период с 24 часов до 8 недель после инфаркта. Другими словами, начинают отмирать частицы сердечных мышц, в результате чего кровоток на том участке прекращается.
  4. Спонтанная стенокардия. Проявляется в виде сильных болей в спокойном состоянии. Подобные проявления длятся не дольше 15-20 минут, у больного происходит сильное потовыделение, может не хватать воздуха, нарушается ритм сердцебиения и дыхания.

Нестабильная стенокардия

Если стенокардия появляется первый раз, то для ее определения не потребуется дополнительных диагностических мер. При прогрессирующей стенокардии у больного происходит резкое ухудшение состояния, боли появляются при легких нагрузках. Для точного определения болезни нужно поставить дифференциальный диагноз.

Основным условием развития ишемической болезни сердца является наличие атеросклероза, при котором на стенках артериальных сосудов откладывается холестерин и прочие вредные липиды. От атеросклероза страдают почти все кровеносные сосуды организма, но именно коронарные артерии, расположенные в сердце, в наибольшей степени подвержены негативному влиянию этой патологии.

Со временем холестериновые бляшки разрастаются, уменьшая просвет сосудов и препятствуя нормальному кровотоку. Если человек спокоен, нарушение кровообращения почти не проявляет себя, но при нервной или физической нагрузке сердце увеличивает свой ритм, а кровь начинает быстрее пробегать по сосудам.

Поскольку сосуды сужены, передвижение крови затрудняется, в результате чего миокард испытывает недостаток кислорода. Гипоксические процессы препятствуют выведению непереработанных продуктов обмена веществ, а это приводит к появлению болевых ощущений в сердце. Такое состояние называется приступом стенокардии.

Стабильный тип заболевания можно успешно контролировать – не перенагружать себя физически, избегать стрессов, во время приступа принимать нитроглицерин. Нестабильная же форма болезни проявляется по-другому.

Нестабильную стенокардию можно считать пограничным состоянием между обычным сбоем в работе сердца и таким угрожающим явлением, как инфарктом миокарда. Данная патология, без своевременного оказания медицинской помощи, может привести к развитию острого инфаркта, поэтому требует срочной госпитализации и постоянного врачебного наблюдения.

Стенокардия принимает нестабильную форму в том случае, когда в коронарной артерии происходит разрыв фиброзной бляшки с последующим образованием тромба, препятствующего нормальному кровоснабжению миокарда.

Фиброзная бляшка может разрушиться вследствие воспалительных процессов, избытка жировых отложений, нарушений гемодинамики или недостатка коллагена.

Основной причиной возникновения нестабильной стенокардии является ИБС. Она появляется при скоплении жировых отложений на стенках артерий. При этом просвет сосудов сужается, сердце перестает получать достаточно кислорода, что и приводит к болевой симптоматике.

Другими причинами, способными вызвать развитие патологии, являются:

  • разрыв капилляров с последующим кровоизлиянием в бляшку;
  • повышенная способность тромбоцитов к склеиванию;
  • выброс серотонина или другого вазоактивного агента в кровь, при котором происходит резкое сужение просвета коронарных сосудов;
  • уменьшение антитромботических свойств клеток эндотелия.

Классификация видов

Существует 4 основные разновидности нестабильной стенокардии:

  1. Первичная, при которой болезнь вызывает беспокойство в течение месяца.
  2. Постинфарктная, проявляющаяся приступами в первые 2 дня после перенесенного инфаркта миокарды, либо в течение острого периода, который обычно длится около восьми недель.
  3. Прогрессирующая, при которой ухудшается самочувствие и увеличивается частота приступов по нарастающей, на протяжении месяца.
  4. Стенокардия Принцметала, при которой сосуды сужаются в результате спазмов, а не из-за атеросклероза.

Также ее разделяют по давности и степени тяжести:

  • 1 степень. Болезнь началась меньше 2 месяцев назад, протекает тяжело, быстро прогрессирует, проявляется в состоянии покоя.
  • 2 степень. Относится к подострой фазе заболевания, при этом симптомы возникают впервые, а боли могут длиться больше двух дней.
  • 3 степень. Болевые ощущения возникают последние 2 дня.

В зависимости от факторов появления и клинической картины делится на три класса:

  • 1 класс. Болевой синдром сначала появляется при высокой нагрузке, в дальнейшем – при минимальной. Число приступов со временем увеличивается. Первый приступ – не ранее, чем 2 месяца назад. В спокойном состоянии приступы могут не проявляться 2 месяца.
  • 2 класс. Характеризуется постоянными болями в спокойном состоянии. Первый случай приступа зарегистрирован не ранее 2 месяцев назад.
  • 3 класс. К нему относится острая стенокардия в состоянии покоя, которая возникла за последние двое суток.

По причинам формирования болезнь классифицируют на три группы:

  • Группа А – приступы возникают из-за болезней, которые не имеют отношения к сердцу – тиреотоксикоз, гипоксия, малокровие, острая инфекция.
  • Группа В – стенокардия развивается на фоне других сердечных проблем.
  • Группа С – происхождение болезни связано с перенесенным инфарктом.

Диагноз нестабильной стенокардии выставляется именно на основе ее классификации и выглядит примерно так: «нестабильная стенокардия, 1 А класс». По этой характеристике можно определить, что приступы появляются при небольшой нагрузке уже на протяжении 2 месяцев, а у пациента имеется заболевание, провоцирующее сужение коронарных сосудов.

При отсутствии лечения нестабильная стенокардия может вызвать следующие проблемы:

  • острый инфаркт миокарда;
  • тромбоэмболия легочных артерий;
  • резкая фибрилляция желудочков сердца с последующим летальным исходом;
  • острая сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких.

Выявить болезнь иногда достаточно сложно, поскольку симптомы этого недуга можно отнести и ко многим другим сердечным патологиям.

Определяют нестабильную стенокардию, если наблюдаются следующие признаки:

  • Изменение симптоматики: увеличилась частота и продолжительность болевых приступов, нитроглицерин помогает уже меньше, боль усиливается и распространяется на близлежащие части тела, приступы возникают уже при меньших нагрузках, чем ранее.
  • Приступ боли, который длится более 10 минут, не купирующийся нитроглицерином.
  • Приступы начали беспокоить месяц назад или позже.
  • Болевые ощущения в груди во время лечения постинфарктного состояния – такой признак свидетельствует о формировании нового тромба в пораженном сосуде.
  • Приступы начали возникать в состоянии покоя.
  • Появление симптомов после операции по аортокоронарному шунтированию, проведенной меньше трех месяцев назад.

Стенокардия Принцметала обладает своими специфическими симптомами:

  • чаще всего приступу подвержены молодые мужчины;
  • болевые ощущения не связаны с физической нагрузкой;
  • приступы чаще бывают по утрам, чем в другое время суток;
  • высокая эффективность лечения при помощи антагонистов кальция и препаратов из группы нитратов.

Поскольку данная патология представляет большую опасность для жизни человека, при появлении первых симптомов следует незамедлительно обращаться к кардиологу. Людям, страдающим от ишемической болезни сердца и стенокардии напряжения, необходимо регулярно наблюдаться у врача и проходить обследования.

Диагностика

Для постановки диагноза применяются следующие виды диагностических процедур:

  • общий осмотр пациента, прослушивание тонов сердца, изучение симптоматики и анамнеза;
  • анализ крови, позволяющий выявить воспалительные процессы;
  • анализ мочи – необходим, чтобы исключить другие патологии;
  • ЭКГ – для выявления осложнений ишемической болезни;
  • Холтеровское ЭКГ – применяют для определения условий, частоты и продолжительности присутпов;
  • Эхо-ЭКГ – требуется для изучения структуры и размеров сердца, а также состояния клапанов и кровообращения;
  • коронарная ангиография, которая позволяет исследовать кровоток в сердечных сосудах;
  • Стресс-эхо-ЭКГ – проводят для выявления областей гипоксии миокарда при условиях физической нагрузки;
  • сцинтиграфия, позволяющая изучить состояние стенок и полостей сердца.

Только собрав полные данные всех обследований, ставят соответствующий диагноз.

Тактика терапии

При обнаружении нестабильной стенокардии назначается экстренная госпитализация со строгим постельным режимом, а также медикаментозная терапия. В лечении применяют следующие средства:

  • болеутоляющие средства – нейролептаналгезия, нитроглицерин;
  • препараты, позволяющие улучшить текучесть крови – дезагреганты и прямые антикоагулянты (клопидогрел, прасугрел, аспирин и другие);
  • препараты, понижающие потребность миокарда в кислороде – антагонисты кальция, бета-блокаторы.

При отсутствии положительного эффекта от медикаментозной терапии, могут быть показаны хирургические пути лечения недуга:

  1. Ангиопластика. В суженный сосуд вводят стент (металлическую трубку), который удерживает стенки сосудов от слипания и обеспечивает нормальный кровоток.
  2. Аорто-коронарное шунтирование. Такая операция применяется, если была поражена главная коронарная артерия, либо большая часть коронарных сосудов. В этом случае создается дополнительное русло в обход пораженных сосудов, которое обеспечивает доставку крови к сердцу.

Важно также знать о первых признаках приступа стенокардии и способах его купирования — об этом в отдельной статье. Иногда может помочь лечение стенокардии народными средствами.

Прогноз болезни зависит от степени ее тяжести, продолжительности развития и сопутствующих патологий. Чтобы предотвратить приступы стенокардии, рекомендуется соблюдать профилактические меры:

  • отказ от курения;
  • борьба с лишним весом;
  • занятия спортом;
  • умеренное употребление спиртного;
  • большое количество фруктов, рыбы, овощей, цельного зерна и постного мяса в рационе.

Исследования для постановки диагноза

Воспаление легких

Стенокардия

Перед направлением на обследования специалист выслушивает жалобы пациента и проводит первичный осмотр. Необходимо выяснить, какие симптомы беспокоят больного, как давно они начали проявлять себя.

На основании полученных результатов устанавливается предварительный диагноз, а пациенту выдаются направления на обследования.

Лабораторные

Перечень лабораторных исследований включает в себя следующие процедуры:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови.

Общий анализ крови отражает уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, скорость оседания эритроцитов. Это показатели важны для общей оценки состояния организма, например, при пониженном гемоглобине (анемии) ишемическая болезнь сердца может развиваться намного сложнее.

Общий анализ мочи также позволяет сделать некоторые выводы об общем состоянии здоровья человека.

Наиболее информативным из лабораторных методов исследований является метод биохимического анализа крови. Он позволяет выявить наличие и концентрацию в крови определенных веществ.

Ряд ферментов (КФК, АЛТ, АСТ) при нормальной работе организма содержатся в клетках сердца, печени, мышц. После  инфаркта значительное количество  данных веществ попадает в кровь, то же самое наблюдается при сердечной недостаточности. В первые часы после приступа инфаркта миокарда наблюдается рост в крови веществ тропонинов.

Одним из важнейших показателей является уровень холестерина, при этом определяется уровень общего холестерина, а также определение липидного спектра крови: выявляется уровень липопротеинов высокой плотности, низкой и очень низкой, а также триглицеридов.

Инструментальные

ЭКГ
  • Электрокардиограмму проводят всем пациентам с ишемической болезнью сердца.
  • Исследование позволяет определить биоэлектрическую активность сердца.
  • Результат получают в виде графического отображения данных, по которым можно получить большой объем информации о работе сердца пациента.
  • ЭКГ может предоставить информацию о наличии ишемии или инфаркта у пациента, выявить аритмию, гипертрофию отдельных участков, интоксикацию сердечными гликозидами.
Холтеровское исследование
  • При эпизодических приступах, когда нарушения не беспокоят пациента все время, целесообразно использовать метод холтеровского мониторирования, при котором ЭКГ записывается в течение суток.
  • Это никак не сказывается на обычном режиме жизни пациента – кардиограмма записывается при помощи специального портативного устройства, данные с которого впоследствии расшифровывает специалист.
Функциональные пробы
  • Функциональные тесты – наиболее подходящий метод дифференциальной диагностики ИБС и стенокардии напряжени.
  • Симптомы, сопровождающие ишемическую болезнь сердца, очень часто проявляют себя в момент физических нагрузок.
  • Это связано с тем, что нарушение кровотока при ИБС провоцирует нехватку кислорода, а при физических нагрузках потребность в кислороде становится еще выше.
  • Чтобы отследить изменения, применяют функциональные нагрузки: запись кардиограммы проводится одновременно с ходьбой, ездой на велосипеде.
  • За прохождением процедуры следит специалист, который прекращает тест в момент возникновения опасных симптомов.
  • Целью проведения нагрузочных тестов является определение физических возможностей больного и установления функционального класса ИБС.
Доплерэхокардиография
  • Позволяет визуально оценить анатомию и особенности работы миокарда.
  • Благодаря данному методу можно проанализировать состояние любого участка миокарда, определить толщину стенок камер, их размеры и т.д., выявить аритмию.
Ангиография
  • Данный метод основанный на использовании рентгена.
  • Пациенту внутривенно вводится контрастный препарат, который четко виден на рентгеновских снимках.
  • Благодаря полученной информации можно сделать вывод о проходимости коронарных сосудов, протяженности и локализации сужений, определить необходимость вмешательства для устранения нарушений.

Правильное питание при ишемической болезни сердца помогает поддержать тонус сосудов и очистить их от бляшек.

Можно ли при ишемической болезни сердца принимать алкоголь, в каких количествах и какие будут последствия — все ответы здесь.

Также могут быть использованы КТ, рентген, УЗИ.

Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда. Окончательная диагностика возможна после проведения ЭКГ.

II. Острая коронарная недостаточность. Это затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда, т. е. промежуточная форма. Длительность болей составляет от 15 мин до 1 ч, но не более;

В отличие от стенокардии после окончания приступа изменения ЭКГ остаются, а в отличие от инфаркта миокарда изменения держатся только 1—3 дня и полностью обратимы. Нет повышения активности ферментов, так как отсутствует некроз.

III. Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Нет предвестников (нестабильной стенокардии).

Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Отмечаются признаки воспаления — повышение температуры тела, лейкоцитоз, которые появляются не после начала болей, а предшествуют им или возникают одновременно с ними.

Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ определяется смещение сегмента SТ выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q — главного признака инфаркта миокарда;

подъем сегмента SТ происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный, а не очаговый характер, как при инфаркте миокарда. При перикардите при возвращении сегмента SТ на изолинию зубец Т остается положительным, при инфаркте он отрицательный.

Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не влево. Признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени.

Акцент II тона на легочной артерии, иногда — набухание шейных вен. ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гиса.

Изменения исчезают через 2—3 дня. Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически отмечаются изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.

по мере расслаивания боли распространяются книзу — в поясничную область и нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии, возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты.

VI. Печеночная колика. Необходимо дифференцировать с абдоминальной формой инфаркта миокарда. Чаще наблюдается у женщин, прослеживается четкая связь с приемом пищи, боли не носят нарастающего волнообразного характера, иррадиируют вправо и .

Часто отмечается повторная рвота. Имеется локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда вследствие увеличения печени. Помогает ЭКГ. Повышена активность ЛДГ-5, а при инфаркте — ЛДГ-1.

VII. Острый панкреатит. Тесная связь с едой: прием жирной пищи, сладкого, алкоголя. Опоясывающие боли, повышена активность ЛДГ-5. Повторная, часто неукротимая рвота. Помогают определение активности ферментов (амилаза мочи), ЭКГ.

VIII. Прободная язва желудка. На рентгенограмме определяется воздух в брюшной полости (серп над печенью).

IX. Острый плеврит. Связь болей с дыханием, шум трения плевры.

X. Острые корешковые боли (рак, туберкулез позвоночника, радикулит). Боли связаны с изменением положения тела.

XI. Спонтанный пневмоторакс. Признаки дыхательной недостаточности, коробочный перкуторный звук, отсутствие дыхания при аускультации (не всегда).

XII. Диафрагмальная грыжа. Сопутствует пептический эзофагит. Боли связаны с положением тела, усиливаются в горизонтальном положении, отмечаются срыгивание, чувство жжения, усиленная саливация. Боли появляются после приема пищи. Наблюдаются тошнота и рвота.

XIII. Крупозная пневмония. В случае включения в патологический процесс медиастинальной плевры боли могут локализоваться за грудиной. Высокая лихорадка, симптоматика со стороны легких.

Купирование боли: нейролептанальгезия (1-2 мл 0,005% р-ра фентанила 2-4 мл 0,25% р-ра дроперидола в/в медленно в 10 мл физ. р-ра), атаралгезия (особенно при выраженном возбуждении, чувстве страха; 1 мл 2% р-ра промедола 2 мл диазепама в/в медленно в 10 мл физ.

р-ра), морфин по 2-5 мг в/в дробно каждые 5-15 мин до полного устранения боли (при его передозировке: налорфин 1-2 мл 0,5% р-ра в/в), клофелин 1 мл 0,01% р-ра в/в медленно, закись азота, натрия оксибутират.

Дифференцировать инфаркт миокарда наиболее часто приходится от затянувшегося приступа стенокардии, ТЭЛА, острых заболеваний органов брюшной полости, расслаивающей анев ризмы аорты, иногда — от спонтанного пневмоторакса.

Особенности диф. диагностики стенокардии и основные ее симптомы

Дифференциальная диагностика очень важна для различения двух болезней: инфаркта и стенокардии. Важность заключается в том, что все синдромы стенокардии зачастую служат начальными этапами инфаркта. Поэтому при протекании болей на протяжении 20 минут и неэффективности нитроглицерина для их купирования врачи должны подумать о вероятности инфаркта. Основные отличия этого синдрома:

  1. Боли сопровождают пациента от нескольких часов и даже дней.
  2. Боли появляются на большом участке груди, сердца.
  3. Ощущения могут быть настолько невыносимыми, что нет сил терпеть, характер проявлений сжимающий и давящий.
  4. Во время приступа стенокардии человек замирает и не двигается, а в период инфаркта он беспокойно двигается. Зачастую при подобных ощущениях люди стараются найти удобную позу, чтобы синдром стал слабее.
  5. Для облегчения используются наркотические анальгетики.

Стенокардия напряжения

Неотложная помощь

Необходимо
купировать боль в груди не только потому,
что любая боль требует аналгезии, но и
потому, что она в ряде случаев может
стать причиной развития шока.

Всем
больным с болью в груди должен быть
создан покой. Лечение начинают с
назначения нитроглицерина по 0,0005 мг
под язык. При отсутствии терапевтического
эффекта после повторного 2- 3-кратного
с интервалом 5-10 мин приема нитроглицерина
следует срочно вызвать бригаду скорой
помощи.

  • нитроглицерин
    под язык 0,4-0,6 мг с 5 минутными интервалами
    до исчезновения боли;

  • морфина
    сульфат – препарат вводится в/в дробно:
    1 мл 1 % раствора разводят изотоническим
    раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл
    полученного раствора содержит 0,5 мг
    активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые
    5-15 мин до полного устранения болевого
    синдрома либо до появления побочных
    эффектов (гипотензии, угнетения дыхания,
    рвоты). Суммарная доза не должна превышать
    20 мг (2 мл 1% раствора).

  • недостаточная
    эффективность обезболивания наркотическими
    анальгетиками служит показанием к в/в
    инфузии нитратов – 10 миллиграмм
    нитроглицерина (например, 10 мл 0,1 %
    раствора в виде препарата перлинганит)
    или изосорбида динитрата (например, 10
    мл 0,1 % раствора в виде препарата изокет)
    разводят в 100 мл физиологического
    раствора (20 мг препарата – в 200 мл
    физиологического раствора и т.д.). При
    низкой эффективности нитратов в
    сочетании с тахикардией дополнительный
    обезболивающий эффект может быть
    получен введением бета-адреноблокаторов;

  • продолжающиеся
    интенсивные ангинозные боли служат
    показанием к применению масочного
    наркоза закисью азота (обладающей
    седативным и анальгезирующим действием)
    в смеси с кислородом. Начинают с ингаляции
    кислорода в течение 1-3 мин, затем
    используют закись азота (20 %) с кислородом
    (80 %) с постепенным повышением концентрации
    закиси азота до 80 %; после засыпания
    больного переходят на поддерживающую
    концентрацию газов – 50:50 %. Закись азота
    не снижает выброс левого желудочка.

Восстановление
коронарного кровотока
в острейшей фазе инфаркта миокарда при
отсутствии противопоказаний осуществляется
путем тромболизиса.

  • тромболитическая
    терапия
    :
    1) стрептокиназа 1-1,5 млн. ЕД (инфузия
    показана в первые 3-4 часа от начала ИМ);
    2) урокиназа: 4400 ЕД/кг (инфузия показана
    в первые 3-4 часа от начала ИМ); 3) алтеплаза
    (15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг на 1 кг
    массы тела). По сравнению с консервативной
    терапией, тромболизис снижает 35-дневную
    летальность на 21%.

  • антикоагулянтная
    терапия
    :
    предупреждение или ограничение тромбоза
    венечных артерий, а также в профилактика
    тромбоэмболических осложнений (особенно
    частых у больных передним инфарктом
    миокарда, при низком сердечном выбросе,
    мерцательной аритмии). Для этого на
    догоспитальном этапе в/в болюсно
    вводится гепарин в дозе до 5000 МЕ. Если
    в условиях стационара не проводится
    тромболитическая терапия, то начинается
    длительная внутривенная инфузия
    гепарина со скоростью 800-1000 МЕ/час под
    контролем активированного частичного
    тромбопластинового времени. Альтернативой
    может, по-видимому, служить подкожное
    введение низкомолекулярного гепарина
    (клексан, фраксипарин) в “лечебной”
    дозе. Введение гепарина на догоспитальном
    этапе не препятствует проведению
    тромболизиса в стационаре.

  • антиагреганты:
    ацетилсалициловая кислота 150-300 мг
    (таблетку разжёвывают, а затем
    проглатывают);

  • оксигенотерапия,
    показанная при остром инфаркте миокарда
    всем больным в связи с частым развитием
    гипоксемии даже при неосложненном
    течении заболевания. Ингаляция
    увлажненного кислорода, проводится с
    помощью маски или через носовой катетер
    со скоростью 3-5 л/мин. и целесообразна
    в течение первых 24-48 ч заболевания
    (начинается на догоспитальном этапе и
    продолжается в стационаре);

Чрескожная
транслюминальная коронарная ангиопластика,
при наличии противопоказаний для
проведения тромболитической терапии.

1)

– адреноблокаторы показаны:

  • для
    купирования болевого синдрома, особенно
    при сопутствующей тахикардии и
    артериальной гипертензии;

  • уменьшаю
    потребность миокарда в кислороде;

  • антиаритмический
    эффект.

2)
оксигенотерапия: показана всем больным,
поскольку кислород способствует
дилатации венечных артерий.

Профилактика
осложнений инфаркта миокарда.

  • госпитализацией
    на носилках служат профилактике
    осложнений острого инфаркта миокарда;

  • перечисленные
    выше мероприятия;

  • физический
    покой (постельный режим с постепенным
    расширением двигательной активности);

  • психический
    покой;

  • лечение
    же в случае развития осложнений
    проводится дифференцированно в
    зависимости от варианта осложнений:
    отек легких, кардиогенный шок, нарушения
    сердечного ритма и проводимости, а
    также затянувшийся или рецидивирующий
    болевой приступ.

Острый коронарный
синдром
(ОКС)

ОКС – предварительный
диагноз, позволяющий врачу определить
неотложные лечебные и организационные
мероприятия. Нестабильная стенокардия
и развивающийся инфаркт миокарда
объеденены термином ОКС.

Все
ОКС разделены на сопровождающиеся и не
сопровождающиеся стойким подъемом
сегмента ST.

При ОКС со стойким
подъемом сегмента ST
(или впервые возникшей ПБЛНПГ), отражающим
острую тотальную окклюзию одной или
несколько коронарных артерий, целью
лечения является быстрое, полное и
стойкое восстановление просвета
коронарных артерий при помощи тромболизиса
или первичной коронарной ангиопластики.

Коронарная баллонная
ангиопластика проводится в течение 12
часов, если тромболитическая терапия
противопоказана или не могла быть
выполнена, или прошло более 12 часов, а
симптомы ишемии сохраняются. При неудаче
КБА выполнятся коронарное шунтирование.

Тромбы, обнаруживаемые
в коронарных артериях при нестабильной
стенокардии, по составу преимущественно
“белые”, т.е. состоящие в основном из
тромбоцитов с небольшим содержанием
фибрина и эритроцитов, в то время как
тромбы, обнаруживаемые при ИМ с подъемом
сегмента ST,
“красные”, т.е.

имеющие в своем составе
преимущественно эритроциты и фибрин.
При нестабильной стенокардии, как
правило, наблюдается пристеночный,
неокклюзирующий тромбоз, уменьшающий,
тем не менее, кровоток в бассейне
пораженной артерии, при ИМ без Q
обструкция коронарной артерии больше,
что приводит к некрозу миокарда, а при
ИМ с Q,
коронарная артерия окклюзируется
полностью плотным, хорошо фиксированным
тромбом.

Правильная диагностика

При стенокардии проведение дифференциальной диагностики заключается в устранении проблем с легкими. Для проверки патологии следует сделать анализ анамнеза, чтобы было детальное описание болевой дисфории. Далее проводятся медикаментозные пробы и электрокардиография.

Боли за грудным отделом могут возникать из-за болезней брюшной полости и по другим причинам. Электрокардиография необходима, но зачастую она нормальная. Во время приступа стенокардии при небольших физических нагрузках используется кардиография.

Хорошо проведенная диагностика позволит не только выявить правильный диагноз, но и узнать уровень коронарной недостаточности. Во время проведения дифференциальной диагностики используется симптоматика перенесенного инфаркта, выявленная с помощью ЭКГ.

Диагностика стенокардии и костной системы

Основным признаком синдрома передней грудной стенки являются сильные боли при нажатии на мышцы груди в определенных точках.

При межреберной невралгии с левой стороны боли легко перепутать со стенокардическими. Для правильной постановки диагноза используется пальпация. Во время проведения осмотра будет ощущаться усиление боли сразу в нескольких точках: впереди на краю груди, в середине подмышки, а также в межреберье позвоночника.

https://www.youtube.com/watch?v=Pwjkrr4bYEw

Как можно заметить, болей в груди очень много, и не все они относятся к стенокардии, но при этом очень похожи на нее. Точно поставить диагноз сможет только опытный врач.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector