Роль ожирения в развитии артериальной гипертензии и неалкогольной жировой болезни печени

Механизмы формирования АГ

Механизмы формирования АГ при ожирении связывают с развитием гормонально-­метаболических отклонений, вызванных накоплением жировой ткани. Ключевую роль среди них играет развитие инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии.

Гиперинсулинемия, усиливая задержку натрия почками, способствует увеличению ОЦК. Под влиянием гиперинсулинемии повышается активность центральной симпатической нервной системы, развивается гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Bloomgarden Z.T., 2002). Происходит подавление биологической активности и доступности натрийуретичес­кого пептида.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

Из адипоцитов жировой ткани высвобождаются биологически активные субстанции, участвующие в регуляции сосудистого тонуса. К ним относятся ангиотензиноген, ангиотензин II, интерлейкины, простагландины, эстрогены, инсулиноподобный фактор роста, фактор некроза опухолей-α, ингибитор активатора плазминогена-1.

Даже небольшое повышение АД у больных с ожирением вызывает выраженное увеличение массы ЛЖ сердца. Повышенное АД увеличивает постнагрузку на ЛЖ, что приводит к преимущественному увеличению толщины стенок ЛЖ сердца и формированию концентрической ГЛЖ.

Свой вклад в увеличение постнагрузки при ожирении вносят также повышение ригидности артериальных стенок, увеличивающее сопротивление аорты, и характерное для больных с ожирением нарастание вязкости крови из-за повышения гематокрита и уровня фибриногена плазмы (Kuo J.J. et al., 2003).

Таким образом, для больных с ожирением и АГ характерно повышение как пред-, так и постнагрузки. При этом преднагрузка связана в основном с увеличением ОЦК, а постнагрузка — с факторами, повышающими сопротивление артериального русла.

У больных АГ с ожирением объем полости ЛЖ меньше, а толщина стенки ЛЖ больше, чем у лиц с нормальным АД. В результате влияния обоих факторов формируется смешанная форма гипертрофии миокарда (Бессесен Д.Г., Кушнер Р., 2006).

Толщина стенок ЛЖ при ожирении увеличивается не только в качестве ответа на повышение АД, но и вследствие реакции миокарда на гормонально-метаболические сдвиги, свойственные ожирению. Так, масса миокарда может быть увеличена в связи с гипертрофией кардиомиоцитов, вызванной непосредственным воздействием гиперинсулинемии или повышенным уровнем ангиотензина II (Бутрова С.А., 2005).

С другой стороны, увеличение массы сердца у больных с ожирением может быть связано с повышением содержания в нем фиброзной ткани. Повышенный уровень ангиотензина II вызывает пролиферацию фибробластов и нарастание продукции коллагена, что ведет к выраженному фиброзу миокарда.

В результате увеличивается жесткость стенки ЛЖ, уменьшается его способность к расслаблению (Барановский А.Ю., Ворохобина Н.В. (ред.), 2007), развивается картина диастолической дисфункции (Драпкина О.М. и соавт., 2009a).

Развитие миокардиального фиброза закономерно приводит к обеднению микрососудистого циркулярного русла коронарных артерий и снижению коронарного резерва миокарда. Последствия этого хорошо известны: постепенное снижение сократительной способности сердца, его ремоделирование и в результате — развитие недостаточности кровообращения (Драпкина О.М. и соавт., 2009б).

Роль ожирения в развитии артериальной гипертензии и неалкогольной жировой болезни печени

В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что при ожирении депонирование триглицеридов внутри кардиомиоцитов ведет к керамидно- опосредованному апоптозу миофибрилл и как следствие — к увеличению депонирования фиброзной ткани в сердечной стенке.

Повышение концентрации триглицеридов в миофибриллах происходит под воздействием высоких концентраций свободных жирных кислот, поступающих в миокард из циркулирующей крови. В свою очередь, в кровь они поступают из висцеральной и подкожной жировой ткани (Оганов Р.Г., Александров А.А., 2001).

При ожирении в увеличивающихся адипоцитах подкожной жировой ткани нарастает не только интенсивность процессов липогенеза, но и интенсивность стимулированного липолиза. Поступление большого количества свободных жирных кислот в кардиомиоциты в условиях сниженного коронарного резерва и уменьшение окислительного потенциала миоцита ведет к накоплению триглицеридов.

Актуальность проблемы ожирения в настоящий момент связана с тем, что оно играет значимую роль не только в развитии и прогрессировании ССЗ, но и в возникновении неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) (Beteridge D.J., 2004; Корнеева О.Н. и соавт., 2005).

К факторам риска прогрессирования НАЖБП относят возраст {amp}gt;45 лет, ожирение (ИМТ {amp}gt;30), сахарный диабет 2-го типа, АГ, гипертриглицеридемию и отношение концентрации в плазме крови аспарагинаминотрансферазы к таковой аланинаминотрансферазы {amp}gt;1.

У значительного числа пациентов с неалкогольным стеатозом и НАСГ какие-либо жалобы со стороны печени отсутствуют. Заболевание, как правило, выявляется при диспансеризации или обследовании по поводу ожирения, дислипидемии, сахарного диабета 2-го типа, ИБС, АГ и желч­нокаменной болезни.

Роль ожирения в развитии артериальной гипертензии и неалкогольной жировой болезни печени

Нередко при НАЖБП отмечаются жалобы астенического характера, дискомфорт, тяжесть и тупая боль в правом подреберье. При физикальном обследовании единственным проявлением может быть гепатомегалия, выявляемая у 50–75% больных.

В ряде работ показано, что НАЖБП повышает риск возникновения ССЗ независимо от других предикторов и проявлений метаболического синдрома (МС) (Browning J.D. et al., 2004). Это подтверждает и ассоциация НАЖБП с концентрацией адипонектина в плазме крови.

Известно, что адипонектин обладает антиатерогенным действием, и, по данным многих проспективных исследований, снижение его уровня является ранним предиктором ССЗ и МС. У пациентов с НАЖБП отмечают более низкую концентрацию адипонектина в плазме крови, чем у здоровых лиц (Browning J.D. et al., 2004).

Другим субклиническим признаком атеросклероза, диагностированным у пациентов с НАЖБП, служит выявление эндотелиальной дисфункции, что подтверждается снижением эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии.

При этом уменьшение данного показателя коррелирует со степенью морфологических изменений в печени независимо от пола, возраста, инсулинорезистентности и других компонентов МС (Schwimmer J.B. et al., 2005; Fracanzani A.L. et al., 2008).

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Таким образом, выявлена связь АГ с НАЖБП, а сам факт развития указанной патологии изменяет прогноз для этих пациентов как в отношении прогрессирования печеночной недостаточности, так и в плане значительного повышения частоты осложнений ССЗ. Полученные данные подтверждают связь АГ и НАЖБП у пациентов с МС.

АГ и НАЖБП, развившиеся на фоне ожирения, оказывают влияние на прогноз и развитие ССЗ, а также прогрессирование поражений печени. Данные о распространенности АГ и НАЖБП при ожирении в российской популяции малочисленны и противоречивы, в связи с чем на базе Клиники пропедевтики внутренних болезней Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.

В ретроспективное исследование вошли результаты обследований 1504 пациентов (684 мужчины и 820 женщин) в возрасте 25–65 лет (в среднем — 51,2±6,12 года). Окружность талии (ОТ) в среднем среди женщин составила 107,9±10,3 см, среди мужчин — 113,4±9,8 см.

Наиболее широко распространенным ССЗ у пациентов с ожирением является ГБ. Среди больных с ожирением ГБ отмечается в среднем у 84,2% (70,6; 83,4; 97,9% при ожирении I, II, III степени соответственно), среди пациентов с избыточной массой тела — у 52,4%, в контрольной группе — у 38,7%.

Установлена прямая корреляционная связь между ИМТ и распространенностью ГБ, коэффициент корреляции 0,21 (р{amp}lt;0,001). Распространенность ГБ при ожирении в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальным ИМТ. Почти все (98%) пациенты с морбидным ожирением страдают ГБ.

При изучении средних показателей АД по группам выявлено, что среднее САД возрастает с повышением ИМТ: 131,6; 139,7; 145; 156,8 мм рт. ст. во 2-й, 3-й, 4-й и 5-й группах наблюдения соответственно. В контрольной группе среднее САД составило 126,7 мм рт. ст. (р{amp}lt;0,001).

Средние показатели диастолического АД (ДАД) у пациентов с ожирением составили 86; 87,8; 94,0 мм рт. ст. при ожирении I, II, III степени соответственно; в группе пациентов с избыточной массой тела — 82,6 мм рт. ст.

В среднем у 69,4% пациентов с ожирением индекс гипертонической нагрузки САД повышен в ночные часы (53,0; 69,4; 85,7% при ожирении I, II, III степени соответственно), в группе пациентов с избыточной массой тела — у 50,8%, в контрольной группе — у 38,9% (р{amp}lt;0,01).

Повышение индекса гипертонической нагрузки САД в ночные часы повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ожирением в 1,8 раза, а при морбидном ожирении — в 2,2 раза. Выявлена прямая корреляционная зависимость между ИМТ и индексом гипертонической нагрузки САД в ночные часы (r=0,23; р{amp}lt;0,0001).

Стратегия лечения НАЖБП

Стратегия лечения НАЖБП в настоящее время активно разрабатывается. В большинстве случаев она складывается из немедикаментозных мероприятий и лекарственной терапии. У пациентов с ожирением и НАЖБП эффективной мерой является постепенное уменьшение массы тела с помощью соблюдения низкокалорийной диеты (25 ккал на 1 кг идеальной массы тела в сутки) и физических упражнений.

Необходимо добиваться постепенного уменьшения массы тела на 500 г/нед. Следует отметить, что быстрое уменьшение массы тела недопустимо, поскольку провоцирует прогрессирование стеатогепатита. Умеренные по интенсивности физические упражнения продолжительностью 30–45 мин рекомендуется проводить не менее 4–7 раз в неделю. Похудение способствует снижению инсулинорезистентности и содержания жира в печени.

Роль ожирения в развитии артериальной гипертензии и неалкогольной жировой болезни печени

Из медикаментозных средств обсуждается применение статинов; эссенциальных фосфолипидов; средств, повышающих чувствительность к инсулину; препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

АГ у больных с НАЖБП является одним из факторов риска прогрессирования фиброза, поэтому предпочтение при выборе гипотензивного препарата для коррекции уровня АД следует отдавать лекарственным средствам группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), к которым относится лизиноприл.

Лизиноприл (препарат Диротон компании «Рихтер Гедеон», Венгрия) является гидрофильным веществом, тогда как большинство других иАПФ относится к липофильным соединениям. Лизиноприл не метаболизируется в печени, а выводится с мочой в неизмененном виде, потому при печеночной недостаточности не требуется снижать дозу препарата.

Как и другие иАПФ, лизиноприл повышает чувствительность тканей к инсулину, что делает его препаратом выбора для лечения АГ у больных сахарным диабетом 2-го типа, НАЖБП или МС. Помимо того, наряду с антигипертензивным действием лизиноприл способствует обратному развитию ГЛЖ у больных АГ (Бубнова М.Г., 2008).

Выводы

Установлена прямая корреляционная связь между ИМТ и распространенностью ГБ, коэффициент корреляции — 0,21 (р{amp}lt;0,001). Распространенность ГБ при ожирении в 2 раза выше, чем у лиц с нормальным ИМТ. Почти все пациенты с морбидным ожирением (98%) страдают ГБ.

Выявлена прямая корреляционная зависимость между ИМТ и величинами САД и ДАД. Коэффициент корреляции 0,35 и 0,31 соответственно (р{amp}lt;0,0001).

Установлена прямая корреляционная зависимость между ИМТ и индексом гипертонической нагрузки САД в ночные часы и повышенным индексом гипертонической нагрузки ДАД в ночные часы, коэффициент корреляции — 0,23 (р{amp}lt;0,0001) и 0,10 (р{amp}gt;0,05) соответственно.

Повышение индекса гипертонической нагрузки САД в ночные часы повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ожирением в 1,8 раза, а при морбидном ожирении — в 2,2 раза.

Выявлена корреляционная связь между ИМТ и распространенностью ГЛЖ, коэффициент корреляции 0,29 (р{amp}lt;0,0001). Распространенность гипертрофии миокарда ЛЖ при ожирении в 3,2 раза выше, чем среди пациентов с нормальным ИМТ.

Выявлена прямая корреляционная связь между ИМТ и диастолической дисфункцией ЛЖ, коэффициент корреляции 0,29 (р{amp}lt;0,0001). При ожирении распространенность диастолической дисфункции миокарда ЛЖ в 2 раза выше, чем среди пациентов с нормальным ИМТ.

Выявлена прямая корреляционная зависимость между стеатозом печени, НАСГ и ИМТ, коэффициент корреляции 0,35 и 0,14 соответственно (р{amp}lt;0,001). При ожирении распространенность стеатоза печени в 2,6 раза, а НАСГ — в 7,7 раза выше, чем у пациентов с нормальным ИМТ.

Список использованной литературы

  • Аметов А.С. (2002) Ожирение — эпидемия XXI века. Терапевт. арх., 10(74): 5–7.
  • Барановский А.Ю., Ворохобина Н.В. (ред.) (2007) Ожирение. Клинические очерки. Диалект, Санкт-Петербург, 240 с.
  • Бессесен Д.Г., Кушнер Р. (2006) Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение. Бином, Москва, 2006, 240 с.
  • Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. и др. (2007) Клинико-социальная характеристика взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и потребность в отдельных видах лечебно-диагностической помощи (по данным исследования среди пациентов, обратившихся в государственные медицинские учреждения). Общественное здоровье и профилактика заболеваний, 5: 50–54.
  • Бокерия Л.А., Оганов Р.Г. (ред.) (2010) Все о холестерине: национальный доклад. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 180 с.
  • Бубнова М.Г. (2008) Сердечно-сосудистые заболевания при ожирении. Возможности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и их комбинаций с другими препаратами. Болезни сердца и сосудов. Cons. Med., 2: 41–48.
  • Бутрова С.А. (2005) 13-й Европейский конгресс по ожирению, 26–29 мая, Прага. Сателлитный симпозиум: в фокусе сердечно-сосудистые заболевания при ожирении. Ожирение и метаболизм, 1: 45–46.
  • Всемирная организация здравоохранения (2004) Глобальная стратегия по диете, физической активности и здоровью (whqlibdoc.who.int/publications/2004/9244592223_rus.pdf).
  • Дедов И.И., Мельниченко Г.А. (ред.) (2010) Ожирение и нарушение липидного обмена. Рид Элсивер, Москва, 2010.
  • Драпкина О.М., Ашихмин Я.И., Ивашкин В.Т. (2009a) Сложности диагностики и лечения диастолической хронической сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией. Рос. мед. вести, 3: 3–18.
  • Драпкина О.М., Ашихмин Я.И., Ивашкин В.Т. (2009б) Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: патофизиология, диагностика, стратегия лечения. Кардиология, 9: 90–95.
  • Корнеева О.Н., Драпкина О.М. (2006) Патогенетические взаимосвязи артериальной гипертензии и инсулинорезистентности. Рос. кардиол. журн., 5(61): 100–103.
  • Корнеева О.Н., Драпкина О.М., Буеверов А.О., Ивашкин В.Т. (2005) Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 4: 24–7.
  • Маколкин В.И. (2010) Метаболический синдром. Мед. информ. агентство, Москва, 144 с.
  • Оганов Р.Г., Александров А.А. (2001) Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study. РМЖ (Русский медицинский журнал), 7(30): 6–10.
  • Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. (2005) Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 4(1): 4–8.
  • Beteridge D.J. (2004) The interplay of cardiovascular risk factors in the metabolic syndrom and type 2 diabetes. Eur. Heart J., 6(Suppl. G): G3–G7.
  • Bloomgarden Z.T. (2002) Obesity, hypertension, and insulin resistance. Diabetes Care, 25(11): 2088–2097.
  • Browning J.D., Szczepaniak L.S., Dobbins R. et al. (2004) Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology, 40(6): 1387–1395.
  • de Lorgeril M., Salen P., Corcos T. et al. (2008) Is moderate drinking as effective as cholesterol lowering in reducing mortality in high-risk coronary patients? Eur. Heart J., 29(1): 4–6.
  • Fracanzani A.L., Burdick L., Raselli S. et al. (2008) Carotid artery intima-media thickness in nonalcoholic fatty liver disease. Am. J. Med., 121(1): 72–78.
  • Golay A. (2008) Metformin and body weight. Int. J. Obes. (Lond.), 32(1): 61–72.
  • Kuo J.J., Jones O.B., Hall J.E. (2003) Chronic cardiovascular and renal actions of leptin during hyperinsulinemia. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol., 284(4): R1037–1042.
  • Schwimmer J.B., Deutsch R., Behling C., Lavine J.E. (2005) Fatty liver as a determinant of atherosclerosis. Hepatology, 42 (4 Suppl. 1): 610A.
  • Stamler J. (1993) Epidemic obesity in the United States. Arch. Intern. Med., 153(9): 1040–1044.

Публикация подготовлена по материалам, предоставленным компанией «Рихтер Гедеон»:Драпкина О.М., Попова И.Р. (2012)Роль ожирения в развитии артериальной гипертензии и неалкогольной жировой болезни печени. Consilium Medicum, 14(12): 72–76.

Роль ожирения в развитии артериальной гипертензии и неалкогольной жировой болезни печени

Получено 16.04.2013

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Диротон

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector