Острый переднебоковой инфаркт миокарда

Специфика локализации

Передний инфаркт миокарда отличается значительными повреждениями мышцы, зачастую прогноз восстановления плохой. Причина тому – уменьшение сердечного выброса, угнетение функции сокращения. Эту форму обнаруживают более чем у 1 млн.

Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка

Признаком инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка, впрочем, как и инфаркта любой другой области, является патологический зубец Q. Зубец Q при переднем инфаркте считается патологическим, если:

• его амплитуда равна или превышает четверть амплитуды зубца R в том же отведении;
• ширина зубца Q превышает 0,03 с;
• амплитуда зубца Q превышает 4 мм;
• зубец Q зазубрен или расщеплен;
• зачастую патологический зубец Q сочетается с отрицательным зубцом T;
• одновременно наблюдается подъем сегмента ST в том же отведении.

Инфаркт миокарда переднесептальной области (передней части межжелудочковой перегородки) в большинстве случаев обусловлен закупоркой перегородочной ветви передней нисходящей артерии. При такой локализации некроз, как правило, не распространяется на переднюю стенку правого желудочка.

Характерные изменения ЭКГ при переднем инфаркте показаны на рисунке справа:

• в отведениях V1-V3 регистрируется ЭКГ типа QS;
• сегмент ST в отведениях V1-V3 находится выше изолинии в виде монофазной кривой;
• сегмент ST в отведениях II, III, aVF находится ниже изолинии.

При наличии зубцов QS в правых грудных отведениях часто нельзя достоверно определить характер ИМ (трансмуральный или нетрансмуральный). В пользу трансмурального инфаркта может свидетельствовать длительно сохраняющийся значительный подъем сегмента STV1-V3 выше изолинии.

Другими характерными признаками ИМ переднесептальной области являются:

• появление зубца q_V1-V3 малой амплитуды (ЭКГ имеет вид qRS) характерно для рубцовой стадии ИМ переднесептальной области;
• иногда в грудных отведениях V7-V9 наблюдаются реципрокные изменения (увеличение зубца R; в острую стадию — снижение сегмента ST и появление высокого зубца T);
• исчезновение зубца q_V5,V6, однако такое исчезновение может быть вызвано блокадой левой ножки пучка Гиса (блокадой передней или задней ветви ЛНПГ);
• наличие зазубренности комплекса QRS в отведениях V1-V3 при типе ЭКГ QS говорит в пользу ИМ;
• если такие изменения комплекса QRS сочетаются с отрицательным зубцом T и подъемом сегмента ST, то это четко указывает на ИМ.

• Инфаркт миокарда (ИМ) задней стенки происходит вследствие окклюзии правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии.

• Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации, в отличие от ИМ передней локализации, проявляются в основном в отведениях от конечностей.

• При остром ИМ задней локализации регистрируется подъем сегмента ST и высокий положительный зубец Т (монофазная деформация сегмента ST) в отведениях II, III и aVF, особенно в отведении III. Часто уже при «свежем» ИМ регистрируется большой зубец Q.

• При «старом» инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации в отведениях II, III и aVF уже нет подъема сегмента ST и положительного зубца Т. В отведении III регистрируется большой зубец Q и, кроме того, остроконечный отрицательный зубец Т и депрессия сегмента ST.

• Результат анализа крови на сывороточные маркеры некроза миокарда (активность креатинкиназы и ее МВ-фракции, концентрация тропонина I или Т) при остром ИМ (ИМпST) задней стенки положительный.

При инфаркте миокарда (ИМ) задней стенки некроз, если быть точнее, локализуется не в задней, а в диафрагмальной стенке, т.е. в нижней стенке сердца. Однако на сегодняшний день в Германии принято говорить об инфаркте задней локализации, хотя его правильнее называть нижним, или диафрагмальным, инфарктом.

Причиной инфаркта миокарда (ИМ) задней локализации бывает окклюзия правой коронарной артерии или ее ветви либо левой огибающей ветви левой коронарной артерии. Эти две артерии и их небольшие ветви снабжают кровью диафрагмальную стенку сердца.

К ЭКГ-признакам инфаркта миокарда (ИМ) задней стенки, в отличие от ИМ передней локализации, относятся следующие.

При инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации ЭКГ-изменения регистрируются в основном только в отведениях от конечностей, в частности в отведениях II, III и aVF. Причина этого состоит в том, что диафрагмальная стенка сердца, которая поражена инфарктом, расположена внизу и поэтому связанные с ней изменения электрической активности сердца регистрируются, прежде всего, в отведениях от конечностей.

В грудных отведениях (V1-V6) признаки инфаркта миокарда (ИМ) при локализации его в задней стенке обычно не видны, за исключением случаев, когда инфаркт распространяется также на переднюю, а точнее, на боковую стенку.

Важнейшим ЭКГ-признаком острого, или «свежего», инфаркт миокарда (ИМ) задней локализации, как и инфаркте миокарда (ИМ) передней локализации, является изменение сегмента ST. Так, в отведениях II, III и aVF регистрируются подъем сегмента ST и высокий положительный зубец Т (монофазная деформация), при этом граница между сегментом ST и зубцом Т отсутствует (прямой признак ИМ). Возможно появление также асфиксического зубца Т.

Наиболее выраженные изменения при инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации регистрируются в отведении III. Чем значительнее подъем сегмента ST, тем меньше времени прошло от начала ИМ. При интерпретации ЭКГ следует знать, что изменения ЭКГ и, прежде всего, подъем сегмента ST обычно выражены не столь отчетливо, как при ИМ передней локализации.

С другой стороны, большой зубец Q, т.е. глубокий и уширенный, в указанных отведениях часто отчетливо регистрируется уже в острой стадии. Отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST или без нее в острой стадии отсутствует. Зубец R часто маленький, но может иметь и нормальную амплитуду.

В грудных отведениях при инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации как в острой, так и в хронической стадии (т.е. при «старом» ИМ) изменения в основном отсутствуют. Но если в этих отведениях появился подъем сегмента ST и положительный зубец Т в виде монофазной деформации, например в отведениях V5 и V6, то можно предположить, что инфаркт распространился с диафрагмальной стенки на переднюю, точнее, боковую стенку.

Часто в острой стадии инфаркта миокарда (ИМ) задней локализации на ЭКГ можно видеть косвенные признаки ИМ, а именно депрессию ST и отрицательный зубец Т в отведениях V1-V4, регистрирующих электрическую активность противоположной стенки. При ИМ передней стенки косвенные признаки ИМ выражены не в такой степени.

При «старом» инфаркте задней стенки в отведениях II, III и aVF, прежде всего, в отведении III подъем сегмента ST и положительный зубец Т уже не регистрируются, однако на ЭКГ в этих отведениях обязательно имеется глубокий и уширенный зубец Q (некротический зубец Q). Регистрируются также глубокий остроконечный зубец Т (коронарный зубец Т) и депрессия сегмента ST.

Указанные изменения, прежде всего, глубокий остроконечный отрицательный зубец Т, наиболее отчетливо видны в отведении III и по мере клинического улучшения постепенно сглаживаются. Чем больше глубина зубца Т в отведениях II, III и aVF, тем меньше прошло времени после начала ИМ задней стенки (ранняя фаза II стадии).

Так, зубец Т при «старом» ИМ задней стенки (III стадия) снова положительный, при этом зубец Q еще большой, зубец R вначале бывает маленьким. Зубец R в течение нескольких месяцев после начала ИМ может снова стать большим.

При инфаркте миокарда (ИМ) задней локализации наряду с желудочковыми нарушениями ритма сердца, в отличие от инфаркта миокарда (ИМ) передней локализации, относительно часто появляется брадиаритмия (АВ-блокада II и III степени).

Обратите внимание на подъем сегмента ST в отведениях, обращенных к нижней стенке ЛЖ (II, III, aVF).

В отведениях, расположенных диаметрально противоположно в той же (фронтальной) плоскости (I и aVL), можно видеть реципрокные изменения.Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) задней локализации (I стадия).

Острый инфаркт миокарда (ИМ) задней локализации. Значительный подъем сегмента ST и положительный зубец Т, прежде всего, в отведениях II, III и aVF являются признаками ИМ задней стенки (прямые признаки ИМ).

Отчетливая депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL и V2 являются косвенными признаками инфаркта миокарда (ИМ) задней стенки.«Старый» инфаркт миокарда (ИМ) задней стенки.

Уширенный глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в отведениях III и aVF, а также маленький зубец Q, но отрицательный зубец Т во II отведении являются признаками ИМ задней стенки.

Появление при этом отрицательного зубца Т в отведениях V5 и V6 указывает на ишемию переднебоковой стенки.

Описанные выше изменения ЭКГ наблюдаются, как уже говорилось, при так называемом ИМ задней локализации, т.е. по существу при нижнем инфаркте. Однако если инфаркт локализуется действительно в задней стенке, то говорят о собственно заднем ИМ.

Результирующий вектор ЭДС ЛЖ направлен слева и снизу вверх и вперед. На ЭКГ отмечается своеобразная картина: высокий зубец R в отведениях V1 и V2, депрессия сегмента ST и отрицательный или положительный зубец Т.

• Окклюзия правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии

• Некроз миокарда нижней стенки

• В острой стадии: подъем сегмента ST и положительный зубец Т в отведениях II, III и aVF

• В хронической стадии: глубокий отрицательный зубец Т и большой зубец Q

• Положительный результат анализа крови на креатинкиназу и тропонины

Обратите внимание на высокие зубцы R и депрессию сегмента ST в отведениях V1-V3.

Врачи заметили, что передне перегородочный инфаркт чаще всего поражает пациентов-мужчин, хотя среди людей старшего поколения патология учащается и у женщин. Усматривается в возникновении инфаркта и наследственный фактор. Также среди причин инфаркта передней стенки выделяют:

• курение и другие вредные привычки;
• гипертоническая болезнь;
• повышенное количество жиров в крови больного;
• сахарный диабет.

Среди врачей причины развития инфаркта до сих пор вызывают споры, хотя и выделены классические причины сердечных патологий. Некоторые медики считают, что патология возникает обособленно, а другие видят инфаркт миокарда результатом патологических процессов, протекающих в организме.

Тем не менее, все врачи едины во мнении, что инфаркт вызван ограничением доступа кислорода к сердечной мышце. Поэтому есть смысл рассматривать причины патологии с точки зрения нарушения кровообращения.

Провоцирующие факторы

Врачи называют инфаркт передней стенки в большей мере «мужской» болезнью, хотя в старших возрастных группах количество случае диагностирования такого состояния у женщин увеличивается. Зачастую четко прослеживается наследственный фактор, и связано это с нарушениями состояния кровеносных сосудов.

Среди факторов риска возникновения обширного повреждения передней стенки сердца такие:

1. вредные привычки, в частности, курение;
2. повышенное АД;
3. сахарный диабет;
4. увеличенное количество липидов/липопротеинов в крови пациента.

Симптомы

Врачи выделяют характерные признаки инфаркта миокарда передней стенки, на которые необходимо обратить внимание всем пациентам:

• боль – сердечная боль является главным признаком инфаркта. Типичная локализация боли – сразу за грудиной, но отдавать она может в левую руку, лопатку, половину челюсти. Обычно приступы начинаются днем, длительность приступов – полчаса и более;
• посинение кожи – цианоз, возникающий при недостатке кислорода в организме;
• холод в пальцах конечностей – результат «недоработки» сердечной мышцы;
• проблемы с дыханием;
• слабость;
• состояние паники – тревога и паника не являются характерными признаками при инфаркте, однако они хорошо иллюстрируют состояние здоровья пациента;
• обмороки.

Такими симптомами проявляет себя обширный инфаркт. А вот распознать признаки мелкоочагового инфаркта бывает не всегда возможно, поскольку патология имеет смазанные симптомы. Обычно признаки микроинфаркта – боль и чувство тревоги, другие же симптомы могут отсутствовать.

Люди с ослабленным сердцем, входящие в группу риска, переносят инфаркт клинически тяжелее, хотя они сами этого могут не замечать по причине длительных отклонений в работе органа. В этом случае ориентироваться нужно на такие признаки:

• резкая одышка;
• приступ слабости;
• сильнейшая мигрень;
• головокружение вплоть до потери сознания;
• появление холодного пота.

Первым и главным признаком обширного инфаркта миокарда передней стенки становится боль. Ощущается она за грудиной. Может быть тянущей, ноющей. Часто пациенты жалуются на боль в левой части тела – челюсти, лопатке, плече.

Есть ряд возможных симптомов для инфаркта миокарда передней стенки:

• холод в пальцах конечностей;
• проблемы с дыханием;
• общая слабость;
• нестабильность сердцебиения;
• синюшность кожи;
• тревога и паника;
• обморочное состояние.

При атипичном протекании инфаркта может быть резкая жгучая боль в желудке, позывы к рвоте, проблемы с памятью, невозможность сосредоточиться.

Так себя проявит именно обширный, то есть крупноочаговый инфаркт. Что касается мелкоочаговой формы, то его симптомы порой смазаны, выражены нечетко. Единственный признак, который точно будет присутствовать – боль в груди, тревога.

Повышается риск развития обширного инфаркта у людей старшего возраста и диабетиков. Их сердце, сосуды и другие органы работают с отклонениями. При этом симптомы острого инфаркта не проявляются. Боль не возникает вследствие снижения чувствительности. Тогда стоит обратить внимание на такие симптомы:

• резкий приступ слабости;
• одышка;
• сильная головная боль;
• повышение АД, а затем его резкое снижение;
• холодный обильный пот;
• головокружения, потеря сознания, нарушение координации.

Последствия

Передний инфаркт сам по себе является тяжелой патологией, однако он провоцирует существенные осложнения для здоровья пациента. В ближайшем будущем может проявиться:

• сердечная недостаточность;
• тромбоз сосудов;
• отек легких;
• аритмия;
• паралич верхних или нижних конечностей;
• перикардит;
• сбои в работе левого желудочка.

Последствия инфаркта миокарда передней стенки сердца серьезные. Заболевание провоцирует блокады миокарда разного типа, которые зачастую имеют неутешительный прогноз лечения.

Острые последствия инфаркта:

• Сердечная недостаточность – развивается левожелудочковый тип. Поврежденный участок сердца плохо сокращается, возникают застойные процессы в малом круге кровообращения, что ведет к недостаточному притоку крови в периферические органы.
• Отек легких. Для него характерно появления одышки, возникает сухой кашель. Спустя некоторое время он становится влажным, появляется пенистая мокрота.
• Аритмия.
• Тромбоз сосудов большого круга. Это ведет к перемещению тромбов в сосуды мозга, что приводит к инсульту.

Среди других последствий:

• Неправильная работа левого желудочка.
• Синоатриальные блокады.
• Перикардит – воспаление серозной оболочки сердца.
• Нарушение функционирования других органов.
• Паралич конечностей.

Почему возникают проблемы с циркуляцией крови?

Оно происходить из-за уменьшения просвета сердечных сосудов, которые отвечают за снабжение сердца кровью, а значит и кислородом. Если они сужаются (по любым причинам), возникает кислородное голодание тканей органа, развивается ишемическая болезнь.

Но более распространенная причина – тромбы. Возникновение их в коронарных сосудах очень опасно. Иногда тромбы попадают в коронарные из других сосудов или образуются уже в них. Независимо от этого они влияют на циркуляцию крови – закупоривание тромбом одна из частых причин инфаркта миокарда верхних, передних стенок.

Менее распространенная, но тоже вероятная причина – необходимость в увеличенном количестве кислорода. Коронарные сосуды дают кислородное питание сердцу в штатном режиме, но при интенсивных физических нагрузках кислорода расходуется больше. Если возникнет резкое кислородное голодание, то вероятен обширный инфаркт.

Причины этого разные. В частности, патологии кровеносных сосудов – атеросклероз. При этом образуются бляшки, которые сужают, а со временем и перекрывают просвет сосуда. Причины атеросклероза – курение, ожирение, повышенное АД, пассивный образ жизни. Часто – проблемы с метаболическими процессами в организме.

Иногда проблемы с циркуляцией возникают при воспалении главных сердечных артерий. В таком случае развивается артериит. Болезнь редкая, но возможная при инфаркте. Бывает инфекционной или неинфекционной природы.

Ушибы тоже способны привести к инфаркту миокарда, особенно проникающие. Опасными в плане возникновения инфаркта считаются закрытые травмы, так как они приводят к серьезным повреждениям, контузии сердца, что провоцирует нарушение свертывания крови. К тому же после ушибов образуются тромбы, которые часто вызывают острый инфаркт миокарда.

Утолщение стенок сосудов вследствие нарушения метаболизма – этот процесс развивается медленно, но он необратим. В таком случае передне-перегородочный обширный инфаркт миокарда возникает очень часто.

Редко, но случается такое, что инфаркт миокарда передней стенки – результат операции на сердце. Далеко не всегда виноваты врачи, ведь спрогнозировать осложнения практически невозможно.

Лечение

При возникновении первых признаков необходима срочная госпитализация в стационар. Пациентам назначаются обезболивающие препараты, но основное лечение проводится сердечными препаратами – антиаритмическими средствами, тромболитиками, антикоагулянтами. При существенных нарушениях в работе органа проводится оперативное вмешательство.

Пациентам может быть проведена ангиопластика артерии, аортокоронарное шунтирование либо установка стента. Выбор операции при инфаркте передней стенки сердца индивидуален, в зависимости от причины, спровоцировавшей проблему. После оперативного вмешательства проходит многоступенчатая реабилитация для сердечников.

Терапия

Обширный инфаркт передней стенки лечится только в стационарных условиях. При таком поражении сердца процент смертности самый высокий. Причем случаев выздоровления меньше, чем летальных. На первых порах больному обеспечивается полный физический и психоэмоциональный покой.

Чтобы организм в общем, и сердце в частности не перегружалось, врач пропишет специальную диету. В первые двое суток тщательно контролируется состояние всех органов и систем. Именно в этот период существует повышенный риск смерти пациента.

Схема лечения включает такие препараты:

1. Средства, способствующие восстановлению циркуляции крови к поврежденному участку.
2. Обезболивающие.
3. Препараты, помогающие избавиться от аритмии.
4. Антикоагулянты для исключения образования тромбов.
5. Тромболитики для рассасывания существующих тромбов.

В отдельных случаях требуется хирургическое вмешательство. В этом случае может быть реализовано три метода для лечения инфаркта миокарда передней стенки:

• Ангиопластика коронарной артерии.
• Стентирование коронарного сосуда.
• Аортокоронарное шунтирование.