Вирусный менингит – симптомы, лечение у детей

Причины и факторы риска

Риск развития вирусного менингита сводится к минимуму при наличии у ребенка высокого уровня иммунитета. В данном случае маловероятно прогрессирование воспалительного процесса даже при попадании вирусов в спинной или головной мозг малыша.

При наличии у ребенка аутоиммунных патологий, осложнений инфекционных заболеваний или иных негативных факторов, связанных с состоянием его здоровья, вероятность менингита повышается в несколько раз.

Возбудителями вирусного менингита обычно выступают энтеровирусы (вирус Коксаки типа А и В, вирусы ECHO), аренавирусы, цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр, парамиксовирусы, вирусы гриппа. У 75-80% пациентов причиной вирусного менингита становится энтеровирусная инфекция. Кроме того, вызывать вирусный менингит может ВИЧ.

Инфекционный агент попадает в организм человека воздушно-капельным или фекально-оральным путем, а в мозговые оболочки – с током крови (гематогенный путь), лимфы (лимфогенный) или периневрально.

Единственной причиной развития воспалительного процесса в оболочках головного мозга является проникновение в них инфекции. Произойти это может разными путями:

• воздушно-капельным;
• орально-фекальным – речь идет об употреблении немытых овощей, фруктов, ягод;
• гематогенным – через кровь;
• лимфогенным – через лимфу.

А возбудителями менингита могут стать:

• болезнетворные бактерии – туберкулезная и кишечная палочки, стафило/стрептококки, клебсиеллы;
• вирусы разного происхождения – герпес, вирус эпидемического паротита;
• грибки – кандиды;
• простейшие – амебы и/или токсоплазмы.

Факторами, которые могут спровоцировать развитие рассматриваемого воспалительного процесса, являются:

• снижение иммунитета вследствие хронических заболеваний или вынужденного длительного приема лекарственных препаратов;
• хроническое недоедание;
• синдром хронической усталости;
• сахарный диабет;
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка;
• вирус иммунодефицита человека.

Серозный вирусный менингит – инфекционное заболевание. В 75-80% случаев вирусный менингит обусловлен энтеровирусной инфекцией (вирусами Коксаки и ЕСНО). Реже причиной серозного менингита становится вирус эпидемического паротита, аренавирусы, вирус Эпштейна-Барр (возбудитель инфекционного мононуклеоза), аденовирусы, цитомегаловирус, вирусы герпеса и кори. ВИЧ-инфекция также может приводить к развитию вирусного менингита.

Вирусный менингит имеет сезонную заболеваемость, которая зависит от вида возбудителя. Большинство случаев серозного менингита приходится на летнее время. Для вируса эпидемического паротита характерен пик заболеваемости весной и зимой. Серозный менингит может быть не только вирусным, но и бактериальным (при сифилисе, туберкулёзе), а иногда и грибковым.

Инкубационный период при серозном вирусном менингите составляет 2-4 дня. В зависимости от вида возбудителя, имеют место следующие пути передачи возбудителей серозного менингита:

• воздушно-капельный (при кашле, чиханье);
• контактный (в случае непосредственного контакта ребёнка или взрослого человека с кожей больного или с инфицированными предметами);
• водный (при купании в водоёмах, загрязнённых инфекционными агентами).

Возбудители серозного вирусного менингита достигают мозговых оболочек гематогенным (по кровеносным сосудам), лимфогенным (с током лимфы) или периневральным (со спинномозговой жидкостью) путём. Пик заболеваемости серозным менингитом приходится на летнее время. Заболеванию наиболее подвержены дошкольники и дети младшего школьного возраста, а также лица с иммунодефицитными состояниями или ослабленные другими тяжёлыми болезнями.

Классификация заболевания

Менингит достаточно хорошо изучен и точно классифицирован. Различают несколько видов этого заболевания:

1. По характеру воспалительного процесса:

• гнойный менингит – заболевание вызывается болезнетворными бактериями ( менингококком), образуется гной, отличается очень тяжелым течением;
• серозный менингит – вызывается вирусами (например, энтеровирусами, вирусами полиомиелита, паротита эпидемического и другими), отличается отсутствием гнойного содержимого в зоне воспаления и менее тяжелым течением, чем при предыдущем виде.

2. По происхождению воспалительного процесса:

• первичный менингит – диагностируется как самостоятельное заболевание, при обследовании очага инфекции в организме больного не обнаруживается;
• вторичный менингит – в организме имеется очаг инфекции, на фоне которого и развивается рассматриваемое воспалительное заболевание.

3. По причине развития менингита:

4. В зависимости от того, насколько быстро идет развитие воспаления:

• молниеносный (фульминантный) менингит – развивается очень стремительно, практически мгновенно проходят все стадии прогрессирования, смерть больного наступает в первые сутки заболевание;
• острый менингит – развитие не стремительное, но быстрое – максимум 3 суток для достижения пика заболевания и смерти больного;
• хронический – протекает длительно, симптомы развиваются «по нарастающей», врачи не могут определить, когда менингит получил свое развитие.

5. По локализации воспалительного процесса:

• базальный – патологический процесс развивается в нижней части головного мозга;
• конвекситальный – локализация воспалительного процесса происходит на передней (выпуклой) части головного мозга;
• спинальный – патологией поражается спинной мозг.

Особенности протекания вирусного менингита у детей

Вирусный менингит у детей может стартовать с появления кожных высыпаний. Дети становятся капризными, плаксивыми, отказываются от еды. На фоне не слишком сильного повышения температуры могут возникнуть судороги. Клиническая картина вирусного менингита у детей раннего возраста часто напоминает симптомы ОРВИ – появляется кашель, затрудняется дыхание. У грудных детей наблюдается напряжение или выбухание родничка.

У подростков и молодых людей с вирусным менингитом нередко нарушается цикличность бодрствования и сна.

Лечение серозных менингитов направлено на предупреждение или ограничение формирования необратимых повреждений головного мозга. Антибактериальные препараты в лечении серозных менингитов вирусного происхождения врачи не используют. К средствам, направленным на уничтожение возбудителей инфекции, относятся:

• рекомбинантный α-интерферон (виферон в свечах);
• индукторы эндогенного интерферона (циклоферон, неовир);
• РНКаза;
• внутривенные иммуноглобулины (интраглобин f в дозе 3 мл/кг в сутки), которые
• назначают со второго по пятый день заболевания или при тяжёлом состоянии пациента.

При тяжёлом течении патологического процесса применяют глюкокортикоиды: преднизолон или дексазон в течение первых двух-трёх дней болезни. Антибиотики назначают только при развитии бактериальных осложнений серозного вирусного менингита. При серозном менингите, вызванном вирусом герпеса или Эпштейн-Барра, назначают ацикловир.

Для снижения внутричерепного давления назначают диуретики – фуросемид, лазикс, ацетазоламид. При выраженном отёке головного мозга стартовым препаратом является маннитол. С целью уменьшения проявлений интоксикации проводят инфузионную терапию. Объём вводимой внутривенно жидкости составляет 2/3 от физиологической потребности ребёнка в воде.

При температуре более 38 C применяют жаропонижающие средства – ибупрофен, парацетамол. Из противосудорожных препаратов вводят седуксен (реланиум), ГОМК (оксибутират натрия 20%). При стойком расстройстве сознания, некупируемых повторных судорогах, центральной гипертермии (повышении температуры) и артериальной гипертензии внутривенно вводят тиопентал натрия.

Применение барбитуратов требует перевода пациента на искусственную вентиляцию лёгких. Её в Юсуповской больнице проводят с помощью аппаратов ИВЛ экспертного класса. Всем больным серозным менингитом показано раннее назначение препаратов, улучшающих метаболизм клеток центральной нервной системы. Неврологи применяют пирацетам, ноотропил, пикамилон. Ноотропы сначала вводят внутривенно, а затем пациенты принимают их через рот.

Уменьшению энергодефицита мозга и улучшению тканевого обмена при менингите способствуют аскорбиновая кислота, рибоксин. В тяжёлых случаях заболевания назначают антиоксиданты (цитохром, цитомол). Средства, которые улучшают мозговое кровообращение, назначают всем пациентам с первого дня лечения. Препаратами выбора являются кавинтон (винпоцетин) и дипиридамол (курантил). Наиболее эффективно сочетанное применение вазоактивных и нейрометаболических препаратов (инстенона и актовегина).

В период вспышек серозного менингита подросткам и маленьким детям не желательно купаться в открытых водоёмах. Всегда следует пить специально очищенную или кипяченую воду, соблюдать правила личной гигиены, тщательно мыть руки с мылом после туалета и перед приёмом пищи. Также необходимо мыть овощи и фрукты перед употреблением, по возможности обдавать их кипятком.

Стоит внимательно относиться к любому вирусному заболеванию детей: острой респираторно-вирусной инфекции, гриппу, ветрянке, кори, эпидемическому паротиту. Следует максимально сократить контакт ребёнка с грызунами и клещами, поскольку они считаются разносчиками вирусов. Для профилактики заболевания корью, эпидемическим паротитом, краснухой инфекционисты рекомендуют делать детям плановые прививки. Предупреждает менингит, вызванный вирусом гриппа, сезонная специфическая вакцинация.

Если вирусная инфекция протекает атипично, температура не снижается при приёме терапевтических доз жаропонижающих препаратов, возникает рвота, не приносящая облегчение, вызывайте «скорую помощь» и звоните по телефону Юсуповской больницы. В клинику неврологии принимают пациентов с менингеальными явлениями круглосуточно в течение 7 дней недели. Врачи определят причину менингита и проведут адекватную терапию заболевания.

Симптомы менингита у взрослых

Менингит отличается выраженными симптомами, но дело в том, что многие из признаков остаются незамеченными, либо снимаются приемом простейших лекарственных препаратов. А это не только «смазывает» симптоматику, но и делает невозможным своевременное обращение за медицинской помощью. Симптомы менингита, которые должны стать сигналом к немедленному обращению за профессиональной помощью:

1. Головная боль. Это вообще считается основным признаком менингита, но данный болевой синдром будет иметь отличительные черты:

• головная боль постоянная;
• имеется чувство распирания черепной коробки изнутри;
• интенсивность болевого синдрома возрастает при наклонах головы вперед и назад, а также при поворотах влево-вправо;
• головная боль при менингите становится сильнее при громких звуках и слишком ярком цвете.

2. Напряжение мышц затылка. Речь не идет о судорожном синдроме, просто человек не может лечь на спину в привычном положении, он обязательно отклонит голову назад, так как в противном случае испытывает сильный болевой синдром.
3. Расстройство пищеварение. Это означает, что одним из признаков рассматриваемого воспалительного процесса в оболочках головного мозга являются тошнота и рвота. Обратите внимание:рвота будет многократной, даже при условии полного отказа больного от пищи.
4. Гипертермия. Повышение температуры тела при менингите всегда сопровождается ознобом, общей слабостью и повышенным потоотделением.
5. Светобоязнь. Больной с развивающимся воспалительным процессом в оболочке головного мозга не в состоянии посмотреть на яркий свет – это сразу вызывает острую головную боль.
6. Нарушение сознания. Речь идет о снижении уровня сознания – пациент становится вялым, на вопросы отвечает медленно, а в определенный момент и вовсе перестает реагировать на обращенную к нему речь.
7. Психическое расстройство. У человека могут появиться галлюцинации, агрессия, апатия.
8. Судорожный синдром. Больной может испытывать судороги нижних и верхних конечностей, в редких случаях на фоне судорог появляются произвольные мочеиспускание и акт дефекации.
9. Косоглазие. Если при прогрессировании воспалительного процесса задеты глазные нервы, то у больного начинается ярко выраженное косоглазие.
10. Мышечные боли.

Симптомы и признаки

Для вирусного менингита характерно острое начало течения. Развитие воспалительного процесса в головном мозге сопровождается внезапным повышением температуры тела (показатели могут достигать критичных отметок), лихорадочными и судорожными состояниями.

Резкие приступы головной боли у ребенка возникают даже при незначительном воздействии раздражающих факторов (яркий свет, звуки и пр.).

Устранить их препаратами становится затруднительно (после легкого облегчения состояния боль возникает снова).

Симптомами вирусного менингита являются следующие состояния:

• сильные головные боли;
• судорожные состояния;
• нарушение сна;
• снижение аппетита;
• рвота «фонтаном»;
• лихорадочное состояние;
• светобоязнь в сочетании с головными болями;
• быстрое развитие симптомов интоксикации организма;
• повышенное артериальное давление;
• тошнота и приступы неукротимой рвоты;
• расстройства пищеварительного тракта;
• повышенная чувствительность кожных покровов;
• болевые ощущения в суставах и мышцах;
• избыточное напряжение разгибательной группы мышц шеи;
• верхний симптом Брудзинского (если ребенку приподнять голову, то нижние конечности рефлекторно согнуться в коленях);
• симптом Лесажа (если грудничка приподнять, держа его за подмышки, то ножки его согнуться в коленях);
• симптом Кернига (если согнуть ногу ребенка в тазобедренном суставе, то в колене распрямить ее малыш не сможет).

В некоторых случаях вирусный менингит может сопровождаться появлением на кожных покровах ребенка своеобразной сыпи.

Данный нюанс может затруднить диагностику воспалительного процесса.

Сыпь чаще всего является дополнительным симптомом, если у малыша имеется склонность к аллергическим реакциям. Если высыпания сопровождаются другими признаками, характерными для менингита, врачи обязательно назначают комплексное обследование маленькому пациенту.

Попадание вирусов в мозговые оболочки приводит к плохому оттоку цереброспинальной жидкости, вследствие чего повышается внутричерепное давление. Однако в отличие от гнойного воспаления, такой тип заболевания не приводит к массовой гибели клеточных элементов, поэтому чаще всего проходит без последствий.

Поскольку большинство поражений мозговых оболочек — это осложнение основного заболевания, признаки менингита возникают на фоне других симптомов. При поражении энтеровирусами у человека наблюдается расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), могут быть боли в животе, диарея, тошнота. Также начальная симптоматика может напоминать ОРЗ с кашлем, насморком, общей слабостью.

Основные признаки менингита развиваются чаще всего на 2-10-й день болезни. При этом для вирусного заболевания не обязательно проявление характерных симптомов, воспаление может протекать в стертой форме, и в этом случае пациент будет испытывать лишь незначительное ухудшение самочувствия.

Если же болезнь протекает выраженно, признаками менингита станут:

• Выраженная головная боль.
• Резкое повышение температуры до 40-41°С.
• Боль в шее и ригидность шейных мышц (невозможность опустить подбородок к грудной клетке).
• Тошнота и рвота.

Если такие симптомы проявляются у ребенка на фоне ОРВИ, краснухи, ветрянки и других вирусных заболеваний, нужно срочно обратиться к врачу. Также менингит может проявляться такими нарушениями:

• Светобоязнь.
• Непереносимость шума и любых звуков.
• Судороги.
• Спутанность сознания.
• Сыпь.
• Боль в мышцах (характерна для взрослых).
• Увеличение лимфатических узлов.

У детей первого года жизни поражение оболочек мозга часто сопровождается воспалением сердечной мышцы (вирусным миокардитом), расстройствами пищеварения. Характерным признаком менингита является набухание родничка.

Инкубационный период болезни 2–10 дней. Острое начало заболевания характеризуется повышением температуры до 40.0 °C и головной болью, сопровождающейся тошнотой и рвотой. При этом головные боли локальные или охватывают всю голову. Громкие звуки и яркий свет усиливают головную боль. При головной боли дети часто вскрикивают во сне.

Клинически в 1 или 2 день заболевания выявляются менингеальные симптомы:

• Ригидность проявляется в сопротивлении мышц шеи при наклоне головы кпереди.
• Симптом Кёрнига – невозможно разогнуть ногу в коленном суставе, если она согнута в тазобедренном и коленном суставе под прямым углом.
• Верхнийсимптом Брудзинского в положении лёжа на спине. Непроизвольное сгибание ног в коленных суставах при пассивном наклоне головы вперёд. У детей при этом симптоме сгибаются и руки в локтевых суставах.
• Нижний симптом Брудзинского. Во время сгибания одной ноги в тазобедренном и коленном суставе у пациента непроизвольно сгибается вторая нога.
• У детей грудного возраста характерный симптом – выпячивание и напряжение родничка.
• Для менингита характерна сонливость и оглушённость или возбуждение и беспокойство, но тяжёлое помрачение сознания в виде сопора и комы бывает редко.

Объективно в острый период заболевания кожа больного горячая на ощупь, склеры инъецированы. Отмечается боль и ригидность в мышцах шеи. Осмотр горла выявляет симптомы воспаления глотки – гиперемию слизистых оболочек зева, миндалин и дужек.

Симптомы менингита у взрослых

Инкубационный период при вирусном менингите, как правило, составляет 2–4 дня. Заболевание обычно начинается остро или подостро. Повышается температура тела – вначале до субфебрильных, позже до высоких цифр, возникает головная боль, тошнота, рвота, напряжение мышц шеи. Головная боль интенсивная, распирающего характера, мучительная, усиливающаяся при движениях головой, громких звуках, ярком свете, не устраняемая обычными анальгетиками.

Тошнота и рвота связаны не с приемом пищи, а с усилением головной боли, могут возникать при смене положения тела. Наряду с лихорадкой отмечаются и другие признаки интоксикации, которые, однако, обычно не слишком выражены: боль в мышцах и суставах, отсутствие аппетита, боль в животе, диарея. Часто пациенты предъявляют жалобы на чувство сонливости, оглушенности.

В первые дни заболевания проявляются менингеальные симптомы:

• сильная головная боль, плохо курирующаяся или не купирующася анальгетическими препаратами;
• многократная рвота, не связанная с приемом пищи;
• ригидность мышц затылка;
• положительные симптомы Кернига и Брудзинского;
• светобоязнь;
• повышенная чувствительность к звукам.

Возможно появление жидких выделений из носа, кашля, боли в горле и в области живота.

В начале заболевания обычно наблюдается повышение сухожильных рефлексов, но с прогрессированием патологического процесса они снижаются или исчезают вовсе.

К другим симптомам вирусного менингита относятся: повышенная кожная чувствительность (гиперестезия), повышение чувствительности к действию раздражителей, гипертензивный синдром. Также у пациентов с вирусным менингитом наблюдается учащение дыхания, нарушение дыхательного ритма, изменение частоты сердечных сокращений (в начале заболевания – тахикардия, в дальнейшем развивается брадикардия). Перкуссия черепа болезненна.

Температура тела, как правило, нормализуется на протяжении 3–5 дней. В ряде случаев отмечается еще одна волна лихорадки.

В общей структуре вирусных менингитов выделяется форма, развивающаяся на фоне эпидемического паротита (примерно в 0,1% случаев). В таком случае неврологический синдром проявляется через 3–6 дней от момента дебюта болезни. Данный тип вирусного менингита часто принимает тяжелое течение и имеет высокую вероятность поражения слухового нерва, поджелудочной и половых желез, а также развития полинейропатий.

При тяжелом течении заболевания у больных появляется косоглазие, расширение зрачков, диплопия (нарушение зрения, которое заключается в раздвоении видимых человеком предметов), может быть утрачен контроль над тазовыми органами.

Инкубационный период вирусного менингита длится обычно 2-4 дня. Заболевание начинается остро, с высокой лихорадки и общей интоксикации. У пациентов на фоне высокой температуры тела усиливается недомогание, появляется боль в мышцах и суставах, тошнота и рвот, боль в животе, понос. Нередко присоединяется незначительная сонливость и оглушённость.

С первого или второго дня заболевания врачи определяют отчётливо выраженный менингеальный синдром:

• сильную головную боль;
• повторную рвоту;
• вялость и сонливость, иногда возбуждение и беспокойство.

Пациенты могут предъявлять жалобы на кашель, насморк, боли в горле и в животе. Часто у больных вирусным менингитом появляется кожная гиперестезия (повышенная чувствительность к различным раздражителям). При осмотре выявляется ригидность затылочных мышц, признаки выраженного гипертензионного ликворного синдрома.

При люмбальной пункции прозрачная бесцветная спинномозговая жидкость вытекает под давлением. В ликворе определяется повышенное содержание лимфоцитов, в то время как уровень белка, глюкозы и хлоридов находится в пределах нормы. Через 3-5 дней нормализируется температура тела. Иногда появляется вторая волна лихорадки.

У пациентов с вирусным менингитом определяют следующие менингеальные признаки:

• симптом Кернига – пациент не может разогнуть ногу, согнутую под прямым углом;
• симптом Брудзинского: нижний (при попытке разогнуть одну согнутую ногу, происходит рефлекторное сгибание второй ноги), и верхний – при сгибании головы происходит непроизвольное сгибание нижней конечности;
• симптом Бабинского – тыльное сгибание первого пальца происходит при штриховом раздражении подошвенной поверхности стопы.

У большинства взрослых людей вирусный менингит протекает без осложнений. Часть выздоравливающих в течение нескольких недель или месяцев жалуется на головную боль. У них отмечаются лёгкие интеллектуальные расстройства, астения или нарушения координации движений. Прогноз у новорождённых и детей грудного возраста не однозначен. У них возможны стойкие осложнения в виде нарушения интеллекта, трудностей в обучении, тугоухости.

Для серозного менингита, как и для воспаления мозговых оболочек бактериального происхождения, характерны общие менингеальные признаки:

• тошнота;
• сильная головная боль;
• повышение температуры;
• многократная рвота.

Отличительными особенностями серозного менингита вирусного происхождения является очень резкое начало заболевания. Сознание нарушается незначительно. Когда выявляют серозный менингит, симптомы у детей могут быть мало выраженными. Такой менингит протекает недолго и имеет благоприятный исход. В большинстве случаев после серозного менингита не возникает осложнений.

При серозном воспалении развивается отёк головного мозга. Нарушается отток спинномозговой жидкости. Отёк мозга провоцирует повышение внутричерепного давления. В отличие от бактериального гнойного менингита, серозная форма воспаления не приводит к массивной экссудации нейтрофилов и клетки мозга не отмирают.

Со второго или третьего дня заболевания серозный менингит проявляется выраженным менингеальным синдромом. Обязательным признаком серозного вирусного менингита является лихорадка. У пациентов повышается температура до 40С, затем может через 3-4 дня снижается и через некоторое вновь поднимается. Регистрируются две волны высокой температуры. При лёгком течении вирусного менингита это бывает не всегда.

Мучительная головная боль постоянно сопровождает пациента, страдающего вирусным менингитом. Она начинается с висков, усиливается при движении глаз, от яркого света и резкого шума. Такая головная боль тяжело купируется болеутоляющими препаратами.

У детей могут появиться судороги конечностей, нарастает общая раздражительность. Они становятся плаксивыми, капризными. У новорожденных набухает родничок, появляется «мозговой» крик. Интоксикация вызывает общую слабость, недомогание, боли в мышцах и суставах. Пациентов беспокоит тошнота, повторная рвота, отсутствие аппетита. Появляются боли в животе и диарея.

Часто у детей кроме менингеальных симптомов проявляются признаки острой респираторной вирусной инфекции: слизистые выделения из носа, боль в горле, кашель. Повышается чувствительность кожи. Пациенты резко реагируют на громкие звуки, яркий свет, шум, прикосновения. Больному менингитом гораздо легче становится в тихом затемнённом помещении. При этом ребёнок в постели лежит на боку, голова запрокинута назад, колени прижаты к животу, руки прижаты к груди.

У грудных детей происходит напряжение и выбухание родничка, появляется симптом Лесажа – если малыша поднять вверх, держа под мышками, он подтягивает ноги к животу и сгибает их. При вирусном серозном менингите могут быть незначительные нарушения сознания (оглушённость или сонливость). Иногда развиваются признаки поражения черепно-мозговых нервов, появляются трудности с глотанием, двоение в глазах, косоглазие. Расстройства двигательной активности проявляются частичными или полными параличами.

У пациентов с серозным вирусным менингитом определяют следующие менингеальные признаки:

• симптом Кернига – невозможность разогнуть согнутую под прямым углом ногу;
• симптом Брудзинского: нижний (при попытке разогнуть одну согнутую ногу, происходит рефлекторное сгибание второй ноги), и верхний – при сгибании головы происходит непроизвольное сгибание нижней конечности.
• симптом Бабинского – при штриховом раздражении подошвенной поверхности стопы наблюдается тыльное сгибание первого пальца.

Длительность серозного менингита составляет в среднем 10 дней.

Методы диагностики менингита

Подозрение на вирусный менингит может возникнуть у педиатра при осмотре ребенка, но подтверждается диагноз после обязательной консультации с детским неврологом.

Для оценки общего состояния здоровья малыша проводятся дополнительные меры диагностики.

Особое внимание при обследовании ребенка уделяется головному мозгу и определении степени его поражения воспалительным процессом.

Предположить менингит позволяет наличие у пациента интенсивной головной боли и менингеальных симптомов. Первичная диагностика основывается на данных, полученных при сбора жалоб и анамнеза.

Для подтверждения диагноза, выявления возбудителя, а также с целью дифференциальной диагностики проводится люмбальная пункция с последующим лабораторным исследованием спинномозговой жидкости. В ликворе обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз и незначительное повышение уровня белка при уровне глюкозы в пределах нормы.

В первые двое суток от момента дебюта заболевания, особенно в случае инфицирования энтеровирусами или вирусом восточного энцефаломиелита лошадей, цитоз спинномозговой жидкости преимущественно нейтрофильный. В этом случае целесообразно повторить исследование через 8–12 часов с целью обнаружения вероятного лимфоцитарного сдвига.

Также проводится общий и биохимический анализ крови (глюкоза, печеночные пробы, электролиты, креатинин, амилаза).

Для определения локализации и характера патологического процесса применяется магниторезонансная томография. При атипичном течении вирусного менингита может возникнуть необходимость в проведении компьютерной томографии, электромиографии, электроэнцефалографии.

Если у ребенка или взрослого проявились признаки менингита, необходимо срочно обратиться к врачу. Пациента с тяжелым течением болезни госпитализируют и проводят необходимую диагностику. Очень важно определить возбудителя, прежде всего, дифференцировать вирусное заболевание от бактериального, поскольку при поражении бактериями требуется другое лечение.

После того как вирусный менингит подтвержден, могут быть назначены дополнительные исследования, которые покажут, как далеко зашел процесс. Диагностика включает:

• Биохимический анализ крови.
• Электромиографию.
• МРТ и КТ головного мозга.

Если в цереброспинальной жидкости найдены бактерии, это говорит об опасной форме менингита. В этом случае назначается экстренное лечение антибиотиками. При этом бактериальная инфекция вполне может быть осложнением вирусной, поэтому полный курс терапии определяется только после того, как выявлены все возбудители.

Диагностика менингита – достаточно сложный и трудоемкий процесс. Ведь важно не только установить диагноз, но и выяснить степень развития, вид менингита, его локализацию и возбудителя, который стал причиной начала воспалительного процесса в оболочках головного мозга. К методам диагностики менингита относятся:

1. Анализ жалоб пациента:

• как давно появились симптомы менингита;
• не отмечались ли в недавнем прошлом укусы клещей – некоторые виды этого насекомого являются разносчиками возбудителя менингита;
• не было ли пребывания пациента в странах, в которых имеются комары-разносчики менингококковой инфекции (например, страны Средней Азии).

2. Осмотр больного по неврологическому состоянию:

• пребывает ли пациент в сознании и на каком уровне оно находится – реагирует ли на обращенную к нему речь, а если нет реакции на оклик, то проверяют реакцию на болевое раздражение;
• имеются ли признаки раздражения мозговых оболочек – к ним относятся напряжение затылочных мышц и головная боль с чувством распирания и светобоязнь;
• присутствуют ли очаговые неврологические симптомы – речь идет о симптомах поражения конкретных участков головного мозга: припадки судорожного характера с прикусыванием языка, слабость в конечностях, речь нарушена, есть ассиметрия лица. Обратите внимание: подобные признаки свидетельствуют о распространении воспалительного процесса с мозговых оболочек непосредственно на головной мозг (энцефалит).

3. Лабораторное исследование крови больного – анализ выявляет признаки воспалительного очага в организме: например, обязательно будет увеличена скорость оседания эритроцитов.
4. Люмбальная пункция. Процедура проводится только специалистом и с использованием специальной длинной иглы – ею делается прокол через кожу спины на поясничном уровне (субарахноидальное пространство) и забирается для анализа немного ликвора (максимум 2 мл). В его составе может находиться гной или белок, что является признаком воспалительного процесса в мозговых оболочках.

5. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головы – врач может послойно изучить мозговые оболочки и выявить признаки их воспаления, к которым относятся расширение желудочков мозга и сужение субарахноидальных щелей.
6. Полимеразная цепная реакция. Это анализ, в ходе которого исследуется ликвор или кровь, что дает возможность специалистам определить возбудителя болезни и подобрать действительно эффективное лечение.

Наряду с неврологическими симптомами для подтверждения диагноза применяются лабораторные методы обследования:

1. Для исследования спинномозговой жидкости делают люмбальную пункцию. При вирусной этиологии заболевания в ликворе содержится повышенное количество лимфоцитов и белка на фоне нормального содержания глюкозы. Отсутствие вируса в мазках жидкости – косвенныйсимптом серозного менингита.
2. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в ликворе выявляют род и класс вируса на основе РНК. ПЦР обнаруживает вирус Коксаки, ECHO и других энтеровирусов, а также возбудителя полиомиелита и ДНК вируса простого герпеса. Этот метод важен для дифференциальной диагностики со специфическим менингитом.
3. Энтеровирус можно выделить методом посева из другого биологического материала – кала, крови или смыва из носоглотки. Хотя энтеровирус выделяется из кала 2 недели, в период вспышки инфекции наличие вируса может быть признаком перенесённой инфекции или бактерионосительства.
4. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз.
5. Биохимический анализ крови выявляет гипергаммаглобулинемию (повышенное содержание глобулиновой фракции белка).

Во время пункции спинномозговая жидкость вытекает под давлением, после чего больной чувствует облегчение. Люмбальная пункция уменьшает головные боли.

Диагноз вирусного менингита можно достоверно установить или опровергнуть с помощью исследования спинномозговой жидкости. В ликворе определяется большое количество лимфоцитов и слегка повышенный уровень белка при нормальной концентрации глюкозы. Косвенным признаком вирусной природы менингита является отсутствие возбудителя в мазках спинномозговой жидкости при любых видах окраски.

В первые 48 часов болезни, особенно при некоторых энтеровирусных инфекциях и менингитах, вызванных вирусом восточного энцефаломиелита лошадей или ЕСНО-вирусом 9, цитоз может быть преимущественно нейтрофильным. В таком случае анализ спиновой жидкости повторяют через 8-12 часов и прослеживают, не появился ли лимфоцитарный сдвиг.

Цитоз при вирусном менингите не превышает 1000 в одном микролитре спинномозговой жидкости. Уровень глюкозы в большинстве случаев нормальный, но может быть снижен при менингите, вызванном вирусом эпидемического паротита, воспалениях мозговых оболочек, вызванных ЕСНО-вирусами и другими энтеровирусами, вирусом простого герпеса типа 2, вирусом Варицелла Зостер или при лимфоцитарном хориоменингите.

Выделение вируса из спинномозговой жидкости технически сложное. Обнаружить аденовирусы и энтеровирусы можно в кале, арбовирусы – в крови, вирус эпидемического паротита и цитомегаловирус – в моче. В смывах из носоглотки выявляют энтеровирусы, вирус эпидемического паротита и аденовирусы.

Важным методом диагностики вирусного менингита является выявление вирусных ДНК или РНК с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). Этот метод позволяет выявить ДНК вируса простого герпеса в спинномозговой жидкости у больных менингитом Молларе или герпетическим энцефалитом даже при отрицательных результатах культивирования.

Диагностику вирусных менингитов проводят с помощью электрофореза спинномозговой жидкости в агарозном геле или изоэлектрофокусирования гамма-глобулинов. Эти методы позволяют выявить олигоклональные иммуноглобулины при менингитах, вызванных:

• вирусом иммунодефицита человека;
• Т-лимфотропным вирусом человека типа 1;
• вирусом Варицелла Зостер;
• вирусом эпидемического паротита.

Росту титра иммуноглобулинов часто сопутствует появление антител к вирусным белкам. Выявление олигоклональных иммуноглобулинов помогает провести дифференциальную диагностику, так как при вирусных менингитах, вызванных энтеровирусами, арбовирусами и вирусом простого герпеса, они отсутствуют.

Пути заражения

Заражение вирусом, провоцирующим вирусный менингит у ребенка, может осуществляться несколькими способами. В большинстве случаев инфекция попадает в организм маленького пациента периневральным, гематогенным или лимфогенным путем.

Вирусы стремительно распространяются и инфицируют определенные участки мозговых оболочек.

В медицинской практике чаще всего встречаются случаи развития вирусного менингита у детей на фоне энтеровирусных инфекций.

Варианты путей заражения вирусным менингитом:

• воздушно капельный вариант;
• контакт с носителем вируса;
• пищевой путь;
• внутриутробное заражение (встречается в единичных случаях).

Лечение вирусного менингита

При лечении вирусного менингита у детей используется симптоматическая терапия.

При наличии осложнений ребенку может быть рекомендована госпитализация.

В домашних условиях малышу необходимо обеспечить покой и постельный режим. Свет в комнате ребенка приглушается для облегчения состояния и исключения приступов головной боли, спровоцированных яркими лучами солнца.

В качестве дополнительной меры лечения вирусного менингита детям могут быть назначены терапевтические люмбальные пункции.

При лечении вирусного менингита применяются следующие разновидности препаратов:

1. Жаропонижающие средства (Парацетамол, Ибупрофен).
2. Противовирусные препараты (Ацикловир, Арбидол).
3. Препараты для купирования рвоты (Церукал).
4. Спазмолитики (Папаверин, Дротаверин).
5. Средства для устранения интоксикации (Преднизолон).
6. Мочегонные средства (Фуросемид).
7. Препараты против судорожных состояний (Домоседан).
8. Средства укрепления иммунной системы (внутривенное введение Иммуноглобулина).
9. Антибиотики широкого спектра действия (назначаются индивидуально).

Основные задачи лечения вирусного менингита:

• снижение внутричерепного давления;
• дезинтоксикационная терапия;
• ликвидация возбудителя.

В случае стандартного неосложненного течения заболевания лечение вирусного менингита проводится в домашних условиях. В тяжелых случаях, а также при менингите у новорожденных, иммуноскомпрометированных лиц требуется госпитализация. Обычно лечение вирусного менингита занимает 1–2 недели.

Пациентам с вирусным менингитом показан постельный режим, больным следует обеспечить пребывание в затемненном тихом помещении. Лечение в основном симптоматическое. В ряде случаев головная боль стихает после выполнения диагностической люмбальной пункции (следствием ее проведения становится снижение повышенного внутричерепного давления, которое и является причиной головной боли).

При тяжелом течении заболевания назначаются кортикостероиды и диуретики.

Специфического лечения при вирусных менингитах практически не существует. Исключением является только воспаление, вызванное вирусом герпеса или Эпштейна — Барр — в этом случае назначается ацикловир, который помогает бороться именно с этими возбудителями.

В остальных случаях терапия базируется на снятии симптомов, облегчении состояния больного и улучшения иммунной защиты. Для этого назначаются:

• Анальгетики, снимающие головные боли, миалгии и прочее.
• Жаропонижающие, прежде всего, рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты — ибупрофен, парацетамол.

Головные боли провоцируются повышенным внутричерепным давлением. При вирусном менингите оно часто существенно понижается уже после забора ликвора при люмбальной пункции. Поэтому выбор анальгетиков после диагностической процедуры может изменяться.

Больному рекомендован покой, обязателен постельный режим. Если есть светобоязнь, комнату лучше притенять, не перегружать глаза просмотром телевизора или работой за компьютером. Взрослые чаще всего не госпитализируются, а вот детей, беременных и людей пожилого возраста с вирусным менингитом лучше лечить в больнице.

При тяжелом течении заболевания пациентам назначаются иммуноглобулины и интерфероны. Они помогают усилить иммунитет и быстрее побороть заболевание. Такое лечение проводится только стационарно.

В норме вирусный менингит проходит в среднем за 10 дней. Улучшение состояния наблюдается уже с 3-5-го дня. После выздоровления еще около месяца человеку рекомендован щадящий режим, без перенапряжений, с достаточным временем на сон.

Важно: лечение рассматриваемого воспалительного процесса в мозговых оболочках должно проводиться только в стационаре – болезнь стремительно развивается и может за считанные часы привести к смерти больного. Никакие народные методы не помогут справиться с менингитом.

Врач сразу же назначает медикаменты, а именно антибактериальные препараты (антибиотики) широкого спектра действия – например, макролиды, цефалоспорины, пенициллины. Такой выбор связан с тем, что установить возбудителя рассматриваемого заболевания можно только при заборе и исследовании ликвора – этот процесс достаточно долгий, а помощь нужно оказывать больному в экстренном порядке.

Антибиотики вводятся внутривенно, а в случае тяжелого состояния здоровья пациента и непосредственно в ликвор. Длительность применение антибактериальных препаратов определяется только в индивидуальном порядке, но даже если основные признаки менингита исчезли и стабилизировалась температура тела больного, врач продолжит проведение инъекций антибиотиков еще в течение нескольких дней.

Следующее направление в терапии рассматриваемого воспалительного процесса в мозговых оболочках – назначение стероидов. Гормональная терапия в данном случае поможет организму быстрее справиться с инфекцией и нормализует работу гипофиза.

Мочегонные средства также считаются обязательным назначением при лечении менингита – они снимут отеки, но врачи должны учитывать, что все диуретики способствуют быстрому вымыванию кальция из организма.

Больным проводится спинномозговая пункция. Эта процедура облегчает состояние пациента потому, что ликвор оказывает гораздо меньшее давление на головной мозг.

Лечение менингита всегда проводится на фоне витаминотерапии:

• во-первых, необходимо поддержать организм и помочь ему сопротивляться инфекции;
• во-вторых, витамины нужны для восполнения нужных макро/микроэлементов, которые не поступают в организм из-за нарушения питания.

Лечение инфекции симптоматическое и проводится амбулаторно, кроме новорождённых детей. Госпитализации подлежат беременные женщины и пожилые люди.

Симптоматическое лечение:

• При головной боли и лихорадке назначают обезболивающие препараты Дексалгин, Нурофен.
• Если установлен возбудитель вируса простого герпеса или Эпштейна–Барр, назначают Ацикловир.
• При энтеровирусном или аденовирусном менингите назначают препараты арбидола или адамантана.
• Симптомы обезвоживания требуют внутривенного вливания раствора Рингера или Хлористого натрия.
• Диспепсические расстройства снимают спазмалитическими анальгетиками Баралгин, ферментативными препаратами Панкреатин, Фестал. Пациенту назначают безмолочную диету.
• При рвоте принимают Церукал.
• Больным с ослабленной иммунной системой и грудным детям проводят специфическое лечение иммуноглобулином.

На начальном этапе обследования при подозрении на бактериальный менингит немедленно начинают вливание антибиотиков.

В Юсуповской больнице врачи проводят лечение вирусных менингитов, направленное на предотвращении или ограничение формирования необратимых повреждений вещества головного мозга. Для уничтожения возбудителей вирусной инфекции пациентам назначают следующие лекарственные препараты:

• рекомбинантный α-интерферон;
• индукторы эндогенного интерферона (неовир, циклоферон);
• РНКазу;
• внутривенные иммуноглобулины (интраглобин F).

Противовирусные средства назначают со второго по пятый день болезни или при тяжёлом состоянии больного вирусным менингитом. При тяжёлом течении заболевания в течение первых двух-трёх дней болезни применяют глюкокортикоиды: дексаметазон или преднизолон. Если у пациента развиваются осложнения, назначают антибактериальные препараты.

Для снижения внутричерепного давления назначают фуросемид, лазикс или ацетазоламид. При выраженном отёке головного мозга начинают лечение маннитолом. Проводят дезинтоксикационную терапию раствором глюкозы, реополиглюкином, альбумином, плазмой. Внутривенно капельно вводят кристаллоидные и коллоидные растворы.

При температуре тела выше 38оC применяют жаропонижающие средства – парацетамол, ибупрофен. Всем больным серозным менингитом в Юсуповской больнице назначают препараты, улучшающие метаболизм клеток центральной нервной системы: пирацетам, ноотропил, пикамилон. Для уменьшения энергетического дефицита головного мозга и улучшения тканевого обмена при вирусном менингите назначают аскорбиновую кислоту, рибоксин.

Чтобы не заболеть вирусным менингитом, не нужно заглатывать воду во время купания в открытых водоёмах. Следует соблюдать правила личной гигиены, перед употреблением тщательно мыть овощи и фрукты. Для профилактики гриппа проводят вакцинацию.

При наличии признаков вирусного менингита звоните по телефону Юсуповской больницы. Врачи проводят обследование пациентов с помощью аппаратуры ведущих европейских и американских фирм. Для лечения пациентов неврологи используют эффективные противовирусные препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов.

Осложнения и профилактика вирусного менингита

Осложнения при вирусном менингите возникают в редких случаях.

Остаточные явления заболевания в виде головных болей, нарушения интеллекта или астении чаще всего исчезают в течение нескольких месяцев.

Если воспалительный процесс был диагностирован несвоевременно, а терапия проводилась неполноценно, то прогнозы будут отрицательными. Осложнения менингита могут сохраниться на всю жизнь.

Последствиями вирусного менингита у ребенка могут стать следующие состояния:

• ухудшение памяти и иные интеллектуальные нарушения;
• склонность к частым головным болям;
• хроническая почечная недостаточность;
• патологии выделительной функции;
• тугоухость;
• различные виды аритмии;
• задержка психического развития.

Последствиями вирусного менингита могут стать судорожные припадки, глухота, незначительные временные расстройства интеллектуальной сферы (снижение концентрации внимания, ухудшение памяти) и другие неврологические нарушения.

Вирусный менингит в подавляющем большинстве случаев проходит без последствий для здоровья человека. Осложнения чаще всего наступают у грудных детей. Каждый 10-й младенец, перенесший болезнь, страдает в дальнейшем от следующих последствий:

• Астения.
• Тугоухость.
• Хронические головные боли.
• Расстройства координации.
• Нарушение когнитивной функции, выраженное в плохой памяти, невозможности сосредоточиться и прочем.
• Редко развивается слабоумие разной степени.

Если менингит переносится в более взрослом возрасте, такие осложнения могут наблюдаться у детей на протяжении нескольких месяцев после заболевания. Чаще всего это обратимые нарушения, которые со временем полностью проходят.

И все же для некоторых категорий пациентов вирусный менингит может представлять серьезную опасность. Профилактика заболевания крайне важна для детей грудного возраста, беременных, пожилых, а также людей с сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы. Специфических профилактических мер от менингита не существует.

Поэтому людям из категорий риска нужно ограничить контакт с больными ОРВИ и прочими вирусными инфекциями, следить за гигиеной, не пить воду из непроверенных источников, всегда мыть овощи и фрукты перед едой. Также важно повышать защитные силы организма — достаточно и разнообразно питаться, вести здоровый образ жизни. Менингит чаще развивается как осложнение основной болезни и поражает людей с низким иммунитетом.

Менингит вообще считается опасным для жизни человека заболеванием. Осложнениями этого воспалительного процесса в мозговых оболочках являются:

1. Отек головного мозга. Чаще всего этот вид осложнений развивается на вторые сутки заболевания. Больной внезапно теряет сознание (это происходит на фоне стандартных симптомов менингита), у него резко снижается, а через некоторое время внезапно повышается давление, замедленное сердцебиение сменяется учащенным (брадикардия переходит в тахикардию), появляется интенсивная одышка, явно прослеживаются все признаки отека легких.

Обратите внимание: если медицинская помощь не оказывается, то через короткое время менингитовые симптомы полностью исчезают, у больного случаются непроизвольные мочеиспускание и акт дефекации и наступает смерть из-за паралича дыхательной системы.

2. Инфекционно-токсический шок. Это осложнение развивается как следствие распада и всасывания в клетки и ткани организма большого количества продуктов распада жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов. У больного внезапно падает температура тела, реакция на свет и звуки (даже не громкие) становится очень резкой и негативной, имеется возбужденность и одышка.

Обратите внимание: инфекционно-токсический шок часто проходит на фоне отека головного мозга. Смерть больного наступает в течение нескольких часов.

Последствиями перенесенного менингита могут стать эпилепсия, глухота, параличи, парезы, гормональные дисфункции и гидроцефалия. Вообще, менингококковой инфекцией могут быть поражены любые органы и системы организма, поэтому восстановление после перенесенного воспаления мозговых оболочек длится очень долго, а в некоторых случаях и всю жизнь. Только немедленное обращение за помощью к врачам поможет снизить риск развития осложнений и последствий менингита.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории.

Меры профилактики

Основной причиной развития вирусного менингита является низкий уровень защитных функций организма ребенка.

Возникнуть такое состояние может под воздействием некоторых заболеваний, врожденных патологий, длительного приема сильнодействующих препаратов, нарушения режима питания и нехватки витаминов.

Главной мерой профилактики воспалительного процесса головного мозга является устранение указанных факторов.

При наличии хорошего иммунитета дети лучше переносят менингит, а риск осложнений сводится к минимуму.

Мерами профилактики вирусного менингита у детей являются следующие рекомендации:

1. Своевременная вакцинация ребенка от инфекционных заболеваний.
2. Исключение самолечения инфекционных и вирусных заболеваний у ребенка.
3. Лечение болезней любой этиологии только под контролем специалиста.
4. Неспецифическими мерами профилактики являются, соблюдение мер личной гигиены и полноценная обработка продуктов питания, присутствующих в рационе ребенка.
5. Ребенку должна быть обеспечена достаточная двигательная активность, полноценный и сбалансированный рацион питания и условия, соответствующие санитарным нормам.
6. Соблюдение мер безопасности при нахождении ребенка в местах большого скопления людей или при контакте с незнакомыми лицами (обязательное мытье рук, исключение пользования общими предметами или столовыми приборами и пр.).
7. Прохождение регулярных медицинских осмотров у профильных специалистов.

Вирусный менингит отличается благоприятными прогнозами, но только при своевременно проведенной терапии.

Любые нарушения графика лечения или самостоятельный подбор препаратов может стать причиной развития серьезных осложнений.

При менингите независимо от этиологии происходит поражение определенных участков головного мозга. Прогрессирование воспалительного процесса может не только спровоцировать изменение качества жизни ребенка, но и создать угрозу его жизни.

В целях профилактики вирусного менингита рекомендуется:

• изолирование больного человека, особенно важно не допускать контактов с маленькими детьми;
• профилактика, а при необходимости своевременное лечение вирусных заболеваний, осложнением которых может стать вирусный менингит (ОРВИ, эндемический вирусный паротит и др.);
• укрепление защитных сил организма (правильное питание, размеренный режим дня, достаточная двигательная активность, пребывание на свежем воздухе и т. д.).

Вирусный менингит можно эффективно предупредить соблюдением гигиенических мер, отказом от купания в водоёме, использованием для питья кипячёной или бутилированной воды. Для предупреждения инфекционных заболеваний в России по календарю проводится обязательная вакцинация детей против полиомиелита, кори и эпидемического паротита.

В итоге напомним, возбудителем вирусного менингита чаще выявляется энтеровирус. При положительных неврологических симптомах проводится подтверждение результатом люмбальной пункции. Течение и прогноз инфекции благоприятный. Для профилактики заболевания рекомендовано соблюдать гигиенические правила и делать обязательные прививки детям против распространённых инфекций по Календарю России. Вакцинация одновременно предупреждает осложнение инфекций вирусным менингитом.

Прогноз

При своевременной диагностике и правильно проведенной терапии вирусный менингит у взрослых пациентов, как правило, заканчивается полным выздоровлением. Примерно у 10% пациентов на протяжении нескольких недель или месяцев после перенесенного заболевания сохраняются общая слабость и быстрая утомляемость, нарушение координации движений, головная боль. При вирусном менингите у новорожденных и детей раннего возраста прогноз ухудшается.

Вирусный менингит характеризуется лёгким течением у взрослых. В некоторых случаях менингит, вызванный вирусом гриппа, осложняется энцефалитом. Вирусный энцефалит развивается как осложнение также при менингите, возбудитель которого вирус Эпштейна–Барр. У грудничков болезнь осложняется миокардитом.

В большинстве случаев инфекция протекает легко, температура нормализуется через 3–5 дней. Прогноз при инфекции у взрослых благоприятный, но у некоторых больных ещё несколько месяцев сохраняется головная боль и нарушение координации. По результатам некоторых исследований у новорождённых детей и грудничков наблюдаются отдалённые осложнения в виде нарушения интеллекта, тугоухости, но статистика исследований отсутствует.

Цены на услуги *

Наименование услуги	Стоимость
МРТ головного мозга	Цена: 8 900 рублей
ЭЭГ	Цена: 5 150 рублей
УЗИ почек	Цена: 3 000 рублей
УЗИ селезенки	Цена: 3 000 рублей
УЗИ плевральной полости	Цена: 3 000 рублей