История болезни острый инфаркт миокарда

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Жалобы нет.
ИМТ =35,ожирение 2 степени. Стул коричневого цвета, без примесей крови и слизи.
При осмотре полости рта обращает внимание кариес, язык влажный без налета,
запах изо рта отсутствует.

Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за
счет избыточно развитой подкожной кетчатки. Брюшная стенка в акте дыхания участвует.
Грыж нет. Отсутствует расширение вен брюшной стенки. При проведении перкуссии определяется
тимпанический звук.

Биохимический анализ крови от 20.11.10

Показатели и единицы измерения Показатели Нормальное значение
Мочевина (ммоль/л) 3.9 3.33 – 8.32
Креатинин (мг%) 58.2 53 – 97 61 – 115
Глюкоза (ммоль/л) 5.0 3.33 – 5.55
холестерин общий (ммоль/л) 6.09 менее 5.2
Билирубин общий (мкмоль/л) 10.7 1.7 – 20.5
АсАт (ед/л) 16.4 до 42
АлАт (ед/л) 19.5 до 42
КФК (ед/л) 111 до 190
МВ КФК (ед/л) 25 до 25
ЛДГ (ед/л) 570 80 – 285 103 – 227

Уровень гликемии от 30.11.10: 9.00 — 6,4 ммоль/л, 13.00 — 6,7 ммоль/л

Повышенные ферменты МВ КФК и ЛДГ показывают инфаркт миокарда, перенесенный несколько дней назад.

Высокий общий холестерин также является фактором риска тромбоза.

Общеклинический анализ мочи

Показатели и единицы измерения Показатели Нормальное значение
у мужчин у женщин
Цвет светло-желтый от соломенно- до янтарно-желтого
Реакция (рН) кислая 4.5 – 8.4
Относительная плотность (ед. от удельн. веса плазмы) 1.013 1.005 – 1.028
Белок (г/л) 0.066 отсутствует или следы (0.033)
Глюкоза (г/л) отсутствует отсутствует
Билирубин (качественная реакция) отсутствует отсутствует
Уробилин (качественная реакция) отсутствует отсутствует
Ацетон (кетоновые тела) (качественная реакция) отсутствует отсутствует
Эпителиальные клетки (число клеток в поле зрения) отсутствует 0 – 2
Лейкоциты (число клеток в поле зрения) 4-6 в поле зрения 0 – 2 2 – 4
Эритроциты (число клеток в поле зрения) отсутствует 0 – 1 1 – 2
Цилиндры (число цилиндров в поле зрения) отсутствует отсутствуют
Слизь отсутствует отсутствуют
Соли отсутствует ед. кристаллы уратов и оксалатов

Температурный лист: наблюдается однократное субфебрильное повышение температуры (26.11.10, температура — 37,2), которое можно расценить как позднее проявление резорбционно-некротического синдрома.

На ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, правильный. Наличие зубца Q в отведениях I, III, aVL, aVR, aVF, во всех грудных. Особенно глубокий Q наблюдается в отведениях V1 – V4 и в отведении III. В отведениях V1, V2, V3 происходит изменение желудочкового комплекса QRS.

На ЭКГ в день выписки (на 25ый день от начала заболевания): синусовый ритм, правильный. Сохраняется незначительная элевация 0,5-1 мм сегмента ST в отведениях V2-V5, отрицательный зубец Т в I, aVL, V1-V6.

Холтеровское исследование: ритм синусовый с ЧСС 48-109/мин, ЖЭС – до 2/час (в пределах нормы), НЖЭС – до 8/ч (50 в сутки). Абсолютная аритмия отсуствует.

ЭХОКГ и рентген грудной клетки, которые включены в план диагностики больных с инфарктом миокарда, не были выполнены по техническим причинам. Данные иследования имеют значения для диагностики постинфарктных осложнений, в частности, для исключения аневризмы левого желудочка.

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

1. Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца (передний распространенный трансмуральный инфаркт миокарда от 11.11.10).

2. Осложнения: преходящая левожелудочковая недостаточность, экстрасистолия.

Доступно в Google Play

3. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст, сахарный диабет 2 типа в стадии субкомпенсации, диабетическая полинейропатия, ангиосклероз сетчатки, хронический панкреатит в стадии ремиссии, узлы щитовидной железы, эутиреоз.

VIII. ОБОСНОВАНИЕ Клинического ДИАГНОЗа с элементами дифференциального диагнозаНабор жалоб пациентки не полностью укладывается в типичную клиническую картину, характерную для ишемической болезни сердца.

Однако следует обратить внимание на следующие жалобы: чувство тяжести в груди, ощущение увеличенного сердца, одышку и сердцебиение в покое. У больной наблюдается резкое снижение толерантности к физической нагрузке.

Все вышесказанное позволяет предполагать вероятную ишемическую болезнь сердце, тем более, что у больной в анамнезе имеется патология, способствующая развитию стертого течения другого заболевания — сахарный диабет 2ого типа.

В качестве других факторов риска, которые значительно повышают вероятность развития ИБС, можно рассматривать постклимактерический возраст, гиперстенический тип конституции, гипертоническую болезнь, гипергликемия, гиперхолистеринемия.

Данные инструментальных и лабораторных исследований подтверждают не только наличие ИБС, но и ее течение в самой угрожающей для жизни форме — в виде инфаркта миокарда.Электрокардиография является чувствительным и специфичным методом диагностики инфаркта миокарда, который позволяет оценить глубину, локализацию, размеры и давность инфаркта.

На ЭКГ при поступлении (на 9ые сутки от начала заболевания): ритм синусовый, правильный. Заметен глубокий зубец Q, что свидетельствует о том, что инфаркт трансмуральный, то есть зона некроза охватывает всю толщу стенки сердца.

В грудных отведениях V1, V2, V3 происходит изменение желудочкового комплекса QRS: регистрируется зубец QS. Снижен вольтаж зубца R, что обусловлено утратой части жизнеспособного миокарда и уменьшением генерируемого им электрического потенциала.

В отведениях aVR и V1 – V3 наблюдается отрицательный зубец Т. Сильная элевации сегмента ST (до 7 мм) во всех отведениях. Данные изменения можно расценить как проявления трансмурального инфаркта в острой фазе.

На ЭКГ в день выписки (на 25ый день от начала заболевания): синусовый ритм, правильный. Сохраняется незначительная элевация 0,5-1 мм сегмента ST в отведениях V2-V5, отрицательный зубец Т в I, aVL, V1-V6.

Увеличилась высота зубца R. Таким образом, на ЭКГ в день выписки видна положительная динамика по сравнению с предыдущими снимками. Можно судить о том, что инфаркт миокарда перешел в подострую стадию и вскоре перейдет в стадию рубцевания.

Динамика течения заболевания была закономерной (интервал ST опустился на изолинию), на серии ЭКГ не было обнаружено признаков нарушения сердечного ритма, но при снятии суточного ХМ-ЭКГ были выявлены желудочковые экстрасистолы (до 2/час) и наджелудочковые экстрасистолы (до 8/час), что можно рассматривать как осложнения инфаркта миокарда.

В результатах анализов можно увидеть лейкоцитоз, повышенное СОЭ, повышение кардиоспецифических ферментов МВ-КФК и ЛДГ, что является признаками резорбционно-некротического синдрома после перенесенного инфаркта миокарда.

Содержание изофермента МВ КФК начинается возрастать через 4-6 ч и нормализуется через несколько суток, у пациентки наблюдается лишь незначительное повышение этого фермента из-за давности инфаркта. Содержание ЛДГ повышается в течение 7-14 суток.

Дифференциальную диагностику при таких жалобах как одышка, чувство нехватки воздуха следует проводить с болезнями дыхательной системы с развитием дыхательной недостаточности. При них появлению одышки обычно предшествует кашель с мокротой или удушье, наблюдается центральный теплый цианоз, грудная клетка может быть эмфизематозной, перкуторный звук — коробочный, при аускультации легких может быть ослабленное дыхание с удлиненным выдохом или очаг влажных хрипов, а при аускультации сердца нет изменений.

Следует отметить, что у больной отсутствует жалоба, наиболее характерная для «типичного» ангинозного варианта болезни — жгучая сильная сжимающая боль за грудиной, возникающая в покое, длящаяся более 30 минут, требующая применения наркотических анальгетиков.

Однако у пациентки присутствовали жалобы, обычно выходящие на второй план при инфаркте миокарда (одышка, чувство нехватки воздуха, слабость, тошнота, рвота). При таком клиническом развитии болезни существует большая вероятность пропустить заболевание или поставить неверный диагноз.

Как видно из анамнеза настоящего заболевания, инфаркт миокарда был обнаружен случайно (главным образом, по электрокардиограмме) и подтвержден лабораторными исследованиями. Своевременная терапия, возможно, помогла избежать осложнений болезни и рецидива.

На фоне проводимой базисной коронароактивной терапии состояние больной стабилизировалось (ЧДД — 16/мин, АД — 110/70). Признаков нарастания коронарной недостаточности нет, неприятные ощущения не повторялись, одышка стала беспокоить меньше.

Больная компесирована, активна, ходит по палате и отделению, обсуживает себя сама, прошла инструктаж и занятия с инструктором по ЛФК. Признаков нарастания сердечной недостаточности не обнаружено. Больной предложено долечивание в условиях кардиосанатория в пределах Подмосковья.

В связи с сопутствующими заболеваниями, существует риск развития рецидива или осложнений основного заболевания, поэтому целесообразно провести в кардиосанатории ЭхоКГ и рентген грудной клетке, которые не были выполнены в больнице по техническим причинам.

После реабилитации в санатории рекомендовано наблюдение участкового кардиолога, эндокриннолога и невролога, продолжение приема препаратов, соблюдение диеты, а также дальнейший контроль сахара и холестерина в крови.

Рекомендованная пациентке диета должна быть одобрена не только эндокриннологом, но и кардиологом, следует ограничить холестерин-содержащие продукты и поваренную соль. Учитывая признаки левожелудочковой недостаточности и жажду как один из симптомов сахарного диабета, требуется ограничение употребления жидкости, а также контроль за колебаниями веса.

Наиболее частые осложнения, которые могут возникнуть после перенесенного инфаркта миокарда:

  • аритмия, в том числе желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, представляющие наибольшую опасность
  • сердечная недостаточность
  • механические осложнения — аневризма сердца, разрыв межжелудочковой перегородки
  • синдром Дресслера – постинфарктный симптомокомплекс, проявляющийся воспалением сердечной сумки, сумки легких и воспалительными измениями в самих легких.

Прогноз заболевания достаточно серьезен, но в случае соблюдения больной всех рекомендаций, может быть благоприятным, так как осложнения инфаркта миокарда ограничились преходящей левожелудочковой недостаточностью в острейшем и остром периодах и единичными экстрасистолами, замеченными на ХМ-ЭКГ.

31.10.2003

желтый

желтый

Прозрачность

прозрачная

прозрачная

Относительная
плотность

1018-1030

Реакция

Кислая

Кислая

Глюкоза
(мочи)

Эпителий
плоский

немного

Лейкоциты

СЕЛЕЗЕНКА

Селезенка
не пальпируется. Размеры, определенные перкуторно равны 8,55 см.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Жалоб нет.
Боли в области поясницы, по ходу мочеточников и в мочевом пузыре отсутствуют.Дизурическихрас стройств не выявлено. Симптомы
«поколачивания» при перкуссии не выявлены. Менопауза наступила в 50 лет.

Больной была проведена экстирпация матки в 2003 году, по
поводу миомы матки.

ЭНДОКРИННА СИСТЕМА.

Пальпаторно
увеличения щитовидной железы не выявлено, перешеек пальпируется.

Общеклинический анализ крови

13.11 норма

Лейкоциты

13,10

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector