Фармакология легочной гипертензии. Сосудорасширяющие средства при легочной гипертензии

Антикоагулянты и дезагреганты

НАКГ показаны больным идиопатической лёгочной гипертензией в связи с наличием у них факторов риска венозных тромбоэмболий (сердечная недостаточность, малоподвижный образ жизни), а также предрасположенностью к тромботическим изменениям в лёгочных сосудах (микроциркуляторном русле и эластических легочных артериях) из-за гиперкоагуляции и снижения фибринолитического потенциала.

Положительный эффект НАКГ у больных идиопатической лёгочной гипертензией был доказан в одноцентровых, не рандомизированных, ретроспективных исследованиях. При назначении варфарина отмечали удвоение 3-летней выживаемости больных идиопатической лёгочной гипертензией, причём среди пациентов как с положительным, так и отрицательным ответом на блокаторы медленных кальциевых каналов.

Начальная доза варфарина составляет 2,5-5 мг. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально под контролем МНО. Целевой уровень МНО при идиопатической лёгочной гипертензии составляет 1,5-2,5.

Препарат принимают 1 раз после ужина. Наиболее частым побочным эффектом варфарина бывает кровоточивость, редко возникают диарея, повышение активности ферментов печени, экзема, васкулиты, выпадение волос.

В качестве альтернативы варфарину у ряда больных идиопатической лёгочной гипертензией с повышенным риском кровотечений или непереносимости препарата возможно назначение НМГ (надропарина или эноксапарина).

В течение первого месяца терапии применяют надропарин в дозе 15 000 UAXa IC 2 раза в сутки или эноксапарин по 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки. В последующем назначают меньше профилактические дозы: надопарин по 7500 UAXa IC 1-2 раза в сутки и эноксапарин по 20-40 мг 1-2 раза в сутки.

При назначении больным идиопатической легочной гипертензией дезагрегантов особый лабораторный контроль не проводят. Наиболее популярный препарат из этой группы – ацетилсалициловая кислота. Предпочтительно использование специальных форм ацетилсалициловой кислоты с минимальным риском ульцерогенного эффекта.

Описание болезни, ее причины

Гипертензия легочной артерии формируется на фоне других болезней, у которых могут быть совершенно разные причины возникновения. Развивается гипертензия в связи с разрастанием внутреннего слоя легочных сосудов. При этом происходит сужение их просвета и сбои в кровоснабжении легких.

Болезнь эта довольно редкая, но, как это ни печально, большинство случаев заканчивается летальным исходом.

К основным заболеваниям, которые приводят к развитию это патологии, относятся:

  • хронический бронхит;
  • фиброз ткани легких;
  • врожденные пороки сердца;
  • бронхоэктаз;
  • гипертония, кардиомиопатия, тахикардия, ишемия;
  • тромбозы сосудов в легких;
  • альвеолярная гипоксия;
  • повышенный уровень эритроцитов;
  • спазмы сосудов.

Фармакология легочной гипертензии. Сосудорасширяющие средства при легочной гипертензии

Существует также ряд факторов, которые способствуют возникновению легочной гипертензии:

  • болезни щитовидной железы;
  • интоксикация организма ядовитыми веществами;
  • длительный прием антидепрессантов или препаратов, угнетающих аппетит;
  • употребление наркотических веществ, принимаемых интраназальным путем (вдыханием через нос);
  • ВИЧ-инфекции;
  • онкологические заболевания кровеносной системы;
  • цирроз печени;
  • генетическая предрасположенность.

Легочная гипертензия может сформироваться в результате продолжительного сдавливания сосудов легких. Такое состояние может возникнуть при травмах грудной клетки, избыточном весе и при опухолях.

Диуретики

С помощью мочегонных препаратов можно улучшить клиническое состояние больных идиопатической легочной гипертензией и эти лекарственные средства рекомендуют всегда применять при развитии декомпенсации, хотя специальных рандомизированных исследований, посвященных данной проблеме, до настоящего времени не проводили.

По этой причине врач сам определяет конкретный препарат. Дозы диуретиков следует аккуратно титровать во избежание резкого снижения объема циркулирующей крови и АД. Применяют петлевые диуретики: фуросемид по 20-120 мг/сут, этакриновую кислоту в дозе 50-100 мг/сут, торасемид по 5-10 мг/сут.

Целесообразно дополнительно назначать антагонисты альдостерона: спирополактон (верошпирон) в дозе 25—150 мг. Во всех случаях применения диуретиков необходим тщательный контроль содержания электролитов в крови, а также состояния функций почек.

Симптоматика и признаки

В начале своего развития легочная гипертензия практически никак себя не проявляет, в связи с чем пациент может не обращаться в больницу вплоть до наступления тяжелых стадий болезни. Нормальное систолическое давление в легочных артериях составляет 30 мм.рт.

Фармакология легочной гипертензии. Сосудорасширяющие средства при легочной гипертензии

На начальных этапах болезнь может быть выявлена на основании следующих симптомов:

  • Одышка. Это главный признак. Она может возникать внезапно даже в спокойном состоянии и резко усиливаться при минимальной физической активности.
  • Снижение веса, которое происходит постепенно, вне зависимости от рациона питания.
  • Неприятные ощущения в животе – его будто распирает, все время чувствуется необъяснимая тяжесть в области живота. Этот симптом свидетельствует о том, что в воротной вене начался застой крови.
  • Обмороки, частые приступы головокружения. Возникают в результате недостаточного снабжения кислородом головного мозга.
  • Непрекращающаяся слабость в теле, ощущение бессилия, недомогания, сопровождающиеся подавленным, угнетенным психологическим состоянием.
  • Частые приступы сухого кашля, хриплый голос.
  • Учащенное сердцебиение. Возникает в результате недостатка кислорода в крови. Объем кислорода, необходимый для нормальной жизнедеятельности, в этом случае поступает только при учащенном дыхании либо повышении частоты сердечных сокращений.
  • Расстройства кишечника, сопровождающиеся повышенным газообразованием, рвотой, тошнотой, болями в животе.
  • Болевые ощущения с правой стороны тела, под ребрами. Свидетельствуют о растяжении печени и увеличении ее в размерах.
  • Боли сжимающего характера в районе грудной клетки, чаще возникающие во время физических нагрузок.

На более поздних стадиях легочной гипертензии появляются следующие симптомы:

  • При кашле выделяется мокрота, в которой присутствуют кровяные сгустки. Это свидетельствует о развитии отека в легких.
  • Сильные боли за грудиной, сопровождающиеся выделением холодного пота и паническими приступами.
  • Сбои сердечного ритма (аритмия).
  • Болезненность в районе печени, возникающая вследствие растяжения ее оболочки.
  • Скопление жидкости в полости живота (асцит), сердечная недостаточность, обширная отечность и посинение ног. Данные признаки свидетельствуют о том, что правый желудочек сердца перестает справляться с нагрузкой.

Для терминальной стадии легочной гипертензии характерны:

  • Образование тромбов в легочных артириолах, что вызывает удушье, разрушение тканей, инфаркты.
  • Острые отеки легких и гипертонические кризы, которые возникают обычно в ночное время. При этих приступах больной испытывает резкую нехватку воздуха, задыхается, кашляет, при этом выхаркивая мокроту с кровью.

    Кожа синеет, яремная вена выражено пульсирует. В такие моменты больной испытывает страх и панику, он чрезмерно возбужден, его движения хаотичны. Такие приступы обычно заканчиваются летальным исходом.

Смерть может наступить в результате тромбоэмболии –

состояния

, при котором легочная артерия полностью перекрывается тромбом, что приводит к развитию острой сердечной недостаточности.

Диагностирует заболевание кардиолог. Обращаться к врачу необходимо при первых признаках болезни: сильная одышка при обычных нагрузках, боли в груди, постоянная усталость, появление отеков.

Диагностика

При подозрении на легочную гипертензию, кроме общего осмотра и пальпации на предмет увеличенной печени, врач назначает следующие обследования:

  • ЭКГ. Выявляет патологии в правом желудочке сердца.
  • КТ. Позволяет определить размер легочной артерии, а также другие болезни сердца и легких.
  • Эхокардиография. В процессе этого обследования проверяется скорость движения крови и состояние сосудов.
  • Измерение давления в легочной артерии путем введения катетера.
  • Рентгенография. Выявляет состояние артерии.
  • Анализы крови.
  • Проверка влияния физической нагрузки на состояние пациента.
  • Ангиопульмонография. В сосуды вводят красящее вещество, которое показывает состояние легочной артерии.

Только полный комплекс обследований позволит поставить точный диагноз и определиться с дальнейшим лечением.

Сердечные гликозиды и инотропные препараты

Снижение сократимости ПЖ при идиопатической лёгочной гипертензии — один из важнейших механизмов развития и прогрессирования сердечной недостаточности. Внутривенное назначение дигоксина больным идиопатической лёгочной гипертензией способствует некоторому повышению сердечного выброса и сопровождается существенным уменьшением концентрации норадреналина в крови.

Фармакология легочной гипертензии. Сосудорасширяющие средства при легочной гипертензии

Сердечные гликозиды можно назначать в редких случаях мерцательной аритмии для урежения желудочкового ритма. Добутамин используют лишь в терминальной стадии болезни, и в ряде случаев с помощью него можно достичь стабилизации состояния больных.

Оксигенотерапия

Легочная гипертензия достаточно успешно поддается лечению, если болезнь еще не перешла в терминальную стадию. Врач назначает лечение в соответствии со следующими задачами:

  • определение причины болезни и ее устранение;
  • понижение давления в легочной артерии;
  • предотвращение образования тромбов.

Медикаментозная

В зависимости от симптоматики, назначают следующие средства:

  • Сердечные гликозиды – например, Дигоксин. Улучшают кровообращение, снижают вероятность развития аритмии, благоприятно влияют на работу сердца.
  • Препараты для снижения вязкости крови – Аспирин, Гепарин, Герудин.
  • Сосудорасширяющие средства, которые расслабляют стенки артерий и облегчают ток крови, благодаря чему понижается давление в артерии легкого.
  • Простагландины. Предотвращают спазмы сосудов и образование тромбов.
  • Мочегонные препараты. Позволяют вывести из организма излишки жидкости, тем самым сократив отечность и снизив нагрузку на сердце.
  • Муколитики – Мукосольвин, Ацетилцистеин, Бромгексин. При сильном кашле облегчают отделение слизи из легких.
  • Антагонисты кальция – Нифедипин, Верапамил. Расслабляют сосуды легких и стенки бронхов.
  • Тромболитики. Растворяют сформировавшиеся тромбы и предотвращают образование новых, а также улучшают проходимость кровеносных сосудов.

При выраженной гипоксии, когда больной часто испытывает приступы удушья и учащенное сердцебиение, связанные с нехваткой кислорода, назначают кислородные ингаляции, а также специальную дыхательную гимнастику.

Операции

При малой эффективности медикаментозного лечения врачом ставится вопрос о проведении хирургического вмешательства. Операции при легочной гипертензии бывают нескольких типов:

  1. Межпредсердное штудирование.
  2. Трансплантация легкого.
  3. Сердечно-легочная трансплантация.

Помимо назначенных врачом методов лечения легочной гипертензии для успешного выздоровления пациент должен соблюдать некоторые рекомендации: полностью отказаться от курения или наркотических средств, снизить физические нагрузки, не сидеть на одном месте больше двух часов в день, исключить или снизить до минимума количество соли в рационе питания.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Благоприятные клинические эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов при их назначении больным идиопатической лёгочной гипертензией с положительной острой пробой были доказаны в одноцентровых, нерандомизированных, неконтролируемых исследованиях.

Применение нифедипина в высоких дозах (до 240 мг) было эффективным у больных идиопатической лёгочной гипертензией не только при кратковременном, но и при длительном назначении (до 2 лет). Почти у 50% пациентов отмечали выраженное и стойкое снижение давления в лёгочной артерии, а в ряде случаев — регрессию гипертрофии и дилатации ПЖ после 12 мес постоянной терапии.

При проспективном 5-летнем наблюдении за 64 больными идиопатической легочной гипертензией наблюдали значительное улучшение ФК и прогноза у 23% пациентом, постоянно принимавших нифедипин в высоких дозах, по сравнению с группой сравнения (больные с отрицательной острой пробой). После 5 лет наблюдения выживаемость составила соответственно 94% и 36%.

Для длительного приема в настоящее время назначают нифедипин в пролонгированных формах, а также дигидропиридины III поколения (амлодипин, исрадипин, лацидипин), обладающие исключительное высоким сродством к гладкой мускулатуре легочных сосудов, превышающим данный показатель нифедипина.

В случаях выраженной тахикардии применяют бензотиазепины (дилтиазем), которые, однако, обладают более слабым вазодилатирующим действием по сравнению с производными дигидропиридина. Верапамил не следует назначать больным идиопатической лёгочной гипертензией, так как он обладает выраженным отрицательным инотропным эффектом и вызывает незначительное снижение лёгочной артерии.

Выбор препарата зависит от исходной ЧСС. Пациентам с относительной брадикардией следует рекомендовать дигидропиридиновые производные, а при относительной тахикардии — дилтиазем. В случае развития недостаточности кровообращения препаратом выбора для больных идиопатической лёгочной гипертензией считают амлодипин, приём которого не сопровождается увеличением смертности пациентов.

Суточные дозы препаратов, доказавшие эффективность,  достаточно высокие: нифедипин — 120-240 мг, дилтиазем — 240-720 мг (табл. 1). Титрацию дозы следует осуществлять постепенно с небольших дозировок до максимально переносимых с учётом уровня давления в лёгочной артерии.

Таблица 1

Блокаторы медленных кальциевых каналов для лечения идиопатической легочной гипертензии 

Лекарственный препарат Начальная доза Прирост дозы через каждые 3-5 сут Суточная доза
Систолическое давление в лёгочной артерии менее 50 мм рт.ст. Систолическое давление в лёгочной артерии 50-100 мм рт.ст. Систолическое давление в лёгочной артерии боле 100 мм рт.ст.
Нифедипин

Исрадипин

Амлодипин

Лацидипин

Дилтиазем
20-40 мг

2,5-5 мг

2,5-5 мг

2-4 мг

30-60 мг
20 мг

2,5-5 мг

2,5 мг

2 мг

30 мг
40-60 мг

7,5-10 мг

10 мг

4 мг

120-180 мг
80-120 мг

10-12,5 мг

12,5 мг

4-8 мг

180-240 мг
120-180 мг

12,5-15 мг

15 мг

8 мг

240-360 мг

Терапия блокаторами медленных кальциевых каналов показана пациентам с сердечным индексом более 2,1 л/(мин х м²) и/или сатурацией венозной крови более 63% и/или давлением в ПП менее 10 мм рт.ст., с положительной острой пробой на назначение вазодилататора.

У ряда пациентов на фоне терапии наблюдают снижение давления в лёгочной артерии и общего лёгочного сосудистого сопротивления до 50%, часто до нормальных значений. У пациентов с сердечным индексом более 2,1 л/(мин х м²) и/или сатурацией венозной крови более 63% и/или давлением в ПП менее 10 мм рт.ст. при отрицательной острой пробе успех от назначения вазодилататора сомнителен.

При сердечном индексе менее 2,1 л/(мин х м²) и/или сатурацией венозной крови менее 63% и/или давлением в ПП более 10 мм рт.ст. блокаторы медленных кальциевых каналов абсолютно противопоказаны. 

Нередко развитие артериальной гипотензии и тахикардии препятствует назначению блокаторов медленных кальциевых каналов в адекватных дозах. У ряда больных возникает «ускользание» первичного эффекта, что выражается в ослаблении снижения общего лёгочного сосудистого сопротивления на фоне лечения.

Простагландины

Простагландины – мощные эндогенные вазодилататоры, обладающие целым спектром дополнительных эффектов (антиагрегационным, антипролиферативным и цитопротективным), которые направлены на предотвращение ремоделирования легочных сосудов (уменьшение повреждения эндотелиальных клеток и гиперкоагуляции).

Фармакология легочной гипертензии. Сосудорасширяющие средства при легочной гипертензии

У больных идиопатической легочной гипертензией доказано нарушение продукции простациклина, снижение экспрессии простациклинсинтазы в легочных артериях, уменьшение экскреции метаболитов простациклина с мочой, что служит обоснованием для использования простациклина и его аналогов для лечения данных пациентов, хотя до сих пор не установлено, бывают нарушения продукции простациклина причиной или следствием идиопатической легочной гипертензии.

В 80-е годы клиническое использование простагландинов было связано с проведением острых проб для определения вазореактивности лёгочных сосудов. Затем оказалось, что при длительном назначении позитивный эффект простагландинов развивается даже у больных идиопатической лёгочной гипертензией с отрицательной острой пробой.

Простагландин Е1- первый простагландин, использованный для лечения больных идиопатической легочной гипертензией. Благодаря очень короткому периоду полувыведения (3-5 мин) можно быстро титровать дозу до максимальной, а при необходимости почти моментально приостановить действие препарата.

В лёгких инактивируется 90% простагландина Е1, поэтому его поступление в большой круг кровообращения очень низкое и выраженной артериальной гипотензии, как правило, не отмечают. Наличие антиагрегационного эффекта с учётом выраженных нарушений в системе гемостаза у больных идиопатической лёгочной гипертензией – положительное качество простагландина Е1.

Целесообразно назначать данный препарат по схеме: начальную дозу 5-10мг/(кгхмин) постепенно увеличивают под контролем АД до максимальной дозы 30 мг/(кгхмин). Из возможных побочных эффектов следует отметить артериальную гипотензию, гиперемию лица, головные боли, боли в области сердца неопределённого характера, редко беспокоят боли в животе, тошнота, диарея.

Простагландин Е1 — единственный доступный в России простагландин для лечения больных идиопатической лёгочной гипертензией. За рубежом применяют стабильные аналоги простациклина с различными фармакокинетическими особенностями.

  • Эпопростенол – препарат простациклина для внутривенного введения (простагландин I2), который показан больным идиопатической лёгочной гипертензией III-IV ФК для длительной терапии. При длительном применении данное лекарственное средство способствует увеличению сердечного выброса и толерантности к физическим нагрузкам, уменьшению общего лёгочного сосудистого сопротивления, улучшению качества жизни. Инфузию начинают с дозы 2 мг/(кгхмин) и постепенно в течение 4-8 нед увеличивают до 10-40 мг/(кгхмин). Наиболее серьёзные побочные эффекты эпопростенола связаны с необходимостью использования инфузионной системы (тромбозы катетера, инфекционные осложнения, парадоксальные эмболии, нарушение работы помпы). 
  • Трепростинил — трициклический бензидиновый аналог эпопростенола, который рекомендован для внутривенного и подкожного введения для лечения больных идиопатической лёгочной гипертензией II, III, IV ФК. 
  • Берапрост – первый стабильный аналог простациклина для применения внутрь, рекомендованный для лечения больных идиопатической лёгочной гипертензией в Японии и Южной Корее. 

Илопрост — химически стабильный аналог простациклина для внутривенного введения, назначения внутрь и в форме аэрозоля для ингаляций. Особенно привлекательна последняя форма, поскольку благодаря ей достигают большей селективности препарата в отношении легочной циркуляции, что позволяет достичь снижения среднего давления в легочной артерии на 10-20% от исходного. Илопрост рекомендован для лечения больных идиопатической легочной гипертензией III и IV ФК.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector