Современное медикаментозное лечение гипертонической болезни: алгоритм терапии

Современное медикаментозное лечение гипертонической болезни: алгоритм терапии

В группах высокого
и очень высокого риска наряду с
осуществлением немедикаментозной
программы лечения рекомендуется
безотлагательно начинать медикаментозную
терапию. В группах пациентов со средним
и низким риска началу медикаментозной
терапии предшествует оценка степени
снижения АД и контроля других факторов
риска с помощью немедикаментозной
программы лечения.

Рекомендуемая
продолжительность немедикаментозного
лечения до назначения антигипертензивных
препаратов в группе среднего риска
составляет 6мес. В группе низкого риска
продолжительность немедикаментозной
программы достигает 12 мес.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Специального
внимания требуют пациенты с высоким
нормальным АД (130-139/85-89мм.рт.ст.), у которых
имеется сахарный диабет, почечная и/или
сердечная недостаточность. В этой группе
больных требуется ранняя активная
медикаментозная терапия, которая
позволяет предупредить прогрессирование
осложнений.

Выбор
антигипертензивного препарата

Главным
критерием выбора препарата является
его способность уменьшать сердечно-сосудистую
заболеваемость и смертность при
сохранении хорошего качества жизни.
Клинические исследования свидетельствуют
о неоспоримых преимуществах в этом
плане β-блокаторов и диуретиков.

Терапевтические мероприятия для лечения гипертонии назначаются с учетом данных лабораторных анализов, индивидуальных особенностей состояния больного, стадии развития заболевания. Применение гипотензивных медикаментозных средств оправдано в случае длительного нарушения показателей артериального давления и методы нелекарственной терапии не дали результатов.

Схемы лечения

Современное медикаментозное лечение гипертонической болезни: алгоритм терапии

Если внимательно изучить таблицу «Стратификация риска у больных артериальной гипертонией», можно заметить, что на риск серьезных осложнений, таких как инфаркты, инсульты, влияет не только степень повышения артериального давления, но и многие другие факторы, например, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни.

Поэтому очень важно пациентам, страдающим эссенциальной гипертонией, изменить образ жизни: бросить курить, начать соблюдать диету, а также подобрать физические нагрузки, оптимальные для больного.

Необходимо понимать, что изменение образа жизни улучшает прогноз при артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваниях в не меньшей степени, чем идеально контролируемое с помощью медикаментозных препаратов артериальное давление.

Отказ от курения

Так, продолжительность жизни курильщика в среднем на 10-13 лет меньше, чем у некурящих, причем основными причинами смерти становятся сердечно-сосудистые заболевания и онкология.

При отказе от курения риск развития или усугубления болезней сердца и сосудов снижается в течение двух лет до уровня некурящих.

Соблюдение диеты

Соблюдение низкокалорийной диеты с употреблением большого количества растительной пищи (овощи, фрукты, зелень) позволит уменьшить вес больных. Известно, что каждые 10 килограмм лишнего веса повышают артериальное давление на 10 мм.рт.ст.

Кроме того, исключение из пищи холестеринсодержащих продуктов позволит снизить уровень холестерина крови, высокий уровень которого, как видно из таблицы, также является одним из факторов риска.

Ограничение поваренной соли до 4-5 грамм в сутки доказано снижает уровень артериального давления, поскольку с уменьшением содержания соли уменьшится и количество жидкости в сосудистом русле.

Современное медикаментозное лечение гипертонической болезни: алгоритм терапии

Кроме того, снижение веса (а особенно окружности талии) и ограничение сладостей снизит риск развития сахарного диабета, который значительно ухудшает прогноз пациентов с артериальной гипертонией. Но даже и у пациентов с сахарным диабетом снижение веса может привести к нормализации глюкозы крови.

Физические нагрузки

Физические нагрузки также очень важны для пациентов с гипертонической болезнью. При физической активности снижается тонус симпатической нервной системы: уменьшается концентрация адреналина, норадреналина, которые оказывают сосудосуживающий эффект и усиливают сердечные сокращения.

Стоит отметить, что у пациентов с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений лечение гипертонической болезни начинается с назначения на несколько недель или даже месяцев (при низком риске) немедикаментозной терапии, целью которой является уменьшение объема живота (у мужчин менее 102, у женщин менее 88 см), а также устранение факторов риска. Если динамики на фоне такого лечения нет, добавляются таблетированные препараты.

У пациентов с высоким и очень высоким риском по таблице стратификации риска лекарственная терапия должна быть назначена уже в тот момент, когда впервые диагностирована гипертоническая болезнь.

Лечение артериальной гипертензии

Все методы лечения, которые направлены на лечение артериальной гипертонии, можно разделить на группы: медикаментозные, немедикаментозные, народные, комплексные. Любой из выбранных способов лечения направлен не только на приведение в норму показателей давления в артериях.

Это терапевтические мероприятия, которые предотвращают необратимые изменения в мышечной ткани сердца и артерий, призваны обеспечить защиту органов-мишеней, предусматривают устранение факторов риска, которые способствуют развитию патологического состояния.

При начальных проявлениях болезни и с целью ее профилактики нужно придерживаться общих принципов лечения, которые помогут скорректировать состояние и избежать обострения:

  • снижение употребление поваренной соли, оно не должно превышать 5 г в сутки (при тяжелых состояниях полное обессоливание);
  • коррекция массы тела при наличии лишних килограммов, ожирения;
  • посильная двигательная активность;
  • отказ от курения, употребления алкогольных и тонизирующих напитков;
  • применение успокоительных травяных сборов, препаратов на растительной основе при чрезмерной эмоциональной возбудимости;
  • ограничение влияния стрессовых факторов;
  • ночной сон 7, а лучше 8 часов;
  • употребление пищи, богатой калием.

Стандарт лечения

При диагностированной артериальной гипертонии залогом успешной стабилизации состояния пациента – постоянный врачебный контроль. Недопустимо самостоятельное применение таблеток для снижения давления. Необходимо знать силу и механизм действия препарата.

Современное медикаментозное лечение гипертонической болезни: алгоритм терапии

При тяжелых формах гипертензии назначают лекарственную терапию. Сильные препараты – это Атенолол и Фуросемид. Атенолол – средство из группы b-селективных адреноблокаторов, действенность которого проверена временем.

Это средство относительно безопасно для больных с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом и другими заболеваниями легких. Препарат эффективен при условии полного исключения соли из рациона. Фуросемид – проверенный диуретик. Доза лекарств определяется врачом.

Нормальный — систолическое 120−129, диастолическое 80−84

Высокий нормальный — систолическое 130−139, диастолическое 85−89

Артериальная гипертензия 1 степени — систолическое 140−159, диастолическое 90−99

Артериальная гипертензия 2 степени — систолическое 160−179,диастолическое 100−109

Артериальная гипертензия 3 степени — систолическое выше 180, диастолическое выше 110

Изолированная систолическая АГ — систолическое выше 139, диастолическое меньше 90

апреля 27, 2012

В лечении гипертонической болезни существует два подхода: лекарственная терапия и использование немедикаментозных способов снижения давления.

Какие методы применяются для лечения артериальной гипертензии? В каких случаях при гипертонии необходима госпитализация?

  • Низкокалорийная диета (особенно при избыточной массе тела). При снижении избыточной массы тела отмечается уменьшение АД.
  • Ограничение приема поваренной соли до 4 — 6 г в сутки. При этом повышается чувствительность к гипотензивной терапии. Существуют «заменители» соли (препараты калийной соли — санасол).
  • Включение в пищевой рацион продуктов, богатых магнием (бобовые, пшено, овсянка).
  • Увеличение двигательной активности (гимнастика, дозированная ходьба).
  • Релаксационная терапия, аутогенная тренировка, иглорефлексотерапия,электросон.
  • Устранение вредностей (курения, употребления алкоголя, приема гормональных контрацептивов).
  • Трудоустройство пациентов с учетом его заболевания (исключение ночной работы и т. д.).

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Немедикаментозное лечение проводят при мягкой форме артериальной гипертензии. Если через 4 недели такого лечения диастолическое давление остается 100 мм рт. ст. и выше, то переходят на медикаментозную терапию.

У лиц с отягощенным анамнезом, с гипертрофией левого желудочка лекарственную терапию начинают раньше или сочетают ее с немедикаментозной.

Существует множество гипотензивных препаратов. При выборе препарата учитываются многие факторы (пол больного, возможные осложнения).

  • Например, препараты центрального действия, которые блокируют симпатические влияния (клофелин, допегит, альфа-метил-ДОПА).
  • У женщин, находящихся в климактерическом периоде, когда наблюдается низкая активность ренина, относительный гиперальдостеронизм, снижение уровня прогестерона, нередко отмечаются гиперволюмические состояния, развиваются «отечные» гипертонические кризы. В такой ситуации препаратом выбора является диуретик (салуретик).
  • Существуют мощные препараты — ганглиоблокаторы, которые применяются при купировании гипертонического криза или вместе с другими гипотензивными препаратами при лечении злокачественной АГ. Ганглиоблокаторы нельзя применять у пожилых людей, которые склонны к ортостатической гипотонии. При введении этих препаратов больной должен некоторое время находиться в горизонтальном положении.
  • Бета-адреноблокаторы обеспечивают гипотензивный эффект за счет снижения минутного объема сердца и активности ренина плазмы. У лиц молодого возраста они являются препаратами выбора.
  • Антагонисты кальция назначаются при сочетании АГ с ишеми-ческой болезнью сердца.
  • Блокаторы альфа-адренорецепторов.
  • Вазодилаторы (например, миноксидил). Они применяются в дополнении к основной терапии.
  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Эти препараты применяют при любых формах АГ.

При назначении препаратов учитывается состояние органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга).

Например, применение бета-адреноблокаторов у больных с почечной недостаточностью не показано, т. к. они ухудшают почечный кровоток.

Изменение образа жизни

Не надо стремиться к быстрому снижению АД, т. к. это может привести к ухудшению самочувствия больного. Поэтому лекарственное средство назначают, начиная с небольших доз.

Существует схема терапии артериальной гипертензии: на первом этапе применяют бета-адреноблокаторы или диуретики; на втором этапе «бета-адреноблокаторы диуретики», возможно присоединение ИАПФ; при тяжелой АГ проводится комплексная терапия (возможно и операция).

Гипертонический криз часто развивается при несоблюдении лечебных рекомендаций. При кризах наиболее часто назначают препараты: клофелин, нифедипин, каптоприл.

  • Уточнение природы артериальной гипертензии (при невозможности выполнения исследований амбулаторно).
  • Осложнение течения артериальной гипертензии (криз, инсульт и т. д.).
  • Рефрактерная артериальная гипертензия, не поддающаяся гипотензивной терапии.

Индивидуальный выбор препарата

К ним относят Эналаприл, Энап, Престариум, Лизиноприл, Зокардис, Берлиприл и другие. Механизм действия заключается в блокировании фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II, тем самым предотвращая повышение артериального давления.

Лекарства этой группы имеют наименьший спектр побочных действий, не оказывают неблагоприятного воздействия на обмен веществ пациента. Их можно применять при артериальной гипертензии на фоне сахарного диабета, метаболического синдрома, нарушения функций почек и белка в моче.

Лекарственные средства этой группы нельзя использовать беременным женщинам, при гиперкалиемии (повышенном количестве калия в крови) и стенозе (сужении) почечной артерии. Их с успехом применяют в комбинированных схемах лечения.

Ранее эти лекарственные средства широко использовались от гипертонии. Сейчас, учитывая их побочные действия и наличие более эффективных препаратов, эта группа применяется все реже. При применении бета-адреноблокаторов у пациента может наблюдаться брадиаритмия (снижение частоты сердечных сокращений), бронхоспазм, гипергликемия (повышение количества сахара в крови), депрессия, изменчивость настроения, бессонница, снижение памяти.

Соответственно, их нельзя применять лицам с бронхообструктивным синдромом (бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом), сахарным диабетом и депрессией. Существенным преимуществом этих препаратов является стойкий эффект. Постоянство АД достигается уже через 2 – 3 недели приема.

При назначении лекарств этой группы необходим контроль сахара, ритма сердца с помощью ЭКГ (ежемесячно), эмоционального состояния пациента.

Механизм действия этой группы препаратов основан на косвенном снижении спазма сосудов за счет влияния на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Именно эта система играет решающую роль в регуляции цифр давления.

Терапевтическим эффектом обладает комбинация этих препаратов с тиазидными диуретиками. Существуют современные комбинированные препараты, включающие в свой состав эти группы. К ним относят Гизаар (лозартан в комбинации с гидрохлортиазидом), Микардис Плюс (телмисартан и гидрохлортиазид) и другие.

Лекарство этой группы обладает способностью блокировать перенос кальция в клетку, что уменьшает энергетические запасы клеток. Это, в свою очередь, оказывает влияние на сократимость миокарда, уменьшая ее, и на коронарные сосуды, расширяя их.

Несмотря на разнообразие современных препаратов, лучшее действие от терапии наступает при сочетании лекарств различных групп с мочегонными средствами. Но эти препараты обладают рядом побочных действий, поэтому их применение должно проходить под контролем врача. Они могут вызвать снижение количества калия в крови, повышение уровня жиров и сахара в крови.

Современное медикаментозное лечение гипертонической болезни: алгоритм терапии

Если у пациента наблюдается гипертония 2 степени и выше, то лечение, как правило, будет комбинированным, так как монотерапия может оказаться малоэффективной.

  1. Принимать лекарство лучше всего за час до еды или через два после нее, так обеспечивается наиболее быстрое действие. Это связано с тем, что всасывание происходит в кишечнике.
  2. Белковая пища снижает эффективность препарата.
  3. Если прием лекарства происходит во время приема пищи, то для лучшей эвакуации ее из желудка, она должна быть теплой.
  4. Препараты следует запивать кипяченой водой (около 100 мл).

При
выборе средства для начальной терапии
необходимо учитывать весь спектр
факторов риска, поражения органов-мишеней
и наличие сопутствующих заболеваний,
так как некоторые из них требуют
назначения определенных препаратов.

Ситуации необходимого выбора препаратов
определяются тем, что в контролируемых
исследованиях они достоверно улучшали
прогноз при перечисленных заболеваниях.
По возможности препарат выбора должен
не только снижать АД, но и улучшать (или
по крайней мере не ухудшать) течение
сопутствующих заболеваний.

Важным
аспектом являются социально-экономические
факторы, определяющие доступность
назначаемого препарата для пациента.
Таким образом, на практике риск-стратегия
может быть реализована путем
дифференцированного индивидуального
подбора антигипертензивной терапии.

Продолжительность лечения. Переход на другую ступень лечения.

АГ
требует постоянного лечения индивидуально
подобранным препаратом или их комбинацией.
Недопустимо курсовое, прерывистое
лечение АГ. Если препарат первого выбора
в адекватной дозе не дает достаточного
эффекта, то можно:

  1. добавить второй
    препарат другого класса

  2. заменить первый
    препарат в случае его плохой переносимости.
    Интервал между ступенями лечения должен
    составлять не менее 4нед при отсутствии
    необходимости в более быстром снижении
    АД или непереносимых нежелательных
    явлений.

Препаратом второго
ряда обычно является диуретик (если он
не был использован на первой ступени),
так как он усиливает действие других
антигипертензивных средств. Если второй
препарат обеспечивает адекватный
контроль АД, то можно обсудить возможность
отмены первого препарата.

Прежде чем
изменять терапию, необходимо оценить
возможные причины ее недостаточной
эффективности. Если АГ удается
контролировать в течение по крайней
мере 1 года, то можно попытаться уменьшить
дозы и число антигипертензивных средств.

Современное медикаментозное лечение гипертонической болезни: алгоритм терапии

Критерии
эффективности антигипертензивной
терапии.

При
оценке эффективности лечения АГ выделяют
кратко-, средне- и долгосрочные цели.
Краткосрочной целью лечения является
максимальное снижение артериального
давления до хорошо переносимого уровня,
среднесуточной целью – предупреждение
появления или прогрессирования поражения
органов –мишеней, долгосрочной целью
лечения пациентов с АГ – предупреждение
сердечно-сосудистой заболеваемости и
увеличение продолжительности жизни.

Аг и гипертрофия левого желудочка

Гипертрофия левого
желудочка является сильным независимым
фактором риска внезапной смерти, инфаркта
миокарда, инсульта и других
сердечно-сосудистых осложнений. Данные
исследований свидетельствуют о
возможности снижения массы миокарда
левого желудочка и уменьшения толщины
его стенок на фоне приема антигипертензивных
препаратов (за исключением прямых
вазодилататоров гидралазина и
миноксидила), снижения массы тела и
ограничения употребления соли.

Регресс
электрокардиографических признаков
гипертрофии левого желудочка ассоциируется
со снижением риска сердечно-сосудистых
осложнений. Электрокардиография остается
наиболее доступным методом диагностики
гипертрофии левого предсердия и левого
желудочка, выявления ишемии миокарда
и нарушения ритма.

Аг и ишемическая болезнь сердца

Наличие ИБС у
пациента с АГ свидетельствует об очень
высоком риске сердечно-сосудистых
осложнений, который прямо пропорционален
уровню АД. Установлено, что адреноблокаторы
у пациентов, перенесших инфаркт миокарда,
приблизительно на 25% уменьшают риск
повторного инфаркта и сердечной смерти.

Предположительно
риск развития повторных осложнений
уменьшается при применении верапамила
и дилтиазема после перенесенного
инфаркта миокарда без зубца Q
и при сохранной функции левого желудочка.
Применение короткодействующих
антагонистов кальция увеличивает риск
развития повторных осложнений.

У больных сердечной
недостаточностью и левожелудочковой
дисфункцией установлено уменьшение
риска развития инфаркта миокарда и
внезапной смерти приблизительно на 20%
при применении ингибиторов АПФ.

В исследовании
НОТ
(Hypertension Optimal Treatment – оптимальное лечение
гипертонии) доказано снижение риска
инфаркта миокарда на 15% у больных с
хорошо контролируемой АГ при ежедневном
приеме 75 мг аспирина.

Эти данные
согласуются с результата ми другого
исследования, в котором аспирин в низких
дозах применяли у больных АГ с целью
профилактики тромбообразования. В обоих
исследованиях количество кровотечений
вследствие применения аспирина было
сопоставимо с количеством предупрежденных
сердечно-сосудистых осложнений, что
требует тщательной индивидуальной
оценки риска кровотечений.

Полученные данные
позволяют рекомендовать применение
аспирина 75 мг/сут с целью первичной
профилактики осложнений у больных
старше 50 лет с контролируемой АГ (ниже
150/90 мм рт.ст.) при наличии поражения
органов-мишеней, и/или сахарного диабета,
и/или риске развития ИБС более 15%.

Лекарственное лечение

Современные лекарственные препараты очень эффективны в борьбе с гипертонической болезнью и ее осложнениями. Вопрос о назначении таблеток встает тогда, когда изменение образа жизни не приводит к положительным результатам при артериальной гипертензии 1 степени и 2 степени без факторов риска. Во всех остальных случаях лечение назначают сразу, как установлен диагноз.

Выбор лекарств очень большой, и подбираются они индивидуально для каждого пациента. Кому-то достаточно одной таблетки, другому показано не меньше двух, а то и трех лекарственных средств. В процессе лечения препараты могут меняться, добавляться, убираться, возможно увеличение или уменьшение дозы.

Неизменным остается одно – лечение должно быть постоянным. Самостоятельная отмена или замена лекарства недопустимы. Все вопросы, связанные с подбором терапии, должен решать только лечащий врач.

На выбор лекарственного средства оказывают влияние различные факторы:

  • имеющиеся факторы риска и их количество;
  • стадия гипертонической болезни;
  • степень поражения сердца, сосудов, головного мозга и почек;
  • сопутствующие хронические болезни;
  • предшествующий опыт лечения антигипертензивными средствами;
  • финансовые возможности пациента.

Ингибиторы АПФ

Это наиболее востребованная группа средств для лечения эссенциальной гипертензии. Следующие ингибиторы АПФ обладают эффектами, которые были доказаны на практике:

  • эффективное снижение и контроль артериального давления;
  • уменьшение риска осложнений со стороны сердца и сосудов;
  • кардио- и нефропротективное действие;
  • замедление прогрессирования изменений в органах-мишенях;
  • улучшение прогноза при развитии хронической сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ подавляют активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) за счет блокирования ангиотензинпревращающего фермента. При этом из ангиотензина I не образуется ангиотензин II. Это сопровождается снижением системного давления, замедлением и даже уменьшением гипертрофии миокарда левого желудочка.

На фоне лечения, особенно длительного, возможно появление феномена «ускользания» антигипертензивного эффекта. Это связано с тем, что ингибиторы АПФ не блокируют второй путь образования ангиотензина II с помощью других ферментов (химазы) в органах и тканях.

Выбор ингибиторов АПФ на сегодняшний день очень большой:

  • эналаприл – Энап, Берлиприл, Рениприл, Ренитек, Энам;
  • лизиноприл – Диротон, Лизорил, Диропресс, Листрил;
  • рамиприл – Амприлан, Хартил, Дилапрел, Пирамил, Тритаце;
  • фозиноприл – Моноприл, Фозикард;
  • периндоприл – Престариум, Перинева, Парнавел;
  • зофеноприл – Зокардис;
  • хинаприл – Аккупро;
  • каптоприл – Капотен – применяется при кризах.

Современное медикаментозное лечение гипертонической болезни: алгоритм терапии

В начале лечения используют небольшие дозы, которые постепенно увеличиваются. Для достижения стабильного эффекта требуется время, в среднем от 2 до 4 недель. Эта группа средств противопоказана беременным женщинам, при избытке калия в крови, двустороннем стенозе почечных артерий, ангионевротическом отеке на фоне использования подобных препаратов ранее.

Для препаратов этой группы характерны все эффекты, которые наблюдаются у ингибиторов АПФ. В этом случает также нарушается работа РААС, но уже за счет того, что рецепторы, на которые действует ангиотензин II, становятся к нему нечувствительны.

Благодаря этому у БРА отсутствует эффект ускользания, поскольку лекарство работает независимо от пути образования ангиотензина II. Реже отмечается сухой кашель, поэтому сартаны являются прекрасной альтернативой ингибиторов АПФ при непереносимости последних.

Основные представители сартанов:

  • лозартан – Лориста, Лозап, Лозарел, Презартан, Блоктран, Вазотенз, Козаар;
  • валсартан – Валз, Вальсакор, Диован, Нортиван;
  • ирбесартан – Апровель;
  • азилсартана медоксомил – Эдарби;
  • телмисартан – Микардис;
  • эпросартан – Теветен;
  • олмесартана медоксомил – Кардосал;
  • кандесартан – Атаканд.

Основные эффекты этой группы антигипертензивных средств связаны с замедлением поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов. Это снижает чувствительность артериальной стенки к действию сосудосуживающих факторов. Происходит расширение сосудов и уменьшается их общее периферическое сопротивление.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Препараты не оказывают негативное влияние на обменные процессы в организме, обладают выраженной органопротекцией, снижают риск образования тромбов (антиагрегантное действие). Антагонисты кальция снижают вероятность развития инсульта, замедляют развитие атеросклероза, способны уменьшать ГЛЖ.

Антагонисты кальция делятся на 3 группы:

  1. Дигидропиридины. Избирательно действуют на сосудистую стенку, не оказывая значимого влияния на проводящую систему сердца и сократительную способность миокарда.
  2. Фенилалкиламины действуют преимущественно на сердце, замедляя сердечную проводимость, уменьшая частоту и силу сердечных сокращений. Не действуют на периферические сосуды. Сюда относится верапамил – Изоптин, Финоптин.
  3. Бензодиазепины по эффектам ближе к верапамилу, но оказывают и некоторое сосудорасширяющее действие – Дилтиазем.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция бывают короткодействующие. Сюда относится нифедипин и его аналоги: Кордафлекс, Коринфар, Фенигидин, Нифекард. Действует лекарство всего 3–4 часа и используется в настоящее время для быстрого снижения давления.

Для регулярной терапии гипертонической болезни рекомендуется использование амлодипина, который имеет много аналогов: Тенокс, Стамло, Калчек, Норваск, Нормодипин. Более современными препаратами являются: фелодипин (Фелодип, Плендил) и лерканидипин (Леркамен, Занидип).

Но у всех дигидроперидинов есть одно не очень хорошее свойство – они способны вызывать отеки, преимущественно на ногах. У первого поколения этот побочный эффект наблюдается чаще, у фелодипина и лерканидипина такое наблюдается реже.

Дилтиазем и верапамил для лечения артериальной гипертензии практически не используются. Их применение обосновано при сопутствующей стенокардии, тахикардии, если противопоказаны В-блокаторы.

При неэффективности антигипертензивной терапии к лечению могут добавляться антагонисты альдостероновых рецепторов – верошпирон. Антиальдостероновым действием обладает и новый петлевой диуретик – торасемид (Диувер, Тригрим, Бритомар).

Эти препараты метаболически нейтральны. Верошпирон задерживает калий в организме, торасемид его тоже активно не выводит. Особенно эффективны эти диуретики для снижения давления у тучных людей, у которых в организме наблюдается избыточное образование альдостерона. Не обойтись без этих средств и при сердечной недостаточности.

В-адреноблокаторы

Эти препараты блокируют адренорецепторы (β1 и β2), что уменьшает воздействие симпатоадреналовой системы на сердце. При этом снижается частота и сила сокращений сердца, блокируется образование ренина в почках.

Современное медикаментозное лечение гипертонической болезни: алгоритм терапии

Изолированно для лечения артериальной гипертензии эта группа используется редко, только при наличии тахикардии. В-блокаторы чаще назначаются больным, страдающим стенокардией, перенесшим инфаркт миокарда или при развитии сердечной недостаточности.

К этой группе относятся:

  • бисопролол – Конкор, Бидоп, Коронал, Нипертен, Кординорм;
  • метопролол – Эгилок, Метокард, Вазокардин, Беталок;
  • небивалол – Небилет, Бивотенз, Небилонг, Бинелол;
  • карведилол – Кориол, Карвенал;
  • бетаксолол – Локрен, Бетоптик.

Противопоказанием к использованию является бронхиальная астма и выявление блокады 2–3 степени.

Этот немногочисленный класс антигипертензивных средств оказывает влияние на ЦНС, в частности, на особые I2-имидазолиновые рецепторы продолговатого мозга. В результате уменьшается активность симпатической нервной системы, снижается давление, сердце сокращается реже.

Основные представители этой группы – моксонидин (Моксарел, Тензотран, Физиотенз, Моксонитекс) и рилменидин (Альбарел). Они рекомендованы к использованию у больных с ожирением и при сахарном диабете в комбинации с другими препаратами.

Противопоказаны эти лекарства при синдроме слабости синусового узла, выраженной брадикардии (ЧСС меньше 50), при сердечной, почечной недостаточности, а также остром коронарном синдроме.

В редких случаях при неэффективности основной терапии прибегают к использованию прямых ингибиторов ренина (алискирен) и альфа-адреноблокаторов (доксазозин и празозин). Эти лекарственные средства благоприятно влияют на углеводный и липидный обмен. Используются только в комбинированной терапии.

Большой интерес представляют современные фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов. Использовать их очень удобно, так как уменьшается количество принимаемых таблеток. Чаще встречаются комбинации ингибиторов АПФ или БРА с диуретиками, реже с амлодипином.

Современное медикаментозное лечение гипертонической болезни: алгоритм терапии

Которые используются при лечении артериальной гипертензии, а также их классификация.

Как же было указано выше, лечение гипертонической болезни на сегодняшний день является достаточно актуальным вопросом. Именно поэтому было разработано огромное количество лекарственных препаратов, которые можно использовать для этой цели.

Соответственно, было разработано несколько классификаций рассматриваемых лекарственных средств, исходя из разных критериев. Наиболее распространенными являются так называемая фармакологическая и клиническая классификации.

Аг и бронхообструктивные заболевания

Повышенное АД
достаточно часто встречается у больных
бронхиальной астмой и может быть
следствием хронической гипоксии, а
также лечения адреномиметиками
и глюкокортикостероидами. Больным,
страдающим астмой и АГ, рекомендуется
преимущественное применение кромолина
натрия, ипратропиума бромида и/или
ингаляционных глюкокортикостероидов.

Адреноблокаторы
могут вызывать приступы удушья, поэтому
их не следует назначать больным с
бронхообструктивными заболеваниями.

Реактивность
бронхов на гистамин и кинины не изменяется
на фоне лечения ингибиторами АПФ,
применение которых безопасно у большинства
больных астмой. При возникновении кашля
вследствие приема ингибиторов АПФ
рекомендуется переход на прием блокаторов
рецепторов ангиотензина II. Возможно
применение антагонистов кальция.

Эталоны ответов на вопросы

( II
уровень )

  1. Дайте определение
    понятию артериальная гипертензия.

  2. Укажите формы
    артериальной гипертензии, дайте
    определение гипертонической болезни.

  3. Факторы риска
    развития гипертонической болезни?

  4. Охарактеризуйте
    патогенетические механизмы формирования
    артериальной гипертензии.

  5. Диагностика
    артериальной гипертензии.

  6. Классификация
    гипертонической болезни.

  7. Тактика лечения
    гипертонической болезни.

  8. Профилактика
    артериальной гипертензии.

ДЛЯ КОНТРОЛЯ
ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.( II
уровень).

  1. Термин «артериальная
    гипертензия» предложил E.Frank
    в 1911г. (essenctial
    hypertention).
    В 1922 г. Bergmann
    в Германии ввел понятие «Krankheit
    Bluthochdruck»
    (болезнь высокого кровяного давления),
    а в России в это же время Г.Ф.Ланг –
    термин «гипертоническая болезнь» (ГБ).

В настоящее время
под АГ понимают состояния, кардинальным
признаком которых является повышение
АД до уровня 140/90 мм.рт.ст., причем
превышение данного параметра должно
быть зафиксировано не менее 3 раз и не
быть связанным с сиюминутной ситуацией
(так называемая реакция на белый халат).

  1. Все АГ делятся по
    происхождению на две большие группы:
    первичная АГ и симптоматическая АГ.
    Первичная, которую чаще называют
    эссенциальной («основной», «сущностной»),
    является заболеванием неизвестной
    этиологии, не связанной с каким-то
    конкретным заболеванием сердечно-сосудистой
    системы или других органов (еще одно
    название – идиопатическая АГ). Со времен
    E.Frank
    и до наших дней этот термин широко
    используется в медицинской литературе.
    Предложенное Г.Ф.Лангом наименование
    «Гипертоническая болезнь» получило
    широкое распространение в СССР и России.
    В 1962г. по предложению А.Л.Мясникова
    Комитет экспертов ВОЗ принял решение
    считать синонимами термины «эссенциальная
    гипертензия» и гипертоническая болезнь.
    Тем не менее в нашей стране используются
    оба термина, что создает некоторое
    неудобство для практических врачей,
    поэтому унификация понятия необходима.
    Следует использовать термин
    «гипертоническая болезнь» (данное
    состояние именно «болезнь», а не просто
    повышение АД неизвестной этиологии).

Современное медикаментозное лечение гипертонической болезни: алгоритм терапии

САГ является не
самостоятельным заболеванием, а лишь
симптомом патологии почек, эндокринной
системы, неврологических заболеваний,
поражения сосудов и т.д., с чем, однако,
не согласен Б.И.Шулутко (1998г), усматривающий
в наследственном ослаблении
медуллярно-депрессорной функции почек
причину возникновения любых АГ.

  1. ФАКТОРЫ РИСКА
    РАЗВИТИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.

Наследственность.

Наследственная
отягощенность является наиболее
доказанным фактором риска и хорошо
выявляется у родственников больного
близкой степени родства (особое значение
имеет наличие ГБ у матерей больных).

Речь идет, в частности, о полиморфизме
гена АПФ. А также о патологии клеточных
мембран (Ю.Постнов). этот фактор не
обязательно приводит к возникновению
ГБ. По-видимому, генетическая
предрасположенность реализуется через
воздействие внешних факторов.

Масса тела.

У лиц с избыточной
массой тела АД выше. Эпидемиологические
исследования убедительно показали
прямую корреляцию между массой тела и
величиной АД. При избыточной массе тела
риск развития ГБ увеличивается в 2-6 раз
(индекс Кетле, представляющий собой
отношение массы тела к росту, выраженному
в м2,
превышает 25;

Метаболический
синдром (синдром Х).

Современное медикаментозное лечение гипертонической болезни: алгоритм терапии

Характеризуется
андроидным ожирением, инсулинорезистентностью,
гиперинсулинемией, нарушением липидного
обмена (низкий уровень ЛПВП) – положительно
коррелирует с повышением АД.

Потребление
алкоголя

САЛ и ДАД у лиц,
ежедневно употребляющих алкоголь.
Соответственно на 6,6 и 4,7 мм.рт.ст выше,
нежели у лиц, употребляющих алкоголь
лишь один раз в неделю.

Потребление
соли

Во многих
экпериментальных, клинических и
эпидемиологических исследованиях
показана связь между высотой АД и
ежедневным потреблением поваренной
соли.

Физическая
активность

У лиц, ведущих
сидячий образ жизни, вероятность развития
АГ на 20-50% выше, чем у физически активных
людей.

Современное медикаментозное лечение гипертонической болезни: алгоритм терапии

Психосоциальный
стресс

Установлено, что
острая стрессорная нагрузка приводит
к повышению АД. Предполагается, что и
длительный хронический стресс также
ведет к развитию ГБ. Вероятно, имеют
большое значение и особенности личности
больного.

Обстоятельные исследования
последних лет (1998, 1999), проведенные
S/Paterniti
и соавт., Lovallo
и соавт., Piccirillo
и соавт., позволили определить особенности
личности больных, страдающих ГБ. Это:

  1. Высокая степень
    ответственности, высокие требования,
    которые больной предъявляет к себе и
    окружающим

  2. Высокая степень
    эмоциональности

  3. Амбивалентная
    зависимость больного от значимых фигур
    в его окружении (в сочетании с
    гипертрофированной потребностью во
    внимании, любви, со страхом потерять
    это внимание и любовь)

  4. Фрустрированная
    потребность в доминировании над
    значимыми фигурами в своем окружении

  5. Повышенная
    тенденция реагировать «агрессией» на
    фрустрацию

  6. Равносильная
    тенденция подавлять «агрессивные»
    эмоции (в том числе, связанные с
    фрустрацией).

В процессе эволюции
ГБ проходит ряд этапов, на которых
имеются определенные морфологические
изменения:

  • Период так
    называемых функциональных нарушений
    (морфологические изменения на субклеточном
    уровне).

  • Период патологических
    изменений в артериолах и артериях
    (выявляемых более «грубыми» методами).

  • Период вторичных
    изменений в органах.

Скорость развития
морфологических изменений и тяжесть
поражения органов-мишеней во многом
зависит не только (и не столько) от
«гипертонического стажа», сколько от
рациональной антигипертензивной
терапии.

Если для первого периода
характерна лишь неравномерность калибра
мелких артерий и артериол, то для 2-го и
3-го – гипертрофия миокарда левого
желудочка, дистрофические изменения и
миокардиофиброз.

В крупных артериях
развивается атеросклероз, увеличивается
проницаемость стенок мелких и средних
артерий, в них возникают дистрофические
изменения с развитием гиалиноза, фиброза
и артериолосклероза.

Современное медикаментозное лечение гипертонической болезни: алгоритм терапии

Изменения сосудов
носят системный характер. Поражение
почечных артерий приводит к запустеванию
нефронов, уменьшению почек в размерах
и появлению первично-сморщенной почки
(гипертонический нефроангиосклероз).

Поражение при АГ
мелких артерий и артериол, т.е. сосудов
сопротивления (резистивных), отчетливо
связано с отсутствием лечения. Современная
антигипертензивная терапия предупреждает
структурное ремоделирование левого
желудочка и сосудов, фатальные церебральные
и кардиальные осложнения, снижает массу
миокарда гипертрофированного левого
желудочка.

  1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ
    МЕХАНИЗМЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.

АД – один из гибких
механизмов, регулирующих течение
метаболических процессов. В свою очередь,
оно существенно зависит от их особенностей.
На АД влияет характер обменных реакций
(в периоды физической, психической
активности, сна и отдыха) в связи с чем
его величина колеблется в пределах
суток, т.е.

Как известно,
величина АД зависит от соотношения
минутного объема сердца (МОС), синонимом
которого является сердечный выброс
(СВ), и общего периферического сопротивления
сосудов (ОПСС). Ударный объем сердца
(УОС) определяет уровень АД, тонус
периферических (в первую очередь –
резистивных) сосудов, обусловливает
величину ДАД.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

в начале
болезни – вследствие спазма, в последующем
– в силу их структурных изменений. Эти
данные, по мнению Н.Н.Савицкого, дали
основание поставить 2 вопроса: являются
ли варианты заболеваний, при которых
увеличено ОПСС или повышен СВ, разными
формами ГБ?

  • Гиперкинетический

  • Эукинетический

  • Гипокинетический.

Им
было высказано предположение, что у
конкретного больного в течение жизни
тип центральной гемодинамики не
изменяется.

1тип – ОПСС , МОС –N
(50-60% больных);

2тип – МОС , ОПСС –N
;

3 тип – МОС ,
ОПСС – ;

4тип – МОС , ОПСС – ;

5тип – МОС , ОПСС – .

Современное медикаментозное лечение гипертонической болезни: алгоритм терапии

У здоровых лиц
повышение либо снижение АД при различной
интенсивности обменных процессов
обусловлено изменениями взаимодействия
прессорной и депрессной систем.

К прессорной
системе относят:

  • Симпатико-адреналовую
    систему (САС);

  • Ренин-ангиотензин-альдостероновую
    систему (РААС);

  • Систему
    антидиуретического гормона (вазопрессина);

  • Систему прессорных
    простагландинов (тромбоксан А2,
    простагландин F);

  • Систему эндотелинов

Депрессорная
система включает:

  • Барорецепторы
    сино-каротидной зоны аорты;

  • Калликреин-кининовую
    систему;

  • Системы депрессорных
    простагландинов (А, Д, Е2,
    простациклин I2)

  • Предсердный
    натрийуретический фактор;

  • Эндотелийзависимый
    фактор релаксации (ЭФР).

Данные системы не
являются в функциональном отношении
антагонистами. Так, выявлена значительная
гетерогенность и разнонаправленность
действия различных типов α- и
β-адренорецепторов. В пределах системы
простагландинов имеются как
вазоконстрикторные (простагландин F2а,
тромбоксан А2),
так и вазодилятаторные (простациклин,
простагландин Е2)
субстанции.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Эндотелиальная
система состоит из прессорных компонентов
(эндотелины) и депрессорных (ЭФР). При
ГБ взаимодействие прессорной и
депрессорной систем рассогласовано –
вначале прессорные влияния перевешивают
депрессорные, затем доминируют над
ними.

  1. Гипертоническая
    болезнь III
    стадия, медленно прогрессирующее
    течение. Имеются признаки гипертрофии
    и дилатации левого желудочка без
    указаний на поражение других органов,
    высокое АД по систоло-диастолическому
    типу.

  2. Анализ мочи общий,
    исследование мочи по Зимницкому;
    исследование электролитов, уровня
    холестерина, липопротеидов, креатинина
    крови; ЭКГ, исследование глазного дна,
    консультация невропатолога.

  3. Диета №10, постельный
    режим, клофели по 0,000075г 3 раза в день,
    мепробамат по 1 таб н/ночь; гипотиазид
    по 0,05г ежедневно.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector