Стентирование сонных артерий профилактика гипотонии и брадикардии

Что такое каротидная эндартерэктомия и какие цели преследует эта операция?

Каротидная эндартерэктомия – это хирургическое вмешательство или операция, целью которой является удаление из сонных артерий атеросклеротических бляшек и носящая профилактический характер, позволяя предотвратить инсульт и преходящие нарушения мозгового кровообращения (предвестники инсульта).

Сонные артерии – это артерии, расположенные в области шеи и обеспечивающие кровоснабжение и питание кислородом головного мозга. При старении, системном атеросклерозе, различных обменных нарушениях, генетической предрасположенности в стенке этих артерий могут откладываться холестерин и жиры, что приводит к образованию атеросклеротических бляшек.

Рис.1 Атеросклеротическая бляшка в просвете сонных артерий

Увеличиваясь в размерах бляшки постепенно приводят к сужению (стенозу) этих артерий, нарушению их проходимости и кровоснабжения головного мозга. Прогрессирующее накопление продуктов обмена жиров и постоянный турбулентный кровоток, возникающий из-за сужения, могут привести к повреждению бляшки и ее нестабильности.

Под действием различных факторов, чаще всего это перепад артериального давления, может произойти разрушение бляшки с попаданием ее содержимого в просвет артерии и образованием тромба с миграцией в сосудистую систему головного мозга.

Каротидная эндартерэктомия как раз и позволяет своевременно прервать этот жизнеугрожающий каскад патологических событий, по сути являясь профилактической операцией. То есть выполнение каротидной эндартерэктомии на этапе формирования значимой для кровообращения атеросклеротической бляшки позволяет снизить вероятность развития инсульта до 0%.

Как показали многочисленные исследования, проведенные в Соединенных Штатах, инсульт является третьей ведущей причиной смерти в целом и занимает второе место среди причин смерти женщин. Среди пациентов, перенесших инсульт, по различным данным 50-75% имели атеросклеротическое поражения сонных артерий, и выполнение ранней каротидной эндартерэктомии помогает предотвратить развитие инсульта.

К настоящему времени проведен целый ряд проспективных рандомизированных исследований, в которых произведено сравнение эффективности и безопасности каротидной эндартерэктомии с медикаментозной терапией у симптомных и бессимптомных пациентов.

Данные большинства из них подтвердили, что каротидная эндартерэктомия характеризуется лучшим профилактическим мероприятием, позволяющим защитить от инсульта, нежели применение только медикаментозной терапии у больных с симптомами атеросклероза сонных артерий.

Какие особенности кровоснабжения головного мозга нужно знать перед выполнением каротидной эндартерэктомии?

Как показывает практика, каротидную эндартерэктомию как метод хирургического лечения необходимо рассматривать для любого пациента со стенозом внутренней сонной артерии (реже общей сонной артерии), для которых операция существенно улучшит качество жизни и гарантировано позволит предотвратить инсульт по сравнению с медикаментозным лечением.

Для симптомных пациентов с низким хирургическим риском и прогнозируемой частотой осложнений и смертности (инсульт и смерть) менее 6%, достоверными показаниями к каротидной эндартерэктомии являются следующие:

  • одна или несколько транзиторных ишемических атак (ТИА) в течение последних 6 месяцев и стеноз сонных артерий более 50-60%

Принятыми, но по-прежнему обсуждаемыми в научном сообществе, показаниями являются следующие:

  • ипсилатеральная (то есть на стороне поражения) ТИА и стеноз сонной артерии более 70%, в сочетании с необходимостью выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ)
  • прогрессирующий инсульт и стеноз сонной артерии более 70%

Для бессимптомным пациентов с низким хирургическим риском и прогнозируемой частотой осложнений и летальности менее 3%, доказанным показанием к каротидной эндартерэктомии является стеноз внутренней сонной артерии более 60-65%, являющийся гемодинамически значимым и увеличивающим риск нестабильности бляшки.

Американской Ассоциацией Сердца (AHA) и Американской Ассоциацией Инсульта (ASA) разработаны современные рекомендации для хирургической профилактики инсульта у пациентов перенесших инсульт или ТИА и касающиеся использования каротидной эндартерэктомии у этих пациентов:

  • каротидная ангиопластика и стентирование (КАС) может быть использована в качестве операции у симптомных пациентов со средним или низким риском осложнений, ассоциированных с эндоваскулярным вмешательством, когда диаметр просвета внутренней сонной артерии уменьшается на {amp}gt;70% по данным неинвазивной визуализации или {amp}gt;50% по данным ангиографической визуализации или неинвазивной визуализации с подтверждением, и ожидаемой частотой перипроцедурного (интраоперационного) инсульта или смерти {amp}lt;6% (класс IIa; уровень доказанности B)
  • при выборе метода лечения между каротидной эндартерэктомией и стентированием сонных артерий целесообразно учитывать возраст пациента; выполнение каротидной эндартерэктомии пациентам старше 70 лет связано улучшением исхода, нежели при выполнении стентирования, особенно в случаях когда перед операцией выявляется неблагоприятная к выполнению эндоваскулярного вмешательства анатомия артерий; для молодых пациентов, результаты открытой операции и стентирования с точки зрения риска перипроцедурных осложнений и долгосрочного риска ипсилатерального инсульта сопоставимы (класс IIa, уровень доказательности B)
  • стентирование сонных артерий и каротидную эндартерэктомию пациентам с симптомным течением атеросклероза сонных артерий должны выполнять хирурги, имеющие личные показатели риска послеоперационного инсульта и смертности менее 6% (класс I; уровень доказательности B)

Каротидная эндартерэктомия противопоказана при выявлении у пациента серьезного сопутствующего заболевания, резко увеличивающего риск периоперационных (связанных с операцией) осложнений или сокращения продолжительности жизни.

Он также противопоказан пациентам с остроразвивающимся тяжелым инсультом или пациентам уже перенесли обширный разрушительный инсульт с минимальным восстановлением или значительным изменением уровня сознания.

Традиционно считается, что экстренная эндартерэктомия при остро возникшей окклюзии сонной артерии может трансформировать ишемический инфаркта головного мозга в геморрагический, сопровождающийся крайне высокой летальностью.

Поэтому большинство исследователей склоняется к выполнению операции в плановом порядке, после стихания проявлений инсульта и достижения оптимального восстановления. Минимальные сроки такого восстановления составляют 2 месяца, при этом при оценке состояния тканей головного мозга после инсульта необходимо использовать любой из методов томографической визуализации (КТ или МРТ).

Тем не менее, относительно недавно появились сообщения о регрессе неврологического дефицита после ранних вмешательств у пациентов с острым негеморрагическим инсультом, при этом авторы ссылаются на необходимость тщательного отбора таких пациентов для ранних операций.

Четкое понимание анатомии сонных сосудов и смежных структур имеет решающее значение для эффективного выполнения каротидной эндартерэктомии и минимизации осложнений.

Анатомия внутренней сонной артерии и позвоночных артерий

Все так называемые брахиоцефальные артерии отходят от дуги аорты, и к ним относятся брахиоцефальный ствол, также называемый безымянной артерией, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.

Каждая общая сонная артерия поднимается по шее вверх и на уровне подчелюстной области делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Наружная сонная артерия обеспечивает кровоснабжение тканей и некоторых органов лица, щитовидной железы и глотки, делясь на соответствующие артерии.

Стентирование сонных артерий

В области места деления общей сонной артерии или каротидного синуса имеется зона, где расположены многочисленные барорецепторы, и зона частично иннервируются нервом Геринга – ветвью IX пары черепно-мозговых нервов (языкоглоточный нерв).

Они частично отвечают за регуляцию артериального давления. В области бифуркации сонной артерии расположено каротидное тело, которое функционирует в качестве хеморецептора, реагируя на изменение уровня кислорода или содержания углекислого газа в крови.

От внутренней сонной артерии отходит внутричерепная ветвь, которая носит название глазной артерии, и через которую система внутренней и наружной сонных артерий сообщаются по системе коллатеральных сосудов.

Глазная артерия является частым местом эмболии (миграции тромба) из сонной артерии, в результате чего может наступить преходящая (транзиторной) слепота на один глаз (в случае если тромб мелкий и в последующем растворяется) или полной слепоты при закупорке центральной артерии сетчатки глаза.

Анатомически между системами ветвей внутренней сонной артерии (передней и средней мозговыми артериями) и позвоночными артериями (задние мозговые артерии) имеются коллатеральные сообщения, формирующие так называемый Виллизиев круг.

Именно благодаря знанию анатомии бассейна брахиоцефальных артерий и наличию четкой анатомико-инструментальной картины строения виллизиева круга и других коллатералей, хирург может выстраивать тактику лечения и строить прогнозы относительно результатов операции.

Технология ангиопластики и стентирования сонных артерий

Главная цель стентирования сонных и позвоночных артерий – восстановить просвет суженной артерии и предотвратить возможность попадания кусочков атеросклеротической бляшки в мозг. Вмешательство может проводится через прокол кожи на бедре или руке в рентгеноперационной под местной анестезией.

Ангиопластика начинается с маленького прокола, через который в артерию заводится интродьюсер (короткая полая трубка). Затем, через интродьюсер под контролем рентгеноскопии, хирург аккуратно проводит катетер по кровеносным сосудам, чтобы доставить к сужению в сонной артерии.

Система защиты мозга – корзинка – проводится по катетеру и устанавливается за место сужения сосуда. Ячейки корзины задерживают частички бляшки, которые могут оторваться во время процедуры, и предотвращают их попаданию в мозг.

Стент (тонкая металлическая сетчатая трубочка) проводится по катетеру в место сужения артерии В месте поражения стент имплантируется (самораскрывающийся стент) и прижимает бляшку к стенкам сосуда. Чтобы добиться лучшего результата, дополнительно используется баллон.

Баллон заводится в стент, раздувается и вдавливает бляшку в стенку артерии Как только просвет артерии восстанавливается, баллон сдувается и извлекается. В артерии остается стент, который надежно прижимает бляшку к стенке сосуда и препятствует ее разрыву.

На этом этапе рентгенхирург может извлекать систему защиты мозга. Кровоток по сонной артерии восстанавливается. Хирург выполняет контрольную ангиографию, чтобы убедиться в хорошем результате ангиопластики. Затем катетер извлекается, накладывается давящая повязка.

Что лучше операция или стентирование сонных артерий?

Для ангиопластики и стентирования сонной артерии не требуется хирургический разрез на шее. Доступ к сонной артерии опасен повреждением черепно-мозговых нервов и сосудов, несет риск инфицирования и косметически заметный рубец.

Стентирование возможно проводить при бляшках большой протяженности, доступ к которым открытым способом значительно затруднен.

Возможно выполнение стентирования сонных артерий с одновременным вмешательством на сосудах мозга, что абсолютно невыполнимо при открытой хирургии. Самой частой причиной поздних инсультов после открытой каротидной эндартерэктомии является тандем – стеноз сонной артерии (сужение в начальном и конечном отделе сонной артерии). При эндоваскулярной хирургии сосудистый хирург может их устранить одномоменто.

На сегодняшний день, благодаря развитию технологий защиты мозга, риск ишемического инсульта при ангиопластике и стентировании сонной артерии не превышает такового при открытой операции каротидной эндартерэктомии.

Как проводится предоперационная оценка?

Атеросклероз сонных артерий может протекать как бессимптомно, так и со специфическими симптомами. Нередко клиническим проявлением атеросклероза брахиоцефальных артерий становится преходящее нарушение мозгового кровообразения или транзиторная ишемическая атака (ТИА – это состояние также называется прединсультом или малым инсультом) или же сразу инсульт.

У симптомных пациентов диагностика должна начинаться с ультразвуковой визуализации бляшек в сонных артериях, выполняемой при помощи ультразвукового дуплексного сканирования. Ультразвуковая диагностика обычно позволяет получить качественную и количественную информацию о анатомии поражения сосудов, а также определить степень стеноза сонной артерии с точностью до 90-97% и характеристики атеросклеротической бляшки.

Если по данным УЗИ сосудов выявляется выраженный стеноз артерии или язвенный налет, неровность, признаки нестабильности атеросклеротической бляшки, что хорошо коррелирует с клиническими симптомами, другой инструментальной диагностики обычно не требуется и на основании УЗИ выставляются показания к каротидной эндартерэктомии.

У пациентов с умеренным поражением сонных артерий, отсутствием симптомов, пациентов перенесших инсульт, вероятностью развития инсульта другого происхождения (например, при аритмии сердца) может потребоваться использования дополнительных методов визуализации, таких как магнитно-резонансной ангиографии (МР-ангиография), КТ-ангиографии (КТ с контрастированием) или стандартной катетерной ангиографии органов грудной клетки, области шеи и головного мозга.

Обычно дополнительное обследование перед каротидной эндартерэктомией рекомендуют в следующих ситуациях:

  • Низкое поражение сонных артерий (вовлечение в атеросклеротический процесс общей сонной артерии)
  • Высокое поражение сонных артерий (выше С2 сегмента)
  • Наличие в анамнезе ранее выполненной эндартерэктомии
  • Наличие в анамнезе другой операции в области шеи (например, радикального удаления лимфоузлов, ларингоэктомии или трахеостомии)
  • Наличие в анамнезе операций по фиксации шейного отдела позвоночника
  • Плохая мобильность шеи (короткая шея)
  • Перенесенная в анамнезе лучевая терапия области шеи

Анестезия

Накануне, начиная с вечера до операции, пациентам, готовящимся к вмешательству, рекомендую воздержаться от употребления пищи и жидкости.

Одним из передовых способов анестезии, используемой при каротидной эндартерэктомии, является регионарный (местный) глубокий и поверхностный шейные блоки, которые позволяют осуществлять за пациентом прямое наблюдение и на раннем этапе выявлять признаки возникающей ишемии при пережатии сосудов, кровоснабжающих головной мозг, тем самым уменьшая необходимость в использовании интраоперационного временного внутрипросветного шунта.

В настоящее время мониторирование состояния внутримозгового кровотока можно производить с использованием такого метода как интраоперационная транскраниальная (чрескостная) оксиметрия или прямая тонометрия ретроградного артериального давления во внутренней сонной артерии, позволяющих судить о компенсаторных возможностях системы кровообращения головного мозга.

Тем не менее, не каждый пациент и врач соглашается на подобный вариант местного обезболивания и анестезии, поскольку такая анестезия может сопровождаться неприятными ощущениями в области выполняемого вмешательства и тревожным, а иногда и паническим состоянием. Местная анестезия также может рассматриваться при наличии противопоказаний к общей анестезии.

Стентирование сонных артерий профилактика гипотонии и брадикардии

Необходимо отметить, что принципиально выбор техники анестезиологического пособия не влияет на частоту осложнений и летальность. Как показывают результаты исследований, несмотря на то, что используемый вариант анестезии не влияет на отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии, местная анестезия позволяет сократить время самой операции и время анестезии, а также восстановления.

В связи с перечисленными особенностями региональной анестезии области шеи общий наркоз по-прежнему остается альтернативным методом анестезии. Общий наркоз обладает двумя неоспоримыми преимуществами, такими как уменьшение интенсивности метаболизма тканей головного мозга и увеличение мозгового кровотока по время операции.

Интубация трахеи во время общего наркоза также обеспечивает хороший контроль дыхательных путей и снижает тревожность у пациента и врача. Для облегчения вмешательства на дистальных отделах внутренней сонной артерии (непосредственно перед входом в череп) у больных с протяженными высокими стенозами сонных артерий или у пациентов, ранее перенесших каротидную эндартерэктомию, возможно проведение носотрахеальной интубации.

Важным моментом периоперационного обеспечения является необходимость применения антитромбоцитарной терапии как до, так и в послеоперационном периоде. Не менее важным аспектом выполнения каротидной эндартерэктомии с минимальными рисками является грамотное использование анестезиологом вазопрессоров (препаратов, суживающих сосуды) или вазодилататоров (препаратов, расширяющих сосуды) для поддержания оптимального уровня артериального давления, поскольку очень часто такие операции для дополнительной защиты головного мозга от ишемии проводятся в условиях умеренной управляемой артериальной гипертензии.

Позиционирование на операционном столе

Стентирование сонных артерий профилактика гипотонии и брадикардии

Пациент помещается на операционном столе в положении лежа на спине с головой повернутой в сторону противоположную операции. На уровне плечевого пояса под плечи поперечно позвоночнику подкладывается длинный валик, в результате чего голова запрокидывается немного назад, шея полностью обнажается и создаются оптимальные условия для осуществления доступа.

Перед выполнением доступа обрабатывается кожа в условно намеченной зоне операции между средней линией медиально, верхним краем ключицы снизу, нижним краем челюсти сверху и передним краем трапецевидной мышцы кнаружи.

Мониторинг и последующее динамическое наблюдение

Как правило, если в послеоперационном периоде не возникает осложнений, пациентов переводят через несколько часов из реанимации в обычную палату и выписывают на 3-5 сутки домой (в зарубежных клиниках в стационаре пациент находится еще меньше).

Через 2-6 недель после каротидной эндартерэктомии выполняется контрольное ультразвуковое исследование сонных артерий. Если данные дуплексного сканирования оказываются удовлетворительными, повторное контрольное исследование выполняют через 6-12 месяцев, а далее ежегодно.

Как показало сравнительное исследование CREST, после каротидной эндартерэктомии и стентирования рестенозы и окклюзии (закупорки) развиваются редко, а отдаленные результаты сопоставимы в течение минимум первых 2-х лет наблюдения.

Женский пол (из-за малого диаметра артерий и менопаузы), сахарный диабет и дислипидемия независимые предвестники более ранних рестенозов или окклюзий как для стентирования, так и для открытой операции, а курение является большим предвестником рестеноза после эндртерэктомии, нежели после стентирования.

В ретроспективном обзоре Общества Сосудистых Хирургов (SVS), в котором проанализирован и отображен опыт 2-х вариантов пластики сонных артерий с 2004 по 2011 год, выявлено, что 30-дневные результаты обоих вариантов лечения полностью зависели от исходных клинических проявлений.

Стентирование сонных артерий профилактика гипотонии и брадикардии

После операций у пациентов, перенесших инсульты или ТИА показатели перипроцедурных (околоопериционных) осложнений были существенно выше, а развивавшаяся ранее преходящая слепота была предвестником осложнений у асимптомных пациентов.

Данные долгосрочного анализа из рандомизированного исследования ICSS (International Carotid Stenting Study), где было проведено сравнение каротидной эндартерэктомии и стентирования у пациентов с симптомными стенозами сонных артерий, указывают, что оба варианта вмешательства сравнимы по отдаленным функциональным результатам и риску фатального или обширного инсульта.

Стентирование сонных артерий – путь к совершенству

Первые результаты стентирования сонных артерий вызывали некоторое разочарование. Частота осложнений вмешательства достигала 7% против 3% в открытой хирургии и сосудистые хирурги искали
причины подобных явлений. Основной проблемой являлась эмболия внутримозговых сосудов элементами атеросклеротической бляшки.

На рубеже XXI столетия были предложены специальные фильтры – ловушки, которые проводились выше бляшки и предотвращали поподание кусочков бляшки в мозг. После восстановления сонной артерии фильтр удалялся вместе с застрявшими в нем кусочками.

Недавно была разработана технология MOMA, которая исключает повреждение бляшки при проведении проводника через суженный просвет артерии.

Стентирование сонных артерий при использовании современных средств защиты мозга проводится с минимальным риском осложнений, который не превышает 0,5% и постоянно уменьшается.

Возможные осложнения лечения

  Операция эндартерэктомии Стентирование сонной артерии
Риск развития инсульта во время операции 0,5% 0,5%
Риск развития кровотечения после вмешательства 1% 0,02%
Риск повреждения блуждающего, подъязычного или возвратного нервов 5% 0%
Риск нагноения послеоперационной раны 0,5% 0%
Риск лимфоистечения и повреждения слюнной железы 0,7% 0%
Риск развития повторного сужения артерии за 5 лет 7% 8%
Возможность повторного вмешательства при рестенозе Очень рискованно Без проблем

Из каких этапов состоит каротидная эндартерэктомия?

Разрез и доступ к сонным артериям

Стентирование сонных артерий профилактика гипотонии и брадикардии

Линия доступа проводится кпереди от кивательной мышцы (грудино-ключично-сосцевидная мыщца) на уровне области бифуркации сонной артерии. Условно для этого линия от яремной вырезки до сосцевидного отростка делится на 3 равых части и в области средней из них делается разрез кожи.

Этот разрез может быть расширен проксимально по направлению к яремной выемке при выявлении поражений общей сонной артерии и дистальнее по направлению к сосцевидному отростку при высоких стенозах внутренней сонной артерии и необходимости выделения артерии на всем протяжении до уровня входа в череп.

Верхняя часть разреза не должна выполняться слишком высоко из-за вероятности повреждения околоушной слюнной железы и большого ушного нерва. При доступе вместе с коже рассекается тонкая мимическая мышца, которая носит название платизмы, а кивательная мышца с помощью ранорасширителя отводится латерально (кнаружи) от основного разреза.

Каротидная эндартерэктомия (видео-презентация)

Экспозиция и мобилизация артерий

Стентирование сонных артерий профилактика гипотонии и брадикардии

Непосредственно в процессе мобилизации визуализируют внутреннюю яремную вену, расположенную за кивательной мышцей. Фасциальная соединительно-тканная оболочка артерии вскрывается вдоль переднего края яремной вены.

Внутренняя яремная вена после отсепаровки и выделения отводится латерально (кнаружи) с помощью ранорасширителя. Параллельно с этим выявляют лицевую вену впадающую в яремную вену. Она является анатомическим ориентиром, по которому находят область бифуркации сонной артерии, и ее обязательно прошивают, перевязывают и пересекают.

Выделение сонной артерии выполняется по передней поверхности общей сонной артерии, поскольку именно такой подход позволяет избежать травмы блуждающего нерва, поскольку он обычно расположен кзади и несколько кнаружи от внутренней сонной артерии, но иногда может располагаться впереди, особенно в нижнем углу доступа.

При выделении сонных артерий необходимо очень четко дифференцировать нахождение и анатомию черепно-мозговых нервов IX (языкоглоточного нерва), X (блуждающего нерва), XI (добавочного нерва) и XII (подъязычного нерва), а также крайней нижнечелюстной ветви VII (лицевого нерва) и редко отходящего в этой области невозвратного гортанного нерва, который отходит непосредственно от блуждающего нерва для иннервации голосовых связок, что позволит избежать их повреждения при выполнении доступа и мобилизации артерий.

Невозвратный гортанный нерв может по передней поверхности пересекать сонную артерию и быть ошибочно принят шейную ветвь языкоглоточного нерва. При неосторожном выделении возможно повреждение этого нерва, что может привести к параличу голосовой связки на стороне операции. Чаще всего такой вариант анатомии блуждающего нерва встречается справа.

Сонная артерия сначала мобилизуется в проксимальном направлении, а затем выделение продолжается наверх с переходом на наружную сонную артерию, после чего ее ветви берутся на держалки. Внутренняя сонная артерия выделяется максимально высоко, желательно до уровня вхождения в череп или до появления абсолютно нормальной стенки без признаков атеросклероза.

В этой области обычно расположен подъязычный нерв, который может быть травмирован при любой тракции (смещении) в любую сторону, необходимой для выделения артерии. Для уменьшения такого воздействия подъязычный нерв обычно берут на специальную резиновую держалку.

Особого внимания заслуживает верхний гортанный нерв, который находится медиальнее внутренней сонной артерии и делится на внешную и внутреннюю ветви, проходящие кзади от верхней щитовидной артерии и которые могут быть повреждены при выделении хирургом наружной сонной артерии и ее ветвей.

Языкоглоточный нерв пересекает внутреннюю сонную артерию как раз непосредственно в области основания черепа и выделение артерии в этой области лучше производить по передней стенке ВСА.Чрезмерное или продолжительное растяжение ранорасширителем разреза в вертикальном направлении може привести к временному параличу или большого ушного нерва, или краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва.

У пациентов с высокой бифуркацией сонной артерии или протяженным поражением, мобилизация внутренней сонной артерии в дистальном направлении может быть достигнуто благодаря использованию следующих хирургических приемов:

  • Разрез кожи может быть продлен до сосцевидного отростка с полной мобилизацией кивательной мыщц и места крепления к ее сухожильной части к сосцевидному отростку; при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить добавочный нерв, который входит в ткань кивательной мышцы на этом уровне.
  • Для лучшей экспозиции артерии может мобилизована, и при необходимости пересечена, двубрюшная мышца
  • При необходимости дальнейшего выделения может быть пересечен шиловидный отросток, а нижняя челюсть выдвинута вперед

При появлении во время выделения синусовой брадикардии, для нейтрализации рефлекторной симпатической брадикардии в область бифуркации, где расположен каротидный синус, вводится 1-2 мл 1% раствора лидокаина.

После выделения проксимальной части сонной артерии, мобилизация артерии продолжается в направлении наружной сонной артерии и ее ветвей, а именно верхней щитовидной артерии. После контроля общей и наружной сонных артерий выполняется выделение внутренней сонной артерии в дистальном направлении.

На протяжении всего периода выделения, для уменьшения риска эмболизации важно свести к минимуму манипулирование сонной артерией.

Артериотомия и внутрипросветное шунтирование

Перед пережатием сосудов для разжижения крови и профилактики тромбообразования внутривенно вводят гепарин (5000-7000 ЕД). Последовательно пережимают зажимами внутреннюю сонную артерии, затем общую, а потом уже наружную сонные артерии.

Артериотомию выполняют тонким скальпелем, начиная с передней поверхности проксимальных отделов общей сонной артерии по направлению к зоне поражения и продолжают на внутреннюю сонную артерию в направлении головы с использованием ножниц Поттса.

При выполнении операции под общей анестезией, когда не использует мониторинг функции головного мозга или когда возникают признаки неврологических изменений или отклонений, связанных с нарушением кровоснабжения головного мозга, в процессе мониторирования, операцию выполняют в условиях шунтирования.

Для этого дистальный конец шунта размещают во внутренней сонной артерии дистальнее места поражения. Шунт временно держат открытым для того, чтобы с ретроградным кровотоком из внутренней сонной артерии удалить воздух или материальные эмболы (части бляшки, мелкие тромбы), после чего проксимальную часть шунта размещают в общей сонной артерии проксимальнее атеросклеротической бляшки.

Каротидная эндартеэктомия (видео)

Удаление атеросклеротической бляшки

Эндартерэктомия выполняется с помощью элеватора Пенфилда или тонкой стоматологической лопаточки. Очень важно при ее использовании попасть в нужный слой стенки артерии, оптимально между внутренним и наружней частью среднего слоя.

Такое отделение двух слоев выполняется по всей окружности стенки артерии, сначала в проксимальном, потом в дистальном направлении. После отделения бляшка в проксимальном углу артериотомной раны отсекается циркулярно.

Далее отделение бляшки выполняют до уровня отхождения наружной сонной артерии. Ассистент временно снимает зажим с наружной сонной артерии и хирург с помощью лопаточки Пенфилда или лопаточки Буяльского выполняет удаление бляшки.

В дальнейшем бляшка удаляется в направлении внутренней сонной артерии. Обычно при этом внутренний слой хорошо отделяется среднего, и в области, где бляшка заканчивается (область неизмененной артерии), один слой достаточно легко отрывается от другого и бляшка полностью удаляется.

Очень важно, чтобы хирург на этом этапе операции использовал дополнительные оптику и освещение. Принципиально перед выполнением этого этапа каротидной эндартерэктомии, бляшка может быть разделена на 2 части, и последовательно выполнены удаление бляшки из наружной сонной артерии, а потом из внутренней сонной артерии.

Далее из просвета артерий удаляются мелкие, еле заметные обрывки интимы, которые могут быть дополнительными источниками тромбообразования или рестеноза. Для этого используется орошение поверхности артерии гепаринизированным физиологическим раствором.

Такой прием выполняется до тех пор, пока стенка артерии не станет абсолютно гладкой. В редких случаях бляшку не удается удалить полностью и часть ее распространяется по сосуду в направлении головного мозга.

Перед выполнением пластики артерии и закрытием дефекта ее стенки, с артерий последовательно снимаются зажимы, вымываются отлогие и труднодоступные места, повторно накладываются зажимы, просвет артерии промывается перед пластикой до “чистой” воды.

Пластика сонных артерий заплатой

Как правило, классическая каротидная эндартерэктомия завершается выполнением пластики артерии с наложением заплаты. Несмотря на возможность ее использования у любого пациента, ее выполнение предпочтительно у женщин, пациентов с небольшим диаметром внутренней сонной артерии, курильщиков и пациентов, которым ранее выполнялась эндартерэктомия с противоположной стороны. Ниже перечислены материалы, которые могут быть использованы по время пластики “заплатой”:

  • аутогенная (собственная) подкожная вена бедра
  • внутренняя яремная вена
  • политетрафторэтилен (ПТФЭ)
  • лавсан или дакрон
  • ксеноперикард (бычий перикард, прошедший специальную обработку)

Рис.2 Каротидная эндартерэктомия с пластикой заплатой

Для фиксации заплат к стенке артерии обычно используются нити из полипропилена размером иглы 6-0 с наложением обвивного соединяющего шва.

Перед завершением пластики артерии заплатой производится промывание физиологическим раствором, удаление шунта и снятие зажима с внутренней сонной артерии. Это позволяет удалить воздух, частички бляшки и мелкие тромбы с ретроградным кровотоком.

После этого завершается наложение шва с восстановлением целостности и герметичности реконструкции. Снимается зажим с наружной сонной артерии, временно пережимается внутренняя сонная артерия и кровоток пускается снятием зажима с общей сонной артерии.

Перемещаясь из общей сонной артерии в наружную кровь “смывает” микротромбы и воздух, то есть проводится профилактика воздушной и материальной эмболии. В последнюю очередь снимается зажим с внутренней сонной артерии.

Что происходит в послеоперационном периоде?

После окончания общего наркоза пациенты пробуждаются в операционной и мониторируются на предмет возможного возникновения неврологического дефицита. Далее их из операционной переводят в реанимационное отделение, где наблюдаются в течение примерно 6 часов.

В течение этого периода проводится интенсивный мониторинг неврологического статуса пациента, контроль артериального давления, назначается антикоагулянтная и дезагрегантная терапия, контролируется состояние послеоперационной раны на предмет возможного появления гематомы.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector