Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда показания и противопоказания

Особенности выполнения процедуры

Полные противопоказания:

  • внутреннее кровотечение, произошедшее в последние две недели;
  • высокое артериальное давление, превышающее 200/120 мм рт. столба;
  • черепно-мозговая или другая травма, хирургическое вмешательство в последние две недели;
  • пептическая язва желудка в активном состоянии;
  • подозрение на перикардит (кровоизлияние в околосердечную область), угроза аневризмы аорты;
  • аллергия к препарату, с помощью которого планируется проводить тромболизис.

Относительные:

  • любая операция или черепно-мозговая травма, произошедшие более двух недель назад;
  • геморрагический диатез (склонность к кровоточивости) как реакция на тромболизис;
  • сахарный диабет;
  • печеночная или почечная недостаточность;
  • злокачественные опухоли;
  • наличие активной инфекции;
  • применение антикоагулянтов в последние шесть месяцев.

Что такое тромболизис? Это процедура, предполагающая внутривенное введение антикоагулянтов, имеющих разрушительное воздействие на тромб. Подобные препараты провоцируют появление в его структуре отверстий, способствующих нормализации кровотока. Через какое-то время сгусток полностью рассасывается.

Одним из свойств антикоагулянта является угнетение функции свертывания крови, в результате чего способность организма к тромбообразованию снижается.

Одним из наиболее доступных препаратов данной группы выступает «Стрептокиназа». Но при многократном его применении возможно возникновение аллергии. В этом случае используется «Тенектеплаза», «Альтеплаза» и прочие средства с аналогичным эффектом.

Соответственно международным стандартам, со времени поступления пациента в клинику и до момента введения ему препарата должно пройти не более часа. Данного промежутка хватает на срочную диагностику и определение дальнейшего лечебного плана.

Пациент сразу же направляется в реанимацию. Медицинский персонал должен помнить о следующих правилах:

  1. Если больному требуется установка мочевого катетера или назогастрального зонда, то сделать это нужно до выполнения тромболизиса. В противном случае, даже малейшая травма сосуда способна привести к обширному кровотечению.
  2. Внутримышечные уколы запрещается делать в течение суток до проведения процедуры.
  3. Установка катетеров в крупные вены разрешается не ранее, чем через 24 часа после выполнения тромболизиса.

Выбор препарата для данной процедуры осуществляется в индивидуальном порядке. В соответствии со стандартом, введение происходит в два этапа:

  1. 10% от необходимой дозы вводится струйно.
  2. Введение остатка осуществляется капельно спустя час.

При необходимости, пациенту должна быть обеспечена дыхательная поддержка посредством кислородной смеси. Состояние больного подлежит мониторированию в течение суток. На данном этапе проверяется пульс, давление, температура и частота дыхания.

Кардиальная астма

Основные
принципы лечения:

  1. Придать пациенту
    полусидячее положение.

  2. Ингаляция 100%
    увлажненным кислородом. В тяжелых
    случаях – ИВЛ (режим ПДКВ).

  3. Венозные жгуты
    на конечности или кровопускание до 300
    мл крови.

  4. При низком
    артериальном давлении опустить
    изголовье, приподнять ноги, начать
    введение мезатона внутривенно капельно
    или длительное внутривенное введение
    допамина.

  5. Купирование
    эмоционального напряжения.

  6. Внутривенное
    введение 1% раствора нитроглицерина со
    скоростью 5-20 мг в минуту. Заметное
    улучшение должно наступить через 5-15
    минут.

  7. 1% раствор морфина
    1 мл внутривенно в разведении 1:20 на
    изотоническом растворе хлорида натрия
    или глюкозы. При наличии противопоказаний
    к морфину вводят 2 мл 0,25% раствора
    дроперидола внутримышечно или внутривенно
    под контролем артериального давления.

  8. Фуросемид от 40 до
    80 мг внутривенно капельно под контролем
    артериального давления. При низком
    диурезе проводить контроль эффективности
    с помощью мочевого катетера.

История применения тромболитической терапии

Первый доклад, иллюстрирующий эффективность для выживаемости, которую показал тромболизис, был сделан в 1981 году. В группе пациентов, где в первый час от появления симптомов применялась растворяющая тромбы терапия, летальность уменьшилась на 51%.

Позднее результаты исследований продолжали накапливаться и обобщаться. Лечение более 100 тысяч больных показало снижение смертности на 10-50%. Тромболитическая терапия продемонстрировала восстановление проходимости артерии, ограничение отмершей зоны, сохранение насосной функции левого желудочка, уменьшение случаев осложнений в виде аневризм, повышение электрической стабильности миокарда.

Процедура тромболизиса стала активно использоваться для лечения инфаркта в 1981 году. Поначалу ее использование носило экспериментальный характер. Но после доказательства высокой эффективности методики, она стала применяться повсеместно.

Перед началом лечения людей был проведен ряд испытаний препаратов на животных. В ходе этих исследований ученым удалось:

  • разработать оптимальные сроки применения лекарства;
  • выявить побочные эффекты;
  • определить наиболее эффективную лечебную методику;
  • доказать эффективность тромболизиса при проведении антикоагулянтной терапии;
  • разработать новые препараты, которые позволили бороться с недугом еще эффективнее.

В США данная методика стала активно применяться в 1995 году. В России тромболизис впервые применен в 2005 году в Москве.

Отек легких

– гидростатический;

– мембранный.

Гидростатический
отек легких
возникает при заболеваниях, при которых
внутрикапиллярное гидростатическое
давление крови повышается до 7-10 мм
рт.ст., что ведет к выходу жидкой части
крови в интерстиций в количестве,
превышающем возможность ее удаления
через лимфатические пути.

У пациентов с
инфарктом миокарда развивается
гидростатический отек легких.

1 – диспноэтическая
(соответствует интерстициальному
отеку) – нарастание сухих хрипов, влажных
хрипов еще нет или очень мало.

2 – стадия ортопноэ
– появляется большое количество влажных
хрипов.

3 – стадия развернутой
клиники – влажные хрипы слышны на
расстоянии, в дыхании участвует
дополнительная мускулатура.

4 – стадия «кипящего
самовара» – клокочущее дыхание,
пеновыделение, выраженный диффузный
цианоз.

– интерстициальный
отек – соответствует клиническая
картина кардиальной астмы;

– альвеолярный
отек.

Общие лечебные
мероприятия

  1. Восстановление
    проходимости дыхательных путей вплоть
    до интубации трахеи (режим ПДКВ (РЕЕР),
    ППДДП (СРАР)).

  2. Оксигенотерапия
    ингаляция
    100% увлажненным кислородом

    через носовые канюли или масочным
    методом со скоростью 6-8 литров в минуту.

  3. Пеногашение:
    ингаляции кислорода через 96º
    раствор этилового спирта
    .
    Возможно введение 2 мл 30º раствора
    спирта в трахею или внутривенно 5 мл
    96º раствора спирта в 15 мл 5% раствора
    глюкозы.

  4. Морфина гидрохлорид
    1% раствор

    в разведении 1:20 внутривенно медленно
    дробно. Снимает психоэмоциональное
    возбуждение, уменьшает одышку, снижает
    давление в легочной артерии.

Если наступает
угнетение дыхания вводят налоксон
0,4-0,8 мг внутривенно.

Если отек легких
развивается на фоне артериальной
гипертензии, то дополнительно вводят:

  1. Периферические
    вазодилататоры – нитроглицерин
    – первоначальная
    доза 0,5 мг под язык (рот предварительно
    смочить!!!!), затем внутривенно капельно
    1% раствор со скоростью 15-25 мкг/минуту.

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда показания и противопоказания

При высоких цифрах
артериального давления используют
нитропруссид
натрия –
15-25 мкг/мин до нормализации артериального
давления, а затем переходят на
нитроглицерин.

● 30 мг препарата
(нитроглицерин) растворяют в 300 мл
физиологического раствора хлорида
натрия, флакон помещают в черный пакет.
Начальная скорость введения 6 капель в
минуту (30 мкг) с увеличением, при
необходимости, каждые 15 минут на 10-
капель в минуту.

6. Ганглиоблокаторы
короткого действия –

арфонад 5% раствор
5 мл разводят
в 100-200 мл физиологического раствора
хлорида натрия;

гигроний
– 50 мг в 150 мл физиологического раствора
хлорида натрия;

пентамин
– 1 мл в 20 мл физиологического раствора
хлорида натрия;

бензогексоний
2% раствор 0,5 мл в 40 мл физиологического
раствора хлорида натрия.

article687.jpg

Любую смесь
вводят внутривенно медленно по 3-5 мл с
интервалом в 5-10 минут под контролем
артериального давления каждые 2-3 минуты.

Обязательно
наготове иметь мезатон или норадреналин!!!

  1. Нейролептики –
    дроперидол
    1-2-4 мл 0,25% раствора на 10% растворе глюкозы
    внутривенно медленно.

  2. Диуретики для
    разгрузки малого круга кровообращения.

Лазикс
40-120 мг внутривенно болюсом.

Если отек легких
развивается на фоне нормального
артериального давления проводят
практически все вышеперечисленные
мероприятия исключая введение
ганглиоблокаторов, и тщательно
контролируют артериальное давление.

9. Дофамин
– 200 мг разводят в 250 мл физиологического
раствора хлорида натрия или глюкозы.

– в малых дозах –
до 3 мкг/кг/минуту – стимулирует
постсинаптические дофаминовые рецепторы
и как результат дилатирует почечные и
мезентериальные сосуды, приводя к
усилению диуреза и выведению натрия.

– в больших дозах
– 3-10 мкг/кг/минуту – стимулирует
α-рецепторы и тем самым увеличивает
сократимость миокарода, сердечный
выброс, частоту сердечных сокращений,
усиливает коронарный кровоток и общее
периферическое сопротивление.

10. Лазикс
40 мг внутривенно капельно в 200 мл
физиологического раствора хлорида
натрия после стабилизации аритериального
давления.

Инфаркт миокарда

Если отек легких
развивается на фоне пароксизмальных
нарушений ритма (мерцание-трепетание
предсердий, желудочковая или
суправентрикулярная тахикардия)
рекомендуется экстренная электроимпульсная
терапия (дефибрилляция, кардиоверсия,
урежающая кардиостимуляция)!

Если отек легких
развивается на фоне брадиаритмий
(выраженной синусовой брадикардии,
остановке синусового узла, атриовентрикулярной
блокаде II-III степени) рекомендуется
экстренная учащающая электрокардиостимуляция!

При аритмогенном
отеке легких медикаментозное лечение
менее показано в связи с отрицательными
инотропным и батмотропным эффектами
большинства антиаритмических препаратов!!!

Отек легких
при поражении центральной
нервной системы (инсульт) на фоне
инфаркта миокарда

  1. Лазикс
    80-120 мг внутривенно капельно.

  2. Эуфиллин 2,4%
    10-20 мл в 20 мл физиологического раствора
    хлорида натрия внутривенно струйно.

  3. Дроперидол
    0,25% – 2 мл внутривенно струйно.

  4. Реополиглюкин
    400 мл
    внутривенно капельно медленно.

Через 60 минут –
маннитол
30-60 г в 200-400 мл бидистиллированной воды.

Разновидности тромболизиса

При развитии у пациента ишемической болезни, данная процедура позволяет существенно сократить затраты на реабилитацию и время стационарного лечения. Также посредством тромболизиса у человека возникает больше шансов возвращения к привычному образу жизни и работе.

В зависимости от времени, которое длится процедура, она может быть:

  • селективной (6 часов после приступа);
  • неселективной (3 часа после выявленных нарушений кровообращения).

В зависимости от расположения закупоренного сосуда, тромболизис может быть:

  • системным, когда введение препарата осуществляется в вену (данные о нахождении тромба отсутствуют);
  • локальным (лекарственное средство вводится как можно ближе к месту обнаружения сгустка).

Кроме того, препараты для проведения данной процедуры находятся в постоянном совершенствовании. В современной кардиологии различают четыре поколения подобных средств:

  1. Природные ферменты, к которым относятся такие препараты, как «Стрептокиназа» и «Стрептодеказа». Они активно используются в системной терапии. Действие подобных медикаментов распространяется не только на тромб, но и на стенки сосуда, нередко приводя к кровотечениям. Также возможно развитие аллергии, что существенно ограничивает сферу применения препаратов данной группы.
  2. Фибринселективные вещества, основанные на современных биотехнологиях. Эти препараты воздействуют непосредственно на тромб, а потому не вредят организму. К ним относится «Альтеплаза», «Проурокиназа».
  3. Препараты усовершенствованного типа. Наиболее известные представители: «Тенектеплаза», «Ретеплаза». Особенностью данных медикаментов стало более длительное действие и избирательность в уничтожении тромбов.
  4. Лекарства комбинированного типа. Применяются в тех случаях, когда нужно совместить действия нескольких препаратов для получения определенного эффекта.

Самыми изученными на сегодняшний день являются свойства препаратов второй группы. Несмотря на то, что комбинированные медикаменты обладают более быстрым эффектом, при их использовании могут возникать осложнения, а потому многие специалисты прописывают их только в крайних случаях.

Показания к проведению

Показания, по которым назначается тромболизис:

  • вероятный инфаркт с выраженным ангиозным синдромом на протяжении получаса;
  • блокада электропроводящей системы сердца (в частности – левой ножки пучка Гиса);
  • отсутствие противопоказаний.

Тромболизис выполняется при разнообразных патологиях сосудов, приводящих к тромбообразованию. Нередко методика применяется при:

  • острой форме инфаркта;
  • ишемическом инсульте;Ишемический инсульт
  • тромбозе и эмболии легочных артерий;
  • блокаде периферических артерий и необходимости установить шунт.

Препараты, способствующие растворению тромбов, могут применяться далеко не во всех ситуациях. К примеру, их нельзя использовать при наличии кровотечений в кишечнике, желудке, почках и легких. Если такие явления наблюдались в организме на протяжении последних шести месяцев, то тромболизис может привести к их рецидиву.

Прочие противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

  • болезни, сопровождающиеся кровотечением, находящиеся в хронической форме;
  • язва желудка;
  • перенесенные за последние две недели травмы головного мозга;
  • гипертония, при которой давление превышает 200 мм рт. ст.;
  • нарушения свертываемости крови, причиной которых является тромбоцитопения и геморрагический диатез;
  • реанимационные мероприятия, проходившие в течение полугода до проведения процедуры;
  • аневризма аорты, при которой наблюдается расслоение сосуда, панкреатит в острой форме, злокачественное новообразование или хронические недуги, сопровождающиеся кровоизлияниями.

Проведение тромболизиса может осуществляться пациентам, не достигшим 75-летнего возраста. Одним из абсолютных противопоказаний является наличие аллергических реакций на действующие вещества препаратов.

Эпистенокардитический перикардит

Обусловлен
появлением некроза под перикардом.
Возникает на 2-4 день у 20-40% больных с
трансмуральным инфарктом миокарда.
Часто единственным отчетливым клиническим
проявлением бывает шум трения перикарда.
Обычно он нежный, едва уловимый.
Длительность от нескольких часов до
1-2 дней.

При ЭКГ обследовании
могут уменьшаться или исчезать реципрокные
изменения сегмента ST. В более поздние
сроки отмечается инверсия зубца T.

Существенного
влияния на течение инфаркта миокарда
эпистенокардитический перикардит не
оказывает, однако появление его
свидетельствует об обширном инфаркте
миокарда.

Тромбоэндокардит

Поражение эндокарда
при инфаркте миокарда приводит к
образованию пристеночных тромбов.

Клиническими
проявлениями этого осложнения являются
длительный субфебрилитет, потливость,
слабость, тахикардия, признаки сердечной
недостаточности, лейкоцитоз, ускорение
СОЭ. Характерны тромбоэмболии большого
круга кровообращения.

Диагностика
основывается на отчетливой клинической
симптоматике и обнаружении пристеночных
тромбов при эхокардиографическом
обследовании. Могут проводиться
исследования с радиоактивным фибриногеном,
который откладывается в тромбах.

Лечебные мероприятия
заключаются в назначении антикоагулянтов
и дезагрегантов.

Тромбоэмболические осложнения

Несмотря на достаточную изученность воздействия, оказываемого большинством препаратов, используемых для проведения тромболизиса, в некоторых случаях возможно возникновение следующих побочных эффектов:

  • повышение температуры и озноб;
  • образование кожной сыпи;
  • снижение давления.

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда показания и противопоказания

Вышеописанные побочные реакции являются хорошо изученными и могут быть устранены в кратчайшие сроки. Благодаря постоянному наблюдению за состоянием пациента, об осложнениях можно узнать на первых же этапах их появления.

В настоящее время
при использовании тромболитических
препаратов и дезагрегантов тромбоэмболические
осложнения встречаются у 2-6 % больных с
инфарктом миокарда.

В механизмах их
возникновения большое значение имеют
повышение свертывающей активности
крови, развитие ДВС синдрома; изменения
сосудистой стенки в связи с атеросклерозом;
застой крови, обусловленный шоком и
сердечной недостаточностью;

нарушение
сердечной гемодинамики в связи с
образованием аневризмы, дилатации
миокарда, мерцательной аритмии;
тромбоэндокардит; обострение тромбофлебитов
малого таза, голеней. В развитии этих
осложнений большое значение имеет
длительная обездвиженность больного.

Q III (SI-Q III),
отрицательный T в III, aVF, V1-V4,
высокий Р во II, III отведениях. Отличием
являются: высокий R в III отведении,
повышение «легочной» фракции ЛДГ3.
Диагноз подтверждается динамикой
рентгенологических изменений в легких.

Тромбоэмболии
конечностей приводят к внезапной сильной
боли, похолоданию ее, исчезновению
пульса, появлению парестезии, исчезновению
чувствительности, парезам.

Тромбоэмболия
почечных артерий характеризуется
различной выраженностью болей в области
поясницы, слабостью, тошнотой, рвотой,
повышением артериального давления,
появлением эритроцитов в моче. Может
быть олигурия, симптомы почечной
недостаточности.

Тромбоэмболия
мезентериальных артерий проявляется
сильной, неопределенной болью в животе.
Затем развивается парез кишечника и
клиника динамической непроходимости.
Может быть дегтеобразный стул. Часто
развивается шок.

Тромбоэмболия
мозговых сосудов. Клиническая картина
характеризуется внезапной головной
болью, развитием очаговой симптоматики.
Могут быть различной выраженности
общемозговые симптомы.

При всех
тромбоэмболических осложнениях может
возникать острая левожелудочковая
недостаточность.

Как выполняется процедура при патологиях различного типа

Оптимальное время для проведения тромболизиса – первые шесть часов после приступа инфаркта. Однако даже при позднем обращении пациента к врачу, данная процедура позволяет в значительной степени снизить вероятность летального исхода. Она необходима для выполнения следующих задач:

  • заживления тканей, окружающих тромб;
  • стабилизации работы левого желудочка;
  • предотвращения нарушений в ритме сердца;
  • уменьшения области некроза;
  • стимуляции коллатерального кровоснабжения.

Такое заболевание, как тромбоэмболия легочной артерии, требует срочного проведения тромболизиса по одной из двух схем:

  1. Стандартной считается процедура, при которой в первые полчаса в вену пациента вводится максимальная доза препарата. Остатки лекарства попадают в организм посредством капельницы в течение суток.
  2. При ускоренной процедуре предполагается введение всей дозы препарата посредством капельницы. Процесс продолжается не более двух часов.

Противопоказания к выполнению лизиса тромбов

Коронография показывает, что тромболизис происходит не в виде смывания слоев и постепенного уменьшения тромба, а в виде появления в нем отверстий. Одновременно идет процесс восстановления тромба. Терапия тогда эффективна, когда тромболизис идет быстрее, чем восстановление. У части больных при инфаркте может наблюдаться повторное тромбирование.

что даёт тромболизис

что даёт проведение тромболизиса на догоспитальном этапе

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда показания и противопоказания

Оценка эффективности возможна благодаря проведению анализа крови, кардиограммы. Положительной динамикой считается уменьшение боли. Через полтора часа после того, как начался тромболизис, проводится ангиография. В большинстве случаев она показывает увеличение проходимости пораженной коронарной артерии.

Тромболитическая терапия оценивается по шкале, разработанной для оценки эффективности, показывающей восстановление кровообращения:

  • степень 0 – контрастное вещество не видно ниже места тромбоза, кровоток отсутствует;
  • степень 1 – контрастное вещество проникает лишь частично, слабый кровоток есть, но он не заполняет русло артерии;
  • степень 2 – контрастное вещество проходит по руслу, кровоток есть, но он замедлен;
  • степень 3 – контрастное вещество полностью заполняет просвет освобожденной артерии, проходимость считается восстановленной.

Автор материала: Бурмистров Алексей – врач кардиолог, специалист в области сердечно-сосудистой системы.

Данная процедура позволяет стабилизировать кровообращение без оперативного вмешательства даже при серьезной закупорке сосудов. Но выполнить тромболизис не так и просто, учитывая тот факт, что не каждый медицинский центр располагает необходимым диагностическим оборудованием.

Успех данной методики напрямую зависит от того, насколько быстро пациенту будет установлен диагноз.

Для оценки эффективности процедуры при лечении инсульта используется КТ или МРТ, при инфаркте миокарда – коронарография. Об успехе лечебных мероприятий свидетельствует уменьшение боли и стабилизация состояния пациента.

Спустя полтора часа после начала введения медикаментов, состояние пациента проверяется посредством коронарографии. Данная процедура позволяет в реальном времени проследить за процессом распада тромба и увеличением сосудистого просвета.

Эффективность тромболизиса определяется по следующей системе:

  • 0 – когда не наблюдается проникновения контрастного вещества через тромб;
  • 1 – если наблюдается слабое просачивание контраста за границы тромба;
  • 2 – наблюдается замедленность кровотока, но он хорошо просматривается;
  • 3 – восстановленная проходимость сосуда.

Ограниченное использование тромболизиса позволяет снизить показатель фатальных последствий от инфаркта на более чем 50%. Но обязательным условием для этого выступает получение помощи в течение первого часа.

Тромболизис – это современная методика для устранения тромбов. При своевременном выполнении, она является хорошим аналогом оперативному вмешательству и способствует полному восстановлению проходимости сосудов.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector