Тромболизис при инфаркте миокарда

Показания к тромболизису

Наиболее острой динамика при инфаркте бывает у внешне здоровых пациентов, не имеющих в анамнезе проблем с сердцем. Регулярное сердечное голодание вследствие стенокардии, например, тренирует эту мышцу, стимулирует образование новых сосудов, способных стать дополнительным источником снабжения тканей кровью.

Являясь мышечным насосом, сокращающимся скоординированно и ритмично, сердце перекачивает кровь по всему организму. Если один из участков перестал выполнять свои функции, погиб при инфаркте, то сокращения не могут быть достаточно сильными или прекращаются совсем.

Если поражение при инфаркте обширно, сердечная мышца может не выдержать нагрузки и разорваться, без немедленной операции пациент погибнет.

инфаркт миокарда

закупорка артерий сердца

При инфаркте пациент испытывает давящую боль, жжение за грудиной. Отдаваться боль может в верхнюю челюсть, левую руку, под лопатку с левой стороны спины. Имеющийся у страдающих сердечными недугами нитроглицерин, не прекращает боли.

Иногда состояние не вызывает никаких симптомов, в других случаях, они косвенно указывают на причину проблемы – отекают голени, появляется одышка и страх смерти.

Главным симптомом при инфаркте является сильная боль, не прекращающаяся после приема нитроглицерина. Состояние можно распознать по кардиограмме, но, в большинстве случаев, необходимы для сравнения более ранние записи.

article687.jpg

Анализ крови позволяет увидеть вещества, которых в нормальном состоянии в крови пациента ничтожно мало, а гибель участка сердца ведет к их массивному поступлению в кровяное русло. УЗИ сердца тоже позволяет распознать погибшие ткани, но не время их гибели.

Целью терапии является восстановление кровообращения, прекращение кислородного голодания миокарда. Требуется и немедленное обезболивание, так как боль очень беспокоит пациентов при инфаркте, иногда вызывает спутанность сознания.

Устранение тромба полностью восстанавливает кровообращение сосуда. Если тромболизис проводится своевременно, пока тромб свежий, это позволяет предупредить гибель большой части клеток сердечной мышцы. Препараты, способные растворить тромб, вводятся в вену, скорость введения минимальна.

Самым доступным и распространенным препаратом является стрептокиназа, но многократное ее введение нежелательно из-за возможных аллергических реакций. Есть и более дорогие препараты, с помощью которых проводится тромболизис: тенектеплаза, альтеплаза.

Эффективен тромболизис и при ишемическом инсульте, терапевтическое окно при этом диагнозе составляет 3-4,5 часа.

Первый доклад, иллюстрирующий эффективность для выживаемости, которую показал тромболизис, был сделан в 1981 году. В группе пациентов, где в первый час от появления симптомов применялась растворяющая тромбы терапия, летальность уменьшилась на 51%.

Позднее результаты исследований продолжали накапливаться и обобщаться. Лечение более 100 тысяч больных показало снижение смертности на 10-50%. Тромболитическая терапия продемонстрировала восстановление проходимости артерии, ограничение отмершей зоны, сохранение насосной функции левого желудочка, уменьшение случаев осложнений в виде аневризм, повышение электрической стабильности миокарда.

Показания, по которым назначается тромболизис:

  • вероятный инфаркт с выраженным ангиозным синдромом на протяжении получаса;
  • блокада электропроводящей системы сердца (в частности – левой ножки пучка Гиса);
  • отсутствие противопоказаний.

Полные противопоказания:

  • внутреннее кровотечение, произошедшее в последние две недели;
  • высокое артериальное давление, превышающее 200/120 мм рт. столба;
  • черепно-мозговая или другая травма, хирургическое вмешательство в последние две недели;
  • пептическая язва желудка в активном состоянии;
  • подозрение на перикардит (кровоизлияние в околосердечную область), угроза аневризмы аорты;
  • аллергия к препарату, с помощью которого планируется проводить тромболизис.

распад тромба

Относительные:

  • любая операция или черепно-мозговая травма, произошедшие более двух недель назад;
  • геморрагический диатез (склонность к кровоточивости) как реакция на тромболизис;
  • сахарный диабет;
  • печеночная или почечная недостаточность;
  • злокачественные опухоли;
  • наличие активной инфекции;
  • применение антикоагулянтов в последние шесть месяцев.

Коронография показывает, что тромболизис происходит не в виде смывания слоев и постепенного уменьшения тромба, а в виде появления в нем отверстий. Одновременно идет процесс восстановления тромба. Терапия тогда эффективна, когда тромболизис идет быстрее, чем восстановление. У части больных при инфаркте может наблюдаться повторное тромбирование.

что даёт тромболизис

что даёт проведение тромболизиса на догоспитальном этапе

Оценка эффективности возможна благодаря проведению анализа крови, кардиограммы. Положительной динамикой считается уменьшение боли. Через полтора часа после того, как начался тромболизис, проводится ангиография. В большинстве случаев она показывает увеличение проходимости пораженной коронарной артерии.

Тромболитическая терапия оценивается по шкале, разработанной для оценки эффективности, показывающей восстановление кровообращения:

  • степень 0 – контрастное вещество не видно ниже места тромбоза, кровоток отсутствует;
  • степень 1 – контрастное вещество проникает лишь частично, слабый кровоток есть, но он не заполняет русло артерии;
  • степень 2 – контрастное вещество проходит по руслу, кровоток есть, но он замедлен;
  • степень 3 – контрастное вещество полностью заполняет просвет освобожденной артерии, проходимость считается восстановленной.

Автор материала: Бурмистров Алексей – врач кардиолог, специалист в области сердечно-сосудистой системы.

Первая информация о пользе тромболизиса в лечении сердечных патологий впервые была получена в 1981 году в докладе группы докторов, где была указана статистика от лечения препаратами, обладающими способностью рассасывать тромбы.

Кроме того, была отмечена некая закономерность, связанная с временем проведения процедуры (введение вышеуказанных препаратов):

  1. Тромболизис, который был проведён в период времени от 1 до 3 часов после сердечного приступа, снижает вероятность летального исхода на 25%.
  2. В случае проведения процедуры через 6 часов после сердечного приступа происходит снижение вероятности летального исхода на 18%.

Стоит отметить, что тромболизис при инфаркте миокарда не только уменьшает вероятность летального исхода, но и практически полностью регенерирует способности артерий к транспортировке крови.

Что влияет следующим образом:

  • ограничиваются пораженные участки в миокарде;
  • левый желудочек не теряет своих навыков качать кровь;
  • снижается возможность развития аневризмы;
  • стабильность миокарда оптимизируется.

На данном этапе времени для проведения тромболизиса присутствуют следующие показания:

  • инфаркт, который в течение 30 минут сопровождается ярко выраженным ангиозным синдромом;
  • засорение сосудов, в результате которого произошла блокировка электропроводящих сердечных функций;
  • ближайшие шесть часов после возникновения инфаркта;
  • первые 12 часов после возникновения инфаркта при условии, что присутствуют болевые ощущения (боль является показателем того, что ткани миокарда ещё не погибли).

Что касается противопоказаний к применению процедуры, то они бывают полными и относительными.

К абсолютным противопоказаниям можно отнести следующие:

  • кровотечение внутри организма, которое возникло не позднее, чем 2 недели назад;
  • высокое давление, показатели которого равны или превышают 200 на 120 миллиметров ртутного столба;
  • сотрясение мозга, травмы черепа или мозга, хирургическое вмешательство, возникшее не позднее двух недель назад;
  • различные виды язв желудочно-кишечного тракта, находящиеся в состоянии обострения;
  • вероятность возникновения перикардита или аневризмы аорты;
  • аллергия на компоненты лекарственного средства, с помощью которого планируется производить тромболизис.

В свою очередь, во вторую группу противопоказаний можно включить следующие факторы:

  • различные хирургические вмешательства или получение черепно-мозговой травмы, которые произошли более двух недель назад;
  • склонность пациента к гемморагическому диатезу;
  • сахарный диабет;
  • проблемы с печенью или почками;
  • онкология;
  • наличие в организме инфекции в активном состоянии;
  • употребление в течение последнего полугода антикоагулянтов.

Наличие хоть одного из вышеуказанных противопоказаний указывает на то, что процедуру лучше не совершать, иначе возможны серьёзные осложнения.

Для того чтобы процедура тромболизиса была эффективной, от начала приступа до введения специальных препаратов должно пройти не более одного часа. Это максимальное количество времени, которое есть у доктора для того, чтобы произвести диагностику пациента.

Для проведения тромболизиса необходимо следовать ряду правил:

  1. Если существует необходимость ввести пациенту зонд или катетер для мочи, то делать это нужно до проведения процедуры рассасывания тромбов. Это связано с тем, что после тромболизиса даже незначительное травмирование слизистой оболочки может спровоцировать кровотечение.
  2. В течение суток до и после процедуры строго запрещено совершать инъекции внутрь мышцы.
  3. В течение 24 часов после введения пациенту препаратов, рассасывающих тромбы, запрещено ставить катетер в крупные вены.
  • вероятный инфаркт с выраженным ангиозным синдромом на протяжении получаса;
  • блокада электропроводящей системы сердца (в частности — левой ножки пучка Гиса);
  • отсутствие противопоказаний.
  • степень 0 — контрастное вещество не видно ниже места тромбоза, кровоток отсутствует;
  • степень 1 — контрастное вещество проникает лишь частично, слабый кровоток есть, но он не заполняет русло артерии;
  • степень 2 — контрастное вещество проходит по руслу, кровоток есть, но он замедлен;
  • степень 3 — контрастное вещество полностью заполняет просвет освобожденной артерии, проходимость считается восстановленной.
  • остром инфаркте миокарда;
  • эмболии и тромбозе легочной артерии;
  • ишемическом инсульте;
  • закупорке периферических артерий, установленного шунта.

Особенности проведения тромболизиса и возможные осложнения

Помимо кровотечений, как говорилось выше, процедура чревата другими осложнениями, это:

  • озноб и повышение температуры (5% случаев);
  • понижение давления (10-15% случаев);
  • сыпь на коже (35% случаев).

Каждая из побочных реакций знакома врачам, изучена и может быть устранена в кратчайшие сроки.

Препарат для тромболизиса нельзя комбинировать с другими лекарственными средствами.

В течение суток после процедуры пациент находится под контролем докторов, в этот период у него производят следующую проверку:

  • измеряют артериальное давление;
  • высчитывают частоту пульса и дыхания;
  • измеряют температурный режим тела.

К сожалению, этот метод лечения при инфаркте миокарда может вызвать и ряд осложнений:

  1. Очень сильные кровотечения, которые сопровождаются изменениями уровня гемоглобина, гематокрита, уровня тромбоцитов. В этом случае введение препаратов, рассасывающих тромбы, следует прекратить, в месте кровотечения создаётся тугая повязка.
  2. Увеличение температуры тела, озноб – присутствует в 5% случаев.
  3. Гипотония – снижение артериального давления, присутствует в 10-15% случаев, как правило, присутствует после применения такого препарата, как Стрептокиназа.
  4. Высыпания на кожном покрове – присутствует 30% пациентов, которых лечили такими препаратами, как Стрептокиназа или Анистреплаза.

Подбор препаратов для проведения тромболизиса должен проводиться лечащим врачом с учётом таких факторов, как размеры тромбов, наличие противопоказаний к проведению процедуры, и, конечно же, с учётом индивидуальных особенностей организма пациента.

Медлить с проведением тромболизиса ни в коем случае нельзя, иначе возможен летальный исход.

Что такое тромболизис? Это процедура, предполагающая внутривенное введение антикоагулянтов, имеющих разрушительное воздействие на тромб. Подобные препараты провоцируют появление в его структуре отверстий, способствующих нормализации кровотока. Через какое-то время сгусток полностью рассасывается.

Одним из свойств антикоагулянта является угнетение функции свертывания крови, в результате чего способность организма к тромбообразованию снижается.

Если тромболизис провести своевременно, пока структура тромба еще не успела затвердеть, это позволит предотвратить гибель значительной области миокарда.

Одним из наиболее доступных препаратов данной группы выступает «Стрептокиназа». Но при многократном его применении возможно возникновение аллергии. В этом случае используется «Тенектеплаза», «Альтеплаза» и прочие средства с аналогичным эффектом.

  • острой форме инфаркта;
  • ишемическом инсульте;
  • тромбозе и эмболии легочных артерий;
  • блокаде периферических артерий и необходимости установить шунт.

показания к тромболизису

Пациент сразу же направляется в реанимацию. Медицинский персонал должен помнить о следующих правилах:

  1. Если больному требуется установка мочевого катетера или назогастрального зонда, то сделать это нужно до выполнения тромболизиса. В противном случае, даже малейшая травма сосуда способна привести к обширному кровотечению.
  2. Внутримышечные уколы запрещается делать в течение суток до проведения процедуры.
  3. Установка катетеров в крупные вены разрешается не ранее, чем через 24 часа после выполнения тромболизиса.

Выбор препарата для данной процедуры осуществляется в индивидуальном порядке. В соответствии со стандартом, введение происходит в два этапа:

  1. 10% от необходимой дозы вводится струйно.
  2. Введение остатка осуществляется капельно спустя час.

При необходимости, пациенту должна быть обеспечена дыхательная поддержка посредством кислородной смеси. Состояние больного подлежит мониторированию в течение суток. На данном этапе проверяется пульс, давление, температура и частота дыхания.

Несмотря на достаточную изученность воздействия, оказываемого большинством препаратов, используемых для проведения тромболизиса, в некоторых случаях возможно возникновение следующих побочных эффектов:

  • повышение температуры и озноб;
  • образование кожной сыпи;
  • снижение давления.

Вышеописанные побочные реакции являются хорошо изученными и могут быть устранены в кратчайшие сроки. Благодаря постоянному наблюдению за состоянием пациента, об осложнениях можно узнать на первых же этапах их появления.

Понять, для чего необходимо проведение тромболизиса, поможет знание причин развития инфаркта миокарда. Этот приступ развивается из-за тромбирования кровеносного сосуда. Просвет, по которому движется кровь, перекрывается. Такое состояние вызвано кровяным сгустком, который образуется при разрыве холестериновой бляшки.

Внимание! Инфаркт миокарда во многих случаях приводит к летальному исходу, вызванному остановкой сердца. Даже если человек остается в живых, главная сердечная мышца не восстанавливается полноценно. В результате последствия инфаркта человек испытывает всю жизнь.

Удастся врачам сохранить жизнь или нет, во многом зависит от методов, которые применяются в первые часы после случившего приступа. Тромболизис при инфаркте имеет противопоказания, хотя в целом процедура помогает экстренно восстановить кровообращение и остановить процесс отмирания клеток сердца.

Немного истории

Проведение тромболизиса при инфаркте миокарда начали применять после 1980-х годов. Вначале эта процедура носила экспериментальный характер. Лишь после того, как ее эффективность была доказана, методика обрела широкое использование.

Перед тем как выполнять тромболизис на людях, проводились испытания на животных. Такие исследования позволили усовершенствовать методику и точнее определить, как препараты, вводимые при процедуре, воздействуют на состав крови, какие побочные реакции могут возникнуть и как правильно рассчитать дозировку.

Только после 1995 года эта процедура стала применяться в некоторых зарубежных клиниках. В странах бывшего СНГ тромболизис проводится только 10 последних лет.

Лечение инфаркта важно начать как можно раньше после развития приступа. Терапевтическое окно для тромболизиса составляет первые 3 часа после начала болезни. Хотя в следующие 6 часов проводить терапию можно, и польза сохраняется, результат не настолько выражен, и осложнения проявляются чаще.

Так как данная процедура должна проводиться сразу после инфаркта, часто ее приходится выполнять бригаде скорой помощи. При выезде на дом, врачи должны иметь нужный препарат, чтобы начать правильно лечить острый инфаркт миокарда.

Тромболизис – процесс, направленный на растворение образовавшегося в кровеносном сосуде тромба. В организме здорового человека он происходит постоянно, предотвращая образование маленьких тромбов. Процесс растворения происходит с помощью специальных ферментов.

Если сформировались крупные тромбы, организм неспособен самостоятельно их растворить. В лучшем случае в сгустке может появиться небольшое отверстие, однако этого недостаточно для нормального кровообращения.

https://www.youtube.com/watch?v=RA1s9PdmcDw

По мере образования новых тромбов питание жизненно важных органов ухудшается, а риск инфаркта (отмирания клеток сердечной мышцы) возрастает. Если ничего не предпринимать, в тканях начинается некроз, а сокращение мышцы ухудшается, что способно привести к внезапной остановке сердца.

Важно! Тромболизис проводится медиками в условиях стационара или скорой помощи. Суть метода заключается во введении препаратов, способных растворить тромб в кратчайшие сроки.

Своевременно проведенный тромболизис позволяет остановить инфаркт миокарда, защитив большую часть сердечной мышцы. Процедура полноценно восстанавливает кровоснабжение и питание клеток сердца.

Не только тромболизис помогает врачам спасти жизнь пострадавшему человеку и восстановить кровообращение в сосудах. Некоторые другие методы тоже дают подобный эффект. Исследования показали, что своевременное проведение тромболизиса:

  • способствует скорейшему выздоровлению;
  • снижает срок пребывания в больнице;
  • увеличивает шансы на сохранение работоспособности после инфаркта.

Пациент восстанавливается после приступа и проведенной процедуры

Хотя при инфаркте больная сердечно-сосудистая система дает сбой, восстановить ее работу возможно. Если этим занимаются квалифицированные врачи, результат гарантирован.

Показания к тромболизису ограничены. Процедуру назначает врач, либо решение о ее проведении принимает бригада скорой помощи. Тромболизис проводят в таких случаях:

  • при инфаркте в первые часы после приступа;
  • если миокард не погиб, боли сохраняются, и в ЭКГ отсутствует зубец Q, процедура показана в течение 12 часов;
  • при идиовентрикулярном ритме;
  • при подозрении на инфаркт.

В большинстве случаев проведение тромболизиса приносит хорошие плоды. Человек выживает, а инфаркт не распространяется на остальную часть миокарда.

Противопоказания

Однако есть противопоказания к применению тромболитической терапии. Большинство из них связаны с риском развития кровотечений.

Проводить тромболизис категорически запрещено при таких состояниях и заболеваниях:

  • открытое кровотечение в желудочно-кишечном тракте;
  • геморрагический инсульт;
  • хирургические вмешательства в недавнем времени;
  • черепно-мозговые травмы;
  • роды.

Тромболитики вводят с большой осторожностью под внимательным контролем врача при таких диагнозах:

  • расслоение аорты;
  • неоднократные инфаркты;
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • язва желудка;
  • травмы;
  • поражения печени, в том числе гепатит и цирроз;
  • гломерулонефрит;
  • беременность;
  • аллергическая реакция на некоторые тромболитические препараты.

Чаще от проведения тромболизиса врачи отказываются после недавно проведенных офтальмологических операций, в том числе с помощью лазерного луча.

Чем меньше времени прошло после начала инфаркта, тем эффективнее применение тромболитической терапии. Только что образовавшиеся тромбы рассасываются намного быстрее, ведь они мягче по консистенции и не слишком плотные. Врачи активно применяют препарат «Актилизе».

Рекомендуемая дозировка «Актилизе» при проведении тромболизиса описана ниже.

  1. Лечение в первые 3 часа проводится так: струйно вводится 15 мг «Актилизе», затем 50 мг в форме инфузии. Через час вводится еще 35 мг в течение часа. Максимальное количество «Актилизе» – 100 мг.
  2. Лечение от 6-12 часов после инфаркта такое: показано струйное введение 10 мг вещества, затем 50 мг в виде инфузии. Через каждые 30 минут вводится еще 10 мг «Актилизе» инфузионным способом до достижения максимальной дозы в 100 мг.

История тромболизиса

Также была выявлена закономерность, чем раньше введен препарат, тем большая вероятность спасения обширных участков сердечной мышцы от гибели. Так, тромболизис, проведенный в течение 1–3 часов, снижает смертность на 25%; а в течение 6 часов – на 18%.

Дальнейшие исследования применения антикоагулянтов только подтвердили их эффективность.

Тромболизис снизил показатели смертности от обширных инфарктов вполовину, восстанавливая способность артерий транспортировать кровь, что позволяло также:

  • ограничить размеры пораженной зоны миокарда;
  • сохранить способность левого желудочка качать кровь;
  • уменьшить вероятность осложнения в виде расширения стенок сосудов (аневризмы);
  • оптимизировать электрическую стабильность миокарда.

Всего несколько лет назад достижением в кардиологической практике считалось даже незначительное увеличение просвета, позволяющего хоть немного пропускать кровь.

Современные препараты способны полностью восстановить кровоток в сосудах путем очищения их внутренней полости от тромбов, чего и стараются максимально добиться во время терапии.

В ходе исследований ученые выявили оптимальный период введения лизирующих средств, сопоставили тромболизис антикоагуляции, выявили побочные реакции, разработали план лечения, синтезировали эффективные препараты и уточнили дозировки. Тромболизис начали использовать в Америке с 1995 г., а в Москве – с 2005 г.

По результатам проведенных анализов, оптимальный результат можно получить, если ввести препарат в течение 3 часов от момента полной закупорки русла кровеносного сосуда. Если препарат ввести спустя 6 часов, эффект будет минимальным. Более отдаленное реагирование нецелесообразно, поскольку эффекта не будет.

Поэтому на врачей скорой помощи возлагается ответственность – доставить пациента в больницу как можно раньше. Разработки по созданию мобильных бригад, оснащенных средствами для процедуры на дому, позволяет улучшить прогноз по спасению людей при инфаркте.

Сложно реагировать в случае, если у пациента подозревается нарушение кровообращения в мозгу. Чтобы выявить ишемию, дифференцировать от кровоизлияния, мало клинических проявлений и анамнеза, нужен осмотр неврологом, УЗИ, МРТ или КТ.  Такой набор диагностического оборудования есть  в крупных мед. центрах.

В ходе исследований ученые выявили оптимальный период введения лизирующих средств, сопоставили тромболизис антикоагуляции, выявили побочные реакции, разработали план лечения, синтезировали эффективные препараты и уточнили дозировки. Тромболизис начали использовать в Америке с 1995 г., а в Москве – с 2005 г.

По результатам проведенных анализов, оптимальный результат можно получить, если ввести препарат в течение 3 часов от момента полной закупорки русла кровеносного сосуда. Если препарат ввести спустя 6 часов, эффект будет минимальным. Более отдаленное реагирование нецелесообразно, поскольку эффекта не будет.

Поэтому на врачей скорой помощи возлагается ответственность – доставить пациента в больницу как можно раньше. Разработки по созданию мобильных бригад, оснащенных средствами для процедуры на дому, позволяет улучшить прогноз по спасению людей при инфаркте.

Сложно реагировать в случае, если у пациента подозревается нарушение кровообращения в мозгу. Чтобы выявить ишемию, дифференцировать от кровоизлияния, мало клинических проявлений и анамнеза, нужен осмотр неврологом, УЗИ, МРТ или КТ. Такой набор диагностического оборудования есть в крупных мед. центрах.

Перед началом лечения людей был проведен ряд испытаний препаратов на животных. В ходе этих исследований ученым удалось:

  • разработать оптимальные сроки применения лекарства;
  • выявить побочные эффекты;
  • определить наиболее эффективную лечебную методику;
  • доказать эффективность тромболизиса при проведении антикоагулянтной терапии;
  • разработать новые препараты, которые позволили бороться с недугом еще эффективнее.

В США данная методика стала активно применяться в 1995 году. В России тромболизис впервые применен в 2005 году в Москве.

Нюансы процедуры при разных патологиях

По международным стандартам, от поступления больного в клинику до введения препарата проходит не больше часа – это максимум времени, за которое врачи успевают провести диагностику и составить план лечения. Пациента располагают в реанимационном отделении. Сотрудники клиники должны помнить о правилах:

  • при необходимости установки мочевого катетера или назогастрального зонда это делают до тромболизиса, далее любая травма может вызвать кровотечение;
  • от внутримышечных уколов следует отказаться за сутки до и сутки после процедуры;
  • в первые 24 часа от начала тромболизиса катетер в крупные вены не ставят.

Препарат для процедуры подбирается индивидуально, как  дозировка. По стандарту струйно вводят 10% от максимального объема дозы, потом остаток в течение 60 минут капельно. Прочие препараты в это время не вводят.

Пациенту можно обеспечить дыхание кислородной смесью. В течение суток состояние пациента мониторят – проверяют давление, пульс, частоту дыхания, температуру тела.

При остром коронарном синдроме у пациентов выявляют нестабильную стенокардию в тяжелой форме, острый инфаркт миокарда. Несмотря на то, что оптимальным временем процедуры считаются первые 6 часов, рекомендуется проводить тромболизис даже на протяжении 12 часов.

Процедуру нельзя считать бесполезной в этом случае, даже поздний тромболизис способен снизить летальность при инфаркте. Процедура выполняет задачи:

  • благотворно сказывается на работе левого желудочка в сердце;
  • способствует заживлению окружающих тканей;
  • предотвращает аритмию;
  • стимулирует развитие коллатерального кровоснабжения;
  • сокращает область некроза мышцы.

Ускоренная процедура подразумевает быстрое введение препарата через капельницу (в течение 2 часов).

По международным стандартам, от поступления больного в клинику до введения препарата проходит не больше часа – это максимум времени, за которое врачи успевают провести диагностику и составить план лечения. Пациента располагают в реанимационном отделении. Сотрудники клиники должны помнить о правилах:

  • при необходимости установки мочевого катетера или назогастрального зонда это делают до тромболизиса, далее любая травма может вызвать кровотечение;
  • от внутримышечных уколов следует отказаться за сутки до и сутки после процедуры;
  • в первые 24 часа от начала тромболизиса катетер в крупные вены не ставят.

Препарат для процедуры подбирается индивидуально, как дозировка. По стандарту струйно вводят 10% от максимального объема дозы, потом остаток в течение 60 минут капельно. Прочие препараты в это время не вводят.

Пациенту можно обеспечить дыхание кислородной смесью. В течение суток состояние пациента мониторят – проверяют давление, пульс, частоту дыхания, температуру тела.

При остром коронарном синдроме у пациентов выявляют нестабильную стенокардию в тяжелой форме, острый инфаркт миокарда. Несмотря на то, что оптимальным временем процедуры считаются первые 6 часов, рекомендуется проводить тромболизис даже на протяжении 12 часов.

  • благотворно сказывается на работе левого желудочка в сердце;
  • способствует заживлению окружающих тканей;
  • предотвращает аритмию;
  • стимулирует развитие коллатерального кровоснабжения;
  • сокращает область некроза мышцы.

При состоянии тромбоэмболии в легочной артерии тромболизис проводят по стандартной и ускоренной схеме. Стандартная процедура предполагает введение большой дозы препарата в первые 30 минут, затем оставшейся дозы в течение суток через капельницу.

Ускоренная процедура подразумевает быстрое введение препарата через капельницу (в течение 2 часов).

Оптимальное время для проведения тромболизиса – первые шесть часов после приступа инфаркта. Однако даже при позднем обращении пациента к врачу, данная процедура позволяет в значительной степени снизить вероятность летального исхода. Она необходима для выполнения следующих задач:

  • заживления тканей, окружающих тромб;
  • стабилизации работы левого желудочка;
  • предотвращения нарушений в ритме сердца;
  • уменьшения области некроза;
  • стимуляции коллатерального кровоснабжения.

Такое заболевание, как тромбоэмболия легочной артерии, требует срочного проведения тромболизиса по одной из двух схем:

  1. Стандартной считается процедура, при которой в первые полчаса в вену пациента вводится максимальная доза препарата. Остатки лекарства попадают в организм посредством капельницы в течение суток.
  2. При ускоренной процедуре предполагается введение всей дозы препарата посредством капельницы. Процесс продолжается не более двух часов.

Тромболизис или ПЧКВ: критерии выбора

Системный подход к оценке результатов тромболизиса включает ЭКГ и исследование анализа крови.

0 Отсутствие кровотока и контрастного вещества ниже места образования тромба.
1 Наличие слабого кровотока, не позволяющего заполнить все артериальное русло, через небольшие просветы в тромбе.
2 Замедленный кровоток, который частично заполняет русло сосудов.
3 Полностью заполненный контрастным веществом просвет артерии свидетельствует о рассасывании тромба, восстановлении кровообращения и проходимости.

Чем ранее будет введен препарат, тем эффективнее терапия. Начало терапии в течение первого часа полного перекрытия просвета артерии тромбом позволяет снизить вероятность смерти пациента, сохранить целостность перегородки между желудочками сердца, снизить риск их аритмии, избежать кардиогенного шока и других осложнений.

Состояние, когда из-за прекращения кровообращения в одном из участков сердца, часть тканей сердечной мышцы погибает, называется инфарктом. Гибель клеток начинается, если кровоток полностью перекрыт на протяжении 15 минут.

Это состояние сопровождает сильная боль. Метод немедленной помощи при инфаркте после постановки диагноза — тромболизис.

Предметный указатель на часто встречающиеся заболевания сердечно-сосудистой системы, поможет Вам с быстрым поиском нужного материала.

Выберете интересующую Вас часть тела, система покажет материалы, связанные с ней.

Тромболизисом называется процесс рассасывания (растворения) тромба в сосуде. Естественный тромболизис осуществляется системой ферментов, находящихся в крови. Они способны справиться только с маленькими единичными тромбами.

Крупные образования закупоривают просвет, сужают его до полной непроходимости. Лучшее, что можно ожидать от организма, — это построение реканализации. Так именуется прокладывание пути для кровотока через «окно» в самом тромбе.

Ожидать, насколько хватит самостоятельных возможностей у больного, нельзя, поскольку за каждым тромбом стоит прекращение кровотока в русле питающего сосуда. Через небольшой срок в тканях возникает необратимый некроз.

Поэтому так важна своевременная помощь в виде введения лекарственных препаратов, способных растворять тромбы.

Как все начиналось?

В начале XIX века ученые убедились в антисвертывающих свойствах крови и растворении мелких сгустков. ХХ век стал мощным испытанием для экспериментальных методик тромболитической терапии, создания специальных средств.

Исследования на животных позволили:

  • установить оптимальные сроки для введения лизирующих препаратов;
  • сопоставить эффективность метода с проведением антикоагулянтной терапии;
  • выявить побочные реакции;
  • разработать схему лечения;
  • синтезировать новые препараты и уточнить наиболее работающие дозировки для человека.

Введение тромболизиса в практику началось в 1995 году в США с института Неврологических болезней и инсульта.

В Москве метод впервые использован при остром инфаркте миокарда в 2005 г. в клинической больнице № 31, с 2006 года применяется в больницах Санкт-Петербурга и Казани.

Накопленный опыт и проведенные исследования показали оптимальную результативность метода в первые 3 часа после перекрытия сосудистого русла, меньший эффект может наступить, если лечение использовать в течение шести часов.

В более поздние сроки тромболизис мало эффективен. Это возлагает главную ответственность на догоспитальный этап лечения с использованием бригады «Скорой помощи».

Создание специализированных бригад позволяет укомплектовать ее набором средств для начала процедуры при вызове на дом и подтверждении диагноза «инфаркт миокарда»

Сложнее обстоит дело с пациентами, у которых предполагается острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Для диагностики ишемии и выяснения отличий от кровоизлияния недостаточно одного анамнеза и клиники.

Подобная круглосуточная база имеется только в крупных центрах. А практическим указанием для «Скорой помощи» является как можно более быстрая доставка пациента по назначению. Решение о целесообразности применения тромболитической терапии принимается уже на стационарном этапе.

Появилось экономическое обоснование затрат средств на внедрение метода. Так, тромболизис при ишемическом инсульте:

  • сокращает среднее пребывание пациента в стационаре с 12,4 дней до 10,9;
  • снижает затраты на реабилитацию и потерю трудоспособности;
  • значительно увеличивается вероятность возврата к труду работающих пациентов.

В зависимости от времени начала тромболитической терапии метод делится на:

  • селективный — выполняется в течение первых шести часов;
  • неселективный — должен проводиться обязательно в первые три часа после наступления нарушения гемодинамики.

В зависимости от доступности к непосредственному месту локализации тромба различают 2 способа:

  • системный — препараты тромболитического действия вводятся внутривенно без точных данных о месте тромба;
  • локальный — лекарственные средства подводятся максимально близко к кровяному сгустку.

Для локального воздействия зонд нужно подвести как можно ближе к тромбу

Тромболитики, применяемые в медицине, постоянно совершенствуются. Принято их деление по механизму действия на 4 класса (их еще называют «поколениями»):

  • Природные естественные ферменты — «системные» тромболитики — применяются при этом виде терапии. К ним относятся Стрептокиназа, Стрептодеказа, Урокиназа, Фибринолизин. Оказывают действие путем активации процесса фибринолиза, превращают плазминоген в плазмин. Важно то, что их воздействие не ограничивается только тромбом. Поэтому возможны кровотечения. Кроме того, поскольку исходным материалом служит, например, для Стрептокиназы гемолитический стрептококк, то случаются аллергические реакции. Это ограничивает применение препаратов.
  • Препараты, полученные с помощью генной инженерии и биотехнологий — фибринселективные. Включают Альтеплазу, Проурокиназу, Актилизе. Они избирательно активируют фибриноген в тканях тромба. Не оказывают общего действия.
  • Усовершенствованная группа для более избирательного и удлиненного действия — Тенектеплаза (Метализе), Ретеплаза, Ланотелеплпза.
  • Комбинированные препараты — пример — Урокиназа-Плазминоген.

Препарат вызывает превращение плазминогена в плазмин, который растворяет фибриновую часть тромба

Установить, какие лекарства лучше, невозможно. Наиболее изучена вторая группа. Остальные имеют свое назначение. Хотя по скорости лизиса они опережают первые группы, но пока дают осложнения, поэтому с ними врачи работают с осторожностью.

Общие показания к тромболизису объединяют разную сосудистую патологию с тромбообразованием, которая ведет к органным изменениям. Наиболее значимы для сохранения жизни пациента:

  • острый инфаркт миокарда;
  • тромбоз и эмболия легочной артерии (ТЭЛА);
  • ишемический инсульт;
  • закупорка установленного шунта или периферических артерий.

Для начала тромболизиса на догоспитальном этапе существует единственное верное решение — предстоящая длительная транспортировка пациента (по стандартному подходу — более 30 минут).

Все конкретные показания для разных заболеваний определяются в стационарных условиях. Время для начала терапии оптимально в первые 3 часа, но принято учитывать 12 часов от начала проявления клинических симптомов.

При инфаркте миокарда:

  • болевой синдром, длящийся дольше получаса;
  • выявленная впервые блокада левой ножки пучка Гиса;
  • ЭКГ-признаки инфаркта;
  • нестабильное артериальное давление.

Оттого, насколько быстро оценят ситуацию врачи, зависит жизнь пациента

При ишемическом инсульте учитываются:

  • клинические симптомы (внезапные парезы, параличи, нарушение зрения, затрудненная речь);
  • неврологические симптомы, подтвержденные врачом-неврологом;
  • отсутствие реакции на введение сосудорасширяющих средств.

При тромбоэмболии легочной артерии, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2008 года, назначая тромболизис, следует учитывать риск смертельного исхода. Предложено проводить тромболизис только у пациентов высокого риска и в некоторых случаях при умеренном риске.

Инструкции отмечают, что для пациентов с ТЭЛА и высоким смертельным риском тромболизис показан даже в случаях, которые при остром инфаркте относятся к абсолютным противопоказаниям (например, проведенная в последние 3 недели хирургическая операция, недавнее желудочно-кишечное кровотечение).

Растворение тромбов может вызвать возобновление кровотечений желудка, кишечника, матки, в легких, почках, если они перенесены в последние 6 месяцев. Поэтому основное противопоказание:

  • недавнее обострение хронических заболеваний, сопровождавшихся внутренним кровотечением;
  • перенесенные операции, последствия реанимационных мероприятий в течение полугода (некоторые авторы ограничиваются двумя неделями);
  • черепно-мозговая травма в последние 2 недели;
  • нарушение свертываемости крови при тромбоцитопении, геморрагическом диатезе;
  • артериальная гипертония с уровнем систолического давления 200 мм рт. ст. и более;
  • прием непрямых антикоагулянтов;
  • наличие активной язвы желудка;
  • хронические заболевания, влияющие на развитие кровоизлияний (острый панкреатит, аневризма аорты при ее расслоении, перикардит, злокачественные опухоли).

Возраст для тромболизиса не является противопоказанием. Хотя практически верхний предел ограничен 75 годами. Аллергическая реакция к имеющимся препаратам — абсолютное противопоказание к терапии.

Относительными противопоказаниями к тромболизису считаются:

  • операции и травмы давностью более двух недель;
  • геморрагический диатез, как реакция на начало тромболизиса;
  • злокачественные новообразования;
  • сахарный диабет;
  • активное инфекционное заболевание;
  • имеющиеся признаки недостаточности почек или печени;
  • лечение антикоагулянтами в последние полгода.
  • остром инфаркте миокарда;
  • эмболии и тромбозе легочной артерии;
  • ишемическом инсульте;
  • закупорке периферических артерий, установленного шунта.

Когда назначается?

  • селективный – в течение 6 часов от приступа;
  • неселективный – в течение 3 часов от выявления нарушения кровообращения.
  • обострение хронических недугов, сопровождающихся кровотечением;
  • черепно-мозговые травмы за последние 14 дней;
  • перенесенные в предшествующие инфаркту 6 месяцев реанимационные мероприятия;
  • наличие язвы в желудке;
  • гипертония выше 200 мм рт. ст.;
  • нарушенная свертываемость крови на фоне геморрагического диатеза и тромбоцитопении;
  • прием антикоагулянтов;
  • аневризма аорты с расслоением, злокачественная опухоль, острый панкреатит и хронические болезни с кровоизлияниями.

Важно знать

Основным признаком, свидетельствующим о том, что у человека развивается инфаркт миокарда, является острая боль. Купировать ее таблеткой нитроглицерина невозможно. При наличии этого симптома нужно как можно быстрее вызвать скорую.

Решиться на проведение тромболизиса может далеко не каждый врач.

Это объясняется тем, что процедура, к сожалению, чревата возникновением многочисленных осложнений. Всегда существует риск кровотечения, которое может быть серьезной угрозой для жизни больного.

В некоторых случаях тромболизис при инфаркте миокарда проводится в рамках неотложной медицинской помощи больному. Но чаще всего эта маниупляция назначается после прохождения:

  1. КТ.
  2. Допплеровского тестирования.
  3. Дуплексного сканирования.

Эти процедуры помогают точно обнаружить местонахождения тромба в том или ином сосуде. После этого у специалиста есть возможность введения лекарственного препарата непосредственно рядом с тромбом. На этом фоне существенно снижается риск всевозможных осложнений.

Для профилактики заболеваний и лечения проявлений варикоза на ногах наши читатели советуют Антиварикозный гель «VariStop», наполненный растительными экстрактами и маслами, он мягко и эффективно устраняет проявления болезни, облегчает симптомы, тонизирует, укрепляет сосуды.

Специалисты в области медицины уверены в том, что тромболизис при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе способствует снижению ранней смертности больного.

Рассасывание тромба

Восстановлению сосудистого кровообращения способствует абсолютная ликвидация тромба. Если тромболизис при инфаркте миокарда будет проведен своевременно, то есть вероятность того, что значительная часть клеток сердечной мышцы выживет.

Процедура осуществляется введением лекарственных препаратов внутривенно. Скорость введения медикаментов небольшая.

Чаще всего медики предпочитают работать со стрептокиназой, но важно помнить, что препарат может спровоцировать аллергическую реакцию.

Тромболизис при инфаркте миокарда проводится только при участии тех препаратов, которые были одобрены специалистами в области медицины. Предполагается, что на фоне введения рекомендованных медикаментов белок плазминогена трансформируется в плазмин.

Основной целью манипуляции следует считать освобождение артериального русла. На этом фоне происходит реанимация способности артерии пропускать кровь.

Своевременный тромболизис способствует спасению функционирования левого желудочка. Благодаря этой процедуре больной может надеяться на благоприятный исход лечения.

Заключение

Выбор метода реперфузии и стремление к сокращению задержки реперфузии является важнейшей составляющей алгоритма лечения больных с инфарктом миокарда. От правильности этого решения зависят смертность, инвалидность и качество жизни пациентов.

Поэтому выбор должен основываться на четких критериях, а свойства тромболитика для догоспитального этапа лечения инфаркта миокарда должны стремиться к идеалу — простота и быстрота введения, минимальный риск геморрагических и аллергических осложнений, максимальное открытие коронарного кровотока и снижения риска осложнений у всех групп пациентов.

Четкими критериями предпочтения ТЛТ на догоспитальном этапе являются первые 3 часа от появления симптомов инфаркта миокарда и/или возможная задержка реперфузии в стационаре относительно догоспитального этапа на 1 час и более при отсутствии противопоказаний к тромболизису. После ДГТЛ необходимо провести коронароангиографию в первые 3-24 ч. и ЧКВ по показаниям.

Критериями выбора на догоспитальном этапе предполагаемой ПЧКВ являются достоверная возможность провести ПЧКВ в первые 2 часа от обращения за медицинской помощью, противопоказания к ТЛТ, более 3 ч. от возникновения симптомов инфаркта миокарда при условии задержки реперфузии методом ЧКВ менее 1 ч.

Из существующих сегодня тромболитиков, тенектеплаза в наибольшей степени приближается к критериям идеального тромболитика — быстрое болюсное введение, наибольшая фибринспецифичность, максимальная устойчивость к ингибитору активатора плазминогена 1-го типа, снижение риска нецеребральных геморрагий, снижение риска возникновения острой сердечной недостаточности выше I класса по Killip по сравнению с альтеплазой и снижение смертности у пациентов получивших тромболизис позднее 4 ч., а так же отсутствие иммуногенности и доказательная база.

Дополнительным плюсом в выборе тромболитика для ДГТЛ являются степень изученности тенектеплазы на догоспитальном этапе и при фармако-инвазивной стратегии лечения.

И.Г. Набережнова, С.Д. Маянская

2011 г.

В большинстве случаев прогноз после тромболитической терапии при инфаркте миокарда благоприятен. По завершении лечения доктор назначает больному использование прямых антикоагулянтов. Также назначаются лекарственные средства, способствующие улучшению микроциркуляции в сердечной мышце.

В профилактических целях назначается клопидогрел, который успешно купирует появление новых сгустков.

Механизм действия

Существуют 2 пути активации плазминогена — внутренний и внешний. Внутренний путь запускается теми же факторами, которые инициируют свертывание крови, а именно фактором XIIa, превращающим плазминоген в плазмин во всем системном кровотоке.

tPA обладает выраженным сродством к фибрину и связывается с ним с образованием тройного комплекса фибрин-плазминоген-tPA. Образование комплекса ведет к превращению плазминогена в плазмин непосредственно на тромбе и протеолитической деградации фибрина.

Вторым активатором плазминогена по внешнему пути является активатор урокиназного типа, который в отличие от tPA не имеет сродства к фибрину. Активация плазминогена при этом происходит на поверхности клеток эндотелия и форменных элементов крови.

Плазмин, циркулирующий в кровотоке, инактивируется а2-антиплазмином. Дополнительным механизмом ограничения фибринолиза является ингибиция активаторов плазминогена. Наиболее физиологически значимым является ингибитор активатора плазминогена эндотелиального типа, который синтезируется в клетках эндотелия, тромбоцитах, моноцитах.

Фармакологическое растворение сгустков крови может быть выполнено с помощью внутривенной инфузии активаторов плазминогена, среди которых в настоящее время выделяют 5 поколений.

Представители I поколения — урокиназа и стрептокиназа — не имеют заметного сродства к фибрину и ведут к системной активации плазминогена.

Представители II поколения — tPA и проурокиназа — обладают сродством к фибрину и активируют плазминоген непосредственно на тромбе.

Представители III поколения получены методами создания рекомбинантных ДНК и химического синтеза биомакромолекул и отличаются от природных форм активаторов плазминогена. К ним относятся модифицированная урокиназа-фибриноген, тенектеплаза, ретеплаза и ланотеплаза (мутантные формы tPA), саруплаза (мутантная форма проурокиназы), химерные формы активаторов фибриногена, в которых соединяются каталитические части активаторов плазминогена с распознающими зону тромбоза фрагментами молекул других белков, связывающими и накапливающими тромболитик в зоне тромбоза.

Представители IV поколения получены с помощью комбинации приемов биологического и химического синтеза.

https://www.youtube.com/watch?v=7ghXSVoBLoE

Представители V поколения представляют собой композиции разных активаторов плазминогена с комплементарным механизмом действия и фармакокинетически различным профилем.

Тромболизис представляет собой внутривенное введение специальных препаратов (антикоагулянтов), которые разрушительно действуют на образованный тромб, способствуя появлению в его структуре отверстий и постепенному его рассасыванию.

Действующие вещества антикоагулянта, угнетают функции свертывающей системы крови и снижают способность организма образовывать тромбы.

Полость артерий освобождается, восстанавливается их пропускная способность и нормальный кровоток.

Вовремя проведенный тромболизис, пока тромб еще свежий и мягкий, позволяет сохранить от гибели значительную часть клеток миокарда.

Доступным препаратом, обладающим подобным действием, является стрептокиназа, однако, многократное его применение может вызывать аллергические реакции. В экстренных случаях также используются тенектеплаза, альтеплаза и другие аналогичные лекарства.

Тромболизис проводится одобренными для этого препаратами, которые способствуют переходу белка плазминогена в плазмин. Целью процедуры является освобождение русла артерии, восстановление ее пропускающей способности.

Ранее в кардиологии считалось успехом достижение минимальной проходимости сосуда, сейчас — тромболизис должен приводить к нормальному кровотоку, к ограничению зоны инфаркта, сохранению функции левого желудочка и благоприятному прогнозу для пациента.

Кардиологи, назначающие тромболизис, предупреждают о том, что очень важен первый час после перекрытия тромбом артерии при инфаркте. Если на протяжении этого времени начать вводить тромболитик, можно избежать немедленной летальности и случаев смерти на протяжении первого года после инфаркта миокарда.

Поздний тромболизис

Начатый на протяжении часа тромболизис, названный ранним, наиболее эффективен. Время, на протяжении которого можно спасти ткани миокардачаса. Тромболитическая терапия, начатая не протяжении 3-6 часов уже не так эффективна, но тоже снижает летальность. Даже по прошествии 6-12 часов тромболизис не считается бесполезным.

Особенно, если сохраняется болевой синдром. Особенное значение придается этой процедуре при переднем инфаркте, когда кардиограмма показывает обширное повреждение миокарда. Доказано, что тромболизис влияет на выживаемость при инфаркте миокарда независимо от возраста.

Исследования накопили достаточно данных для того, чтобы сделать следующий вывод: поздний тромболизис, восстанавливая перфузию, положительно сказывается на функции левого желудочка, что улучшает выживаемость.

Зона сердца не подвергается критическому растягиванию, реже возникают аритмии. При так называемом состоянии уснувшего миокарда, когда его сократимость снижена, а проходимость почти отсутствует, возможно устранение стеноза.

Ранее в кардиологии считалось успехом достижение минимальной проходимости сосуда, сейчас – тромболизис должен приводить к нормальному кровотоку, к ограничению зоны инфаркта, сохранению функции левого желудочка и благоприятному прогнозу для пациента.

Тромболизис представляет собой внутривенное введение специальных препаратов (антикоагулянтов), которые разрушительно действуют на образованный тромб, способствуя появлению в его структуре отверстий и постепенному его рассасыванию.

Вовремя проведенный тромболизис, пока тромб еще свежий и мягкий, позволяет сохранить от гибели значительную часть клеток миокарда.

Доступным препаратом, обладающим подобным действием, является стрептокиназа, однако, многократное его применение может вызывать аллергические реакции. В экстренных случаях также используются тенектеплаза, альтеплаза и другие аналогичные лекарства.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector