- Что такое киста головного мозга. Типы кист головного мозга
- Киста головного мозга: причины развития образования
- Виды кист головного мозга
- Арахноидальная
- Ретроцеребеллярная
- Субарахноидальная
- Шишковидная
- Ликворная
- Порэнцефалическая
- Киста сосудистых сплетений
- Киста головного мозга: причины развития образования
- Киста в головном мозге у взрослого
- Признаки и симптомы
- Обобщенные симптомы развития заболевания
- Диагностика у взрослых
- Лечение
- Медикаментозная терапия
- Хирургическое вмешательство
- Нюансы терапии
- Техника проведения операции при кисте головного мозга
- Показания для операции при кисте головного мозга
- Противопоказания
- Подготовка к операции при кисте головного мозга
- Осложнения операции при кисте головного мозга
- Медикаменты и их применение
- Последствия
- Прогнозы для пациентов с кистой головного мозга
Что такое киста головного мозга. Типы кист головного мозга
Киста головного мозга – полое образование в структурах головного мозга, заполненное цереброспинальной жидкостью, характеризующееся различной локализацией. В зависимости от типа тканей, образующих кисты головного мозга, и локализации самих образований выделяют следующие типы кист:
- Арахноидальная киста – кистозное образование, возникшее между слоями арахноидальных (паутинных) оболочек мозга, заполненное спинномозговой жидкостью. Чаще проявляется у пациентов мужского пола (у детей и пациентов подросткового возраста). Если давление внутри арахноидальной кисты превышает внутричерепное давление, то в таком случае киста оказывает сдавливающее воздействие на кору головного мозга, вызывая характерную симптоматику. Арахноидальная киста головного мозга может быть врожденной (формируется в результате нарушения эмбрионального развития) и приобретенной (формируется в результате перенесенных воспалительных и инфекционных заболеваний);
- Коллоидальная киста головного мозга – кистозное образование, возникающее на стадии эмбрионального развития в процессе формирования центральной нервной системы плода. Коллоидальная киста может существовать бессимптомно на протяжении всей жизни пациента. Основным риском, возникающим при кисте головного мозга такого типа, является нарушение тока ликвора, что приводит к негативным последствиям (гидроцефалия, формирование мозговых грыж, смерть);
- Дермоидная/эпидермоидная киста головного мозга – образование, появляющееся в первые дни формирования плода, что объясняет обнаружение в тканях кисты волосяных волокон, жира. Такой тип кист головного мозга характеризуется быстрым ростом и подлежит хирургическому удалению во избежание развития тяжелых последствий;
- Пинеальная киста головного мозга – образование в шишковидном теле (эпифизе) малого объема. При несвоевременной диагностике пинеальной кисты головного мозга последствиями могут быть нарушение процессов обмена веществ, зрения, координации, энцефалит, гидроцефалия.
Коллоидальный, дермоидный (эпидермоидный) и пинеальный типы кист головного мозга относятся к церебральным (внутримозговым) образованиям.
Киста головного мозга: причины развития образования
Первое, о чем думает пациент, как развивается киста головного мозга? Что является причиной ее появления? Специалисты выделяют несколько факторов, способствующих возникновению заболевания:
- Сотрясения головного мозга.
- Ушибы головы, шеи, переломы, попадание в полость черепа осколков кости.
- Поражение головного мозга паразитами.
- Инфекционные заболевания, протекавшие с высокой температурой.
- Ишемия, нарушение кровообращения, некроз тканей.
- Менингит.
- Атрофия мозговых тканей, дегенеративные изменения.
- Воспаление оболочек мозга.
- Энцефалит.
- Атеросклероз.
- Асфиксия.
- Повреждение сосудов головного мозга, кровоизлияния.
Диагностируется киста головного мозга даже у младенцев. Причины:
- Врожденные патологии.
- Внутриутробная гипоксия плода.
- Кислородное голодание в родах.
В зависимости от причин появления заболевания изменяются особенности жидкостных образований, симптоматика и проводимое лечение.
Могут ли развиться кисты головного мозга у младенца? У детей выявляются врожденные новообразования. Основные причины:
- Генетическая предрасположенность.
- Перенесенные беременной инфекционные или воспалительные заболевания, герпес.
- Недостаточное кровообращение у плода, гипоксия.
- Родовые травмы.
У новорожденных основной симптом, указывающий на появление образования в мозге – пульсация большого родничка. Кроме того, отмечается изменение поведения ребенка, если киста головного мозга растет и давит на клетки серого вещества:
- Повышенная тревожность, плаксивость.
- Неправильная реакция на раздражающие факторы: например, при уколе в палец не отдергивает конечность, что связано с потерей чувствительности кожных покровов.
- Нарушение сна.
- Судорожные припадки.
- Гипо- или гипертонус мышц.
- Частые срыгивания, рвота фонтаном.
Виды кист, диагностируемых у младенцев в мозге:
- Субэпендимальная.
- Арахноидальная (первичная – врожденная, вторичная – появляющаяся с течением времени).
- Перивентрикулярная.
- Хориоидальная.
- Киста сосудистых сплетений.
Детское лечение мало отличается от терапии для взрослых. Действия врачей направлены на устранение крупных и растущих пузырей. Небольшие образования, не представляющие опасности для развития ребенка, просто наблюдаются. При необходимости новорожденному выписываются лекарства, улучшающие мозговое кровообращение, средства, помогающие рассасываться новообразованиям.
При обнаружении кисты головного мозга причины ее развития – основная цель диагностики для определения тактики лечения. При диагностике кисты головного мозга, причинами ее образования могут быть следующие факторы:
- Нарушения внутриутробного развития, при которых киста головного мозга является врожденной аномалией;
- Дегенеративные и дистрофические нарушения в головном мозге, при которых происходит замещение мозговой ткани кистозным образованием;
- Травмы головного мозга (в том числе, родовые);
- Острые нарушения мозгового кровообращения.
Киста головного мозга у новорожденных – это полое образование, заполненное жидкостью, замещающее погибший участок головного мозга. Такие образования могут быть единичными и множественными, иметь различную локализацию.
Различают три основных вида кист головного мозга у новорожденных:
- Кисты сосудистых сплетений являются вариантом нормы, возникают на определенном этапе эмбрионального развития, регрессируют до полного исчезновения. Такие кисты не представляют опасности для нормальной мозговой деятельности ребенка. Значительно опаснее являются кисты сосудистых сплетений, возникшие после рождения ребенка. Такие образования являются следствием воспалений и инфекций, перенесенных женщиной во время беременности. Одним из факторов является вирус герпеса;
- Субэпендимальная киста головного мозга новорожденных возникает вследствие недостаточности кровообращения головного мозга и недостаточности его кислородного снабжения. Является более серьезным нарушением. Динамика развития такого образования требует постоянного контроля;
- Арахноидальная киста головного мозга у новорожденных имеет ту же этиологию, что и у взрослых. Образование возникает на оболочках головного мозга, может значительно увеличиваться в размере, оказывая давление на окружающие структуры мозга, следствием чего могут являться прогрессирующие судорожные припадки, нарастание неврологической симптоматики, ухудшение общего состояния ребенка.
Виды кист головного мозга
Классификация кист головного мозга производится специалистами. Врачи разделяют жидкостные новообразования:
- В зависимости от локализации: внутримозговые и арахноидальные, располагающиеся в межмозговых оболочках.
- По происхождению: врожденные и приобретенные.
- По особенностям поврежденных тканей: с содержанием цереброспинальной жидкости – арахноидальная, возникшая в результате рубцевания – коллоидальная, из зародышевых клеток лица – дермоидная, из клеток, предназначенных для формирования волос, ногтей – эпидермоидная, на тканях эпифиза – пенеальная.
Каждый тип имеет свои отличия: по симптомам, особенности расположения, характеру разрастания. Исходя из вида выявленной патологии, невропатолог планирует лечение или полное устранение новообразования.
Арахноидальная
Доброкачественное образование в виде пузыря, наполненного жидкостью, располагающегося между тканями мозга и арахноидальной оболочкой, имеет название арахноидальной кисты.
Чаще всего диагностируется у лиц мужского пола, может никак не проявлять себя долгое время, не расти, не вызывать неприятных ощущений. Врожденная арахноидальная киста состоит из ткани арахноидальной оболочки мозга. Образованная в результате перенесенной болезни – из рубцовой ткани.
Диагностика проводится при помощи МРТ. Для лечения динамического образования применяется хирургическая операция. Если оно не растет, не представляет угрозы здоровья, не нарушает оболочки мозга, человек просто находится под медицинским наблюдением, принимает препараты, способствующие улучшению мозгового кровообращения.
Ретроцеребеллярная
При скоплении жидкости в местах, где произошла гибель клеток мозга в районе мозжечка, могут сформироваться ретроцеребеллярная киста головного мозга. Выделяется несколько факторов, провоцирующих развитие образования:
- Инсульт, постишемическое состояние.
- Нарушение кровообращения.
- Травмы черепной коробки, мозга.
- Энцефалит, менингит.
Исходя из того, в результате чего произошло повреждение серого вещества, подбирается лечение. Если киста головного мозга растет, рекомендуется проводить шунтирование или трепанацию черепа. Если пациент отказывается от хирургического вмешательства, то возможны такие последствия как: астенический синдром, судорожные припадки, эпилепсия.
Субарахноидальная
Ретроцеребеллярная киста головного мозга имеет подвид – субарахноидальное образование. Оно имеет вид пузыря с жидкостью и располагается между структурами головного мозга. Для диагностики заболевания пациент проходит МРТ. Привычное лечение – прием медикаментов, нормализующих тонус сосудов, витаминотерапия.
Шишковидная
Киста эпифиза головного мозга располагается на шишковидной (пинеальной) железе, отвечающей за эндокринную функцию. Наполненное жидкостью образование вырастает, если нарушается отток секрета, синтезируемого эпифизом. Обычно киста не выражается симптоматически, может быть обнаружена при прохождении МРТ-исследования.
Специалисты называют несколько причин развития заболевания:
- Выводящий канал закупоривается из-за вязкого секрета. Может происходить из-за генетической предрасположенности. Мешочек с жидкостью редко достигает крупных размеров, не проявляется симптоматически.
- Эпифиз поражается эхинококком. Заражение может произойти из-за контакта человека с сельскохозяйственными животными, собаками. Новообразование растет, давит на ткани мозга, вызывает дискомфорт, головную боль, рвоту, нарушение зрения.
Кисту, возникшую из-за наследственной предрасположенности, обычно не лечат. Человек просто проходит обследование раз в год. Если новообразование спровоцировало заражение эхинококком, в первую очередь устраняют причину болезни. Небольшие образования лечат медикаментами, крупные – удаляют хирургическим путем.
Ликворная
Головной мозг от соприкосновения с черепной коробкой защищает спинномозговая жидкость – ликвор. Киста в головном мозге, наполненная ликвором, называется ликворной. Это может быть и арахноидальная, пениальная, ретроцеребеллярная киста – зависит от расположения новообразования.
Неврологи предлагают хирургическое устранение образований, причиняющий значительный дискомфорт пациенту. Бессимптомную ликворную лакунарную кисту, не растущую, просто наблюдают, периодически проводя МРТ мозга.
Порэнцефалическая
Порэнцефалическая киста головного мозга встречается достаточно редко, чаще всего – у детей. Вызвать развитие заболевания могут перенесенные внутриутробные инфекции:
- Цитомегаловирусные.
- Герпес.
- Простудные заболевания.
Или болезни, которые новорожденный перенес, уже родившись. Может появиться несколько образований. Симптоматика тяжелая, проявляется в судорожных припадках, гидроцефалии, умственной отсталости, потере зрения.
Лечение обычно заключается в облегчении симптомов. Хирургические операции не проводятся из-за низкой эффективности. Чаще всего дети, страдающие от порэнцефалической патологии, не доживают до года.
Киста сосудистых сплетений
У плода на 6-7 месяце внутриутробного развития может быть выявлена киста сосудистых сплетений мозга. На УЗИ врач может увидеть пузырьки, заполненные жидкостью на сети мелких кровеносных сосудов мозга.
Такое новообразование не является патологичным и к рождению ребенка рассасывается без лечения. Врачи обращают на него внимание, так как появление пузырьков на сосудистых сплетениях может указывать на развитие синдрома Дауна у новорожденного.
Современная медицина различает несколько разновидностей пузырьковых образований головного мозга. Наиболее часто встречаются пинеальная киста и нарушение работы шишковидной железы. При подобных диагнозах происходит закупорка выводящих протоков, которые приводят к накоплению секреторной жидкости. Это вызывает сильные головные боли, нарушение координации движений и невозможность поднять глаза вверх.
Если у пациента наблюдаются подобные симптомы, он должен незамедлительно обратиться за помощью к квалифицированным специалистам. Они проведут аппаратное изучение. Обнаружить подобное заболевание можно при обследовании головы на ядерно-магнитном резонансном томографе (ЯМРТ). При постановке подобного диагноза пациентам следует проходить ежегодное обследование у нейрохирурга. Это нужно делать даже в том случае, когда не возникает обострений заболевания.
Можно отметить еще и арахноидальную кисту, которая развивается в коре головного мозга. В этом случае происходит наполнение появившегося пузыря жидкостью из спинного мозга. Подобный диагноз чаще всего отмечается у мужской половины населения, поскольку его вызывают травмы головы.
Кроме того, он может возникать в результате инсульта или заболевания энцефалитом. При этих недугах происходит нарушение мозгового кровообращения.
Арахноидальная киста давит на кору головного мозга, что вызывает повышение внутричерепного давления.
Это приводит к возникновению сильных болевых ощущений, периодически вызывающих потерю сознания. Арахноидальное новообразование считается доброкачественным, поскольку формируется на погибших клетках мозга.
При обнаружении такого образования человека следует немедленно лечить. В этом случае кисту надо удалять, другими способами она не лечится. Обусловлено это тем, что скопление жидкости происходит очень интенсивно. Поэтому устранить подобную проблему медикаментозными средствами не представляется возможным. Операция проводится несколькими способами, среди которых можно отметить эндоскопическое вмешательство, шунтирование и микрохирургический метод.
Как уже отмечалось выше, очень часто диагностируется пинеальная киста, которая формируется в эпифизе. Наиболее часто ее диаметр имеет довольно маленькие размеры. Но пинеальное новообразование нарушает обменные процессы и вызывает развитие гидроцефалии.
В процессе внутриутробного формирования может образоваться дермоидный вид кисты. Поэтому в ее внутренностях находятся волоски и жировые клетки. Дермоидные образования развиваются довольно быстро, поскольку неокрепший детский организм плохо справляется со своими защитными функциями. В процессе увеличения кисты она сдавливает различные участки головного мозга, поэтому у детей будет наблюдаться заметное отставание в развитии. Удаление этой структуры осуществляется только хирургическим путем.
В современной медицине имеются случаи, когда появление жидкости в голове происходит в результате инфекционного заражения развивающегося плода. Это вызывает не только поражение отдельных участков мозга, но и может привести к образованию других патологий.
Ликворная киста возникает между различными мозговыми оболочками, спровоцировать ее появление могут менингит или другие вирусные заболевания. Такой недуг развивается довольно долго, поэтому обнаружить его на ранних стадиях сложно. Выполнить эту процедуру можно только при помощи ультразвукового исследования. Наличие такой кисты у человека может привести к его психическому расстройству.
Иногда медиками диагностируется киста гипофиза, которая является доброкачественной опухолью. Такой диагноз устанавливается людям среднего возраста (35-45 лет). Этот недуг поражает центральную нервную систему (ЦНС) и у детей не встречается. Лечение производится только с помощью выполнения операции.
Если выявлена мозжечковая киста, то лечение заключается в устранении спаек и выполняется методом их рассасывания. Тогда же, когда патология возникла в результате перенесенных аутоиммунных заболеваний, проводится медикаментозное лечение, в процессе которого пациентам назначается прием противовоспалительных препаратов. Если у больного возникают судороги и помутнение сознания, то применяются операционные методы лечения.
Различные виды кист головного мозга имеют свои особенности и симптоматику.
Архонаидальная киста головного мозга образуется вследствие воспаления, она выглядит как небольшой пузырь с жидкостью внутри. Располагается, как правило, между слоями оболочек мозга, и может оставаться незамеченной долгое время, неприятные симптомы она начинает вызывать только тогда, когда давление жидкости в пузыре превысит общее давление внутри черепа.
Киста головного мозга: причины развития образования
Киста – новообразование, которое замещает отмерший участок мозга. Обычно образование заполняется жидкостью, но иногда в составе ее могут быть эпидермальные клетки лица, волос, кожи.
Небольшая киста головного мозга никак не влияет на жизнь человека, не вызывает неприятных симптомов, может выявиться только в ходе обследования мозга. Вызвать неприятные симптомы могут крупные или растущие новообразования. Клиническая картина зависит от расположения мешочка с жидкостью, особенностей его появления. Выделяются общие симптомы:
- Ощущение распирания в голове, давления на глаза.
- Чувство сдавливания черепной коробки.
- Частые головокружения.
- Головная боль, пульсация в голове.
- Тошнота, рвота.
- Ухудшение слуха, ушной шум.
- Ухудшение зрения.
- Нарушение сна.
- Нарушение координации в пространстве.
- Тонико-клонический синдром.
- Судорожный синдром.
- Галлюцинации.
- Снижение чувствительности кожи, онемение пальцев рук.
- Дрожание конечностей.
- Паралич.
На проявление симптомов влияет не только особенности новообразования, но и личные данные человека: уровень иммунитета, возраст, пол.
Киста в головном мозге у взрослого
Появились головные боли, тошнота, потемнение в глазах, чувство онемения пальцев рук, ног? Вам следует обратиться к невропатологу. Чтобы диагностировать кисту головного мозга, врач назначает пациенту обследование. Больным проводится:
- Магнитно-резонансная томография. Основной способ выявления образований, установления их локализации, особенностей, размеров.
- Компьютерная томография. Может проводиться с введение контрастного вещества. Используется для уточнения диагноза: чтобы точно узнать, киста развивается в полости мозга или раковая опухоль.
- ЭКГ, ЭХО-ЭГ – для определения особенностей работы сердечной мышцы.
- УЗИ сосудов шеи, мозга, сонной артерии. Проводится на доплере, с уточнением силы кровотока, выявлением суженных, поврежденных сосудов.
- Анализ крови на инфекции и скрытых паразитов.
- Анализ на аутоиммунные болезни.
- Контроль артериального давления при помощи «монитора». Сутки аппарат записывает все скачки давления на карту памяти. Это позволяет определить, насколько артериальное давление отклонено от нормы, расположен ли пациент к инсульту.
Чтобы определить, есть ли новообразование в полости черепа у грудничка, проводят нейросонографию – УЗИ головного мозга через родничок. В некоторых роддомах процедура является обязательной. Получив результаты обследования, врач может точно определить вид кисты и назначить оптимальное лечение.
Киста является полостью, содержащей жидкость и находящейся в самом головном мозге. Находиться киста может в любом месте черепа, но чаще всего она локализуется в паутинообразной сетке, покрывающей кору мозговых полушарий. Эти полушария наиболее доступны для повреждений и разного рода воспалений.
Данная болезнь может никак не проявляться, а может вызывать боль. Все зависит от размера кисты и ее локализации. Если киста небольшого размера и не растет в течение времени, человек может быть с ней всю жизнь и не подозревать о ее наличии.
Лечить такую болезнь не надо, но следует регулярно обследоваться, так как киста может начать увеличиваться в любой момент. Если диагноз был установлен, пациент обязан придерживаться всех указаний врача, а при надобности согласиться на хирургическое вмешательство.
Признаки и симптомы
Киста может быть самых разных размеров. При небольшом размере болезнь проходит бессимптомно и обнаруживается ненароком при других профилактических осмотрах.
Если же новообразование растет и достигает больших размеров, проявляются следующие симптомы:
- Головная боль, не проходящая после употребления обезболивающего средства.
- Частое головокружение.
- Ощущение тяжести в голове.
- Нарушения зрения.
- Ухудшение слуха.
- Дурное состояние, сопровождающееся рвотой.
- Наличие пульсирования в голове.
- Галлюцинации.
- Потеря сознания.
- Нарушение сна.
- Мышечные судороги.
- Нервные срывы.
Симптоматика обуславливается размерами кисты и ее локализацией. Поскольку любая область мозга выполняет свойственные ей функции. Также на проявление симптомов влияет, на какую именно часть мозга наносит давление образование.
При отсутствии у больного данных симптомов и признаков заболевания, существование кисты не будет влиять на полноценную жизнедеятельность человека. Будет достаточно систематического медицинского осмотра. Очень важно контролировать, чтобы образование не стало увеличиваться в размерах, в противном случае болезнь начнет прогрессировать и пациенту необходимо будет начать лечение.
Ранее мы подробно рассматривали похожий вопрос о кисте в голове новорожденного ребенка.
Обобщенные симптомы развития заболевания
Образовавшаяся внутри мозга киста, называется ретроцеребеллярной. Она образуется внутри мозга, замещая разрушенные мозговые клетки серого вещества. Этот вид опухоли подразделяется на несколько подвидов.
Коллоидальной, называют опухоль с медленным развитием, содержит внутри себя жидкость, похожую на желатин с вкраплением клеток тканей. При появлении она блокирует потоки жидкостей, и способствует развитию гидроцефалии. Чаще локализируется в левом полушарии.
Дермоид – опухоль, образующаяся при отклонениях во внутриутробном развитии или по причине инфекций перенесенных плодом. Состоит из клеток эпидермиса, дермы, сальных желез. Чаще всего имеет многокамерную полость. Внутри которой находится масса, напоминающая жир. Обычно располагается на месте заросшей эмбриональной полости, так называемого родничка;
Эпидермоидные — это врожденные опухоли, они развиваются, как правило, на 5-7 неделе беременности, зачастую её наличие у плода не выявляется до самого рождения. Чаще всего локализируется в области мозжечка. Так как опухоль развивается очень медленно и годами может находиться, в спящем состоянии, диагностируют её у взрослого населения в возрасте от 30 до 40 лет. При своем росте опухоль производит давление на ствол мозга и нервы, находящиеся внутри черепа, не редко захватывает сосуды и ткани.
Пинеальное новообразование, наиболее сложно диагностировать, так как локализуется оно в глубине мозга и поражает эпифиз – шишковидную железу. Такого рода новообразования зачастую приводят к нарушениям процессов полового созревания и медленному росту.
Симптоматика кист достаточно широка. Больного могут беспокоить различные симптомы, начиная от болей с выраженной пульсацией, и заканчивая расстройствами психо-эмоционального состояния. Опухоль, расположенная в глубине мозга способна влиять на работу органов чувств и вызывать слуховые нарушения, шумы, тугоухость;
зрительные нарушения, обычно не постоянные, возникающие в виде приступов, временные потемнения и помутнения в глазах, «мушки», приступы близорукости, раздвоение. Кроме того она способна блокировать работу рецепторов и нервов провоцируя паралич части тела или конечностей, который может быть полным или частичным или приводить к нарушениям осязательных функций кожи.
К симптомам этого вида, также относят головокружения, внезапные потери сознания, онемение рук или ног, носовые кровотечения и галлюцинации. Это неполный список симптомов вызванных внутримозговыми новообразованиями. Кроме того, опухоли, зачастую не проявляют себя на протяжении длительного времени, а их симптоматика может проявляться эпизодически и списываться больными на усталость и стрессы.
При обнаружении кисты головного мозга симптомы могут иметь как общий, так и специфический характер. При кисте головного мозга симптомы определяются основным фактором, вызвавшим формирование полости. Ряд симптомов, однако, будет зависеть от динамики роста и развития кистозного образования и его влияния на структуры мозга.
К основным симптомам кисты головного мозга относятся:
- Чувство пульсации в голове, ощущение распирания или давления в голове;
- Головная боль, частое беспричинное головокружение;
- Нарушенная координация движений;
- Нарушение слуха;
- Шум в ушах при сохранении слуха;
- Нарушение зрения (двоение объектов, размытость образов, пятна);
- Галлюцинации;
- Нарушение чувствительности кожи, развитие паралича, пареза конечностей;
- Эпилептические припадки;
- Тремор рук, ног;
- Эпизодическая потеря сознания;
- Нарушение сна;
- Тошнота, рвота (чаще встречается у детей).
Следует отметить, что чаще всего развитие кисты головного мозга не имеет яркой симптоматики, сама же киста обнаруживается при регулярном обследовании пациента.
Когда возникает киста головного мозга? Симптомы зависят от объема и места локализации новообразований. Пузырьки небольшого размера со стабильным характером никак не беспокоят и могут выявиться только случайно при проведении исследований, связанных с другими заболеваниями. Значительные образования прогрессирующего типа имеют достаточно четкие признаки: мигрень, не реагирующая на обезболивающие средства; потеря сна;
проблемы с ориентацией в пространстве, частичная потеря зрения или слуха; психические расстройства; нарушение мышечного тонуса; паралич ног или рук; постоянный гул в голове; чувство тошноты и даже рвота, не ведущая к облегчению состояния; пропадание чувствительности кожи; головокружение, вплоть до потери сознания; хромота; ощущение компрессии в голове; непроизвольное подергивание конечностями.
Диагностика у взрослых
Самыми эффективными методами, с помощью которых можно выявить нарушения в работе головного мозга, считаются УЗИ и ЯМРТ. Они являются аппаратными методами исследования, которые позволяют определить не только наличие заболевания, но и размеры имеющихся опухолей. Все пациенты, у которых были установлены вышеперечисленные диагнозы, должны проходить обязательное обследование на подобных аппаратах. Периодичность проведения такой диагностики должна составлять 1 раз в 2 года. Регулярные проверки позволят предотвратить развитие заболевания.
Для того чтобы наиболее точно определить разновидность имеющейся кисты, в ходе диагностики осуществляется введение контрастного вещества. Обусловлено это тем, что оно не накапливается в пузырьковых образованиях. Накопление может происходить на злокачественных опухолях. Более того, с помощью подобной методики можно довольно точно понять причины появления недуга.
Знание причин возникновения новообразований поможет врачам составить оптимальный график лечения, который должен подбираться в индивидуальном порядке. Не увеличивающаяся в размерах киста не требует специального лечения. В этом случае достаточно воспользоваться медицинскими препаратами, позволяющими устранить неблагоприятные последствия.
Если для этого будут применяться лекарственные препараты, то предпочтение следует отдать противовирусным, антибактериальным и иммуномодулирующим таблеткам. Более того, нельзя забывать и о лекарствах для рассасывания спаек, они помогут восстановить кровоснабжение.
Основными методами диагностики кисты, являются МРТ и КТ. Магнитно-резонансная томография проводится с использованием контраста, вводимого внутривенно. Такой способ исследования позволяет закрашивать на снимках новообразования, если опухоль злокачественная она обязательно закрасится контрастом, доброкачественная на контраст не реагирует.
Компьютерное исследование позволяет определить размеры и расположение новообразования в 3D модели, что значительно упрощает дальнейший процесс её оперирования.
Помимо вышеперечисленных способов для диагностики необходимо провести ряд лабораторных исследований, они помогают обнаружить первопричину появления новообразования и классифицировать его. К таким исследованиям относятся:
- ультразвуковое исследование сосудов. Проводится с целью выявления поражений в сосудах обеспечивающих полушария мозга и другие его отделы нормальным кровотоком. Пораженные сосуды становятся причиной нарушений в кровообращении, что приводит к разрушению серого вещества и образованию опухоли;
- УЗИ и кардиограммы сердца. Нарушения в работе сердечных мышц, способствуют некачественному кровотоку во всех органах, в том числе, в мозге;
- развернутые анализы крови. Такие анализы позволяют выявить уровень холестерина и свертываемости крови, эти показатели влияют на образование в сосудах холестериновых бляшек и различных тромбов, что влечет за собой задержку крови в сосудах и, как следствие, образование опухоли;
- контрольные срезы показателей артериального давления. Пациенту в течении суток производят замеры артериального давления, при выявлении повышения его уровня на протяжении исследования, часто свидетельствует о том, что существует риск инсультов и появления впоследствии кисты;
- анализы, направленные на выявления инфекционных заболеваний. Для проведения таких анализов используют кровь и мочу. Цель данного исследования заключается в выявлении у пациента инфекционных заболеваний, вызывающих поражения клеток в различных областях мозга и дальнейшем образовании атеромы.
Все эти исследования способны определить врожденная киста, или приобретенная. Киста головного мозга выявляется у взрослых в 3 раза чаще, чем у детей, причиной этому часто служит её бессимптомное протекание в течении нескольких десятков лет.
Лечение
Не всегда врач рекомендует удалять кисту головного мозга. Если жидкостное образование не растет, не причиняет никакого дискомфорта человеку, не влияет на здоровье, то терапия заключается только в наблюдении. Примерно раз за год, по решению невролога, нужно проходить обследование, позволяющие контролировать состояние кисты.
Медикаментозная терапия
Прием медикаментов назначается, если киста, обнаруженная на коре мозга, имеет средние размеры, динамически не развивается. Некоторые пациенты пугаются: «У меня обнаружена киста, а врач предлагает пить таблетки от атеросклероза». В первую очередь специалист назначает препараты, устраняющие причину заболевания:
- При атеросклерозе – препараты для снижения уровня холестерина.
- Если выявлено сужение сосудов, назначаются спазмолитики, сосудорасширяющие препараты.
- При выявлении гипертонии – рекомендуется прием лекарств для нормализации артериального давления.
Кроме того, назначаются лекарства, способствующие рассасыванию сосудистых спаек, улучшению кровообращения, восстановлению тонуса сосудов. Если врач Вам назначил комплексное лечение, Вы строго следуете рекомендациям, регулярно принимаете лекарства в достаточной дозировке, жидкостное образование в тканях головного мозга может просто рассосаться.
Хирургическое вмешательство
Почему может потребоваться полное удаление кисты головного мозга? Если заболевание протекает со значительными болезненными симптомами, растет количество жидкости в кисте, новообразование занимает большую площадь, чтобы устранить дискомфорт, нужно провести операцию. Хирурги используют несколько способов устранения кистных образований:
- Эндоскопия. Через прокол удаляется жидкость из кисты. Высокоэффективный метод, но подходит не для всех видов кист.
- Шунтирование. Этот метод предполагает прокол в черепе, установку дренажной трубки. По трубке стекает жидкость из кисты. Риск инфицирования во время такой операции высок.
- Радикальный метод. Производится трепанация полости черепа, киста вместе с содержимым удаляется. Способ отличается травматичностью, но зато можно быть уверенным, что новообразование полностью устранено.
Послеоперационный период может занимать от 4 дней и более, зависит длительность пребывания в стационаре от состояния пациента, типа проводимой операции, вида кисты.
У Вас выявили кисту головного мозга, и Вы решили не обращаться к специалистам, а вылечиться при помощи народной медицины? Учите, жидкостные образования, не устраненные вовремя, приводят к осложнениям и проблемам со здоровьем:
- Нарушению координации, двигательной активности, параличу.
- Хроническому энцефалиту.
- Водянке головного мозга.
- Ухудшению слуха, зрения.
Если пациент постоянно откладывает операцию, говоря «У меня нет времени заниматься собой», киста может вырасти до угрожающих размеров и привести к смерти человека. Прислушивайтесь к своему организму, при появлении первых неприятных симптомов (головных болей, судорог), обращайтесь к врачу. Своевременное лечение помогает навсегда избавиться от кисты или держать новообразование в головном мозге под контролем.
В случаях когда обнаруженная киста на протяжении долгого времени никак себя не проявляет: не вызывает неприятных симптомов, не увеличивается в размерах, пациенту назначают терапевтическое лечение. Такое лечение кисты головного мозга подразумевает наблюдение врачом невропатологом, периодическое исследование МРТ и медикаментозная терапия.
Терапия медицинскими препаратами, прежде всего, направлена на избавление от первопричины образования опухоли. Если атерома стала следствием инфекционного заболевания, лечат именно от инфекции, если причиной стал атеросклероз сосудов, терапия будет направлена на уменьшение уровня холестерина в крови.
Если МРТ показывает, что опухоль увеличивается в размерах и вызывает неприятную симптоматику, принимается решение об оперативном хирургическом вмешательстве. В настоящее время разработано и апробировано несколько способов операций направленных на удаление кисты головного мозга, каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки.
Самым безопасным и наименее травмирующим способом удаления кисты в голове, является эндоскопия. Суть операции состоит в введении под черепную коробку эндоскопа, который собирает жидкость из шара опухоли. Такая операция возможна только для архонаидальных кист, введение эндоскопического аппарата в глубокие полости запрещено.
Для операций в глубоких полостях мозга используют шунтирование. Данный метод позволяет вскрыть новообразование и распределить содержащуюся в ней жидкость по другим мозговым отделам и тканям. Распределение жидкости не вредит тканям и уменьшает внутричерепное давление. Эффективность шунтирования доказана в 98% случаев, период реабилитации после такого оперативного вмешательства составляет не более 2-х недель.
Самым опасным и травматичным способом удаления, является иссечение. Для проведения такой операции производится трепанация черепа с последующим иссечением области новообразования и прилегающих к нему клеток. Иссечение необходимо в случае если в пузыре содержится жидкость способная навредить другим клеткам, например, в ней могут содержаться вкрапления клеток эпителия или жира.
Кроме того, реабилитация после такой операции занимает не менее 1 месяца и включает в себя приём ряда препаратов препятствующих развитию инфекций и воспалений, а также способствующих быстрой регенерации клеток. Для пациентов последствия такой операции очень болезненны.
Возвращение опухоли после иссечения в течение 5 лет с момента операции наблюдается у 2% больных, при этом смертность во время операции составляет 4%, а в послеоперационный период 2,5%.
Выбор метода для удаления кисты зависит от её размера, локализации и характера содержащейся в ней жидкости.
Операции проводятся в нейрохирургических отделениях клиник в России и за рубежом. Пациент вправе сам выбрать клинику для лечения. Важно помнить, что отечественные медики в большинстве проводят такие операции бесплатно, тогда как зарубежные клиники выставляют за лечение достаточно большие счета.Лучшими представителями отечественной нейрохирургии проводящими такие операции, считаются врачи, работающие в ведущих клиниках столицы, такие как Крылов В.В., Гринь. А.
А и Григорян Ю.А.Основоположником и создателем отечественной микронейрохирургии, является директор НИИ им. Бурденко Коновалов А.Н. Именно он создал новое направление в нейрохирургии, наиболее щадящее и способное избавить практически от любого вида повреждений мозга, локализирующегося в любой его части.
При диагностировании кисты головного мозга лечение выбирается, исходя из первопричины образования. Нединамичные кисты головного мозга лечения не требуют. При обнаружении динамичной кисты головного мозга лечение может быть:
- Консервативное – медикаментозное лечение, действие которого направлено на устранение причины формирования кисты: препараты, рассасывающие спайки, восстанавливающие кровоснабжение, антибактериальные, противовирусные, иммуномодулирующие препараты при инфекциях и аутоиммунных заболеваниях;
- Радикальное – оперативное удаление кисты головного мозга. Основные методы – эндоскопия, трепанация черепа, шунтирование кисты (повышен риск возникновения инфекции при долгосрочном нахождении шунта в полости черепа).
Лечится киста как оперативным, так и консервативным способами.
Удаление проходит следующими методами:
- Пункция – киста пронзается иглой через маленькую щель в черепе, и далее содержимое удаляют.
- Шунтирование – операция проходит при помощи специальной трубки, которая вводится и затем с ее помощью проходит дренаж полости.
- Трепанация – хирургическая операция по извлечению кисты с раскрытием черепа.
В случаях, когда неотложная помощь не требуется, операция не показана, достаточно медикаментозной терапии. Лечение кисты головного мозга (шишковидной железы или других областей локализации) предполагает прием ноотропов. Оптимальный вариант из большого аптечного ассортимента выберет доктор. Довольно часто останавливаются на таблетках «Пирацетам», «Винпоцетин». Они помогают нормализовать кровообращение в тканях мозга. Длительность курса – несколько месяцев, частота приема таблеток – до трех раз в сутки.
При лечении арахноидальной кисти головного мозга, ретроцеребеллярной, ликворной и любой другой курс обычно предполагает употребление средств для устранения спаек в тканях. Популярные препараты – «Карипаин», «Лонгидаза». Их используют 10-15-дневным курсом по одному разу в день. При необходимости программу повторяют, если доктор посчитает это разумным.
Практиковать такую терапию можно лишь по согласованию с лечащим врачом. Заменять народными рецептами официальные препараты не стоит – это может оказаться недостаточно эффективным и стать причиной осложнений и стремительного прогресса патологического состояния. Как правило, знахарские подходы используются лишь как вспомогательное средство для повышения результативности основного терапевтического курса.
Самое популярное используемое в рамках лечения кисты головного мозга народное средство – болиголов.
На траве растения делают маслянистый раствор. На 50 г предварительно измельченной листвы и семечек необходимо взять пол-литра масла оливы, настоять смесь в течение трех недель, время от времени перемешивая. Затем жидкость аккуратно сливают, используя марлевый фильтр, и используют для закапывания в нос трижды ежедневно по паре капель. Длительность лечения – пока не удастся избавиться от кисты.
Болиголов можно применять в виде настоя, эффективного против кисты. Необходим литр высушенных соцветий. В трехлитровую емкость помещают продукт и два литра 70 %-ного спирта, дают настояться пару недель, затем используют в пищу. Длительность одного курса – 79 суток, затем делают повтор. В первый день в пищу используют одну каплю, разводя в 50 мл чистой воды без добавок, во второй – две капли.
Нюансы терапии
Здравствуйте! Нашему сыну (32 года) была проведена операция по удалению кисты в задней черепной ямке в связи со сдавлением зрительного нерва и ухудшения зрения. После операции прошло семь месяцев, его здоровье восстанавливается, но наше беспокойство сохраняется. На двух МРТ (после операции) кистозное объемное образование в ЗЧЯ по размерам вдвое меньше исходного.
Значит ли это, что часть кисты во время операции осталась неудаленной и возможен ли ее рост? (ведь на последнем снимке – произошло увеличение на 1 мм). Врачи трактуют это по-разному. Один признает, что это действительно неудаленная часть кисты. Другой (который оперировал) утверждает, что киста удалена полностью, остался лишь кусочек оболочки, сросшийся с мозгом.
А то, что на снимке принимают за кисту, на самом деле – пустота (или пустота, заполненная жидкостью). При этом выздоровление идет успешно и беспокоиться не о чем. На Ваш взгляд, что это за «кистозное образование с жидкостными характеристиками МР сигнала в медиальных отделах ЗЧЯ»? Может ли оставшийся «кусочек кистозной ткани» (если это действительно он) спровоцировать рост кисты?
Какие существуют опасения и какие бывают превентивные меры? Будет ли это образование уменьшаться, как уменьшились после операции размеры боковых желудочков? Какое лечение вы бы порекомендовали? Имеются ли какие-то ограничения по поведению и нагрузкам (на год оформлена третья группа инвалидности)? По самочувствию имеются жалобы: иногда головная боль, головокружение (нечасто), усталость глаз, в том числе появление пятна или искр. При необходимости готовы выслать электронные снимки МРТ с диска.
Согласно медицинской этики и правилам, принятым в хирургии практически на все поставленные Вами вопросы должен отвечать оперирующий хирург. Потому что он был в операционной ране, знает что сделал, видел глазами, что происходит в зоне проблемы. Единственное, что могу сказать и то, что оперировали, и то, что сейчас в зоне операции – это ликворная киста.
Только первая была врождённая в возможной капсуле. У ликворной кисты капсулы практически нет, скорее всего это была изменённая мозговая ткань. Капсула есть только у опухолевой кисты. А сейчас у Вашего сына полость, которая раньше была заполнена врождённой кистой, заполнена естественным ликвором. Кисту как таковую не убирают, её только опорожняют и всё.
Поэтому Ваша фраза – часть кисты осталась неудалённой. не совсем правильная. Кисту опорожнили, полость кисты соединили с субарахноидальными пространствами, но полость то (пустота в мозге) осталась. Мозг 32 года был сдавлен, недоразвился, и он полностью скорее всего не расправится. Т.е. дефект, полость содержащая ликвор всё равно останется.
Консультация дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу.
Восстановление после операции по удалению опухоли головного мозга.
Здравствуйте! У моего племянника опухоль головного мозга в области мозжечка. В 12 лет ему была сделана первая операция. Сейчас ему 25 лет. Была сделана повторная операция. После операции он был в коме 4 дня. Диагноз: гемангиобластома червя и гемисфер мозжечка. Послеоперационный менингит и полирадикулопатия.
Сейчас менингит уже вылечен. Он находится в больнице. Питание через нос. В трахее трубка для откачивания мокрот. Взгляд фиксирует. Знакомых узнает. Отвечает на вопросы закрыванием глаз. Иногда глотает, иногда нет. Просишь его прокашляться. Иногда получается, иногда нет. Рот все чаще держит закрытым, но не всегда.
Один раз заметили, как шевелил пальцами руки, при этом внимательно смотрел на свою руку. Врач считает, что двигательные функции не восстановятся. И вообще ничего не считает. Приходит вздыхает и уходит. Постукает молоточком, ноги дергаются. Мы ко всему готовы, но хочется узнать можем ли что-нибудь для него сделать? Есть ли какие-то методики по восстановлению глотательного рефлекса?
Последний раз редактировалось goryachaya, 09.12. в 09:55.
Сколько времени прошло со дня операции? Выполнялись ли после операции КТ или МРТ? Выполнялась ли проба с глотанием жидкости?
Адрес: тверская область
Сказал(а) спасибо: 2
Первая операция была 26 сентября. Во время установления подключички была повреждена плевра и что-то случилось с легким. Поэтому в реанимации через 3 дня была сделана операция на легком, его как-то расправляли. Побоялись поменять дренаж, который был установлен в голове во время операции в 12 лет. Через неделю его хотели выписать, но в день выписки поднялась температура и открылось кровотечение во время снятия швов.
Вставили трубку для оттока гноя. Присоединились пневмония и менингит. В таком состоянии он был месяц. 26 октября решились на повторную операцию с заменой дренажа. После операции он впал в кому. Ему снова открыли голову, думали кровотечение. Но ничего не было. Дренаж ему как-то вывели в желудок. 4 дня он был в коме.
Представленных данных явно недостаточно, чтобы делать прогноз. Можно дать только общие рекомендации по уходу. Смотрите во вложенном файле, может пригодиться.
Сказал(а) спасибо: 2
Спасибо, это все делается. В ближайшее время я постараюсь дать более полную информацию. У него еще скачет температура. Сегодня утром поднялась до 39. Скажите, пожалуйста, это может быть у такого больного или все-таки это нехороший признак?
Операция при кисте головного мозга – это хирургическая операция, направленная на удаление кисты или дренирование её полости (удаление её содержимого). Арахноидальные кисты головного мозга – наиболее часто встречающиеся кисты головного мозга, оболочка которых образована арахноидальной (паутинной) оболочкой головного мозга.
Техника проведения операции при кисте головного мозга
Операция выполняется под общим наркозом. Положение пациента – лёжа на операционном столе или полусидя в зависимости от локализации кисты.
Голову обкладывают стерильным бельем, выполняют трепанацию черепа. Для этого выполняют разрез на коже, а затем с помощью специального инструмента делают несколько отверстий, через которые надпиливается и поднимается кость черепа. После осмотра вещества мозга обнаруживают кисту и удаляют её. Кость черепа возвращают на место и закрепляют с помощью титановых пластин. На кожу головы накладывают швы.
Второй вариант операции при кисте – это эндоскопическая кистоцистерностомия. Если киста расположена таким образом, что её полное удаление невозможно, используют эндоскопический доступ к ней. В кости черепа делают отверстия, через которые вводят эндоскоп, что является менее травматичным способом. С помощью эндоскопа надсекают стенку кисты, чтобы её полость сообщалась со спинномозговой жидкостью, окружающей кисту. Такой вид операции выполняют при глубоком расположении кист.
Кистоперитонеальное шунтирование. При выполнении операции в полость кисты устанавливают дренажную трубку, второй конец которой фиксируют в брюшной полости, что обеспечивает постоянное выведение содержимого кисты в брюшную полость и рассасывание там.
Показания для операции при кисте головного мозга
- Наличие кисты головного мозга с выраженными клиническими проявлениями, ухудшающими качество жизни больного: сильная головная боль, снижение остроты зрения, беспокойство, раздражительность, нистагм, разная ширина зрачков, нарушение координации движений.
- Наличие и прогрессирование судорожных припадков.
- Кровоизлияние в полость кисты.
Противопоказания
Общее тяжелое состояние пациента из-за хронических соматических заболеваний, при которых оперативное вмешательство противопоказано, в частности:
- хронические болезни дыхательной и сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации,
- ишемический или геморрагический инсульт,
- хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия.
Подготовка к операции при кисте головного мозга
- Результаты инструментальных методов исследования, подтверждающие наличие кисты органа:
- Ультразвуковое исследование с допплеровским сканированием (оценка мозгового кровотока).
- Компьютерная томография.
- Магнитно-резонансная томография.
- Лабораторные данные:
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови.
- Коагулограмма.
- Группа крови, резус-фактор.
- Антитела к вирусу гепатита В и С.
- Исследование на сифилис.
- Исследование на ВИЧ.
- Электрокардиограмма.
- Флюорография.
Осложнения операции при кисте головного мозга
- Кровотечение из сосудов мозга.
- Инфицирование, вплоть до развития абсцесса мозга или менингита.
- Транзиторная ишемическая атака или инсульт.
- Нарушение обоняние или вытекание спинномозговой жидкости через нос, если применялось введение эндоскопа через пазухи носа.
- Двоение в глазах, снижение остроты зрения.
- Эпилептические припадки.
Адрес: г.Минск ул. Семашко, д.8
Перед использованием информации, предоставляемой сайтом medportal.org, пожалуйста, ознакомьтесь с условиями пользовательского соглашения.
Сайт medportal.org предоставляет услуги на условиях, описанных в настоящем документе. Начиная пользоваться веб-сайтом Вы подтверждаете, что ознакомились с условиями настоящего Пользовательского соглашения до начала пользования сайтом, и принимаете все условия данного Соглашения в полном объеме. Пожалуйста, не пользуйтесь веб-сайтом, если Вы не согласны с данными условиями.
Вся информация, размещённая на сайте, носит справочный характер, информация взята из открытых источников является справочной и не является рекламой. Сайт medportal.org предоставляет услуги, позволяющие Пользователю производить поиск лекарственных средств в данных, полученных от аптек в рамках соглашения между аптеками и сайтом medportal.org. Для удобства пользования сайтом данные по лекарственным средствам, БАД систематизируются и приводятся к единому написанию.
Медикаменты и их применение
При медленном росте новообразования эффективным подходом становится консервативная терапия. Довольно широко распространены «Кортексин», «Церебролизин». Для стимуляции иммунной системы и повышения сил организма назначают «Актовегин». Кроме того, этот препарат активизирует регенеративные процессы. Также полезным считается «Инстенон».
Среди иммуномодуляторов наиболее распространены «Деринат», «Циклоферон». При необходимости бороться с воспалительными процессами нередко используют антибиотики широкого спектра действия – «Амоксиклав», «Метроксан». Длительность курса обычно – не более двух недель, а дозировку врач выбирает, исходя из возраста, веса, состояния больного.
Ни в коем случае нельзя выбирать препараты для лечения кисты самостоятельно, без консультации с доктором. Все перечисленные средства могут стать причиной тяжелых побочных эффектов, непредсказуемых последствий, а также спровоцировать повышенную чувствительность, аллергическую реакцию, ангионевротический отек и анафилактический шок.
Последствия
При несвоевременной диагностике и лечении любого типа кисты головного мозга последствия могут быть различного характера:
- Нарушение координации, двигательной функции;
- Нарушение слуха и зрения;
- Гидроцефалия (водянка головного мозга) – излишнее скопление цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга, что является следствием ее затрудненного перемещения от места секреции к месту абсорбции;
- Энцефалит – класс заболеваний, характеризующийся воспалительными процессами головного мозга различной локализации и этиологии;
- Внезапная смерть пациента.
Видео с YouTube по теме статьи:
- Постоянные нарушения неврологического характера: нарушение двигательной системы и снижение чувствительности.
- Судороги, припадки движений в ногах и руках, обмороки, бессознательное мочевыделение.
Прогнозы для пациентов с кистой головного мозга
Мы разобрались, что такое киста головного мозга и как она лечится. Необходимо помнить, что чем раньше выявлено заболевание, тем больше шансов на минимальные потери для организма при избавлении от него. Терапевтическое лечение кисты головного мозга, находящейся в спящем состоянии, в течении 2-х лет позволяет избежать её дальнейшего развития и других осложнений.
Операционное удаление эффективно в 98% случаев, возвращение заболевания возникает не более чем у 2-х% перенесших заболевание.
Не выявленная своевременно киста затрудняет лечение, а если пациент не готов её лечить должным образом, то без терапии в течении 3-х лет активной симптоматики он скорее всего умрет или станет инвалидом.
Врачи рекомендуют всем у кого появляются частые боли или другие признаки заболевания, проходить периодические МРТ исследования и наблюдаться у невропатолога. Киста головного мозга её симптомы и лечение освещенные в данной статье, заболевание очень серьезное и требует повышенного внимания, как со стороны больного, так и со стороны докторов.
Отправить ответ