Врожденный порок сердца недостаточность митрального клапана

Диагностика заболевания

НМК (недостаточность митрального клапана) является самой популярной сердечной аномалией. Из всех заболевших 70% страдают изолированной формой НМК. Обычно ревматический эндокардит является главной первопричиной развития заболевания.

К наибольшей группе риска относятся люди, заболевшие вальвулитом. Эта болезнь повреждает створки клапана, вследствие чего они подвергаются процессам сморщивания, деструкции, постепенно становятся более короткими по сравнению с первоначальной длиной. Если вальвулит находится на поздней стадии, развивается кальциноз.

Дополнительно вследствие перечисленных болезней сокращается протяженность хорд, происходят дистрофические и склеротические процессы в папиллярных мышцах.

Септический эндокардит приводит к деструкции многих сердечных структур, поэтому НМК имеет наиболее сильные проявления. Створки клапана примыкают друг к другу недостаточно плотно. При их неполном закрытии через клапан происходит слишком сильный выход крови, что провоцирует ее перезагрузку и образование застойных процессов, увеличение давления. Все признаки приводят к нарастающей недостаточности МК.

Порок сердца диагностируют с помощью:

  • электрокардиографии;
  • суточных показателей ЭКГ;
  • фонокардиографии;
  • МРТ;
  • ревматестов;
  • рентгенографии.

Сочетанные пороки сердца диагностировать сложно, поскольку идёт наслаивание клинических симптомов. Первичный диагноз ставится при визуальном осмотре пациента. Инструментальное обследование позволяет обнаружить гипертрофию сердечной мышцы, сбой ритма.

С помощью фонокардиографа оцениваются шумы и тоны в сердце, рентгенография выявляет застойные явления в лёгких, разрастание камер, гипертрофию миокарда. При необходимости больному проводят зондирование, флебографию, аортографию.

При комбинированном пороке на фонокардиограмме регистрируются шумы, характерные для стеноза и митральной недостаточности. Рентгенография позволяет выявить расширение границ сердца, видоизменение лёгочного рисунка.

Аритмия и порок сердца

Что это такое?

Этот сердечный порок напрямую связан с дисфункцией двустворчатого митрального клапана, который находится на границе левого предсердия и левого желудочка.

Основной функцией данного клапана является обеспечение тока крови только в направлении от предсердия к желудочку и никак иначе. Эта задача реализуется благодаря особому строению клапанных створок – под давлением крови они открываются только в одном направлении, а после поступления порции крови из предсердия в желудочек уже не «выпускают» её обратно.

Если механизм нарушается (например, из-за того, что клапанные створки неплотно смыкаются) кровь из желудочка будет частично возвращаться в левое предсердие – возникает функциональное нарушение сердечной деятельности и патология под названием «митральная недостаточность».

Существует и другая вероятная патология в деятельности митрального клапана – стеноз, при котором клапанное отверстие сужается и перестает одномоментно пропускать необходимый объем крови. При этом не вся кровь из предсердия поступает в желудочек и своевременное опорожнение предсердия затрудняется, что опять же приводит к функциональной сердечной патологии.

  • 1 Этиология и патогенез аритмии при пороке сердца
  • 2 Другие симптомы
  • 3 Профилактика и лечение

Понятия аритмия при пороке сердца тесно связаны между собой. Аритмия — это нарушение деятельности ритма сердца. Не является первопричинным заболеванием миокарда, а последствием и симптомом других недугов сердечной системы, в частности, пороков сердца.

Они могут быть врожденными или приобретенными. Так, если порок врожденный, то аритмия может быть его последствием, а если приобретенный — наоборот, аритмия служит пусковым крючком, который может запустить отклонения в миокарде.

При аритмии в миокарде происходит сбой ритмичности сокращений. Средняя скорость ее сокращения составляет 60—70 ударов в минуту. Когда мышца начинает сжиматься чаще и быстрее перекачивать кровь, такое аритмическое нарушение называется тахикардия. Именно учащенное сердцебиение врачи чаще всего наблюдают при пороках сердца.

Сбой в работе сказывается на всем органе, который состоит из предсердий, желудочков, камер и клапанов. Когда сердце здоровое — предсердия и желудочки перекачивают кровь поочередно и в одном ритме, а клапаны регулируют ток крови, которая поступает в миокард.

При развитии пороков происходит сужение клапанов или нарушение тока крови и она застаивается в малом или большом круге кровообращения, что сказывается на деятельности всего организма. К сердечным порокам относят:

  • стенозы:
  • сужение аорты;
  • недостаточность клапанов сердца;
  • дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок;
  • нарушения в работе митрального клапана.

Причины и факторы риска

НМК страдают люди, обладающие одной или несколькими из следующих патологий:

  1. Врожденная предрасположенность.
  2. Синдром соединительнотканной дисплазии.
  3. Пролапс митрального клапана, отличающийся регургитацией 2 и 3 степени.
  4. Деструкция и обрыв хорд, разрыв створок МК вследствие получения травм в области груди.
  5. Разрыв створок и хорд при развитии эндокардита инфекционный природы.
  6. Деструкция аппарата, объединяющего клапаны, при эндокардите, произошедшем вследствие заболеваний соединительной ткани.
  7. Инфаркт части митрального клапана с последующим формированием рубца в подклапанной области.
  8. Изменение формы створок и тканей, находящихся под клапанами, при ревматизме.
  9. Увеличение митрального кольца при дилатационной кардиомиопатии.
  10. Недостаточность функции клапана при развитии гипертрофической кардиомиопатии.
  11. Недостаточность МК вследствие проведения операции.

Врожденный порок сердца недостаточность митрального клапана

Митральная недостаточность часто сопровождается и другим пороком — стенозом митрального клапана.

Виды, формы, стадии

При НМК оценивается общий ударный объем крови левого желудочка. В зависимости от его количества заболевание разделяется на 4 степени тяжести (в процентах указывается часть крови, которая перераспределяется неправильно):

  • I (наиболее мягкая) — до 20 %.
  • II (умеренная) — 20-40 %.
  • III (средняя форма) — 40-60 %.
  • IV (самая тяжелая) — свыше 60 %.

При определении особенностей передвижения митральных створок выделяют 3 типа классификации патологии:

  • 1 — стандартный уровень подвижности створок (при этом болезненные проявления заключаются в дилатации фиброзного кольца, прободении створок).
  • 2 — деструкция створок (наибольший урон принимают хорды, так как происходит их вытягивание или разрыв, также проявляется нарушение целостности сосочковых мышц.
  • 3 — снижение подвижности створок (вынужденное соединение комиссур, сокращение протяженности хорд, а также их сращивание).

Недостаточность митрального клапана

Наиболее распространенным видом нарушений клапанного аппарата сердца является митральная недостаточность. Она диагностируется у половины больных, у которых выявлен митральный порок или недостаточность клапанов аорты. Это заболевание не является самостоятельным, и проявляется вместе с другими пороками сердца.

Симптомы

Митральная недостаточность имеет специфические признаки:

  • вначале сухой, затем с присоединением мокроты кашель, иногда с прожилками крови. Этот симптом прогрессирует при нарастании выраженности застоя крови в легких;
  • одышка;
  • учащенный ритм сердцебиения, ощущение замирания сердца, переворотов в левой половине грудной клетки. Такие проявления вызваны травмами сердца или миокардитом;
  • снижение работоспособности, вялость.

В зависимости от скорости развития выделяют острую и хроническую недостаточность.

Острая недостаточность митрального клапана проявляется в ряде причин:

  • разрыв хорд в створках клапана. Возникает в результате травм грудной клетки, инфекционного эндокардита;
  • поражение папиллярных мышц при остром инфаркте миокарда;
  • резкое расширение фиброзного кольца;
  • разрыв створок митрального клапана во время комиссуротомии.

Врожденный порок сердца недостаточность митрального клапана

Хроническая форма возникает в результате следующих факторов:

  • воспалительные заболевания;
  • дегенеративные отклонения: миксоматозная дегенерация, синдром Марфана и др.;
  • инфекционные заболевания, например, воспаление внутренней оболочки сердца;
  • структурные патологии, вызванные разрывом сухожильных хорд;
  • врожденные особенности строения клапана.

По времени возникновения различают врожденную и приобретенную митральную недостаточность.

  1. Врожденная патология появляется в результате действия на плод неблагоприятных факторов во время беременности.
  2. Приобретенная недостаточность появляется в процессе действия на организм неблагоприятных факторов.

По степени выраженности различают следующие степени:

  • 1 степень – незначительная;
  • 2 степень – умеренная;
  • 3 степень – выраженная;
  • 4 степень – тяжелая.

При незначительной степени обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие (процесс регургитации), наблюдается у створок митрального клапана. Для второй степени характерна регургитация, которая происходит в 1-1,5 см от клапана.

При выраженной степени обратный кровоток доходит до середины предсердия, в результате чего оно расширяется и изменяет свои размеры. Тяжелая форма недостаточности приводит к полному заполнению левого предсердия кровью, текущей в обратном направлении.

Причины

Существует несколько вариантов развития врожденной недостаточности митрального клапана:

  • миксоматозная дегенерация;
  • патология строения митрального клапана;
  • специфика строения хорд в виде укорочения или удлинения.

Приобретенный митральный порок сердца возникает по следующим причинам:

  • ревматизм;
  • инфекционный эндокардит;
  • хирургическое вмешательство при митральном стенозе;
  • закрытая травма сердца с разрывом створок.

Приобретенная функциональная митральная недостаточность возникает в результате:

  • поражения сосочковых мышц при инфаркте миокарда левого желудочка;
  • разрыв хорд;
  • расширения фиброзного кольца.

Диагностика

Митральный порок диагностируется следующими способами:

  • анализ жалоб пациента – как давно появилась одышка, учащенное сердцебиение, кашель с кровью;
  • анализ анамнеза жизни;
  • физикальный осмотр. При митральной недостаточности фиксируются синюшность кожи, ярко-красное окрашивание щек, пульсирующее выпячивание слева от грудины. При простукивании отмечается смещение сердца вправо, при прослушивании – шум в систолу в области верхушки сердца;
  • общий анализ крови и мочи для выявления воспалительного процесса;
  • биохимический анализ крови с целью определения количественного содержания холестерина, сахара, белка, мочевой кислоты и креатинина;
  • иммунологический анализ крови выявляет наличие антител к микроорганизмам и мышце сердца;
  • при помощи ЭКГ определяется ритмичность сердечного такта и наличие его патологии. Также оцениваются размеры отделов сердца, при недостаточности митрального клапана увеличено левое предсердие и левый желудочек;
  • фонокардиограмма демонстрирует наличие систолического шума в проекции двустворчатого клапана;
  • ЭхоКГ – комплексный метод исследования пороков митрального клапана.

Лечение

Важно провести лечение заболевания, которое стало причиной развития недостаточности. При осложнениях патологии показано медикаментозное лечение, например, лечение нарушения ритма или сердечной недостаточности.

Недостаточность митрального клапана умеренной степени не требует специфического лечения. При выраженной и тяжелой степени показано исключительно хирургическое лечение, протезирование или пластика клапана.

Опасность и осложнения

При постепенном прогрессировании НМК проявляются такие нарушения:

  1. Развитие тромбоэмболии на почве постоянного застоя большой части крови.
  2. Тромбоз клапана.
  3. Инсульт. Большое значение в факторах риска развития инсульта занимает произошедший ранее тромбоз клапана.
  4. Мерцательная аритмия.
  5. Симптомы хронической сердечной недостаточности.
  6. Митральная регургитация (частичный отказ от выполнения функций митральным клапаном).

Недостаточность митрального клапана — разновидность пороков сердца клапанного типа. Патогенез обусловливается неполным закрытием митрального отверстия, чему предшествуют нарушения строения створок, тканей, находящихся под клапанами. Патология характеризуется регургитацией крови в левое предсердие из левого желудочка.

Пролапс митрального клапана

Вследствие неправильного строения сердечного аппарата у людей развивается пролапс митрального клапана. Часто эта патология встречается у детей, особенно в подростковом возрасте. Это связано со скачкообразным развитием организма в этот период.

Нередки случаи передачи заболевания по наследственности. Пролапс представляет собой провисание митрального клапана. Причиной неконтролируемого перетекания крови из камеры в камеру сердца является неплотное прилегание створок клапана к стенкам сосудов.

Причины

Причинами развития пролапса митрального клапана является формирование пригибания створок, вызванное изменением соединительной ткани. Это явление вызвано синдромами Марфана, Элерса-Данло, эластической псевдоксантоме и прочими патологиями.

Пролапс может быть:

  • врожденным, или первичным. Развивается в результате врожденной патологии соединительной ткани или токсического влияния на плод во время беременности;
  • приобретенным, или вторичным. Развивается на фоне ревматизма, ишемической болезни сердца, травм грудной клетки и прочих сопутствующих заболеваний.

Симптоматика

При врожденном типе митрального пролапса симптомы, спровоцированные отклонениями гемодинамики, наблюдаются редко. Такие митральные пороки сердца регистрируются у худощавых высоких людей с длинными конечностями, повышенным содержанием коллагена и эластина в кожном покрове, гиперподвижностью суставов.

Пациенты отмечают боль в грудной клетке, возникающую при нервных потрясениях или эмоциональных перенапряжениях. Носит ноющий или покалывающий характер. Продолжительность боли варьируется от нескольких секунд до нескольких суток.

У больных отмечаются дополнительные симптомы:

  • боль в животе;
  • головные боли;
  • беспричинное повышение температуры до 37,9 °С;
  • частые мочеиспускания;
  • чувство нехватки воздуха;
  • быстрая утомляемость и низкая выносливость к большим нагрузкам.

Обмороки при врожденном пролапсе митрального клапана наблюдаются крайне редко и вызваны сильными стрессами. Для их устранения необходимо обеспечить приток свежего воздуха, успокоить больного и стабилизировать температурные условия.

Нередко у пациентов наблюдаются:

  • косоглазие;
  • близорукость или дальнозоркость;
  • нарушение осанки и пр.

Эти заболевания вызваны патологией соединительной ткани, что говорит о вероятности наличия врожденного порока митрального клапана.

Исходя из интенсивности регургитации, выделяют основные стадии заболевания:

  • при первой стадии клапан провисает менее чем на 5 мм;
  • на второй стадии образуется зазор величиной до 9 мм;
  • более сложные третья и четвертая стадии характеризуются отклонением створки от нормального положения более чем на 10 мм.

Удивительная черта пролапса заключается в том, что при значительном отклонении створок регургитация может быть гораздо меньше, чем на начальных стадиях.

Диагностика

При прослушивании сердца кардиолог отмечает характерный шум. В случае необходимости врач назначает ЭКГ и холтер-ЭКГ, которые показывают изменения в работе сердца. Холтер-ЭКГ регистрирует данные о сердечном ритме на протяжении 24 часов.

Симптомы и признаки

Врожденный порок сердца недостаточность митрального клапана

Клинические характеристики зависят от степени поражения сердечного клапана. На первых порах болезнь протекает бессимптомно, человек чувствует себя здоровым. По мере прогрессирования заболевания появляются следующие симптомы:

  • одышка;
  • кашель;
  • нарушение ритма сердца (появляется аритмия или тахикардия);
  • отёк конечностей;
  • быстрая утомляемость.

Основной жалобой больного является изматывающий кашель с прожилками крови.

При митральном пороке для пациента характерен желтоватый цвет лица, акроцианоз губ (окрашивание губ в тёмно-синий цвет ввиду недостаточного кровоснабжения) . Вследствие значительного выделения гистаминоподобных веществ на щеках появляется яркий румянец.

От момента поражения сердечного клапана до полной клинической картины латентный период продолжается около 20 лет. В основном поражает женскую половину в возрасте от 30 до 40 лет. Митральным стенозом страдают 76% женщин от общего количества больных.

Митральную недостаточность, наоборот, чаще диагностируют у мужчин. Выражается в одышке и нарушении сердечного ритма. Иногда появляется чувство давление в груди, ноющая, тупая боль.

Тяжесть и выраженность МКТ зависит от степени ее развития в организме:

  • 1 стадия заболевания не имеет специфических симптомов.
  • 2 стадия не позволяет больным осуществлять физическую нагрузку в ускоренном режиме, так как незамедлительно проявляется одышка, тахикардия, болевые ощущения в грудной клетке, сбивание ритма сердца, неприятные ощущения. Аускультация при митральной недостаточности определяет повышенную интенсивность тона, наличие шумового фона.
  • 3 стадия характеризуются недостаточностью левого желудочка, патологиями гемодинамики. Пациенты страдают постоянной одышкой, ортопноэ, ускорением ритма сердца, чувствуют дискомфорт в груди, их кожные покровы бледнее, чем в здоровом состоянии.

Стеноз

Стеноз митрального клапана в 80% случаев развивается по причине перенесенного ревматизма. В остальных случаях причинами становятся:

  • инфекционные эндокардиты;
  • сифилис;
  • атеросклероз;
  • генетическая предрасположенность;
  • травмы сердца;
  • предсердная миксома;
  • системная красная волчанка и т.д.

Митральный клапан имеет воронкообразную форму, состоит из створок, фиброзного кольца и папиллярных мышц. При сужении клапана увеличивается нагрузка на левое предсердие, в результате давление в нем повышается и развивается вторичная легочная гипертензия.

Отмечаются следующие стадии развития стеноза:

  • I стадия характеризуется сужением предсердно-желудочкового отверстия до 4 кв. см;
  • на II стадии появляется гипертензия, увеличивается венозное давление, но выраженные симптомы патологии митрального клапана отсутствуют. Предсердно-желудочковое отверстие уменьшено до 2 кв. см;
  • на III стадии у пациента выражены признаки сердечной недостаточности, размеры сердца увеличиваются, вырастают показатели венозного давления, размеры печени увеличиваются. Предсердно-желудочковое отверстие уменьшено до 1,5 кв. см;
  • IV стадия характеризуется усугублением признаков сердечной недостаточности, отмечаются застойные явления кровообращения, печень уплотняется, предсердно-желудочковое отверстие сужается до 1 кв. см;
  • на V стадии отмечается терминальная стадия сердечной недостаточности, предсердно-желудочковое отверстие практически закрыто.

Симптоматика

Длительное время стеноз протекает без выраженных признаков. С момента первой серьезной атаки на сердце до появления первых специфических симптомов проходит иногда до 20 лет. С момента появления одышки в состоянии покоя до смерти пациента проходит 5 лет.

При наличии у пациента легкого стеноза жалоб на состояние здоровья нет. Только при аппаратном обследовании фиксируются признаки:

  • повышение венозного давления;
  • сужение просвета между левым желудочком и предсердием.

Резкое повышение венозного давления обуславливается излишней нагрузкой, половым актом, лихорадкой, и проявляется кашлем и одышкой. В результате прогрессирования стеноза больной снижает выносливость к физическим нагрузкам, ограничивают активность. Нередко фиксируются:

  • приступы сердечной астмы;
  • тахикардия;
  • аритмия;
  • развитие отека легкого.

нарушение клапанного аппарата

Прогрессирование гипоксической энцефалопатии обуславливает появление обмороков и головокружений, вызванных физической нагрузкой. Развитие постоянной мерцательной аритмии является критическим моментом, который сопровождает отхаркивание крови и усиленная одышка.

У пациента наблюдаются:

  • отеки;
  • резкая слабость;
  • тяжесть в правом подреберье;
  • боли в области сердца;
  • асцит;
  • правосторонний гидроторакс.

Во время осмотра определяются:

  • цианоз губ;
  • митральная бабочка (синюшно-розовый румянец на щеках).

При перкуссии и выслушивании тонов сердца определяются:

  • смешение границ органа влево;
  • усиливающийся хлопающий тон и добавочный III тон;
  • усиление и раздвоение II тона;
  • систолический шум, усиливающийся на пике вдоха.

У больных со стенозом часто диагностируются:

  • бронхиты;
  • бронхопневмонии;
  • тромбоэмболия конечностей, почек или селезенки.

Стеноз митрального клапана осложняется рецидивами ревматизма и тромбоэмболии легочной артерии, которые приводят к смерти.

Когда обращаться к врачу и к какому

При выявлении характерных для МКТ симптомов необходимо незамедлительно обратиться к кардиологу, чтобы остановить болезнь на ранних стадиях. В этом случае можно избежать необходимости в консультации с другими врачами.

Иногда есть подозрения на ревматоидную этиологию возникновения болезни. Тогда следует посетить ревматолога для постановки диагноза и прописывания надлежащего лечения. Если появляется надобность в оперативном вмешательстве, лечение и последующее устранение проблемы проводит кардиохирург.

Симптомы митральной недостаточность могут быть похожи на признаки других приобретенных пороков сердца. Больше о том, как они проявляются, мы писали здесь.

Прогноз и профилактика

Эффективность лечения митральных пороков сердца зависит от следующих факторов:

  • возраста пациента;
  • степени развития легочной гипертензии;
  • сопутствующих заболеваний;
  • степени развития мерцательной аритмии.

Прогноз митральных пороков в большинстве случаев неблагоприятен. Если сочетанные пороки не лечить, выживаемость составляет до 5 лет у 45% больных и только у 6% — до 10 лет.

После проведения операции ситуация улучшается. При поражении только одного клапана прогноз выживаемости составляет 72%.

Врожденный порок сердца недостаточность митрального клапана

При комбинированных пороках исход болезни определяется ревматическими поражениями сердечной мышцы, частотой приступов. В случае выраженных гемодинамических нарушений (кровоснабжение нарушено, организм недополучает кислорода и питательных веществ) резко снижается функция изрубцованного миокарда, что впоследствии приводит к кончине.

Профилактика заключается в предупреждении ревматоидных атак, которые провоцируются тонзиллитом, фарингитом, скарлатиной.

Митральный порок сердца – серьёзное заболевание, которое в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Чтобы не допустить развитие болезни, необходимо придерживаться здорового образа жизни, сбалансировать питание и мыслить позитивно.

Методы терапии

При выраженных симптомах НМК больному показано хирургическое вмешательство. Неотложно операцию выполняют по следующим причинам:

  1. На второй и более поздних стадиях при том, что объем выброса крови составляет от 40 % ее общего количества.
  2. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии и усугублении эндокардита инфекционного характера.
  3. Усиленные деформации, склероз створок и тканей, располагающихся в подклапанном пространстве.
  4. При наличии признаков прогрессирующей дисфункции левого желудочка совместно с общей сердечной недостаточностью, протекающей на 3-4 степени.
  5. Сердечная недостаточность на ранних стадиях также может стать причиной для операции, однако для образования показаний должна выявиться тромбоэмболия значительных по размеру сосудов, располагающихся в большом круге кровообращения.

Практикуются такие операции:

  • Клапаносохраняющие реконструктивные операции необходимы для коррекции НМК в детском возрасте.
  • Комиссуропластика и декальцинация створок показаны при выраженной недостаточности МК.
  • Хордопластика предназначена для нормализации подвижности створок.
  • Транслокация корд показана при их отпадении.
  • Фиксирование частей папиллярной мышцы осуществляется с использованием прокладок из тефлона. Это необходимо при разделении головки мышцы с остальными составляющими.
  • Протезирование хорд необходимо при их полной деструкции.
  • Вальвулопластика позволяет избежать ригидности створок.
  • Анулопластика предназначена для избавления больного от регургитации.
  • Протезирование клапана осуществляется при его сильной деформации или развитии непоправимого и мешающего нормальной жизнедеятельности фибросклероза. Используются механические и биологические протезы.

Чего ждать и меры профилактики

При развитии НМК прогноз определяет степень тяжести течения болезни, то есть уровень регургитации, появление осложнений и необратимых изменений сердечных структур. Выживаемость на протяжении 10 лет после постановки диагноза выше, чем при аналогичных тяжелых патологиях.

Если недостаточность клапана проявляется в умеренной или средней форме, женщины имеют возможность вынашивать и рожать детей. Когда заболевание приобретает хроническое течение, все пациенты должны ежегодно делать УЗИ и посещать кардиолога. При появлении ухудшений следует наносить визиты в больницу чаще.

При ухудшении состояния предпринимается хирургическое вмешательство, поэтому пациенты должны всегда быть готовы к данной мере излечения от болезни.

Профилактика НМК заключается в недопущении или скорейшем лечении вызывающих данную патологию болезней. Все заболевания или проявления недостаточности митрального клапана из-за его неправильной или сниженной клапана нужно быстро диагностировать и проводить своевременное лечение.

НМК является опасной патологией, приводящей к тяжелым деструктивным процессам в ткани сердца, поэтому нуждается в надлежащем лечении. Больные при соблюдении рекомендаций врача могут через некоторое время после начала лечения вернуться к нормальной жизни и вылечить нарушение.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector