Вторичная реноваскулярная артериальная гипертония

Патогенез

Согласно исследованиям, проведенным специалистами, сужение почечной артерии вызывает повышенный синтез ренина – компонента, регулирующего кровяное давление и ответственного за уменьшение объема периферических сосудов.

Одновременно с этим процессом наблюдается повышенная активность альдостерона и ангиотензина в крови. Первое вещество является гормоном, выделяемым надпочечниками. Он высвобождается благодаря ангиотензину (олегопептидный гормон) и влияет только на здоровую почку, уменьшая выработку мочи за счет задержки натрия.

https://www.youtube.com/watch?v=schDkPSozJc

Патогенез заболевания дает представление о том, как зарождается синдром, и что необходимо делать для восстановления правильной работы почек. При полной нормализации кровообращения в пораженных сосудах состояние пациента улучшается и недуг отступает.

Механизм возникновения

Почечное кровообращение нарушается по разным причинам. Результат всегда один – уменьшение объема поступающей в них крови и кислородное голодание или ишемия почечной ткани.

Организм, спасая себя от гибели в результате развивающейся почечной недостаточности, включает компенсаторный механизм. Для увеличения кровотока запускается выработка фермента ренина. В результате нескольких биохимических превращений образуется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС).

РААС влияет на деятельность сердца и сосудов и участвует в регуляции артериального давления. Ангиотензин II в ее составе оказывает сосудосуживающее действие, высвобождает катехоламины (норадреналин), увеличивает сопротивление периферических сосудов, способствует задержке жидкости в организме.

Почему гипертензию называют реноваскулярной? Объяснение простое: слово это имеет латинское происхождение, первый корень (-рен-) означает почка, а второй (-вас-) – это сосуд. Следовательно, сам термин имеет отношение к сосудам, проходящим через почки.

Реноваскулярная гипертензия – характерный симптом почечной гипертонии, вторичного заболевания на фоне патологических нарушений в области почек. Появление такого симптома говорит о нарушении кровоснабжения в этих важных органах.

Симптоматическая гипертония встречается не так уж и часто, по сравнению с эссенциальной (первичной). На долю вторичного заболевания приходится примерно десятая часть всех случаев. Почечная форма гипертонической болезни занимает большую часть из них.

Реноваскулярная гипертензия возникает в результате сужения просвета артерии в почках. Отчего повышается давление?

  1. Факт сужения сосуда провоцирует ухудшение кровяного снабжения почек. Ответной реакцией организма становится усиленная выработка специального гормона – ренина. Его задачей является компенсация сниженного кровотока.
  2. Под действием ренина периферийные сосуды сужаются, чтобы усилить ток крови в крупных артериях. Но компенсации не происходит, наладить местное кровообращение не представляется возможным по причине узкого прохода в магистральной артерии. Так как необходимый результат не достигнут, а продуцирование ренина продолжается, мелкие сосуды сужаются все больше и больше.
  3. Избыточное присутствие ренина в крови вызывает повышенную активность ангиотензина, который спазмирует системные артерии, увеличивая давление крови на периферии. Кроме того, ангиотензин влияет на выброс гормона альдостерона надпочечниками.
  4. Альдостерон задерживает натрий в кровяных клетках здоровой почки, он, в свою очередь, мешает жидкости выделяться из организма, поэтому моча полностью не выводится. Результат – ухудшение работы почек, появление отеков, что также провоцирует повышение сопротивления кровяному потоку в периферийных сосудах.

Все эти процессы заставляют давление удерживаться на высоком уровне длительное время.

Клиническая картина заболевания

Клинические признаки и развитие реноваскулярной гипертензии находится в прямой зависимости от фактора, вызвавшего ее. Заболевание может встречаться в молодом возрасте, вызывая значительное стойкое повышение кровяного давления.

Клинические симптомы реноваскулярной гипертензии:

  • Главной характерной чертой является увеличение диастолического «нижнего» давления относительно систолического «верхнего» и укорочение величины пульсового давления. К примеру, такие показатели артериального давления, как 130/110, 140/120, 170/140, могут указывать на поражение почечных артерий.
  • При назначении гипотензивных препаратов ожидаемый эффект либо отсутствует, либо ничтожно мал. Выраженная резистентность к стандартным методам лечения гипертонии. Только современное поколение гипотензивных препаратов и их комбинированные формы могут снизить давление. Отдельно этот симптом не является диагностическим критерием. Но, в сочетании с другими признаками вазоренальной гипертензии, становится важным показателем.
  • Если гипертензия сопровождается генерализованным поражением сосудов (например, аортальный панартериит, или панартериит ветвей аорты), то можно наверняка определить гипертензию, как реноваскулярную.
  • У каждого второго пациента выслушивается систолический шум при прослушивании в проекции почечной артерии. Находится это место справа и слева от пупка. Этот шум обусловлен турбулентным током крови по стенозированному отрезку сосуда. Более громкий он при фибромускулярной дисплазии, стеноз атеросклеротического характера дает тихий шум или вообще не дает его.
  • При лабораторном обследовании анализа мочи у пациентов, страдающих реноваскулярной гипертензией, не выявляются симптомы мочевого синдрома. Такие признаки, как эритроциты, белок и цилиндры в моче свойственны симптоматической гипертензии при болезнях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит). Исключение составляют крайне тяжелые формы вазоренального процесса, при которых может встречаться небольшое количество белка в моче.

Реноваскулярная гипертензия

Гипертензия, связанная с поражением почечных артерий, гораздо чаще, чем прочие гипертонические состояния, носит злокачественный характер. Злокачественное течение при поражении одной артерии развивается у каждого третьего больного, а при двухстороннем поражении у каждого второго.

Если сравнивать с гипертонической болезнью, то там злокачественное течение встречается лишь у одного из ста человек. Злокачественная форма характеризуется значительным повышением цифр артериального давления и стойким ее уровнем.

Это приводит к повреждению сосудов сетчатки (вызывая кровоизлияния на глазном дне и в стекловидное тело), сердца (инфаркты, сердечная недостаточность), головного мозга (инсульты). Однако, кризовое течение для злокачественной формы не свойственно.

Применяют следующие методы диагностики:

  • УЗ-исследование почек;
  • магнитно-резонансная томография;
  • селективная ангиография;
  • обзорное рентгенологическое исследование;
  • экскреторная урография;
  • радиоизотопная ренография;
  • биопсия почки.

Самым достоверным методом диагностики считается селективная ангиография почечных артерий. Выполняется эта процедура в специализированных сосудистых центрах. Позволяет определить фактор, вызвавший развитие процесса, месторасположение сужения и его степень.

Для диагностики вазоренального повышения давления применяют и лабораторные методики. Например, исследование плазмы крови на ренин. Высокая его активность указывает на реноваскулярный процесс. Выявлена связь между активностью ренина и давностью заболевания.

Почечная гипертензия

Проба с саралазином считается положительной, если, после его введения, артериальное давление понизится. Однако, диагностика этой пробой может быть неоднозначной, так как повышение давления зависит не только от работы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

В настоящее время врачи называют несколько главных причин, которые могут послужить толчком в развитии патологического состояния. Вазоренальная (реноваскулярная) гипертензия чаще всего возникает на фоне следующих заболеваний:

  • Атеросклероз – главная причина развития нефрогенной артериальной гипертонии. Холестериновые бляшки сужают просвет сосудов примерно наполовину в месте вхождения в почку. Недуг чаще всего поражает мужчин в возрасте 40-55 лет. У женщин патология проявляется обычно после 60 лет.
  • Фибромускулярная дисплазия почечных артерий – воспалительный процесс, при котором меняется структура мышечной ткани сосудов. Гиперплазия часто встречается у молодых людей, а также в детском возрасте. Помимо гиперплазии мышечных элементов, наблюдается образование микроаневризм. Этиология фибромускулярной дисплазии неизвестна.
  • Болезнь Такаясу – синдром, связанный с воспалительными процессами в аорте и образованием тромба. Заболевание также называют болезнью отсутствия пульса. К сужению сосудов приводит утолщение сосудистых оболочек на фоне разрушения и набухания сосудистой ткани. Недуг носит аутоиммунную этиологию.
  • Механическое сдавливание сосудов – возникает на фоне образования опухолей, кист и аневризм сосудов. При нарушении кровотока развивается реноваскулярная гипертензия. Что это такое и как бороться с этим недугом, будет рассмотрено ниже.

Причины развития болезни

Реноваскулярная гипертония может быть следствием поражения как одной, так и сразу обеих почек. Перманентное повышение давления характеризуется как доброкачественный или злокачественный процесс.

систолический уровень повышен до умеренных пределов (130-140), в то время как диастолический достигает значительных высоких отметок (до 110 включительно). Дополняют клиническую картину одышка, общая слабость, хроническая усталость.

Если речь идет о злокачественной реноваскулярной гипертензии, то в этом случае можно отметить резкое ухудшение самочувствия больного. Оно проявляется такими симптомами: мучительная головная боль с приступами тошноты и даже рвоты, сильные головокружения, снижение зрения. Нижнее давление при этом поднимается до 120.

Можно отметить три основных этапа развития почечной гипертонии:

  • Этап полного компенсирования патологических нарушений в сосудах.
  • Этап частичной компенсации, когда появляются признаки реноваскулярной гипертензии, плохо поддающейся терапевтическому вмешательству; поврежденный орган начинает сморщиваться до маленьких размеров, уменьшается количество выводимой мочи.
  • Этап отсутствия результативной компенсации, давление держится постоянно на высоком уровне, лечение не дает никакого эффекта, появляется значительная отечность в тканях органа, почка еще больше уменьшается в объеме и почти не функционирует.

Реноваскулярная гипертензия, характерная для последнего этапа, нуждается в принятии экстренных мер по ее устранению. В обратном случае последствия могут быть самыми печальными, вплоть до смертельного исхода.

Реноваскулярная артериальная гипертензия может развиваться вследствие различных заболеваний. Насчитывается не менее 20 болезней, способных провоцировать поражение почечных сосудов. Наиболее распространенные причины:

  • У двух третей пациентов старше 50 лет главной причиной гипертензии становится атеросклеротическое повреждение системы почечных артерий. Такое состояние чаще выявляется у мужчин (в три раза). Симптомы такого повреждения начинают проявляться только после сужения просвета сосуда атеросклеротической бляшкой наполовину и более. Холестериновые отложения, как правило, формируют бляшки у места входа сосуда в почку или в трети, расположенной ближе к аорте. Распределение отложений справа и слева одинаковое. Как правило, атеросклеротическое поражение почечных сосудов носит односторонний характер. Вовлечение в процесс двух сосудов сразу приводит к более тяжелой форме заболевания, злокачественному течению. У одного пациента из ста атеросклеротическое повреждение сосудов осложняется тромбообразованием.
  • Фибромускулярная дисплазия. Встречается так же часто, как и атеросклеротическое поражение сосудов почки. Как правило, возникает у молодых пациентов и детей. Примерный возраст заболеваемости от 12 до 45 лет. Такая форма гипертензии более характерна для женщин. Считается, что причина заболевания — врожденное поражение сосудистых оболочек. В основе болезни лежат дистрофические изменения в мышечном и наружном слоях артерии. Мышечный слой гипертрофируется, утолщается. Одновременно возникают микроаневризмы — точечные расширения сосудов. Эти изменения приводят к развитию чередующихся узких и расширенных участков, так называемому четкообразному виду или виду бус. Иногда дисплазия затрагивает только внутренний слой сосуда. Развивается значительное его утолщение. Патологические изменения носят генерализованный характер, но поражают обычно только одну из почечных артерий.
  • Болезнь Такаясу. Заболевание имеет другое название — болезнь отсутствия пульса. Поражение носит генерализованный характер и поражает практически все сосуды: от сетчатки до почек. Впервые патология была описана офтальмологом Такаясу в начале ХХ века. В основе лежит панартериит аорты и системы ее ветвей. При этом на фоне аллергического процесса развивается набухание и разрушение соединительной ткани, утолщение сосудистых оболочек. Все это приводит к сужению или полному перекрытию просвета артерий и, как следствие, ослаблению и прекращению пульсации их в месте обычного прощупывания. Причины, вызывающие это заболевание, не выяснены. Считается, что оно носит аутоиммунный характер. Симптоматический комплекс состоит из воспалительной картины: повышение температуры тела, увеличение лейкоцитов в крови и ускорение СОЭ, повышение количества гамма-глобулинов, фибриногена, обнаружение С-реактивного белка. Так как процесс генерализованный, то хирургическое лечение не принесет ожидаемого облегчения состояния. Реноваскулярная гипертензия при данной патологии встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Обычный возраст заболевших болезнью Такаясу 10—20 лет. Через три года раскрывается картина вовлечения в процесс почечных артерий. Поражаться может как один артериальный ствол почки, так и оба. Помимо окклюзий сосудов вследствие панартериита, для этой патологии свойственно формирование тромботических отложений на измененных сосудистых стенках. Это может спровоцировать развитие закупорки почечной артерии с острой почечной недостаточностью.
  • Компрессия почечных сосудов может быть располагающимся рядом новообразованием, кистой, большой гематомой. Вызывать гипертензию могут тромбоэмболии артерии почки или ее аневризмы. Врожденные сужения артерий, недоразвитие их или пороки развития почек и нефроптоз встречаются редко, но также являются причиной заболевания.

Клиническая картина

Симптоматика заболевания имеет признаки артериальной гипертензии и патологий почек. Выраженность клинической картины недуга зависит от формы течения реноваскулярной гипертонии и факторов, повлекших ее развитие.

В большинстве случаев диагностируется тяжелая реноваскулярная гипертензия. Симптомы недуга следующие:

  • стабильно высокие показатели артериального давления, не снижающиеся даже при применении лекарственных средств;
  • повышение диастолического давления на фоне нормальных показателей систолического;
  • гипертрофия миокарда;
  • повышение давления на фоне резких болей в области поясницы;
  • шум при прослушивании почечных артерий.

В молодом возрасте резкие скачки артериального давления должны настораживать. Особенно это касается тех случаев, когда ближайшие родственники не страдали артериальной гипертензией и недуг не мог передаться по наследству.

Типы патологии

Природа симптоматической гипертонии, развивающейся на фоне почечных заболеваний, может быть двух типов: паренхиматозного и вазоренального.

Первый тип отмечается при поражении паренхимы почек. Паренхимой органа называют ткань, которая его заполняет. Клетки почечной ткани представлены мозговым и корковым веществом, расположенными в капсуле, со всех сторон они окружены переплетенными между собой капиллярами.

При возникновении воспаления почечной ткани, диагностируют такие заболевания как хронический пиелонефрит, камни в почках, туберкулез, образование почечных кист, гидронефроз, дистрофические изменения, вызванные травмой органа.

Развитие гипертензии отмечается на этапе уже сформированного хронического процесса – почечной недостаточности. Возникают такие проблемы чаще у людей молодого возраста. Повышение давления носит злокачественный характер, может приводить к нарушению мозговых и сердечных функций.

Вторичная реноваскулярная артериальная гипертония

Вазоренальная гипертензия – результат повреждения стенок почечных сосудов, которые сужаются и уменьшают проход для кровяного потока. Происходит это по разным причинам, наиболее частые из них – это возникновение тромбов или атеросклеротических бляшек, закупоривающих просвет в артерии.

Симптомы и признаки

Разница между эссенциальной и реноваскулярной гипертензией заключается в том, что первая происходит из-за спазма сосудов. Она носит первичный характер. Вазоренальная гипертония всегда вторична, она является признаком почечной патологии. Несмотря на различие патогенеза симптомы у них примерно одинаковы:

  • стойкое повышение кровяного давления;
  • частые головные боли, иногда сопровождающиеся носовыми кровотечениями;
  • тошнота;
  • чувство сдавливания в груди;
  • гул в ушах.

Специфическим признаком, по которому чаще всего устанавливают почечное происхождение гипертонии – это повышенное диастолической («нижнее») давление при относительно нормальных показателях систолического (например, 140/110 мм ртутного столба). Другие клинические признаки, которыми проявляется реноваскулярная гипертензия:

  • невозможность снизить давление гипотензивными препаратами;
  • минимальные изменения в анализе мочи при нарастающем снижении функции фильтрации;
  • при физикальном осмотре прослушивается систолический шум в почечной артерии.

Реноваскулярная гипертензия обычно имеет тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Она сопровождается следующими осложнениями:

  • увеличением левого желудочка сердца;
  • поражением глаз – ретинопатией и даже отслоением сетчатки;
  • инсультом;
  • сердечной недостаточностью;
  • инфарктом миокарда
  • нарастающей почечной недостаточностью.

Подобная картина чаще наблюдается у пожилых больных с атеросклеротическим поражением сосудов обеих почек. Легче протекает реноваскулярная артериальная гипертензия при одностороннем поражении. В этом случае часть функций берет на себя неповрежденная (коллатеральная) почка.

Одним из диагностических маркеров при атеросклеротическом стенозе почечных артерий является одновременное нарушение кровотока в нижних конечностях.

При медленном течении развития патологического процесса наблюдается незначительное повышение «верхнего» давления и значительное увеличение показателей «нижнего» давления. Например, 130/110 или 140/110 мм рт. ст. При этом пациент жалуется на общее ухудшение состояния, появление одышки, слабость.

Появление таких симптомов, как ухудшение зрения, сильная боль в области затылка, тошнота и рвота, повышение «нижнего» давления до 120 мм рт. ст. говорит о том, что развивается злокачественная реноваскулярная гипертензия.

Для правильной постановки диагноза и предотвращения развития тяжелого течения патологии следует пройти обследование при появлении первых симптомов гипертензии.

Симптомы реноваскулярной артериальной гипертензии

Проявление реноваскулярной гипертензии сочетает в себе признаки повышения давления и сопутствующего почечного заболевания. К основным симптомам можно отнести такие:

  • устойчивое неконтролируемое повышение давления;
  • головокружения, «мушки» перед глазами;
  • сильная боль в затылочной части головы;
  • возможны тошнота или рвота;
  • помутнение сознания;
  • слабость, упадок сил;
  • рассеянное внимание, забывчивость;
  • увеличение диастолического показателя давления;
  • увеличение объема миокарда;
  • резкий болезненный синдром в поясничной зоне;
  • прослушивая почечные артерии, можно отметить характерный шум;
  • нарушение зрительной функции;
  • нарастание признаков почечной недостаточности;
  • развитие тяжелых осложнений, поражающих сердечную мышцу, головной мог.

При фибромускулярной дисплазии повышение артериального давления выявляют в молодом или детском возрасте. Для атеросклеротического стеноза почечных артерий характерно развитие de novo или резкое усугубление предшествующей артериальной гипертензии в пожилом или старческом возрасте.

Реноваскулярная артериальная гипертензия, как правило, имеет тяжёлое, злокачественное течение с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка и ретинопатией, нередко оказывается рефрактерной к многокомпонентной антигипертензивной терапии.

У пожилых больных с двусторонним стенозом почечных артерий симптомы реноваскулярной артериальной гипертензии заключаются рецидивирующих эпизодах отёка лёгких вследствие декомпенсации работы сердца на фоне тяжёлой объём-зависимой артериальной гипертензии.

Изменения со стороны почек чаще выявляют при атеросклеротическом поражении. Обращает на себя внимание раннее и прогрессирующее снижение фильтрационной функции, при этом отклонения в анализах мочи выражены минимально:

Вторичная реноваскулярная артериальная гипертония

наблюдается умеренная или следовая протеинурия; как правило, отсутствуют изменения осадка (за исключением случаев холестериновой эмболии и тромбоза почечных сосудов). Резкое нарастание азотемии в ответ на назначение ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов позволяет с высокой вероятностью заподозрить атеросклеротический стеноз почечных артерий.

При фибромускулярной дисплазии снижение функции почек отсутствует или развивается на поздних стадиях заболевания. Наличие мочевого синдрома не характерно; может отмечаться микроальбуминурия или минимальная протеинурия.

Диагностика

Подозрение на наличие реноваскулярной гипертонии является показанием для проведения экскреторной урографии. Данное заболевание характеризуется следующими признаками:

  • Уменьшенный размер пораженной почки.
  • Сниженное контрастирование почки на пораженной стороне. Данный признак является свидетельством уменьшения клубочковой фильтрации.
  • Повышенное контрастирование пораженной почки на поздних этапах заболевания.

Наличие данных признаков позволяет перейти к аортографии. Данное исследование необходимо для выявления места поражения и его распространенности.

Реноваскулярную гипертонию необходимо отличать от таких заболеваний, как злокачественная гипертоническая болезнь, ренопаренхиматозная гипертония, артериальная гипертония при использовании контрацептивов и пр.

К.м.н.
Е.В. Сорокин Профессор Ю.А. Карпов, Институт кардиологии имени А.Л. Мясникова
РКНПК МЗ РФ, Москва

Приблизительно
в 3–5% случаев артериальная гипертония (АГ) вторична по отношению к другим
заболеваниям. В 70% этих случаев АГ вызвана заболеваниями и поражениями почек.
Термин “почечная артериальная гипертония” включает довольно большой перечень
заболеваний, которые можно разделить на 3 основные группы (табл. 1).

Несмотря
на разнообразие перечисленных в табл. 1 заболеваний, патогенетический механизм,
лежащий в основе “почечной” АГ, как правило, един – усиление выработки в почках
ренина с последующей активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
(РААС).

Паренхиматозные
заболевания почек – наиболее распространенная, но, к сожалению, нередко
трудноизлечимая причина “почечной” АГ – особенно при поражении обеих почек.
Большинству этих больных необходим длительный прием гипотензивных средств для
контроля артериального давления (АД), поскольку специфическая, этиотропная
терапия либо не разработана, либо малоэффективна.

Диагностика реноваскулярной гипертензии

Рассматриваемую
далее более детально реноваскулярную АГ (РВАГ) относят к наиболее “курабельным”
формам “почечной” АГ. Следует помнить, что для успешного лечения РВАГ и
сохранения жизнеспособной почки крайне важны своевременный и обоснованный
диагноз, а также четко сформулированные показания к оперативному или
консервативному лечению.

РВАГ
выявляют у 1–3% всех лиц, страдающих АГ, в 20% всех случаев резистентной АГ, в
30% случаев злокачественной и быстропрогрессирующей АГ. У представителей черной
расы РВАГ встречается реже, а у японцев причиной РВАГ нередко бывает
хронический неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) с вовлечением
почечных артерий.

Несмотря
на то что в 2/3 случаев причиной РВАГ является атеросклероз почечных артерий,
следует помнить, что эти термины не равнозначны: атеросклеротические бляшки
выявляются в почечных артериях довольно часто (особенно у пожилых, при
сопутствующей гиперхолестеринемии, сахарном диабете и гипертонической болезни),
но лишь тогда считаются причиной РВАГ, когда вызывают гемодинамически значимый
стеноз сосудов и ишемию почечной паренхимы.

К отличительным особенностям РВАГ
вследствие атеросклероза относят более частую встречаемость среди мужчин старше
45–50 лет и сопутствующее атеросклеротическое поражение других сосудистых
бассейнов (атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий, сосудов ног).

Фибромышечная
дисплазия почечных артерий (ФМД) – после атеросклероза вторая по частоте
причина РВАГ. При этом заболевании чаще встречается дисплазия медиального слоя
почечных артерий, реже – дисплазия интимы и адвентиции.

Как правило, ФМД
приводит к развитию АГ уже в детском, юношеском или среднем возрасте, чаще
встречается у женщин. У 1/3 больных с ФМД АГ имеет злокачественное течение (обычно
при двустороннем поражении почечных артерий).

Реноваскулярная гипертензия

Клинические
признаки, выявляемые при расспросе и физикальном исследовании, позволяют лишь с
большей или меньшей вероятностью заподозрить РВАГ (табл. 2). Следует помнить о
низкой специфичности многих анамнестических и физикальных симптомов, например
систолического шума в эпигастрии, который часто выявляют при интактных почечных
артериях на фоне обычной эссенциальной гипертонии.

Общепринятые лабораторные
исследования крови и мочи при РВАГ также малоспецифичны – выявляемые
гипокалиемия, высокий уровень ренина и креатинина плазмы, протеинурия, иногда
гематурия нередко обнаруживаются при эссенциальной гипертонии и других
заболеваниях.

В подобных случаях для уточнения диагностической и лечебной тактики
необходимы дополнительные неинвазивные и инвазивные исследования (табл. 3).
Следует помнить, что ввиду относительно небольшой распространенности РВАГ и
ограниченной предсказательной ценности доступных неинвазивных методов
диагностики в настоящее время не рекомендуется скрининг всех больных со
стабильной доброкачественной АГ I–II степени для выявления поражения почечных
артерий.

Цель
дополнительных методов исследования при подозрении на РВАГ – подтвердить или
опровергнуть наличие гемодинамически значимого препятствия кровотоку в одной
или обеих почечных артериях, а в случае подтверждения – оценить возможность
оперативного устранения этого препятствия с целью восстановления кровоснабжения
почки, и в перспективе – снижения АД.

Внутривенная
экскреторная урография в настоящее время практически утратила свое значение при
обследовании больных с подозрением на РВАГ в связи с малой чувствительностью и
специфичностью. Кроме того, не стоит недооценивать нефротоксичность некоторых
рентгеноконтрастных веществ, особенно в условиях ишемии почки.

Ультразвуковое
исследование почек является наиболее экономичным и простым методом для
скрининга РВАГ. В основе метода лежит выявление асимметрии почек. Однако
заметные изменения возникают уже при далеко зашедшем процессе.

Более широко в
настоящее время используется допплеровское исследование кровотока в почечных
артериях, с помощью которого можно обнаружить ускорение кровотока в области
стеноза. Следует помнить, что ценность ультразвуковых методов при первичном
исследовании ограничивается затрудненной визуализацией почечных артерий.

По
различным данным, почечные артерии визуализируются лишь у 60–70% больных. При
исследовании артерий пересаженной почки информативность ультразвуковой
допплерографии несколько выше, поскольку в этих случаях почечная артерия
расположена более поверхностно.

Определение
активности ренина в периферической венозной крови малоинформативно из-за низкой
чувствительности и специфичности результатов. Ценность метода несколько выше
при заборе крови из нижней полой вены в ходе инвазивного исследования, однако
даже в этом случае для окончательной верификации диагноза требуются другие
методы.

Из лабораторных методов наиболее информативно определение активности
ренина в венозной крови, взятой раздельно из правой и левой почечных вен при их
катетеризации. Признаками ишемии одной из почек является различие активности
ренина в почечных венах более чем в 1,5 раза.

Из
неинвазивных комбинированных лабораторных методик хорошо переносима и легко
выполнима проба с каптоприлом. За 3 сут до пробы больному отменяют ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и диуретики.

Перед забором крови
больной спокойно сидит или лежит в течение 30–60 мин. В первом образце
периферической венозной крови определяют активность ренина плазмы. Через 60 мин
после приема внутрь 25–50 мг каптоприла в 10 мл воды снова забирают кровь на
исследование активности ренина.

Пробу считают положительной, если активность
ренина после стимуляции выше 12 нг/мл/ч, абсолютный прирост активности
превышает 10 нг/мл/ч, а относительный прирост (по сравнению с исходным уровнем)
превышает 150% (если исходная активность ренина ниже 3 нг/мл/ч – 400%).

Эмболия

Радионуклидная
сцинтиграфия почек – информативный, относительно недорогой и легко выполнимый в
амбулаторных и стационарных условиях метод исследования. Метод позволяет
оценить как общий почечный кровоток, так и скорость клубочковой фильтрации в
каждой почке.

Используют отношение абсорбции индикатора каждой почкой к общей
почечной абсорбции, время наступления максимальной абсорбции и отношение
остаточной абсорбции через 20–30 мин к максимальной абсорбции.

Диагностическая
ценность радионуклидной сцинтиграфии существенно повышается при сочетании ее с
пробой с каптоприлом. В этом случае ингибирование АПФ блокирует констрикцию
эфферентных почечных артериол, что на фоне сниженного перфузионного давления в
пораженной почке приводит к резкому уменьшению ее функции – снижается величина
абсорбции, увеличивается время абсорбции и выведения индикатора.

Рентгенокомпьютерное
и магнитно-резонансное (МР) томографическое исследование почек позволяет
уточнить и сравнить размеры почек, а также исключить сдавление почечных артерий
опухолями и кистами в области ворот.

МР-ангиография почечных артерий является
безопасным и перспективным методом неинвазивного исследования, особенно при
атеросклерозе почечных артерий, позволяющим не только выявить поражение, но и
оценить его локализацию и протяженность, а также исследовать коллатеральную
сеть в пораженной почке.

При диагностике ФМД почечных артерий ценность
МР-ангиографии несколько снижается. По диагностической ценности при
атеросклерозе МР-ангиография приближается к “золотому стандарту” –
рентгеноконтрастной ангиографии.

Осложнения вазоренальной гипертензии

Лечение вазоренальной гипертензии представляет значительные трудности. Болезнь часто носит злокачественный характер, резистентный к медикаментозной терапии. Самыми эффективными методами лечения считаются хирургические вмешательства:

  • Баллонная ангиопластика. В пораженную артерию вводят специальный катетер с расширяющимся участком и микропротезом. Расширяя баллон, увеличивают просвет сосуда, а микропротез, оставаясь в месте расширения, не дает сосуду обратно сузиться.
  • Удаление опухоли, кисты, гематомы, то есть причин, вызвавших сужение почечных артерий.
  • Нефрэктомия. Долгое время была единственной операцией, применяющейся при реноваскулярной гипертензии. Показана только при одностороннем процессе и терминальном поражении почки. В современной медицине нефрэктомию используют при преобладающем поражении сосудов, находящихся непосредственно в почке, при сильном сбое ее функционирования.

Чем лучше проведена диагностика и быстрее поставлен диагноз, тем эффективнее становится хирургическое лечение. Однако, не всегда приходится прибегать к оперативным вмешательствам. В настоящее время можно подобрать современные гипотензивные препараты и добиться хорошего эффекта от медикаментозного лечения.

Медикаментозное лечение направлено на основную патологию, вызывающую повреждение сосудов, на блокировку ангиотензина-II и уменьшение образования ренина.

Прогноз гипертензии реноваскулярного типа благоприятный при вовремя начатом лечении. Если после хирургического вмешательства артериальное давление уменьшается, то процесс, как правило, более не прогрессирует.

Видимые клинические проявления служат лишь толчком к дальнейшему углубленному обследованию пациента. Оно заключается в применении разных видов инструментальных исследований и проведении биохимических анализов. Для установления реноваскулярной гипертонии используют:

  • радиоизотопное рентгенографическое исследование почечных сосудов;
  • ультразвуковое исследование почек и забрюшинной области;
  • компьютерную и магниторезонансную томографию;
  • избирательную ангиографию сосудов почек.

Выбор наиболее информативных методов обследования производится индивидуально и зависит от состояния больного. Обычно применяется не более 1-2 способов. МРТ и рентгенографические методы диагностики используют для определения степени и места поражения сосудов, а также для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Для проведения биохимического анализа на ренин кровь берется непосредственно из почечного сосуда со стороны поражения. Однако катетеризация почечной вены сопряжена с высоким риском для больного, поэтому используется только в крайне тяжелых случаях реноваскулярной артериальной гипертонии. Кроме того, проводится:

  • исследование крови на уровень креатинина, мочевины и электролитов (калия, натрия и других);
  • анализ мочи;
  • проба Реберга.

Проба Реберга представляет собой одновременный анализ крови и мочи на показатели, свидетельствующие о наличии или отсутствии ухудшения работы почек. Для проведения анализа собирается суточная моча, а на следующий день натощак забирается кровь из вены для биохимического анализа.

Реноваскулярная гипертензия требует дифференциальной диагностики с эссенциальной гипертонией. Также ее дифференцируют с другими видами вторичной почечной гипертонии, вызванной хронической болезнью почек. В особо сложных случаях используется метод пункционной биопсии почечной ткани.

Вазоренальная гипертензия – опасное состояние, особенно злокачественная форма патологии. Длительное повышение давления влечет за собой необратимые изменения в главных органах, при остром течении необходимо принимать срочные меры по оказанию помощи больному.

К тяжелым последствиям устойчивого подъема давления относят следующие:

  • поражение зрительных органов, ведущих к потере зрения (кровоизлияние в область сетчатки, отслоение сетчатки);
  • острая и хроническая сердечная недостаточность;
  • инфаркт области миокарда;
  • кровоизлияние в мозг, отек и гипоксия мозговых тканей, ведущие к инсульту;
  • почечная недостаточность.

Для предотвращения опасных состояний необходима своевременная диагностика заболевания, которое служит платформой развития реноваскулярной гипертензии.

Радионуклидная урография

Реноваскулярная гипертензия часто диагностируется с помощью радионуклидной урографии. Метод подразумевает введение в организм небольшого количества радиоактивного препарата. Активность медикамента фиксирует гамма-камера, перед которой располагается пациент.

Длительность обследования зависит от тяжести состояния больного. Обычно процедуру проводят в течение 1 часа. Полученные в результате обследования снимки позволяют судить о работе обеих почек и кровотоке в них.

Симптомы

Радиоактивные препараты, в отличие от контрастных веществ, гораздо реже вызывают развитие каких-либо побочных явлений.

Лечение

После установления точной причины возникновения стойкого повышенного давления и определения характера проявления этого симптома (злокачественный или доброкачественный), применяют один из возможных видов лечения. Лечить вазоренальную гипертензию можно консервативным путем или оперативным.

Если констатируется доброкачественный тип патологии, помочь пациенту может медикаментозное (консервативное) лечение. Комплекс препаратов, назначаемых в этом случае:

  • мочегонные препараты («Фуросемид», «Гипотиазид»);
  • альфа- и бета-адреноблокторы;
  • блокаторы каналов кальция («Амлодипин», «Дилтиазем»);
  • ингибиторы АПФ и препараты, блокирующие рецепторы ангиотензина («Лозартан», «Ирбесартан»);Аспирин
  • средства для уменьшения вязкости крови («Аспирин», «Дипиридамол»).

Но чаще всего этих мер бывает недостаточно, они применимы период перед проведением операции или после нее.

Обычно при выявлении реноваскулярной гипертензии рекомендуется оперативное вмешательство. Оно предполагает два вида проведения операций: ангиопластика открытого типа и баллонная ангиопластика.

Реконструкция поврежденных сосудов при помощи открытополостной операции включает в себя следующие направления: устранение дефективного участка, замена его протезом. Материалом для реконструирования сосуда служат синтетические протезы и протезы на основе собственных вен или артерий пациента.

Суть баллонной ангиопластики заключается во внедрении подкожно катетера в поврежденную артерию. На кончике катетера находится баллон из силикона. Устройство достигает зауженного участка, и затем его надувают, после чего баллон внедряет маленький протез в артерию.

Такой способ не требует общего наркоза и проведения больших разрезов. Однако подходит он не для всех случаев. Если стеноз сосудов наблюдается в месте входа артерии в почку, или обнаружилось почти полное сужение сосудистого просвета, назначается открытая операция.

В некоторых случаях для лечения реноваскулрной артериальной гипертензии требуется удаление опухоли или других образований. Иногда приходится жертвовать одной из почек.

Таким образом, причин для появления такого синдрома, как реноваскулярная артериальная гипертензия, может быть много. Выявление их – первый шаг на пути устранения стойкого повышения давления. Второй шаг – это борьба с заболеванием, обусловившим развитие опасного симптома. Ранняя диагностика и своевременное лечение помогут избежать тяжелых последствий.

Реноваскулярная артериальная гипертензия лечится двумя способами – консервативным и хирургическим. Консервативное лечение дает неплохой результат при раннем выявлении патологии.

Кардиограмма

Для снижения давления применяют препараты нескольких фармакологических групп:

  • ингибиторы АПФ;
  • блокаторы ангиотензивных рецепторов.

Эти препараты дают положительный эффект в 80% случаев реноваскулярной гипертонии, вызванной фибромускулярной дисплазией. Их применение оправдано не только на ранних стадиях, но при одностороннем поражении.

На поздних стадиях они не дают видимого эффекта. Более того, при двустороннем стенозе почечных артерий с явными нарушениями кровотока блокаторы РААС становятся опасными, так как могут вызвать острую почечную недостаточность.

Блокаторы медленных кальциевых каналов снижают давление, но их целесообразно использовать в сочетании бета- и альфа-адреноблокаторами и диуретиками. При атеросклеротической природе вазоренальной гипертензии обязательно назначают статины.

Прием препаратов от давления поддерживается диетой, направленной на нормализацию углеводного, жирового и пуринового обмена.

Главный враг почек – это избыток соли. Ограничение касается именно соленых, маринованных и копченых продуктов. Общее количество соли в сутки не должно превышать 3 г. Не меньшее значение имеет и повышенное содержание мочевой кислоты в крови.

В остальном диета мало отличается от той, которая предписана при обычной гипертонии, атеросклерозе и сердечных заболеваниях.

реноваскулярная гипертензия

Хирургическое лечение является наиболее действенным способом избавиться реноваскулярной гипертензии. В его пользу говорит большое количество побочных эффектов антигипертензивных средств и опасных лекарственных взаимодействий при проведении консервативной терапии.

Хирургическое вмешательство производится двумя путями – чрезкожным и открытой операцией. Чрезкожный метод – это баллонная ангиопластика. С помощью открытой операции проводится стентирование пораженных сосудов почки, шунтирование (создание обходных путей для кровотока) и ангиопластика.

Народные средства в качестве вспомогательной терапии принесут пользу при стенозе почечных сосудов атеросклеротическими бляшками. На начальной стадии помогает настой из березовых листьев, цветков боярышника, почечного чая, пустырника и перечной мяты.

Отлично чистит сосуды свекольный сок. Но его можно принимать только в разбавленном виде. Лучше всего разбавлять его теплой водой с медом. Разжижает кровь настой чеснока на воде. Гипотензивным действием обладает отвар сырых семян тыквы или подсолнуха.

В настоящее время окончательного ответа на вопрос о выборе лечения больных с реноваскулярной гипертензией нет, так как нет законченных рандомизированных исследований, в которых сравнивалась эффективность лекарственной терапии с исходом ангиопластики или хирургической реваскуляризации.

Существуют следующие методы лечения реноваскулярной артериальной гипертензии:

  • лекарственный (медикаментозный),
  • чрескожная транслюминальная ангиопластика,
  • установка эндопротеза (стента) в стенозированный сосуд,
  • хирургическая коррекция стеноза, результатом (целью) которых должно быть смягчение или излечение артериальной гипертензии и замедление прогрессирования ишемической нефропатии, возникающей при атеросклеротическом стенозе почечной артерии.

Для лечения больных с реноваскулярной гипертензией используются те же препараты, что и при гипертонической болезни. Назначают несколько препаратов одновременно, так как течение гипертензии, как правило, тяжелое.

Обязательным условием данного метода лечения является мониторирование функции почек в процессе лечения, поскольку избыточное снижение артериального давления может ухудшить ее.

При назначении ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина ІІ, особенно в комбинации с диуретиком, следует регулярно проверять функцию почек (содержание креатинина в сыворотке крови и клиренс креатинина).

При возможности желательно проводить повторное дуплексное сканирование почек с целью оценки размеров почек и скорости кровотока в кортикальном слое, так как эти параметры позволяют выявлять нарушение функции почек на ранней стадии.

Чрескожная транслюминальная ангиопластика эффективна при небольшой протяженности стеноза (до 10 мм), его локализации вне устья почечной артерии и неполной окклюзии почечной артерии. Данный метод лечения рекомендуется проводить только у больных с окклюзией одной почечной артерии вне ее устья, если она достигает высокой степени (75-90%) и если медикаментозная терапия неэффективна.

Стентирование

Внутрисосудистые стенты используются для предупреждения рестенозов и улучшения исходов ангиопластики. Проведение стентирования предпочтительно в случаях большой протяженности стеноза ({amp}gt; 10 мм) и значительном сужении артерии ({amp}gt; 90%) или локализации стеноза в области устья почечной артерии (80-85% случаев).

Терапия этого вида гипертонии представляет значительные трудности. Недуг часто проявляется в своей злокачественной форме и проявляет устойчивость к медикаментам. При быстром развитии симптомов заболевания могут происходить нарушения в работе печени, головного мозга, легких. Обычно в этих случаях проводят оперативное вмешательство.

Радикальные методы лечения позволяют (в большинстве случаев) предотвратить тяжелые последствия. Оперативное вмешательство проводят только при сохранении почками своих функций. Одним из методов является баллонная ангиопластика.

В процессе операции в просвет стенозированной артерии вводят катетер с силиконовым баллоном на конце. При достижении суженного участка баллон надувают, а тот, в свою очередь, раскрывает микропротез, расположенный на конце катетера.

Следует учитывать, что описанный выше способ не подходит при диагностировании стеноза сосудов, расположенных в устье почечной артерии или при полном его сужении. В данном случае показано открытое оперативное вмешательство.

В случае если недуг развился на фоне опухоли, кисты или гематомы, необходимо провести хирургическое вмешательство и удалить новообразование. Это позволит восстановить кровоток и функциональность органа.

При доброкачественном течении патологии удается довольно успешно снижать артериальное давление, устранять болевой синдром в области почек при помощи консервативной терапии. Артериальная гипертензия, в т. ч.

На раннем этапе развития патологии показано применение следующих групп медикаментов:

  1. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (снижают риск развития инфаркта и инсульта);
  2. Ингибиторы АПФ оказывают (цитопротекторный и вазодилатирующий эффект);
  3. Блокаторы кальциевых каналов (стабилизируют уровень кальция).

реноваскулярная гипертензия что это такое

Реноваскулярная гипертензия также лечится с помощью диуретиков и препаратов, снижающих артериальное давление. Дозировка медикаментов зависит от тяжести состояния пациента. При длительном применении лекарственных средств необходимо каждые полгода проверять уровень калия в крови.

Медикаментозное
лечение при РВАГ назначают при невозможности проведения реваскуляризации с
помощью ангиопластики или хирургического вмешательства. При выборе
гипотензивных средств следует помнить не только о снижении АД, но и о
необходимости улучшения кровотока в ишемизированной почке, а также возможном
развитии почечной недостаточности с замедлением выведения лекарственных
средств.

Ингибиторы АПФ при РВАГ весьма эффективны, однако следует помнить об
их способности ухудшать функцию пораженной почки при одностороннем поражении.
Поэтому данный класс препаратов назначают только при неэффективности остальных
гипотензивных средств на фоне двустороннего стеноза почечных артерий, а также
при поражении артерии единственой функционирующей почки.

При этом необходимо
тщательное наблюдение за больным. Из других средств следует обратить внимание
на антагонисты кальция (нифедипин (Коринфар) и др.) – они не влияют на функцию
пораженной почки и в некоторых случаях способны расширять почечные артерии.

Питание

Людям, у которых диагностирована реноваскулярная гипертензия, диета показана на постоянной основе. Необходимо ограничить потребление сои, соли, жирных и копченых блюд. Пользу для организма принесет морская капуста, овощи, фрукты, белки животного происхождения (яйца, молоко). Рекомендуется ежедневно употреблять жирные сорта рыбы.

Углеводы – основа диетического питания при патологии почек. В обязательном порядке следует подсчитывать количество белка, употребляемого в сутки. В условиях стационарного лечения пациентам назначают диетический стол № 7. При аллергии на яйца их можно заменить молочными продуктами.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector