Интрамедуллярные опухоли спинного мозга

Гидроцефалия. Хирургическое лечение.

В
острой фазе назначают средства, снижающие
внутричерепное давление (лазикс, маннит,
глицерин), удаление небольших количеств
спинномозговой жидкости путем прокола
(пункции) в области родничков с целью
снижения внутричерепного давления. В
дальнейшем необходимо постоянное
наблюдение и лечение у невропатолога.

В
некоторых случаях прибегают к оперативному
вмешательству — устранению причины
нарушения оттока спинномозговой жидкости
или к операции, в результате которых
спинномозговая жидкость постоянно
сбрасывается в полость сердца или
брюшную полость, и другим хирургическим
методам. Без лечения большинство детей
остаются тяжелыми инвалидами или гибнут
в раннем возрасте.

Лечение
направлено на снижение и стабилизацию
внутричерепного давления. В амбулаторных
условиях в зависимости от этиологии
гидроцефалии показаны общеукрепляющая
терапия, соляно-хвойные ванны,
дегидратационная, десенсибилизирующая
и противовоспалительная терапия.
Применяют диакарб, который назначают
с препаратами, содержащими калий (для
сохранения адекватного электролитного
баланса).

Хирургическое
лечение противопоказано при
стабилизировавшейся форме гидроцефалии,
текущем воспалительном процессе в
головном мозге и его оболочках, в далеко
зашедшей стадии гидроцефалии, при
наличии слепоты, необратимых неврологических
и психических расстройств, выраженной
гипотрофии и кахексии, при воспалительных
заболеваниях внутренних органов.

Операции бывают паллиативными и
радикальными. К паллиативным относят
спинномозговую пункцию, которая показана
при открытой гидроцефалии, и вентрикулярную
пункцию, применяемую при закрытой форме,
а также ряд других операций, в частности
наружный дренаж при остром окклюзионном
синдроме. Операции бывают 3 типов.

kessydy
©

Фрезевые
отверстия.
Небольшие отверстия в черепе, обычно
диаметром 1,5—2 см, делают в основном для
выполнения диагностических исследований:
обнаружения интракраниальной гематомы
при черепно-мозговой травме, для пункции
мозга с целью получения фрагмента
патологической ткани для гистологического
исследования или для пункции желудочков
мозга.

Фрезевые
отверстия накладываются в типичных
местах через небольшие кожные разрезы.
Для выполнения этой операции используются
различные трепаны, наиболее распространенными
являются механические, электро– и
пневмотрепаны. Фрезы, с помощью которых
накладываются отверстия в черепе,
различаются по своему устройству и
размеру.

Краниотомия
(трепанация черепа).
Различают резекционную и костно-пластическую
трепанацию черепа.

Резекционная
трепанация– заключается в удалении
участка черепа. С этой целью накладывается
фрезевое отверстие, которое затем
расширяется с помощью костных кусачек
до нужных размеров. Резекционная
трепанация обычно производится с целью
декомпрессии мозга при черепно-мозговой
травме, если внутричерепное давление
резко повышено, или при многооскольчатом
переломе, не позволяющем сохранить
целостность кости.

Кроме того, к
резекционной трепанации прибегают при
операциях на задней черепной ямке.
Резекция кости в этой области технически
проще, чем костно-пластическая трепанация.
При этом мощный слой затылочных мышц
надежно защищает структуры задней
черепной ямки от возможных повреждений,
а сохранение кости в этих случаях не
столь важно, как при операциях на
полушариях большого мозга при
супратенториальных процессах.

Костно-пластическая
трепанация заключается в формировании
костного лоскута нужной конфигурации
и размера, который после завершения
операции укладывается на место и
фиксируется швами. Место трепанации
черепа определяется локализацией
патологического процесса. При выполнении
трепанации хирург должен хорошо
ориентироваться во взаимоотношении
между черепом и основными анатомическими
структурами мозга, в первую очередь
такими, как латеральная (сильвиева)
борозда, отделяющая височную долю от
лобной, центральная (роландова) борозда,
центральные извилины и др.

Существуют
различные способы и схемы переноса
проекции этих образований на череп.
Одна из схем, употребляемых до настоящего
времени, предложена Кренлейном. Для
определения проекции сильвиевой борозды
и роландовой борозды он предлагает
следующий прием. Первоначально проводится
базовая линия через внутренний слуховой
проход и нижний край глазницы, затем
через верхний край глазницы проводится
вторая линия, параллельная первой.

От
середины скуловой кости восстанавливается
перпендикуляр, точка пересечения
которого с верхней горизонтальной
линией является нижней точкой роландовой
борозды, для определения направления
которой определяется ее верхняя точка.
Ей соответствует место пересечения
перпендикуляра, проходящего через
сосцевидный отросток, с конвекситальной
поверхностью черепа. Биссектриса угла,
образованного проекцией роландовой
борозды и верхней горизонтальной линией,
определяет положение сильвиевой борозды.

В
зависимости от локализации процесса
(опухоль, гематома, абсцесс и пр.), в связи
с которым осуществляется трепанация,
делаются кожные разрезы в соответствующей
области. Наиболее часто используются
подковообразные разрезы, обращенные к
основанию черепа. Используются также
и прямые разрезы. При нейрохирургических
операциях в косметических целях применяют
главным образом разрезы, располагающиеся
в пределах волосистой части головы.

При
разрезах в лобно-височной области
желательно сохранять основные стволы
поверхностной височной артерии,
располагающиеся кпереди от уха.

С
помощью трепана по периметру формируемого
костного лоскута накладывается несколько
фрезевых отверстий (обычно 4—5). Важно,
чтобы фрезевые отверстия располагались
на некотором расстоянии от кожного
разреза для предупреждения формирования
грубых Рубцовых сращений. С помощью
специального проводника под кость между
соседними фрезевыми отверстиями
проводится проволочная пила (Джигли) и
кость распиливается по всему периметру.
Чтобы избежать проваливания костного
лоскута, кнаружи, распил кости делают
под углом скосом

В
области надкостнично-мышечной «ножки»
лоскута кость только подпиливается и
затем переламывается при поднимании
кости с помощью специальных костных
подъемников.

В
последнее время все чаще применяются
специальные пневмо– и электротрепаны,
позволяющие выпиливать костные лоскуты
любой величины и конфигурации из одного
фрезевого отверстия. Специальная лапка
на конце краниотома отслаивает твердую
мозговую оболочку от кости по мере его
перемещения. Распил кости осуществляется
тонкой быстро вращающейся фрезой.

Разрезы
твердой мозговой оболочки могут быть
разной конфигурации, в зависимости от
величины и размера патологического
процесса, к которому планируется доступ.
Используются подковообразные,
крестообразные и лоскутные разрезы.

По
завершении операции, если позволяет
состояние мозга, необходимо по возможности
герметично зашить твердую мозговую
оболочку узловыми или непрерывными
швами.

В
тех случаях, когда после операции имеется
дефект твердой мозговой оболочки, его
необходимо закрыть. С этой целью могут
быть использованы специально обработанная
трупная твердая мозговая оболочка,
широкая фасция бедра, апоневроз или
надкостница.

С
целью остановки кровотечения из кости
место распила и внутренняя поверхность
костного лоскута обрабатываются
хирургическим воском.

Для
предупреждения эпидуральных
послеоперационных гематом оболочка в
нескольких местах по периметру костного
отверстия подшивается к надкостнице
швами.

Чтобы
уменьшить риск послеоперационного
скопления крови в операционной ране,
костный лоскут на всем протяжении
отделяют от надкостницы и мышцы и в
течение операции сохраняют в изотоническом
растворе хлорида натрия, В конце операции
костный лоскут укладывают на место и
фиксируют костными швами.

В
современной нейрохирургии все шире
используются обширные
базальные доступы
с резекцией костей основания черепа.
Такие доступы необходимы для удаления
опухолей, располагающихся вблизи
срединных, наиболее удаленных от
поверхности структур мозга (опухоли
парастволовой локализации, опухоли
ската и пещеристого синуса, базальные
аневризмы и др.).

Для
резекции костных структур вблизи крупных
сосудов и черепных нервов применяются
высокооборотные дрели и специальные
фрезы с алмазным напылением.

В
отдельных случаях для подхода к глубинным,
срединно расположенным опухолям
применяются лицевые
доступы,
доступы через
придаточные пазухи:
клиновидную, верхнечелюстные (гайморовы)
и через рот.

Особое
распространение получил
трансназальный-транссфеноидальный
доступ к
опухолям, развивающимся в полости
турецкого седла, в первую очередь к
опухолям гипофиза.

Пункция
боковых желудочков мозга
осуществляется с диагностической целью
(получение цереброспинальной жидкости
для исследования, измерение интракраниального
давления); для выполнения вентрикулографии
(контрастирование желудочков мозга с
помощью рентгеноконтрастных веществ);
выполнения некоторых операций на
желудочковой системе с помощью
вентрикулоскопа.

Иногда
приходится прибегать к вентрикулярной
пункции с лечебной целью, чтобы путем
извлечения цереброспинальной жидкости
снизить внутричерепное давление при
нарушении оттока ликвора из желудочков
мозга. Вентрикулярная пункция производится
также при установке системы наружного
дренирования желудочков мозга или
выполнении других шунтирующих операций
на ликворной системе мозга.

Содержание

Названия

      Название: Интрамедуллярные опухоли спинного мозга.

Описание

      Интрамедуллярные опухоли спинного мозга. Спинальные новообразования, возникающие в спинномозговом веществе. Наиболее часто это глиомы, реже — сосудистые опухоли, крайне редко — липомы, тератомы, дермоид, холестеатомы, шванномы и тд Проявляются болевым синдромом, сенсорными нарушениями, парезами, тазовой дисфункцией. Наиболее точно интрамедуллярные опухоли диагностируются по данным МРТ и ангиографии спинного мозга, а также результатам исследования тканей новообразования. Лечение хирургическое: по возможности выполняется радикальное удаление опухоли с последующей комплексной реабилитационной терапией.

Дополнительные факты

      Интрамедуллярные опухоли спинного мозга достаточно редки, по различным данным они занимают от 2,5 до 8% всех опухолей ЦНС и не более 18-20% спинальных опухолей. Интрамедуллярные (внутримозговые) спинальные опухоли растут из вещества спинного мозга. При этом они могут располагаться исключительно в пределах спинного мозга, не выходя за его пиальную оболочку, формировать на поверхности мозга экзофитное выпячивание или значительно разрастаться, заполняя своей массой субдуральное пространство. Наиболее часто внутримозговые новообразования наблюдаются в шейных сегментах спинного мозга. Около 70% внутримозговых спинальных опухолей составляют глиомы — новообразования из глиальных мозговых клеток. Среди них наиболее распространены астроцитомы и эпендимомы. Первые наблюдаются преимущественно в детском возрасте, вторые — у лиц среднего возраста и старше.
Попытки удаления интрамедуллярных опухолей предпринимались с 1911 г. Однако они не имели успеха и еще в 70-х гг. Прошлого века нейрохирурги при обнаружении в ходе операции внутримозгового характера опухоли предпочитали оставлять ее неудаленной, а лишь рассекать дуральную оболочку для декомпрессии спинномозгового канала. Применение в нейрохирургической практике микрохирургической техники, ультразвукового аспиратора, операционного лазера, точного планирования операции при помощи МРТ значительно увеличило возможности удаления интрамедуллярных опухолей и дало надежду многим пациентам. Дальнейшее усовершенствование операционных методик и реабилитационного послеоперационного лечения является сегодня насущной проблемой для специалистов в области нейрохирургии и неврологии.

Классификация

      В зависимости от типа среди интрамедуллярных спинальных новообразований выделяют глиомы (астроцитомы, эпендимомы, олигодендроглиомы, олигоастроцитомы), сосудистые опухоли (гемангиобластомы, каверномы), липомы, невриномы, дермоидные опухоли, тератомы, холестеатомы, лимфомы, шванномы. По распространенности сосудистые опухоли занимают второе место после глиом, их доля среди всех внутримозговых спинальных опухолей составляет около 15%. Остальные виды новообразований встречаются значительно реже. По локализации классифицируют медуллоцервикальные, шейные, шейно-грудные, грудные, поясничные новообразования и опухоли эпиконуса и конуса. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга могут быть метастатическими, что имеет место при раке молочной железы, раке легкого, почечно-клеточном раке, меланоме и пр.
С нейрохирургической точки зрения важное значение имеет классификация опухолей по типу их роста на диффузные и фокальные. Диффузно (инфильтративно) растущие новообразования не дают четкого разграничения со спинномозговыми тканями, их распространенность варьирует от поражения одного сегмента до нарушения структуры всего спинного мозга. Диффузный рост типичен для астроцитом, глиобластом, олигодендроглиом, некоторых эпендимом. Фокально растущие опухоли могут охватывать от 1 до 7 спинальных сегментов, но они четко разграничены с тканями спинного мозга, что благоприятствует их радикальному удалению. Фокальным ростом отличаются эпендимомы, гемангиобластомы, кавернозные ангиомы, липомы, тератомы, невриномы.
В хирургической практике применяется также классификация итрамедуллярных опухолей на экзо- и эндофитные. Экзофитные новообразования распространяются за пределы пиальной оболочки и продолжают расти на поверхности спинного мозга. К таким опухолям относятся гемангиобластомы, липомы, дермоиды, тератомы. Эндофитные образования растут внутри спинного мозга, не выходя за его пиальную оболочку. Эндофитными являются эпендимомы, астроцитомы, метастатические опухоли.

Симптомы

      Внутримозговые спинальные опухоли зачастую характеризуются относительно медленным развитием клинической картины с существованием длительного периода слабо выраженных проявлений. По некоторым данным, время от появления первых симптомов до обращения пациента к нейрохирургам варьирует от 3 мес. До 11 лет, но в среднем составляет 4,5 года. Типичным симптомом дебюта опухоли выступает боль вдоль позвоночника в области расположения новообразования. Она носит протопатический характер — длительная ноющая и тупая боль, точную локализацию которой пациенты затрудняются указать. Отличительной особенностью боли является ее появление в горизонтальном положении и ночью, в то время как боли связанные, например, с остеохондрозом позвоночника, напротив, в положении лежа уменьшаются и проходят. Подобный болевой синдром отмечается примерно в 70% случаев.
У 10% пациентов боль имеет радикулярный характер — острые пекущие или жгучие «прострелы», идущие в нисходящем направлении по ходу иннервации 1-2 спинальных корешков. Редко интрамедуллярные опухоли манифестируют возникновением дизестезий — сенсорных расстройств в виде холода/жара в 1 или нескольких конечностях. Обычно клиника внутримозговых спинальных новообразований включает локализующиеся соответственно уровню поражения нарушения поверхностных видов чувствительности (чувство боли и температуры) при сохранности глубоких (тактильные ощущения и позиционная чувствительность). В ряде случаев первичным симптомом выступает слабость в ногах, которая сопровождается повышением мышечного тонуса и атрофией мышц. При поражении шейных и грудных спинальных сегментов пирамидные проявления (спастика, гиперрефлексия, патологические стопные знаки) могут наблюдаться довольно рано.

Диагностика

      Эпендимомы и астроцитомы, достигшие крупных размеров, могут давать фиксируемое при фронтальной рентгенографии позвоночника расширение позвоночного канала, однако наличие этого рентген-признака позволяет лишь заподозрить опухоль. Исследование цереброспинальной жидкости дает неврологу возможность исключить воспалительные поражения спинного мозга (миелит) и гематомиелию. В пользу опухолевого процесса свидетельствует наличие белково-клеточной диссоциации и выраженного гиперальмубиноза. Опухолевые клетки в ликворе являются довольно редкой находкой. Объективизация неврологических изменений и динамическое наблюдение за ними выполняется методами электронейромиографии и исследованием вызванных потенциалов.
Ранее диагностика спинальных новообразований осуществлялась при помощи миелографии. В настоящее время на смену ей пришли томографические методы нейровизуализации. Использование КТ позвоночника позволяет дифференцировать интрамедуллярные опухоли спинного мозга с его кистами, гематомиелией и сирингомиелией; диагностировать сдавление спинного мозга. Но наиболее информативным способом диагностики спинальных опухолей на сегодняшний день выступает МРТ позвоночника.
МРТ позволяет предположить тип опухоли, определить ее диффузный или фокальный характер, установить точную локализацию и распространенность. Все эти данные необходимы не только с диагностической точки зрения, но и для адекватного планирования хирургического лечения. Т1-режим более информативен в отношении кистозных и солидных составляющих новообразования, Т2-режим — в отношении кист и визуализации цереброспинальной жидкости. Применение контраста значительно облегчает дифференцировку опухоли от окружающих ее отечных тканей.
Диагностика сосудистых интрамедуллярных новообразований требует проведения спинальной ангиографии. Сегодня методом выбора является КТ сосудов или МРТ-ангиография. С целью предоперационного определения питающих и дренирующих опухоль сосудов предпочтительнее применение последней. Окончательная верификация интрамедуллярной опухоли возможна лишь по результатам гистологического исследования ее тканей, забор которых обычно осуществляется интраоперационно.

Лечение

      Эффективность лучевой терапии в отношении интрамедуллярных опухолей находится под вопросом, поскольку влечет за собой радиационное поражение спинного мозга, более чувствительного к излучению, чем церебральные ткани. В связи с этим, несмотря на все сложности проведения операции, хирургический метод является основным. Объем удаления интрамедуллярной опухоли диктуется ее типом, характером роста, местоположением и распространенностью.
Доступом к опухоли является ламинэктомия. При эндофитных опухолях производят миелотомию — вскрытие спинного мозга, при экзофитных новообразованиях удаление начинают с их экзофитной составляющей, постепенно углубляясь в спинной мозг. На первом этапе удаления сосудистых опухолей выполняют коагуляцию питающих их сосудов. После как можно более радикального микрохирургического иссечения тканей опухоли с помощью интраоперационной ультрасонографии осуществляется поиск остатков опухоли и очагов ее дополнительного роста. Операционное вмешательство заканчивается ушиванием дуральной мозговой оболочки, созданием корпородеза и фиксацией позвоночника пластинами и винтами. Удаление гемангиобластом возможно при помощи эмболизации их сосудов.
Фокальные интрамедуллярные опухоли спинного мозга могут быть удалены наиболее радикально, диффузные — лишь частично. Однако многие нейрохирурги отмечают положительный эффект операции и при диффузных новообразованиях. Основная проблема послеоперационного периода — это отек мозговых тканей, в связи с которым после операции отмечается усугубление неврологической симптоматики, а при медуллоцервикальной локализации опухоли возникает риск дислокационного синдрома с вклинением головного мозга в затылочное отверстие и гибелью пациента.
В большинстве случаев постоперационные неврологические изменения регрессируют в период от 1 до 2 недель. При глубоком неврологическом дефиците это время увеличивается. В ряде случаев образовавшийся в результате операции дополнительный неврологический дефицит имеет стойкий характер. Поскольку глубина постоперационных неврологических изменений прямо коррелирует с имеющимся до операции неврологическим дефицитом, многие хирурги рекомендуют раннее проведение хирургического лечения. 42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1

Названия

      Русское название: Баклофен.
Английское название: Baclofen.

Латинское название

      Baclophenum ( Baclopheni).

Химическое название

      Бета-(Аминометил)-4-хлорбензолпропановая кислота.

Фарм Группа

      Средства, влияющие на нервно-мышечную передачу.

Нозологии

      C72,0 Спинного мозга.
D43,4 Спинного мозга.
F10,2 Синдром алкогольной зависимости.
G03,9 Менингит неуточненный.
G12,2 Болезнь двигательного нейрона.
G35 Рассеянный склероз.
G80 Детский церебральный паралич.
G95,0 Сирингомиелия и сирингобульбия.
G95,9 Болезнь спинного мозга неуточненная.
I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.
R25,2 Судорога и спазм.
S06 Внутричерепная травма.
T09,3 Травма спинного мозга на неуточненном уровне.

Код CAS

      1134-47-0.

Характеристика вещества

      Миорелаксант центрального действия.
Белый или почти белый кристаллический порошок, почти без запаха. Мало растворим в воде, очень мало — в метаноле и нерастворим в хлороформе.

Фармакодинамика

      Фармакологическое действие – миорелаксирующее, антиспастическое.
Стимулирует ГАМКБ-рецепторы, снижает возбудимость концевых отделов афферентных чувствительных волокон, угнетает моно- и полисинаптические спинальные рефлексы, что приводит к снижению мышечного напряжения и обезболивающему эффекту.
При приеме внутрь быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ. Cmax достигается через 2–3 Связывание с белками — 30%. Проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко. Примерно 15% биотрансформируется в печени путем дезаминирования. T1/2 — 2,5–4 Выводится преимущественно почками (70–80%) в неизмененном виде и в виде метаболитов.

Показания к применению

      Внутрь. Мышечная спастичность при рассеянном склерозе. Опухолях и заболеваниях спинного мозга инфекционного. Дегенеративного и травматического генеза (в тч сирингомиелия. Болезнь двигательного нейрона. Травмы). Инсульте. Детском церебральном параличе. Менингите. ЧМТ. Алкоголизме.
Интратекально. Выраженная хроническая спастичность при поражении спинного (например вследствие травмы, при рассеянном склерозе) или головного мозга при неэффективности или непереносимости терапии миорелаксантами для приема внутрь.

Противопоказания

      Гиперчувствительность, эпилепсия, судороги (в анамнезе), болезнь Паркинсона, психозы, хроническая почечная недостаточность, беременность, период лактации.

Ограничения к применению

      Цереброваскулярная недостаточность, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пожилой возраст, детский возраст (до 12 лет).

Применение при беременности и кормлении грудью

      Противопоказано при беременности.
Категория действия на плод по FDA — не определена.
На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные эффекты

      Со стороны нервной системы и органов чувств. Сонливость. Инсомния. Головокружение. Головная боль. Слабость. Усталость. Спутанность сознания. Нарушение равновесия. Уменьшение скорости реакции. Психическое возбуждение. Эйфория. Галлюцинации. Депрессия. Кошмарные сновидения. Судороги. Снижение судорожного порога.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз). Снижение АД, сердцебиение, боль в грудной клетке, коллапс.
Со стороны органов ЖКТ. Отвращение к пище, извращение вкуса, тошнота, рвота, запор/диарея, диспептические явления, боль в животе.
Со стороны мочеполовой системы. Дизурия, энурез, задержка мочеиспускания; при длительном применении — нарушение функции почек.
Со стороны респираторной системы. Ощущение заложенности носа и удушья, угнетение дыхания.
Прочие. Мышечная боль, кожная сыпь, зуд, отек стоп, потливость, увеличение массы тела, парадоксальная реакция.

Взаимодействие

      При одновременном применении баклофен усиливает действие гипотензивных средств, этанола.
Трициклические антидепрессанты усиливают снижение мышечного тонуса. Леводопа и карбидопа повышают риск развития галлюцинаций, спутанности сознания, возбуждения.

Передозировка

      Симптомы. Рвота, мышечная гипотония, угнетение дыхания, судороги, кома (после возвращения сознания мышечная гипотония может сохраняться в течение 72 ч).
Лечение. Индукция рвоты или промывание желудка, прием активированного угля, симптоматическая и поддерживающая терапия (ИВЛ, поддержание сердечно-сосудистой деятельности). Специфический антидот отсутствует.

Способ применения и дозы

      Внутрь, интратекально.

Меры предосторожности вещества

      У пациентов с заболеваниями печени и сахарным диабетом необходимо периодически контролировать активность печеночных трансаминаз, ЩФ, уровень глюкозы крови.
Отменять баклофен следует постепенно (возможно появление галлюцинаций и обострение спастических состояний). В случае возникновения таких симптомов как боль в грудной клетке, удушье, коллапс, гематурия, депрессия, спутанность сознания, галлюцинации, кожная сыпь, судороги, нарушение зрения, значительное уменьшение мышечной силы, рвота необходимо немедленно обратиться к врачу.
Не следует применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания. 42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1

Виды опухолей в спинном мозге

Внутрь. Мышечная спастичность при рассеянном склерозе. Опухолях и заболеваниях спинного мозга инфекционного. Дегенеративного и травматического генеза (в тч сирингомиелия. Болезнь двигательного нейрона. Травмы). Инсульте. Детском церебральном параличе. Менингите. ЧМТ. Алкоголизме. Интратекально. Выраженная хроническая спастичность при поражении спинного (например вследствие травмы, при рассеянном склерозе) или головного мозга при неэффективности или непереносимости терапии миорелаксантами для приема внутрь.

      Гиперчувствительность, эпилепсия, судороги (в анамнезе), болезнь Паркинсона, психозы, хроническая почечная недостаточность, беременность, период лактации.

Показаниями
к операции на мозге могут быть различные
заболевания: опухоли, аневризмы сосудов
мозга, внутримозговые гематомы,
травматические повреждения черепа и
мозга, уродства, некоторые паразитарные
и воспалительные заболевания и ряд
других.

Операции
на черепе и мозге различаются в зависимости
от характера доступа и степени
радикальности хирургического
вмешательства. Кроме того, они могут
быть диагностическими и лечебными.

Виды
внутрисосудистой эмболизации АВМ
1.
Эмболизация в потоке (неуправляемая).
2.
Стационарная баллон-окклюзия питающих
артерий СМ.
3. Комбинация временной
или постоянной баллон-окклюзии с
эмболизацией в потоке.
4. Суперселективная
эмболизация или тромбирование АВМ.
(N-бутилцианоакрилат (Hystoacryl) жирорастворимое
контрастное вещество).

0. ОТКРЫТАЯ ЧМТ –
   имеются повреждения мягких тканей
   (кожи, надкостницы) либо перелом костей
   основания черепа, сопровождающийся
   истечением цереброспинальной жидкости
   из носа или уха. Велика опасность
   инфицирования.

1. Проникающая–
   повреждение твердой мозговой оболочки,
   следовательно, сообщение субарахноидального
   пространства с внешней средой.

2. Непроникающая.

0. ЗАКРЫТАЯ ЧМТ –
   эти изменения отсутствуют или имеются
   несущественные поверхностные повреждения.
   Основные
   формы:

1. сотрясение;

2. ушиб;

3. сдавление мозга;

4. диффузное
   аксональное поражение – обусловлено
   ротацией головы с резким ускорением и
   замедлением.

По
тяжести ЧМТ подразделяют на легкую,
среднетяжелую и тяжелую.

68. Сотрясение головного мозга. Клиника. Диагностика. Лечение. Клинические протоколы диагностики больных с сотрясением головного мозга в стационарных условиях.

СОТРЯСЕНИЕ
ГОЛОВНОГО МОЗГА.
Это наиболее распространенная форма
закрытой ЧМТ (70 – 80 %). Она характеризуется
кратковременной (на несколько минут)
утратой сознания, нарушением памяти на
предшествующие травме события
(ретроградная амнезия) или события,
происходившие во время самой травмы
или после нее (кон- и антероградная
амнезия).

Могут наблюдаться рвота,
головная боль, головокружение, колебания
артериального давления, изменение
пульса и ряд других быстро проходящих
симптомов. Изменения в мозге определяются
лишь при микроскопическом исследовании
в виде нарушений структуры нейронов.
При данном варианте ЧМТ не бывает
повреждений черепа и крови в
цереброспинальной жидкости.

При СОТРЯСЕНИИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА проводится консервативное
лечение, которое включает анальгетики,
седативные иснотворные
препараты;
в течение 2 – 5 сут. рекомендуется
постельныйрежим.

Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10)	Уровень оказания помощи	Объемы оказания медицинской помощи						Исход заболевания
		Диагностика			Лечение
		обязательная	кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое	средняя длительность
1	2	3	4	5	6	7	8
Сотрясение головного мозга (S06.0)	РУ: – госпитализация в хирургическое отделение	Общий ан. крови Общий ан. мочи Краниограмма ЭхоЭС Консультация окулиста (глазное дно, острота зрения)	1 1 1 1 1	Исслед. СМЖ (цвет, прозрачность, белок, цитоз, клеточный состав) Б/хим. исследование крови: мочевина, креатинин, билирубин, АлАТ, АсАТ ЭЭГ Консультация психиатра	Дегидратирующие лекарственные средства Фуросемид 40 мг внутрь Транквилизаторы: диазепам 5 мг внутрь или 0,5% р-р 2 мл в/м Глицин внутрь 0,1 г 3 раза/сут. По показаниям: Нейропротекторы: пирацетам 20% р-р 10 мл в/в или в/м, или по 400 мг внутрь 3 раза/сут.; милдронат 10% р-р 5 мл в/в или в/м; эмоксипин 3% р-р 10 мл в/в или 5 мл в/м При головокружении: Бетагистина гидрохлорид 20 мг 3 раза/сут. внутрь ФТ: электрофорез глютаминовой кислоты (или хлористого кальция) по Бургиньону № 10, магнитотерапия на воротниковую область № 10, ЛФК	При легкой степени – 5-7 сут.; при средней степени – 8-14 сут.	Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса Улучшение состояния
	ГУ, МУ	То же		То же КТ головного мозга	То же	То же	То же

В зависимости от структурных и биологических свойств, согласно МКБ 10, принято различать следующие виды опухолей:

• Невринома – обычно подразумевается доброкачественная опухоль. Новообразование возникает на месте высокодифференцированных клеток. Невринома локализуется в области периферической нервной системе.
• Менингиома – возникает на месте паутинной оболочки мозга. Обычно имеет один очаг распространения, но в виде исключения, допускается одновременное развитие нескольких опухолевых новообразований.
• Липома – образование, состоящее из частиц жира. Быстро увеличивается в размерах. По мере роста, опухоль начинает мешать основным функциям позвоночника. Липома – это доброкачественная опухоль спинного мозга, располагающаяся под кожей. Формируется в жировой клетчатке.
• Дермоидные кисты – доброкачественное новообразование. Состоят из сальных желез и волосяных фолликулов. Киста разрастается до 15 см в диаметре. Показанием к хирургическому лечению является состояние, при котором опухоль начинает препятствовать нейронной передаче импульсов, а также болевые ощущения от передавливания нервных корешков.
• Саркома – злокачественная опухоль спинного мозга, формирующаяся из клеток любой соединительной ткани: эмбриональной, костной, мышечной и т.д. Онкологические изменения обычно наблюдаются у пациентов, перешагнувших 25 летний рубеж.
• Эпендимома – может быть, как злокачественной, так и доброкачественной. Формируется на проводящих тканях центральной нервной системы. Главной особенностью опухоли является образование метастаз в спинном мозге и распространение онкологических клеток, посредством спинномозговой жидкости.
• Ангиома – опухоль, структура которой состоит из кровеносных сосудов или лимфатических каналов. Имеет доброкачественный характер. Рекомендуется удаление по причине большой вероятности в возникновении сильных кровотечений.

Симптомы опухоли спинного мозга имеют ярко выраженную клиническую картину, в основном связанную с возникновением компрессии нервных корешков и ухудшением проводимости нервных импульсов.

Успех лечения опухоли во многом связан с ранней диагностикой заболевания и грамотно назначенной терапии. Развитие новообразований сопровождается симптомами, которые часто ложно приписываются другим заболеваниям.

После обращения пациента в медицинский центр с жалобами на самочувствие, специалист проведет диф.диагноз, чтобы определить клиническую картину и природу опухоли.

Принято классифицировать все образования на четыре основных группы:

1. 

   Интрадуральные.

2. Экстрамедуллярные.
3. Интрамедуллярные.
4. Экстрадуральные.

Интрадуральные опухоли

К образованиям относится Менингиома и Невринома. Патологические изменения затрагивают оболочку спинного мозга и нервные отростки.

Термин часто относят по отношении к первичным опухолям. Чтобы определить природу опухоли, обязательно проведение гистологических исследований. Симптоматика заболевания имеет схожую клиническую картину с грыжей и смещением дисков позвоночника.

Интрадуральная опухоль в большинстве случаев является доброкачественной. Хирургическое лечение при интрамедуллярных опухолях проводится только при быстром увеличении объема образования, а также при ухудшении проводимости мозга и нарушении основных функций организма, по причине передавливания нервных корешков.

Экстрамедуллярные опухоли

Наиболее распространенными среди экстрамедуллярных опухолей являются арахноидэндотелиома (развиваются на месте сосудов и оболочек мозга) и невринома (образовывают на месте нервных корешков).

С самого начала развития, образования имеют четкую неврологическую симптоматику, связанную с сужением просвета спинномозгового канала. По мере развития, неврология опухоли сопровождается парапарезом и параплегией. Оперативное вмешательство подразумевает применение малоинвазивных методов хирургии.

Интрамедуллярные опухоли

Под общим термином – интрамедуллярные опухоли спинного мозга, подразумевается: Глиома, Эпендиома и Астроцитома.

Для патологических и дегенеративных образований характерна следующая клиническая картина:

• Расстройства чувствительности – у пациента наблюдаются проблемы с осязанием. Характерно уменьшение скорости передачи импульсов в нервной системе.
• Нарушения двигательных функций.

Этиология интрамедуллярных опухолей напрямую связана с нарушениями в структуре спинномозговой жидкости, по причине сдавления яремных вен и разобщения субарахноидального пространства.

Экстрадуральные опухоли

Образования встречаются реже, чем все перечисленные выше. Принято различать истинные и ложные опухоли. Первые возникают внутри позвоночного канала. Наружный слой твердой оболочки, нервные корешки, жировая ткань и сосуды – все эти элементы являются строительными элементами опухоли.

Классификация экстрадуральных новообразований включает различие по сегментарному типу (локализации).

У всех пациентов с экстрадуральными опухолями позвоночника наблюдаются расстройства функций органов, расположенных в области таза. По мере роста новообразования, у пациента появляются задержки в мочеиспускании и дефекации.

Согласно статистике, ложные диагнозы при обследовании патологических изменений спинного мозга составляют от 20-60%. По этой причине были разработаны и внедрены специальные методы исследования опухолей.

Так как ни один вид исследования не позволяет со 100% вероятностью определить тип новообразования, обязательным является проведение гистологии. Согласно последнему отчету ВОЗ, метастатическое поражение спинного мозга встречается в каждом пятом случае обращений.

Онкологические образования в спинном мозге, по сравнению с другими частями тела, встречаются достаточно редко. Среди последствий после удаления опухоли, наблюдается частичная или полная парализация конечностей пациента, нарушение двигательных функций, проводимости нервных импульсов и т.д. По этой причине сразу после проведения хирургического лечения рекомендуется прохождения курса восстановления в одном из реабилитационных центров.

Описание

Интрамедуллярные опухоли спинного мозга. Спинальные новообразования, возникающие в спинномозговом веществе. Наиболее часто это глиомы, реже — сосудистые опухоли, крайне редко — липомы, тератомы, дермоид, холестеатомы, шванномы и тд Проявляются болевым синдромом, сенсорными нарушениями, парезами, тазовой дисфункцией.

Методы лечения артериовенозных мальформаций.

1.
Хирургические:
открытые операции, эндоваскуляные
вмешательства
2. Консервативное
3.
Радиохирургическое

Принципы
оказания хирургической помощи больным
с АВМ.
1.
Полноценное лечение больных с АВМ
требует возможности проведения трех
основных вариантов лечения –
хирургического, эмболизации,
радиохирургического.
2. Решение о
лечебной тактике и хирургическое
вмешательство на АВМ должен осуществлять
хирург, имеющий личный опыт в этой
области.
3.

При обсуждении вопроса о
показаниях к активным методам лечения
больных с АВМ исходят из соотношения
риска спонтанного течения заболевания
и риска осложнений того или иного способа
лечения.
4. Основная задача любого вида
вмешательства является полная облитерация
мальформации для профилактики
внутричерепных кровоизлияний.

 Хирургическое
лечение – технически осуществима
радикальная экстирпация АВМ объемом
до 100 мл.

Эмболизация – радикальное выключение
АВМ из кровотока возможно у 10-40% больных,
в остальных случаях – облитерация АВМ
происходит на 15 – 75 %.

Радиохирургическое лечение – возможна
полная облитерация СМ диаметром менее
3 см у 85% больных (на протяжении 2 лет).

В
настоящее время активно применяются
комбинированные методы лечения
(эмболизация хирургия и/или радиохирургия
и др. комбинации). Это позволяет значительно
снизить риск осложнений и увеличить
радикальность вмешательства.

63. Межпозвонковые диски, грыжи на поясничном уровне. Диагностика.

Межпозвонковые
диски состоят из фиброзного кольца и
расположенного в центре диска студенистого
ядра. Диск связан с выше– и нижележащими
позвонками с помощью хрящевых гиалиновых
пластинок. Фиброзное кольцо состоит из
концентрически расположенных слоев
прочных соединительнотканных волокон.
Студенистое ядро представляет собой
круглое эластичное образование, состоящее
из соединительной ткани, отличающееся
большой гидрофильностью.

По
передней и задней поверхности позвоночника
проходят мощные продольные
соединительнотканные связки, которые
делают конструкцию позвоночника еще
более прочной. Задняя продольная связка
укрепляет обращенную в спинномозговой
канал поверхность фиброзного кольца
межпозвонкового диска, препятствуя его
смещению в этом направлении.

В то же
время боковые поверхности дисков,
особенно в поясничном отделе, где задняя
продольная связка сужается, оказываются
менее прочными. Эта особенность строения
межпозвонковых дисков и связочного
аппарата позволяет объяснить некоторые
особенности проявления дегенеративных
изменений, которые претерпевают диски.

Грыжи
межпозвонковых дисков на поясничном
уровне. Чаще
наблюдаются заднебоковые грыжи,
сдавливающие корешок по выходе его из
дурального мешка.

На
поясничном уровне нижний край дуги
позвонка располагается выше уровня
межпозвонкового диска, поэтому при
выпадении грыжи происходит сдавление
нижележащего корешка (грыжа LV-SI сдавливает
корешок SI).

Центральные
грыжи сдавливают уже не один, а несколько
корешков, поскольку они внедряются в
спинномозговой канал на уровне конского
хвоста. Чаще повреждаются диски на
уровне LV—SI и LIV—LV; 95 % поясничных
межпозвонковых грыж приходится именно
на эти уровни. Приблизительно в 4 % случаев
наблюдается выпадение грыжи на уровне
LIII—LIV и только в 1 % – на уровне LII—LIII и
LI—LII.

Клинические
проявления. Выпадение межпозвонковой
грыжи характеризуется обычно остро
возникающими болями в области поясницы
с иррадиацией и чаще по ходу седалищного
нерва (область ягодицы, задняя поверхность
бедра, задненаружный край голени). Боли
резко усиливаются при движениях, наклоне
туловища, натуживании. Отмечается
искривление позвоночника из-за резкого
рефлекторного напряжения мышц.

Возникновение
приступа может быть вызвано физической
нагрузкой – подъемом тяжести, резким
движением. При обследовании наблюдаются
болезненность при надавливании на
остистые отростки поясничных позвонков,
симптомы натяжения: симптом Ласега,
симптом Нери, болезненность по ходу
седалищного (реже бедренного) нерва.
Могут отмечаться нарушение чувствительности
и выпадение сухожильных рефлексов в
зависимости от локализации выпавшего
диска, парезы мышц.

Особенности
неврологических симптомов, характерных
для поясничных грыж межпозвонковых
дисков различного уровня.

Следует
иметь в виду, что в отдельных случаях
могут сдавливаться корешки, не
соответствующие уровню пораженного
диска. Это может наблюдаться, когда
выпавший фрагмент диска (секвестр)
смещается в пределах позвоночного
канала вверх или вниз.

Срединные
грыжи дисков могут проявляться только
болями, обусловленными растяжением
задней продольной связки и твердой
мозговой оболочки. Однако при выпадении
большого фрагмента диска могут остро
возникнуть симптомы поражения корешков
конского хвоста в виде болей в поясничной
области и в ногах, слабости в ногах,
преимущественно в стопах, нарушений
чувствительности в них, расстройства
функций тазовых органов.

Заболевание
обычно носит ремиттирующий характер.
Возникшие симптомы под влиянием лечения
или спонтанно постепенно проходят или
в значительной степени ослабевают.
Такая ремиссия объясняется репозицией
диска при его неполном выпадении
(протрузии), а также стиханием реактивных
воспалительных изменений, неизбежных
при выпадении диска.

В
последующем болевые приступы с признаками
сдавления корешка или корешков могут
повторяться.

Диагностика.
Диагноз поясничной межпозвонковой
грыжи не представляет существенных
трудностей. Характерный анамнез и
неврологическая симптоматика позволяют
предположить протрузию или выпадение
диска и определить его уровень. Однако
для окончательной верификации диагноза
обычно требуются дополнительные методы
исследования.

Полная
информация о состоянии диска, расположении
выпавшего фрагмента и степени компрессии
корешков может быть получена с помощью
компьютерной и магнитно-резонансной
томографии или миелографии.

Следствием
распространенного остеохондроза может
быть выраженное сужение позвоночного
канала, приводящее к сдавлению дурального
мешка и расположенных в нем корешков.
В этих случаях развивается синдром
стеноза канала. Больных беспокоят боли
в пояснице и ногах, усиливающиеся при
разгибании позвоночника и ослабевающие,
когда больной принимает полусогнутое
положение, сидит или лежит с согнутыми
ногами.

Может
наблюдаться «неврогенная перемежающаяся
хромота», характеризующаяся появлением
слабости в ногах и усилением болей при
ходьбе. Причина появления этих симптомов
– нарушение кровообращения, в первую
очередь венозного оттока в корешках
конского хвоста. В отличие от «перемежающейся
хромоты», вызванной облитерируюшим
эндартериитом, у больных отсутствуют
признаки нарушения периферического
кровообращения в ногах.

Дополнительные факты

Интрамедуллярные опухоли спинного мозга достаточно редки, по различным данным они занимают от 2,5 до 8% всех опухолей ЦНС и не более 18-20% спинальных опухолей. Интрамедуллярные (внутримозговые) спинальные опухоли растут из вещества спинного мозга. При этом они могут располагаться исключительно в пределах спинного мозга, не выходя за его пиальную оболочку, формировать на поверхности мозга экзофитное выпячивание или значительно разрастаться, заполняя своей массой субдуральное пространство.

Наиболее часто внутримозговые новообразования наблюдаются в шейных сегментах спинного мозга. Около 70% внутримозговых спинальных опухолей составляют глиомы — новообразования из глиальных мозговых клеток. Среди них наиболее распространены астроцитомы и эпендимомы. Первые наблюдаются преимущественно в детском возрасте, вторые — у лиц среднего возраста и старше.

Попытки удаления интрамедуллярных опухолей предпринимались с 1911 г. Однако они не имели успеха и еще в 70-х гг. Прошлого века нейрохирурги при обнаружении в ходе операции внутримозгового характера опухоли предпочитали оставлять ее неудаленной, а лишь рассекать дуральную оболочку для декомпрессии спинномозгового канала.

Применение в нейрохирургической практике микрохирургической техники, ультразвукового аспиратора, операционного лазера, точного планирования операции при помощи МРТ значительно увеличило возможности удаления интрамедуллярных опухолей и дало надежду многим пациентам. Дальнейшее усовершенствование операционных методик и реабилитационного послеоперационного лечения является сегодня насущной проблемой для специалистов в области нейрохирургии и неврологии.

Классификация экстрамедуллярных опухолей

В зависимости от типа среди интрамедуллярных спинальных новообразований выделяют глиомы (астроцитомы, эпендимомы, олигодендроглиомы, олигоастроцитомы), сосудистые опухоли (гемангиобластомы, каверномы), липомы, невриномы, дермоидные опухоли, тератомы, холестеатомы, лимфомы, шванномы. По распространенности сосудистые опухоли занимают второе место после глиом, их доля среди всех внутримозговых спинальных опухолей составляет около 15%.

Остальные виды новообразований встречаются значительно реже. По локализации классифицируют медуллоцервикальные, шейные, шейно-грудные, грудные, поясничные новообразования и опухоли эпиконуса и конуса. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга могут быть метастатическими, что имеет место при раке молочной железы, раке легкого, почечно-клеточном раке, меланоме и пр.

С нейрохирургической точки зрения важное значение имеет классификация опухолей по типу их роста на диффузные и фокальные. Диффузно (инфильтративно) растущие новообразования не дают четкого разграничения со спинномозговыми тканями, их распространенность варьирует от поражения одного сегмента до нарушения структуры всего спинного мозга.

Диффузный рост типичен для астроцитом, глиобластом, олигодендроглиом, некоторых эпендимом. Фокально растущие опухоли могут охватывать от 1 до 7 спинальных сегментов, но они четко разграничены с тканями спинного мозга, что благоприятствует их радикальному удалению. Фокальным ростом отличаются эпендимомы, гемангиобластомы, кавернозные ангиомы, липомы, тератомы, невриномы.

В хирургической практике применяется также классификация итрамедуллярных опухолей на экзо- и эндофитные. Экзофитные новообразования распространяются за пределы пиальной оболочки и продолжают расти на поверхности спинного мозга. К таким опухолям относятся гемангиобластомы, липомы, дермоиды, тератомы.

В зависимости от расположения экстрамедуллярные опухоли разделяют на шейные, грудные, пояснично-крестцовые и опухоли конского хвоста. По отношению к твердой оболочке спинного мозга в клинической неврологии различают субдуральные (интрадуральные) и эпидуральные новообразования. У взрослых первые составляют до 65% спинномозговых опухолей, а вторые — 15%.

По своему характеру экстрамедуллярные опухоли могут быть добро- и злокачественными. По этиологии выделяют первичные и вторичные (метастатическими) новообразования. Вторичные образования — это метастазы злокачественных опухолей другой локализации, чаще рака простаты, рака молочной железы, рака матки и гипернефромы. Они всегда злокачественные.

Клиническое значение имеет классификация экстрамедуллярных опухолей по виду. Так, среди субдуральных образований более часто встречаются менингиомы, невриномы и нейрофибромы. В совокупности они занимают около 80% опухолей экстрамедуллярной локализации. Эпидуральные новообразования могут быть представлены гемангиомой, липомой, хондромой, остеомой, хондробластомой.

В зависимости от типа среди интрамедуллярных спинальных новообразований выделяют глиомы (астроцитомы, эпендимомы, олигодендроглиомы, олигоастроцитомы), сосудистые опухоли (гемангиобластомы, каверномы), липомы, невриномы, дермоидные опухоли, тератомы, холестеатомы, лимфомы, шванномы. По распространенности сосудистые опухоли занимают второе место после глиом, их доля среди всех внутримозговых спинальных опухолей составляет около 15%.

Остальные виды новообразований встречаются значительно реже. По локализации классифицируют медуллоцервикальные, шейные, шейно-грудные, грудные, поясничные новообразования и опухоли эпиконуса и конуса. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга могут быть метастатическими, что имеет место при раке молочной железы, раке легкого, почечно-клеточном раке, меланоме и пр.

С нейрохирургической точки зрения важное значение имеет классификация опухолей по типу их роста на диффузные и фокальные. Диффузно (инфильтративно) растущие новообразования не дают четкого разграничения со спинномозговыми тканями, их распространенность варьирует от поражения одного сегмента до нарушения структуры всего спинного мозга.

Диффузный рост типичен для астроцитом, глиобластом, олигодендроглиом, некоторых эпендимом. Фокально растущие опухоли могут охватывать от 1 до 7 спинальных сегментов, но они четко разграничены с тканями спинного мозга, что благоприятствует их радикальному удалению. Фокальным ростом отличаются эпендимомы, гемангиобластомы, кавернозные ангиомы, липомы, тератомы, невриномы.

В хирургической практике применяется также классификация итрамедуллярных опухолей на экзо- и эндофитные. Экзофитные новообразования распространяются за пределы пиальной оболочки и продолжают расти на поверхности спинного мозга. К таким опухолям относятся гемангиобластомы, липомы, дермоиды, тератомы.

Симптомы экстрамедуллярных опухолей

Внутримозговые спинальные опухоли зачастую характеризуются относительно медленным развитием клинической картины с существованием длительного периода слабо выраженных проявлений. По некоторым данным, время от появления первых симптомов до обращения пациента к нейрохирургам варьирует от 3 мес. До 11 лет, но в среднем составляет 4,5 года.

Типичным симптомом дебюта опухоли выступает боль вдоль позвоночника в области расположения новообразования. Она носит протопатический характер — длительная ноющая и тупая боль, точную локализацию которой пациенты затрудняются указать. Отличительной особенностью боли является ее появление в горизонтальном положении и ночью, в то время как боли связанные, например, с остеохондрозом позвоночника, напротив, в положении лежа уменьшаются и проходят.

Подобный болевой синдром отмечается примерно в 70% случаев. У 10% пациентов боль имеет радикулярный характер — острые пекущие или жгучие «прострелы», идущие в нисходящем направлении по ходу иннервации 1-2 спинальных корешков. Редко интрамедуллярные опухоли манифестируют возникновением дизестезий — сенсорных расстройств в виде холода/жара в 1 или нескольких конечностях.

Обычно клиника внутримозговых спинальных новообразований включает локализующиеся соответственно уровню поражения нарушения поверхностных видов чувствительности (чувство боли и температуры) при сохранности глубоких (тактильные ощущения и позиционная чувствительность). В ряде случаев первичным симптомом выступает слабость в ногах, которая сопровождается повышением мышечного тонуса и атрофией мышц.

Симптоматика манифестирует корешковым синдромом — острой или подострой болью, иногда в виде «прострелов», ограничивающейся зоной иннервации отдельного корешка. В этой же области наблюдаются корешковые нарушения чувствительности (гипестезия, парестезия, онемение) и снижение силы мышц. Экстрамеддулярные опухоли шейного отдела проявляются симптомами шейного радикулита, новообразования грудного отдела манифестируют признаками грудного радикулита и т. д.

Корешковая стадия в зависимости от вида опухоли может продолжаться в диапазоне от нескольких месяцев (при злокачественном процессе) до 3-5 лет (при доброкачественном новообразовании). В этот период пациент может проходить лечение у терапевта, невролога, вертебролога по поводу остеохондроза позвоночника или плексита, а при локализации опухоли в грудном отделе — по поводу острого холецистита, панкреатита, стенокардии.

По мере увеличения размера экстрамедуллярные опухоли вызывают компрессию спинного мозга, что обуславливает последовательное возникновение следующих 2 стадий: половинного и полного поперечного поражения спинного мозга. Поражение половины поперечника проявляется клинически синдромом Броун-Секара — диссоциированными расстройствами моторных и сенсорных функций.

Полное поражение поперечника приводит к появлению симметричного неврологического дефицита. На уровне поражения отмечаются симптомы периферического пареза (мышечная слабость с гипорефлексией, мышечной гипотонией и атрофиями), ниже его — центральный парез с выпадением всех видов сенсорного восприятия, расстройством тазовых функций, вегетативными и трофическими нарушениями.

Внутримозговые спинальные опухоли зачастую характеризуются относительно медленным развитием клинической картины с существованием длительного периода слабо выраженных проявлений. По некоторым данным, время от появления первых симптомов до обращения пациента к нейрохирургам варьирует от 3 мес. до 11 лет, но в среднем составляет 4,5 года.

Типичным симптомом дебюта опухоли выступает боль вдоль позвоночника в области расположения новообразования. Она носит протопатический характер — длительная ноющая и тупая боль, точную локализацию которой пациенты затрудняются указать. Отличительной особенностью боли является ее появление в горизонтальном положении и ночью, в то время как боли связанные, например, с остеохондрозом позвоночника, напротив, в положении лежа уменьшаются и проходят. Подобный болевой синдром отмечается примерно в 70% случаев.

У 10% пациентов боль имеет радикулярный характер — острые пекущие или жгучие «прострелы», идущие в нисходящем направлении по ходу иннервации 1-2 спинальных корешков. Редко интрамедуллярные опухоли манифестируют возникновением дизестезий — сенсорных расстройств в виде холода/жара в 1 или нескольких конечностях.

Обычно клиника внутримозговых спинальных новообразований включает локализующиеся соответственно уровню поражения нарушения поверхностных видов чувствительности (чувство боли и температуры) при сохранности глубоких (тактильные ощущения и позиционная чувствительность). В ряде случаев первичным симптомом выступает слабость в ногах, которая сопровождается повышением мышечного тонуса и атрофией мышц.

Клиника интрамедуллярных опухолей варьирует в соответствии с их местоположением по длиннику спинного мозга. Так, медуллоцервикальные новообразования сопровождаются церебральной симптоматикой: признаками внутричерепной гипертензии, атаксией, зрительными нарушениями. Опухоли шейных сегментов зачастую дебютируют затылочными болями с последующим присоединением пареза и гипестезии в одной руке.

Нижний парапарез возникает по прошествии нескольких месяцев или даже лет, а тазовая дисфункция — только на поздних стадиях. Интрамедуллярные опухоли грудной локализации часто манифестируют появлением легкого сколиоза. Затем возникают боли и тоническое напряжение паравертебральных мышц, дискомфорт при движениях.

Фармакодинамика

      Средства, влияющие на нервно-мышечную передачу.

Фармакологическое действие – миорелаксирующее, антиспастическое. Стимулирует ГАМКБ-рецепторы, снижает возбудимость концевых отделов афферентных чувствительных волокон, угнетает моно- и полисинаптические спинальные рефлексы, что приводит к снижению мышечного напряжения и обезболивающему эффекту. При приеме внутрь быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ.

Нозологии

C72,0 Спинного мозга. D43,4 Спинного мозга. F10,2 Синдром алкогольной зависимости. G03,9 Менингит неуточненный. G12,2 Болезнь двигательного нейрона. G35 Рассеянный склероз. G80 Детский церебральный паралич. G95,0 Сирингомиелия и сирингобульбия. G95,9 Болезнь спинного мозга неуточненная. I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт. R25,2 Судорога и спазм. S06 Внутричерепная травма. T09,3 Травма спинного мозга на неуточненном уровне.

Меры предосторожности вещества

      Миорелаксант центрального действия. Белый или почти белый кристаллический порошок, почти без запаха. Мало растворим в воде, очень мало — в метаноле и нерастворим в хлороформе.

У пациентов с заболеваниями печени и сахарным диабетом необходимо периодически контролировать активность печеночных трансаминаз, ЩФ, уровень глюкозы крови. Отменять баклофен следует постепенно (возможно появление галлюцинаций и обострение спастических состояний). В случае возникновения таких симптомов как боль в грудной клетке, удушье, коллапс, гематурия, депрессия, спутанность сознания, галлюцинации, кожная сыпь, судороги, нарушение зрения, значительное уменьшение мышечной силы, рвота необходимо немедленно обратиться к врачу.