Виды и формы гематомы головного мозга

Механизм развития

Гематомой головного мозга называют скопление крови внутри черепной коробки, которое происходит вследствие кровотечения из-за разрыва кровеносных сосудов. При такой патологии наблюдается значительное повышение внутричерепного давления, нарушение кровообращения в структурах головного мозга.

Существует несколько видов мозговых гематом, которые различают в зависимости от таких факторов:

• локализация (внутримозговая или внутричерепная);
• размер гематомы;
• тяжесть течения болезни.

В зависимости от того, где локализована гематома головного мозга, выделяют такие ее формы:

• Внутримозговая, или интрааксиллярная. Такие гематомы локализованы непосредственно внутри мозговых структур. Они тяжело поддаются лечению, поэтому они очень опасны для человеческой жизни. Они бывают:

  • внутрипаренхимальные (скопление крови расположено в ткани мозга);
  • внутрижелудочковые (кровоизлияние произошло в мозговых желудочках).

• Экстрааксиллярная, или внутричерепная гематома. Это скопление крови в области черепной коробки, когда структуры мозга не повреждены. Чаще всего внутричерепная гематома возникает после травм головы. Может появиться после удара по голове, падения, ушиба. Выделяют несколько ее подвидов:

  • эпидуральная (кровь скапливается между черепной коробкой и оболочкой мозга);
  • субдуральная (гематома локализована между твердой и паутинной оболочками);
  • субарахноидальная (кровь собирается между паутинной и мягкой оболочками мозга).

Объем гематомы имеет большое значение для лечения патологии.

Различают такие повреждения в зависимости от объема скопившейся крови:

• малые образования (менее 50 мл крови);
• средние (от 50 до 100 мл);
• большие (от 100 и более мл крови).

Чем большего размера гематома головного мозга, тем ярче выражены ее признаки. Но большие кровоизлияния трудно лечить консервативными методами, скорее всего потребуется ее удаление хирургическим путем.

В зависимости от тяжести течения патологии и того, насколько выражены симптомы, гематома бывает:

• острая (симптоматика возникают сразу или в течение 3 первых дней);
• подострая (симптомы появляются в первый месяц после травмы);
• хроническая (симптоматика возникает спустя несколько недель или месяцев).

Механизм развития кровоизлияния в область черепной коробки определяется причиной, по которой она возникла. Например, при ударе головой мозг резко встряхивается, при этом его сосуды повреждаются, вследствие чего происходит их разрыв. Кровь из них вытекает в область черепной коробки и появляется внутричерепная гематома.

Прямой зависимости между тяжестью ушиба головного мозга и появлением гематомы не выявлено. Описаны случаи, когда после лёгкой травмы без потери сознания врач-травматолог видел лишь гематому на голове и не мог даже заподозрить, что спустя несколько дней сформируется средняя СДГ.

Травматический генез образования гематомы характерен, прежде всего, для ЭДГ. Причинами кровоизлияний других локализаций могут быть также следующие состояния.

• Онкологические образования головного мозга злокачественного и доброкачественного генеза (развитие аррозивного кровотечения).
• Сосудистые заболевания – аневризмы сосудов, мальформации (при их разрыве), как это часто бывает при внутримозговых кровоизлияниях.
• Воспалительные заболевания сосудов, ведущие к нарушению эластичности их стенок – системная красная волчанка, периартрит, диабетическая ангиопатия, сепсис.
• Артериальная гипертензия, которая служит причиной разрыва патологически измененного сосуда (геморрагический инсульт).
• Заболевания крови, коагулопатии – гемофилия, анемия, прием антикоагулянтов (повышение ломкости и проницаемости сосудов).
• Пери — и неонатальные травмы.

Причины

Гематома мозга может образоваться по нескольким причинам:

• геморрагический инсульт;
• сосудистые нарушения – мальформация, аневризма;
• опухоль;
• заболевания печени;
• травмы головы (закрытые, открытые) вследствие удара или падения, приводящие к тяжелому ушибу головного мозга;
• заболевания крови (лейкемия, гемофилия);
• аутоиммунные заболевания;
• побочные действия лекарственных веществ (антикоагулянты).

Гипертония, отягощенная частыми кризами, также способствует образованию микрогематом, которые появляются вследствие повреждения стенок кровеносных сосудов головного мозга.

Признаки гематомы в голове могут проявиться сразу или спустя несколько дней после получения травмы. При этом внешних изменений (открытой раны, припухлости, синяка) на коже может не быть, а внутренние будут прогрессировать.

Скопившаяся кровь вызывает повышение давления, а также специфические симптомы:

• боль в голове;
• сонливость;
• заторможенность;
• нарушение речевых функций;
• изменение зрения;
• слабость конечностей с левой или правой стороны тела;
• головокружение;
• рвоту;
• тошноту.

При образовании больших гематом появляются судороги, возможна летаргия или кома.

Причиной кровоизлияния может быть не только удар. Другими провоцирующими факторами являются:

• опухолевидные образования в головном мозге;
• аневризма;
• длительный прием антикоагулянтов;
• повышенное артериальное давление;
• злоупотребление алкоголем;
• некоторые аутоиммунные нарушения;
• артериовенозная мальформация;
• церебральная амилоидная ангиопатия;
• патологии печени.

У новорожденных гематома головного мозга – чаще всего результат травмирования во время прохождения родовыми путями женщины.

Даже легко ударившись в пожилом возрасте или при наличии заболеваний крови (гемофилии, серповидноклеточной анемии) можно спровоцировать кровоизлияние.

Последствия гематомы головного мозга могут быть разными. Чаще всего наблюдается астения, расстройство сна, слабость в конечностях, повышенная раздражительность и ухудшение самочувствия при смене погоды. Реже развиваются психозы, неврозы, нарушается мочеиспускания и дефекации, появляется дисфагия, рецидив кровотечения, а также травматическое слабоумие, эпилептические приступы, параличи.

Причины и факторами, способствующими появлению и развитию субдуральной гематомы являются возраст — детский или пожилой, склонность к алкоголизму, наличие атрофии мозга в анамнезе.

Возникновение кровоизлияния без наличия травмы, может быть спровоцировано приемом антикоагулянтов, при котором возможно самопроизвольный разрыв сосудов мозга. Поэтому больным, принимающим подобные препараты, в обязательном порядке показан контроль гемостаза.

Многие люди интересуются, почему появляется гематома головного мозга. Существует несколько причин ее возникновения. Среди них:

• Травмы головы разной степени тяжести. Это ушибы, удары, которые возникают вследствие падений, автомобильных и других аварий, побоев.

• Болезни головного мозга. Чаще всего гематомы мозга провоцируют такие патология:

  • злокачественные новообразования в структурах мозга;
  • инфекционное поражения мозга;
  • стойкое повышение АД вследствие сердечно-сосудистых болезней;
  • воспаление сосудов вследствие волчанки, узелкового периартериита;
  • нарушение сворачивания крови, что провоцируют болезни крови (гемофилия, лейкемия, анемия);
• Аномальное развитие мозговых сосудов. Оно бывает врожденным или приобретенным вследствие повреждения сосудов (аневризма, артериовенозная мальформация).
• Заболевания нервной системы.
• Заражение крови (сепсис).
• Аутоиммунные патологии. Они приводят к разрушению мозговой ткани, что провоцирует кровоизлияния.
• Длительный прием антикоагулянтов. Они нарушают способность крови сворачиваться, предотвращают образование тромбов. Это провоцирует появление кровотечений, в том числе в головном мозге.

Чтобы начать правильное лечение гематомы, которая образовалась в структурах мозга, необходимо определить причину ее появления.

Мозг человека омывается со всех сторон ликвором – спинномозговой жидкостью. Она защищает его от сотрясений и выполняет амортизационную функцию.

Но если происходит сильный ушиб, то мозг ударяется о черепные стенки. И это нередко сопровождается разрывом кровеносных сосудов, которые находятся внутри. Это и есть основная причина, по которой возникает гематома головного мозга. Кроме того, провоцирующими факторами являются:

• Инсульт (мозговой удар).
• Мальформация или аневризма (патологическая связь артерий и вен).
• Серповидно-клеточная анемия, гемофилия, лейкемия и прочие патологии крови.
• Кисты и опухоли головного мозга.
• Нарушения аутоиммунного характера.
• Болезни печени.
• Гипертензия хронического характера.
• Злоупотребление антикоагулянтами (веществами, оказывающими влияние на свертываемость крови).

В зависимости от причины, симптомы дают о себе знать либо сразу, либо через какое-то время. Гематома головного мозга в результате удара, например, начинает беспокоить человека через пару часов. А вот если причина кроется в каком-либо заболевании, то пройдет немало времени.

Внутримозговая гематома может образоваться в результате разрыва сосуда в момент черепно-мозговой травмы или при посттравматическом диапедезном кровотечении в контузионном очаге. Образование внутримозговой гематомы возможно при разрыве аневризмы сосудов головного мозга или артерио-венозной мальформации, в результате аррозивного кровотечения при внутримозговой опухоли, вследствие геморрагического инсульта из-за чрезмерного повышения внутрисосудистого давления при артериальной гипертензии и/или нарушения эластичности сосудистой стенки при атеросклерозе, системных васкулитах, диабетической макроангиопатии и др.

Виды гематом головного мозга

Классификация гематом составлена на основании нескольких признаков – локализация, объемы. По локализации различают эпидуральные, внутричерепные, диапедезные, субдуральные, внутримозговые гематомы.

Если кровоизлияние происходит между твердой оболочкой и паутинной – возникает субдуральная гематома головного мозга.

Чаще всего происходит разрыв вен. Образовавшееся скопление крови оказывает все большее давление различные участки мозга.

Кровоизлияния данного вида подразделяется на несколько подтипов в зависимости от скорости формирования:

1. Острое – развивается в течение 3 суток после травмы.
2. Подострое – симптомы могут появиться в период от 4 дней до 2 недель.
3. Гематома хроническая способна проявиться после травмы даже через 1-2 месяца.

Эпидуральная гематома головного мозга развивается в результате разрыва артерии в пространстве между твердой мозговой оболочкой и черепом. Скопившиеся сгустки крови давят на мозговые ткани, вызывая соответствующую симптоматику.

Внутримозговая – скопление крови происходит в поверхностных или глубоких слоях тканей мозга, повреждаются внутренние структуры.

Субарахноидальная гематома образуется в подпаутинном пространстве. Данный вид гематомы головного мозга делится на несколько типов:

1. Спонтанная.
2. Травматическая.
3. Нетравматическая.

Внутрижелудочковое кровоизлияние возникает при повреждении сосудов мозга в его желудочках или при затекании крови из других отделов в результате сильного кровотечения.

Диапедезные кровоизлияния образуются в результате  проникновения крови через стенки сосудов в ткани мозга. Могут стать следствием заболеваний головного мозга или хронических патологий кровеносной системы, например, гемофилии.

Существует классификация гематом по объему кровоизлияния:

• малого – менее 50 мл;
• среднего – 51-100 мл;
• большого – более 100 мл.

Развитие гематомы может иметь разную длительность: от 3-х суток до 21-го дня и более.

Существует 4 основных вида гематомы ГМ.

Субдуральная

Место поражения локализовано между паутинной (арахноидальной) и внешней мозговой оболочкой. Кровь изливается через поврежденные сосуды и оказывает давление на ткани ГМ. При разрастании области поражения сознание человека постепенно угасает. Если в это время ему не помочь, наступает смерть.

Выделяется 3 разновидности субдуральных гематом:

1. Острая (наиболее опасный для жизни вариант, обычно является следствием тяжелых ЧМТ, возникших при падениях и ударах, и проявляется мгновенно);
2. Подострая (симптоматические признаки становятся заметны лишь спустя несколько часов с момента, когда были повреждены сосуды);
3. ХСГ – хроническая субдуральная гематома (признаки патологии становятся заметны спустя несколько дней или месяцев).

Также по форме выделяется пластинчатая (ровная) и плащевидная (неровная, повторяющая изгибы коры ГМ) гематома. Во всех случаях помощь нужно оказывать незамедлительно, иначе восстановить утраченные мозговые функции будет уже невозможно. Особенно высока вероятность развития субдуральной гематомы у младенцев и пожилых людей, а также у тех, кто злоупотребляет алкоголем, антикоагулянтами и аспирином.

Ее отличительными признаками являются: прогрессирующая головная боль, приступы тошноты, рвоты и эпилепсии, обмороки.

Эпидуральная

Другое название – экстрадуральная гематома. Наблюдается при разрыве артерии, соединяющей поверхность головного мозга и череп (обычно это результат перелома черепной коробки). Вытекающая из сосуда кровь заполняет полость между внутренней поверхностью черепа и внешними тканями мозга, оказывая давление на последние.

При данном варианте патологии первоначально отмечается потеря сознания, после – светлый период длительностью до нескольких часов. На последнем этапе состояние резко ухудшается, появляется болевой синдром, охватывающий голову, параличи и парезы, признаки нервно-двигательного возбуждения, обмороки.

Вероятность летального исхода при отсутствии квалифицированной помощи крайне высока. В сознании пациенты с такой гематомой остаются редко, чаще они находятся в коматозном состоянии или начинают засыпать. Эпидуральный вариант патологии более характерен для маленького ребенка или подростка.

Субарахноидальная

Кровоподтек локализуется в области подпаутинного пространства. Болевой синдром схож с тем, который возникает при ударе головой значительной силы. Характерным является наличие менингеальной симптоматики: слабость мышц в области затылка, светобоязнь, непереносимость звуковых раздражителей высокой интенсивности и т. д. При этом виде кровоизлияния зачастую нельзя обойтись без операции.

Внутримозговая

При таком типе поражения кровь проникает в сам головной мозг, что приводит к образованию множественных гематом внутри органа и поражению нейритов белого мозгового вещества (соединений, отвечающих за передачу сигналов от ГМ к остальным частям тела и обратно).

В зависимости от размеров различают такие варианты внутренних кровоизлияний в голове: маленькое (до 50 мл), среднее (51-100 мл) и большое (более 100 мл). Последний вариант считается прогностически неблагоприятным.

Гематома головного мозга может быть трех видов: эпидуральная, субдуральная или внутримозговая. Чаще остальных диагностируется субдуральное кровоизлияние. Самыми опасными считаются травмы, появляющиеся вместе с тяжелым ушибом мозга.

Эпидуральная (экстрадуральная) гематома формируется между костями коробки черепа и внешней поверхностью твердой мозговой оболочки. Чаще всего образуется в височной области и имеет локализированный характер. Пациенты, имеющие такую внутреннюю травму головы, обычно находятся в сонном или коматозном состоянии. Лечение должно проводиться очень оперативно, поскольку кровяная масса при эпидуральной патологии сильно сдавливает мозговые ткани.

Субдуральная гематома — это скопление крови между головным мозгом и твердой мозговой оболочкой. Признаком патологии становится значительно выраженное, неуклонно прогрессирующее угасание сознания.

Существует три вида гематом:

• острая – обычно следствие серьезной травмы головы. Симптомы гематомы головного мозга проявляются в первые 3 дня. Беспокоит головная боль, рвота, судороги, повышается артериальное давление, нарушается дыхание. Это очень серьезная, угрожающая жизни внутренняя патология;
• подострая – спустя 3-21 день после повреждения начинают проявляться тревожные признаки: брадикардия, боль в голове, изменение зрения, рвота, гипертензия;
• хроническая – обладает ограниченной капсулой, появляющейся более чем через 3 недели после удара. Этой особенностью патология отличается от других видов судбуральных кровоизлияний. Признаки гематомы в голове беспокоят спустя несколько дней или месяцев после удара. При небольшом размере хроническое кровоизлияние может самопроизвольно рассосаться. Хроническая гематома субдурального типа формируется под твердой мозговой оболочкой. Внутреннее скопление крови может спровоцировать общую или местную компрессию мозга.

Внутримозговая (интрапаренхиматозная) гематома – формируется при кровоизлиянии в головной мозг. Происходит повреждение белого вещества, поражаются нейриты, передающие импульсы к другим органам. В результате нарушается целостность нервной регуляции всех процессов в организме.

При прорыве внутримозговой патологии развивается внутрижелудочковое поражение.

Необходимо отличать от гематомы головного мозга субарахноидальное кровотечение. Оно случается в результате спонтанного разрыва аневризмы или от резкого удара. Происходит скапливание крови из поверхностных сосудов головного мозга в подпаутинном пространстве. Подобная патология называется субарахноидальная гематома. Основными симптомами кровоизлияния становятся тошнота, сильная боль в голове, кратковременная потеря сознания, брадикардия, головокружение.

Острые гематомы — это те, что происходят довольно быстро, в результате сильной травмы, ушиба мозга. Удар головой, падение, сотрясение мозга в результате ДТП — все это факторы, способные вызвать острую субдуральную гематому. Проявляется острая гематома головного мозга очень быстро, буквально в первые сутки-двое с момента травмы.

Подострая форма гематомы мозга возникает от меньших травм, в результате кровь не так стремительно и обильно выделяется из сосудов и увеличение ее объема может происходить по времени до 14 дней.

Хроническая гематома головного мозга формируется медленно, до нескольких месяцев. Кровь сочится медленно, даже не каждый больной может заметить симптомов повреждения. Такое кровоизлияние может само рассасаться, если размер ее невелик. При хорошей свертываемости, кровотечение может самопроизвольно остановиться.

На сегодняшний день клиническая неврология использует несколько классификаций внутримозговых гематом, дающих представление о их различных характеристиках: расположении, размерах, этиологии. В зависимости от локализации выделяют центральную, субкортикальную и кортико-субкортикальную внутримозговую гематому, а также гематому мозжечка.

По причине возникновения внутримозговая гематома может быть посттравматической, гипертензионной, аневризматической, опухолевой и пр. Для посттравматической гематомы в травматологии применяется классификация по времени ее возникновения. Первичная внутримозговая гематома образуется сразу же после ЧМТ, отсроченная внутримозговая гематома — через сутки и более.

Симптомы внутримозговой гематомы

Основными симптомами, по которым можно распознать поражение мозга в результате образования гематомы при ЧМТ, являются:

• разные по размеру зрачки;
• нарушение речи;
• головные боли;
• нарушение координации движений;
• головокружение;
• спутанное сознание;
• рвота;
• сонливость;
• возможен односторонний парез (паралич) тела.

Обширная гематома провоцирует судороги, коматозное состояние. Наличие внутримозговых кровоизлияний может дать о себе знать не сразу, а спустя несколько дней или неделю. Поэтому при малейших признаках недомогания следует обратиться в больницу.

Симптомы гематомы головного мозга имеют свои особенности, зависящие от локализации и вида кровоизлияния. Так, при эпидуральном скоплении крови возможен «светлый промежуток» – после кратковременной потери сознания наступает улучшение состояния, а потом резкое ухудшение.

Со стороны поврежденного полушария веко опущено и зрачок расширен. В результате увеличения в размерах скопления крови оказывается давление на мозг, происходит смещение, сдавливание определенных его участков, что может спровоцировать проблемы с дыханием.

При острых субдуральных гематомах «светлых промежутков» нет, и ухудшение состояния только прогрессирует. Если причиной повреждения является сильный удар, то возможно образование двух кровоизлияний – непосредственно со стороны удара и с противоположной стороны, так как мозг по инерции ударяется о кости черепа.

При таком повреждении наблюдается сильная рвота, нарушение речи, одинаково увеличенные в размере зрачки, сбивается дыхание,  начинается аритмия, судороги, артериальное давление сначала растет, а потом снижается.

Для подострой субдуральной гематомы также свойственны «светлые промежутки», которые после кратковременной потери сознания могут длиться до нескольких недель. Затем наступает резкое ухудшение и появляется симптоматика компрессии мозга:

• слабость только с одной стороны тела (противоположной от поврежденного полушария);
• нарушения речи;
• рвота;
• зрачки разного размера (зрачок увеличен со стороны гематомы);
• рост артериального давления.

Субдуральные хронические кровоизлияния имеют более длительные «светлые промежутки» (после травмы проходит несколько месяцев). При этом больной жалуется на утомляемость, незначительные, но постоянные головные боли. Симптоматика схожа с клиническими проявлениями инсульта:

• аритмия;
• потеря сознания;
• нарушения дыхания.

Чаще всего внутримозговая гематома образуется в височной или лобной областях головного мозга.

Для нее характерно развитие общемозговых и очаговых симптомов:

• пациент не воспринимает речь и не может ответить;
• сниженная чувствительность определенных участков тела;
• лицо перекошено на одну сторону;
• частичный паралич конечностей;
• расстройство психики;
• нарушения зрения;
• косоглазие;
• затрудненное глотание;
• неконтролируемые движения глазных яблок.

Гематома – это кровоизлияние, которое приводит к образованию полостей, наполненных кровью. Ее характерные признаки могут быть обнаружены сразу после травмы или немного позднее. Но с ходом времени скопления крови давят на мозг все сильнее, что приводит к более выраженному проявлению следующих симптомов патологии:

• головной боли;
• тошноты и рвоты;
• нарушенной координации движений;
• сниженного темпа речи либо немоты;
• сонливости;
• головокружения;
• ощущения слабости в руке и ноге на одной стороне тела;
• спутанности сознания.

Кроме того, зрачки у больного с гематомой головного мозга будут отличаться по величине, а если поражение ГМ достаточно сильное, то могут начаться судороги, летаргия или кома.

В каждом отдельном случае, гематома мозга имеет свои особенности течения, но есть клинические признаки, характерные для всех них в той или иной степени.

• Потеря сознания в момент травмы.
• Наличие «светлого» промежутка (при острых гематомах слабо выражен).
• Симптомы внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, галлюцинации, сменяющиеся вялостью вплоть до сопора и комы).
• Изменения показателей сердечно-сосудистой системы (брадикардия, гипертония).
• Анизокория, а спустя определенное время наличие застойных дисков.
• Очаговые симптомы (асимметрия АД на двух руках, эпилептические припадки, моно– и гемипарезы, снижение брюшных и сухожильных рефлексов, пирамидные симптомы на противоположной от гематомы стороне). Наиболее характерны для внутримозговых гематом.
• Повышенное давление спинномозговой жидкости, ее ксантохромия.

ЭДГ составляют 15% всех внутричерепных гематом. Причиной развития чаще всего служит повреждение средней менингеальной артерии и ее ветвей. Так как кровотечение артериальное, то количество крови в образовавшейся полости между твердой мозговой оболочкой и костями черепа быстро увеличивается, что обусловливает быстрое нарастание общемозговых и очаговых симптомов с непродолжительным «светлым» промежутком. Возникает кровоистечение почти всегда на стороне поражения, чаще в височно-теменной зоне.

СДГ – самые распространенные среди всех внутричерепных гематом (75%). Источником кровотечения в данном случае служат вены мягкой оболочки головного мозга. Так как это венозное кровотечение, то нарастает оно медленно, осумковываясь через несколько недель после сосудистой катастрофы, и чаще всего распространяется над несколькими долями мозга.

Классически заболевание имеет хроническое течение с длительным «светлым» промежутком и преобладанием общемозговых симптомов из-за медленного равномерного распределения гематомы по поверхности полушарий головного мозга. Однако после тяжелых ушибов головного мозга объем гематомы быстро увеличивается, что ведёт к смазыванию «светлого» промежутка и стремительному нарастанию симптоматики.

Особенно патогномоничны анизокория на стороне локализации кровоизлияния с последующим двусторонним мидриазом. Из-за раздражения вещества коры большого мозга часто наблюдаются судороги генерализованного или очагового характера. Опасны гематомы, сдавливающие ствол мозга, приводящие к кардио-респираторным нарушениям и расстройствам тонуса мышц и рефлексов.

Внутримозговые гематомы встречаются очень редко, сочетаются с тяжелыми ЧМТ (ушибом головного мозга). Характерна острая клиника с развитием общемозговых, очаговых и стволовых симптомов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния – чаще всего сочетаются с ушибом мозга тяжелой степени. Причиной сосудистой катастрофы служит повреждение сосудистого сплетения или прорыв внутримозгового кровоизлияния в полость желудочков. Характерно стремительное разворачивание клинической симптоматики с ранним присоединением вегетативных расстройств.

Они не могут не насторожить человека. Симптомы гематомы головного мозга специфичны, и проявляются они комплексно, практически все сразу. Вот что одолевает человека:

• Тошнота и рвота.
• Головная боль.
• Разница величины зрачков.
• Сильная сонливость.
• Головокружение.
• Потеря речи или ее замедленность.
• Спутанность сознания.
• Слабость в конечностях, как правило, с одной стороны тела.

В том случае, если узкое пространство между черепом и головным мозгом заполнилось большим количеством крови вследствие разрыва сосуда, то проявляются и другие, более серьезные симптомы. А именно:

• Летаргия. Это состояние, при котором человек неподвижен и не проявляет никаких реакций на внешнее раздражение. От комы летаргия отличается тем, что из нее больного проще вывести.
• Судороги.
• Кома.

Впрочем, все перечисленное можно отнести скорее к последствиям гематомы головного мозга. И пусть клиническая картина этого явления практически всегда одинакова, по видам оно отличается. Гематомы классифицируют по локализации. И сейчас каждый вид следует рассмотреть в отдельности.

В большинстве случаев внутримозговая гематома сопровождается выраженной общемозговой симптоматикой. У пациентов наблюдается головокружение, интенсивная головная боль, тошнота и рвота. Более половины случаев внутримозговой гематомы характеризуется нарушением сознания от сопора до комы. Иногда угнетению сознания предшествует период психомоторного возбуждения.

Очаговая симптоматика внутримозговой гематомы зависит от ее объема и локализации. Так, при небольших гематомах в области внутренней капсулы имеет место более выраженный неврологический дефицит, чем при значительно больших гематомах, локализующихся в менее значимых в функциональном плане участках мозга.

Наиболее часто внутримозговая гематома сопровождается гемипарезом, афазией (расстройством речи), нарушениями чувствительности, не симметричностью сухожильных рефлексов правых и левых конечностей, судорожными эпилептическими приступами. Могут наблюдаться анизокория, гемианопсия, лобные симптомы: расстройство критики и памяти, нарушение поведения.

Обширная внутримозговая гематома быстро приводит к появлению дислокационного синдрома, возникающего в результате смещения мозговых структур. Вызывая увеличение объема содержимого черепной коробки, внутримозговая гематома приводит к смещению мозговых структур в каудальном направлении и вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Следствием этого является сдавление продолговатого мозга, клинически проявляющееся стволовой симптоматикой: нистагмом, нарушением глотания (дисфагией), расстройством дыхательного ритма, диплопией, тугоухостью, вестибулярной атаксией, гипо- или аносмией, косоглазием и опущением верхнего века, брадикардией, гипертермией и подъемом артериального давления.

Внутримозговая гематома с прорывом крови в желудочки характеризуется гипертермией, быстро развивающимся угнетением сознания вплоть до комы, наличием менингеальных симптомов, горметоническими судорогами — приступообразным повышением тонуса мышц конечностей, в результате которого руки оказываются согнуты и приведены к туловищу, а ноги максимально разогнуты.

Внутримозговая гематома отсроченного характера клинически проявляется отсутствием улучшения в состоянии пациента или резким ухудшением его состояния спустя сутки и более после полученной травмы.

Диагностика

В первую очередь диагностика повреждений основывается на симптоматике. А для подтверждения или опровержения диагноза используются дополнительные методы исследования:

1. Компьютерная томография.
2. МРТ.
3. ЭЭГ – эхоэнцефалография.
4. Церебральная ангиография.

При подозрении на повреждение костей черепа назначается рентгеновский снимок в нескольких проекциях.

Диагностировать гематому удается не всегда, но при прогрессирующей потере сознания специалисты заранее предполагают наличие кровоизлияния, если отсутствуют признаки, доказывающие иное.

Для исследования состояния головного мозга пациента чаще применяют:

• компьютерную томографию (КТ);
• эхоэнцефалографию (ЭЭГ);
• магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Все 3 способа отличаются безболезненностью и подходят почти для любого пациента.

При необходимости может быть дополнительно проведена церебральная ангиография и люмбальная пункция. Последующей расшифровкой полученных результатов и определением терапевтического курса будут заниматься невролог и нейрохирург (у детей – педиатр).

Диагностирование гематомы головного мозга происходит с применением компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Исследования безболезненны и позволяют установить локализацию и величину кровоизлияния. Также применяется эхоэнцефалография (ультразвуковой метод). При необходимости может быть назначена спинномозговая пункция и ангиография мозговых сосудов (рентгенологическое исследование).

Субдуральные и эпидуральные гематомы небольших размеров (до 3 см и 40-50 мл) лечат консервативно. На ушибленное место накладывается повязка и холод. Назначаются анестетики, кортикостероиды, диуретики и физиопроцедуры.

Более крупные кровоизлияния устраняют хирургическим путем. Возможны 2 варианта удаления гематомы в области головы:

• перфорация черепа – просвердливание в нем отверстия через которое специальным отсосом убирается скопление крови;
• трепанация (краниотомия, краниоэктомия) – вскрытие части черепа для удаления. Может быть костно-пластической и резекционной. Такое лечение эффективно при больших кровоизлияниях.

В реабилитационный период могут быть назначены противосудорожные, анальгетические, рассасывающие, седативные препараты, массаж, ЛФК. Важна стабилизация артериального давления и его постоянный контроль. Восстановление обычно длительное и не всегда полное. Оно происходит в среднем около 6 месяцев после операции. Дети с гематомой головного мозга быстрее справляются с последствиями травмы.

Прогноз зависит от многих факторов (причины кровоизлияния, возраста пациента, локализации, величины гематомы). Острые субдуральные патологии имеют неутешительный прогноз – смертность 50% и очень высокую вероятность инвалидизации при условии выздоровления. Хроническая субдуральная гематома имеет более благоприятный прогноз.

Пациенту рекомендуется постепенное возвращение к прежнему образу жизни, однако активные виды спорта и алкоголь – под запретом. Необходимо высыпаться, избегать стрессовых ситуаций, сбалансированно питаться. Важен позитивный психологически настрой, поддержка близких.

Гематома головного мозга – серьезная патология, которая при отсутствии своевременного лечения может закончиться смертью пациента. При адекватно проведенной терапии все же периодически наблюдаются негативные последствия для здоровья. Однако шанс вернуться к полноценной жизни есть всегда, поскольку ресурсы человеческого организма индивидуальны.

Перед тем, как начать лечение, следует провести диагностику с целью выявить гематому, определить тяжесть течения патологии. Для этого лучше обратиться специализированную клинику.

Современные методы нейровизуализации позволяют не только диагностировать внутримозговую гематому, но и выявить причину ее появления. Ведущим диагностическим методом является КТ головного мозга. Как правило, на томограммах внутримозговая гематома имеет вид очага гомогенной плотности округлой или овальной формы.

Если гематома сформировалась в результате ушиба головного мозга, то она обычно имеет неровный контур. С течением времени происходит уменьшение плотности гематомы до изоплотного состояния, при котором ее плотность соответствует плотности мозговой ткани. Для малых гематом этот период составляет 2-3 недели, а для средних — до 5 недель.

При уменьшении плотности гематома лучше визуализируется при помощи МРТ головного мозга, хотя в начальном периоде применение МРТ может привести к ошибочному диагнозу в пользу опухоли с кровоизлиянием. Поэтому, при наличие такой возможности, многие неврологи и нейрохирурги предпочитают использовать в ходе диагностики оба способа нейровизуализации (КТ и МРТ).

С целью выявления сосудистых нарушений, обусловленных рефлекторным ангиоспазмом, а также для диагностики аневризм и артерио-венозных мальформаций применяется ангиография головного мозга или магнитно-резонансная ангиография (МРА). Самостоятельно применяться в диагностике внутримозговой гематомы ангиография не может, поскольку не дает возможности точно отдифференцировать участок ушиба головного мозга от гематомы.

Дифференцировать внутримозговую гематому следует с опухолью полушарий мозга, очагом ушиба мозга, ишемическим инсультом, кистой и абсцессом головного мозга.

Лечение

Курс лечения назначает доктор после тщательного обследования и определения локализации и степени тяжести патологии. Лечение может быть консервативным или оперативным. Консервативные методики подбираются в случае незначительных повреждений. При этом врач рекомендует придерживаться строгого постельного режима и прописывает такие медикаменты:

• обезболивающие средства;
• противорвотные препараты;
• нейролептики, транквилизаторы, оказывающие седативный эффект;
• диуретики от возможного отека мозга;
• блокаторы кальциевых каналов предотвращают спазм сосудов;
• антикоагулянты и вазодилататоры улучшают кровообращение, препятствуя развитию гипоксии мозговой ткани.

При соблюдении всех рекомендаций состояние больного улучшается, скопление крови рассасывается самостоятельно в течение 1 месяца.

Удаление гематомы путем проведения операции применяется в случае обширного кровоизлияния, которое приводит к сдавливанию мозга. Операция по удалению гематомы назначается при диагностированной субдуральной и эпидуральной гематоме.

Удаление сгустков крови возможно и более щадящим оперативным методом – эндоскопическим. А значит, нет необходимости проводить костно-пластическую трепанацию, достаточно просверлить одно отверстие в черепной коробке, и кровь под воздействием внутричерепного давления выйдет сама.

Гематому на голове у новорожденных можно убрать, не прибегая к сложному оперативному вмешательству. Лечение гематомы производится путем пункции – кровь отсасывается с помощью иглы, но при этом следует использовать и вторую иглу, чтобы не допустить образования отрицательного давления в черепной коробке.

Лечение гематомы ГМ почти всегда связано с проведением специальной операции. Ее вид будет зависеть от характера кровоизлияния:

• при обширном поражении используется трепанация (создание отверстий в костях черепа с целью удаления гематомы посредством дренирования);
• при локализованных гематомах, состоящих из несвертывающейся крови, применяется наложение фрезевого отверстия, используемого для выкачивания скопившейся жидкости;
• при выполнении микрохирургических операций по ликвидации последствий кровоизлияния и коагуляции поврежденных сосудов используется углекислотный или аргоновый лазер.

Если скопление крови небольшое, то можно обойтись без хирургического вмешательства, ограничившись консервативным лечением. При этом пациенту будет назначен прием лекарственных средств (в том числе кортикостероидов и мочегонных препаратов, способствующих уменьшению отека мозга).

Использование народных средств во время прохождения основной терапии нужно согласовывать с лечащим врачом. Лучше будет применить эти рецепты уже на этапе реабилитации для оказания на организм общеукрепляющего действия.

Основными и кардинальными методами лечения гематом зачастую являются оперативные, когда необходимо удалить накопившуюся кровяную массу, чтобы снизить давление и предотвратить сдавливание мозга. Возможно и лечение без операции гематомы головного мозга, но чаще это касается хронического течения заболевания, когда есть время для глубокого обследования и принятия нехирургических мер лечения.

После вскрытия черепа и удаления кровяных масс и сгустков врач непременно обследует и ткани мозга на наличие повреждений. Возможны выявления отека и наличие внутренних гематом, а также необходимо тщательное обследование целостности сосудов. При продолжающемся кровотечении, травмированные сосуды ушиваются.

Иногда, чаще при подостром и хроническом течениях, возможна эндоскопическая операция, когда накопившуюся кровь извлекают с помощью эндоскопа, делая при этом маленькое отверстие в черепе. Разумеется, такая операция менее травматична для пациента и может предотвратить возможные негативные последствия сложного оперативного вмешательства.

При лечении без операции необходим контроль давления как внутричерепного, так и артериального, снятие отека мозга при помощи диуретиков и ноотропов.

На догоспитальном этапе больному необходимо придать возвышенное положение (голова выше туловища), обеспечить покой и приток свежего воздуха.

В условиях клиники при нарастании острой симптоматики, когда нет возможности уточнить диагноз, накладывают диагностические фрезевые отверстия с целью немедленной эвакуации крови. При поступлении пациента в стабильном состоянии решается вопрос о методе лечения.

• Консервативное лечение проводится при небольших размерах гематомы (до 40–50 мл) с отсутствием клинических признаков дислокации мозговых структур под контролем МРТ и КТ. В данном случае назначаются:
• антифибринолитические препараты (викасол, контрикал, аминокапроновая кислота);
• противоотечные (маннитол);
• вазодилатирующие препараты, действующие преимущественно на сосуды головного мозга, улучшающие толерантность нейронов к ишемии (нимодипин, фенигидин);
• симптоматическая терапия (назначение седативных препаратов, противосудорожных, анальгетических, противорвотных).
• Хирургическое лечение – основной метод лечения внутричерепных гематом. Главная задача любого вида оперативного лечения – эвакуация излившейся крови за пределы черепной коробки с целью устранения сдавления и смещения мозговых структур и снижения внутричерепного давления. Любая операция проводится на фоне гемостатической, противоотечной и симптоматической терапии.
• Ургентная хирургия. Операция выбора – трепанация черепа.
  • костно-пластическая (с оставлением костного фрагмента черепной коробки с последующим его укладыванием на прежнее место);
  • резекционная (с оставлением трепанационного окна до 10 см в диаметре, чаще при оскольчатых переломах костей черепа).
• Плановое хирургическое лечение. Наиболее щадящая операция в данном случае – это эндоскопическое удаление гематомы через небольшое фрезевое отверстие.

После операции до стабилизации состояния больные остаются в реанимационном отделении, где проводится терапия, направленная на поддержание основных жизненных параметров. В восстановительном периоде пациентам назначаются ноотропные и рассасывающие препараты, а также проводится курс ЛФК и массажа.

Внутримозговая гематома может быть пролечена консервативным или оперативным способом. Решение о выборе лечебной тактики обычно принимает нейрохирург. Проведение консервативной терапии под контролем КТ возможно при диаметре внутримозговой гематомы до 3 см, удовлетворительном состоянии сознания пациента, отсутствии клинических данных за дислокационный синдром и сдавление продолговатого мозга.

Большой диаметр внутримозговой гематомы, выраженная очаговая симптоматика, нарушение сознания являются показанием к хирургическому лечению. Наличие признаков сдавления ствола мозга и/или дислокационного синдрома служит поводом для неотложного оперативного вмешательства. Операцией выбора является транскраниальное удаление гематомы.

При множественных гематомах удалению зачастую подлежит лишь наибольшая из них. Если внутримозговая гематома сочетается с гематомой оболочек того же полушария, то ее удаление производится совместно с удалением субдуральной гематомы. Если внутримозговая гематома малого или среднего размера локализуется на другой стороне от гематомы оболочек, то она может не удаляться.

Последствия операции

К сожалению, на восстановление уйдет много времени после удаления гематомы головного мозга. Последствия могут быть самыми разными, и вот их лишь некоторые из них:

• Астения. Проявляется в хронической усталости, расстройствах сна, депрессии, а также в гиперчувствительности к изменениям атмосферного давления.
• Расстройства речи. У человека возникнут проблемы со счетом, письмом и чтением. Ему будет сложно понять, о чем с ним говорят другие люди.
• Плаксивость, повышенная раздражительность, резкие перепады настроения, беспричинный страх или агрессия.
• Психоз и невроз.
• Проблемы с восприятием. Человек с нормальным зрением может не осознавать, что конкретно он видит.
• Нарушения когнитивного характера, проявляющиеся в нарушении мышления и памяти.
• Ухудшение умственной деятельности.
• Паралич, слабость в конечностях, нарушения координации.
• Судороги посттравматического характера.
• Неконтролируемая дефекация и недержание мочи.
• Нарушение глотательной функции.
• Развитие травматического слабоумия.

К сожалению, самое серьезное последствие операции гематомы головного мозга и самого недуга в частности – летальный исход. Он составляет 50-90%. У пациентов пожилого возраста этот показатель наиболее высок.

Летальность обусловлена не столько кровоизлиянием в мозг, сколько травматическим повреждением его тканей.

Могут быть и другие причины смерти. Отек головного мозга, например, вторичная церебральная ишемия, дислокация мозговых структур.

Угроза смертельного исхода остается даже в том случае, если операция была проведена успешна. После гематомы головного мозга последствия будут, и справиться с ними нелегко. Самое главное – постоянно находиться под врачебным наблюдением. И, естественно, соблюдать рекомендации медиков.

Лекарственные препараты

Что ж, как уже можно было понять, операция по удалению скоплений показана в большинстве случаев. Очень редко возможно лечение гематомы головного мозга лекарственными препаратами.

Но если без хирургического вмешательства можно обойтись, то назначают что-то из перечисленного:

• Аминокапроновая кислота. Это гемостатическое средство, являющееся ингибитором фибринолиза. Оно угнетает действие плазмина, ингибирует кинины и блокирует действие активаторов плазминогена.
• «Викасол». Эффективное антигеморрагическое средство. Положительно влияет на свертываемость крови.
• «Апротинин». Антиферментный препарат. Купирует шоковые состояния любого генеза.
• «Нифедипин». Это – блокатор кальциевых каналов. Оказывает антигипертензивное и антиангинальное действие. Уменьшает ток ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток артерий, расширяет сосуды, снижает артериальное давление и сосудистое сопротивление.
• «Нимодипин». Оказывает положительное влияние на тонус сосудов головного мозга, а также антимигренозное, нормотимическое, ноотропное и сосудорасширяющее действие. Эффективен при профилактике вазоспазма.
• «Маннитол». Это осмотический диуретик, который повышает осмолярность плазмы, чем вызывает перемещение жидкости из тканей в сосудистое русло. Его прием способен предупредить отек мозга.

Кроме перечисленного, для облегчения симптомов гематомы головного мозга врач может назначить противорвотные, седативные, противосудорожные препараты, а также анальгетики.

Возможные осложнения и последствия

Последствия гематомы головного мозга различаются и зависят от общего состояния больного, лечения и процесса реабилитации. Так, при тяжелом повреждении после внутричерепной гематомы возрастает риск развития таких осложнений, как:

• нарушения памяти (амнезия) и умственной деятельности;
• быстрая утомляемость;
• депрессия;
• нарушения сна;
• восприимчивость к изменениям погоды;
• немотивированная агрессия;
• судороги;
• парезы конечностей;
• неврозы;
• недержание мочи.

Частой причиной осложнений могут быть последствия после операции на черепе – трепанации. К таким проблемам относятся воспалительные процессы при заживлении, которые благополучно устраняются при помощи противовоспалительной терапии (антибиотиков). Также следует позаботиться о восстановлении кровоснабжения головного мозга.

Реабилитация крайне важна после излечения кровоизлияния и тем более после оперативного лечения. Правильно проведенный курс реабилитации способствует устранению всех осложнений и сводит к минимуму развитие последствий.

Влияние, оказываемое гематомой головного мозга на здоровье человека, и дальнейший прогноз напрямую зависят от интенсивности повреждений, локализации капсулы и ее объема, а также от того, насколько своевременно была оказана медицинская помощь.

Если случай легкий, то все нарушенные функции организма восстанавливаются, и человек полностью выздоравливает. Но когда патология отличается значительной тяжестью, можно ожидать следующих проявлений:

• депрессии;
• астении;
• патологий зрительной функции (сложностей в восприятии визуальных образов);
• сбой цикла сна-бодрствования;
• когнитивных нарушений (проблем с памятью, мышлением, вниманием и т.д.);
• речевых расстройств (при поражении левого полушария);
• параличей и проблем в функционировании двигательной системы;
• изменений в психо-эмоциональном состоянии (плаксивости, необоснованных страхов, приступов агрессии, эмоциональной неустойчивости);
• эпилептических припадков;
• нарушения процессов глотания, мочеиспускания и дефекации.

Для маленьких детей перечень возможных неблагоприятных последствий дополняется еще несколькими пунктами:

• нарушенное физическое и умственное развитие;
• задержка формирования основных двигательных навыков;
• психические нарушения;
• проблемы с координацией движений;
• судороги по типу эпилептических;
• большая вероятность развития гидроцефалии и ДЦП.

Во избежание подобных осложнений, при малейшем подозрении на гематому головного мозга следует незамедлительно обращаться к врачу.

Внутричерепные гематомы чреваты серьезными последствиями для жизни и здоровья больного. Без правильной терапии кровоизлияние может привести к смерти или к возникновению воспалительного процесса, что может повлечь за собой развитие неврологических заболеваний.

При травме головы обязательно обращение к врачу, который сможет определить степень тяжести травмы и ее последствий, и в случае подозрения на гематому головного мозга немедленно доставить пострадавшего в стационар.

Прогноз

От своевременной постановки диагноза, от размеров гематомы и от ее локализации зависит прогноз. Своевременно оказанная медицинская помощь при мозговом кровоизлиянии значительно превышает шансы на благоприятный исход, но тяжелые обширные повреждения могут привести к необратимым последствиям и даже к смерти (50%).

У новорожденных осложнения после обширного кровоизлияния могут привести к отставанию в развитии. При благоприятном течении заболевания, при правильно организованном процессе лечения и реабилитации пациенты полностью восстанавливаются и возвращаются к полноценной жизни.

К основным факторам, от которых зависит прогноз, относятся: размер и расположение гематомы, возраст пациента, наличие сопутствующей патологии (ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета и др.), степень и длительность нарушения сознания, сочетание внутримозговой гематомы с гематомами оболочек, своевременность и адекватность оказанной медицинской помощи.

Наиболее неблагоприятен прогноз в отношении гематом, прорывающихся в желудочки головного мозга. Основные причины летального исхода — это отек и дислокация головного мозга. Около 10-15% пациентов с геморрагическим инсультом погибают от рецидива кровоизлияния, а примерно 70% имеют стойкий инвалидизирующий неврологический дефицит.